關(guān)于深圳機(jī)場碼頭“8·21”起重傷害死亡事故的調(diào)查報(bào)告

　　在日常生活和工作中，報(bào)告使用的頻率越來越高，報(bào)告中提到的所有信息應(yīng)該是準(zhǔn)確無誤的。一聽到寫報(bào)告馬上頭昏腦漲？以下是小編幫大家整理的關(guān)于深圳機(jī)場碼頭“8·21”起重傷害死亡事故的調(diào)查報(bào)告，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

　　20xx年8月21日,航城街道深圳機(jī)場碼頭貨運(yùn)區(qū)發(fā)生一起起重傷害事故,造成1人死亡。事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))的要求,由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,機(jī)場公安分局、市交通運(yùn)輸局寶安管理局、寶安市場監(jiān)管局、區(qū)總工會(huì)等部門有關(guān)人員參與,組成事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)委派人參加,展開事故調(diào)查處理工作。現(xiàn)調(diào)查組對(duì)本起事故調(diào)查完畢,具體情況如下:

　　一、事故發(fā)生單位及相關(guān)概況

　　(一)事故發(fā)生單位概況

　　深圳前海龍海物流供應(yīng)鏈管理有限公司(以下簡稱龍海物流公司),該公司成立于20xx年12月11日,法代表人:林錦濤,公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91440300326702248J,公司類型:有限責(zé)任公司,住所:深圳市前海深港合作區(qū)前灣一路1號(hào)A棟201室,公司經(jīng)營范圍:碼頭倉儲(chǔ)、貨物裝卸。

　　(二)事故相關(guān)單位概況

　　深圳市機(jī)場港務(wù)有限公司(以下簡稱機(jī)場港務(wù)公司),該公司成立于1991年12月23日,法代表人:王威,公司總經(jīng)理:曾慶藝,公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:914403001922041467,公司類型:有限責(zé)任公司,住所:深圳市寶安區(qū)福永街道機(jī)場南路機(jī)場碼頭候船樓三層,公司經(jīng)營范圍:碼頭管理等(客運(yùn)、貨運(yùn)、游艇)。

　　(三)事故相關(guān)概況

　　1. 20xx年6月20日,機(jī)場港務(wù)公司通過招投標(biāo)方式引進(jìn)龍海物流公司,由龍海物流公司包干深圳機(jī)場碼頭建材、木材類堆場堆存業(yè)務(wù),雙方簽有《碼頭堆場堆存作業(yè)包干協(xié)議》及《業(yè)務(wù)合作安全協(xié)議》,協(xié)議包干使用范圍包括:堆場20000平方米、現(xiàn)有碼頭泊位1#一個(gè)、臨時(shí)兩層辦公場地350平方米、配備非專屬使用的碼頭40噸門座式吊機(jī)一臺(tái)及裝卸服務(wù)所需的10噸叉車兩臺(tái)。

　　2.涉事設(shè)備概況:涉事設(shè)備為MQ型港口門座式起重機(jī),20xx年1月5日制造,設(shè)備編號(hào):47104403002010000471,設(shè)備額定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、回轉(zhuǎn)速度1rpm、大車運(yùn)行速度25m/min,設(shè)備登記單位為深圳市機(jī)場(集團(tuán))有限公司,該設(shè)備使用地點(diǎn)為深圳市機(jī)場碼頭,目前按照《碼頭堆場堆存作業(yè)包干協(xié)議》配備給龍海物流公司使用。

　　二、事故經(jīng)過及救援情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　20xx年8月21日8時(shí)許,龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排裝卸工人韋海勇、林炳軍、賀蘇堂(死者)、陳軍(涉事門座式起重機(jī)司機(jī))來到深圳機(jī)場碼頭貨運(yùn)區(qū)1號(hào)碼頭泊位進(jìn)行鋼卷(每卷約22噸重)吊裝作業(yè),他們當(dāng)天工作內(nèi)容是要將貨船內(nèi)的鋼卷吊到停在碼頭路邊的貨車上。陳軍負(fù)責(zé)駕駛門座式起重機(jī),韋海勇負(fù)責(zé)信號(hào)指揮,林炳軍、賀蘇堂在船艙內(nèi)負(fù)責(zé)掛吊鉤(將起重機(jī)吊鉤勾進(jìn)鋼卷內(nèi))。8時(shí)40分許,船艙內(nèi)的林炳軍、賀蘇堂將吊鉤勾進(jìn)鋼卷內(nèi)后,韋海勇向陳軍打手勢示意可以起吊,陳軍將鋼卷(以下簡稱涉事鋼卷)吊起約10-20公分后,因吊鉤的彎鉤前端碰觸到相鄰鋼卷,導(dǎo)致涉事鋼卷發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng),轉(zhuǎn)動(dòng)的鋼卷撞向賀蘇堂,將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間,導(dǎo)致其胸部受傷。???

　　經(jīng)查:

　　1.涉事鋼卷直徑1880mm、寬度1166mm,重量21070kg。

　　2.深圳市特種設(shè)備安全檢驗(yàn)研究院提供的《門座式起重機(jī)定期檢驗(yàn)報(bào)告》、《寶安機(jī)場碼頭起重傷害事故技術(shù)分析報(bào)告》結(jié)論:(1)涉事門座式起重機(jī)檢驗(yàn)結(jié)論為合格;(2)涉事門座式起重機(jī)未見損壞。

　　3.事發(fā)時(shí)涉事工人的工作區(qū)域位于起重機(jī)吊臂半徑范圍內(nèi)。

　　4.事發(fā)時(shí)賀蘇堂站立位置位于(船頭方向)船艙右上角,發(fā)生事故時(shí)賀蘇堂面向涉事鋼卷(相隔約1.5米),背后與右側(cè)緊貼艙壁,左側(cè)緊鄰另一鋼卷,當(dāng)涉事鋼卷轉(zhuǎn)動(dòng)撞向賀蘇堂時(shí),因所站立位置空間狹小導(dǎo)致其未能躲避。

　　5.工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證(項(xiàng)目代號(hào)Q3),不具備涉事吊裝作業(yè)信號(hào)指揮知識(shí)及技能。

　　6.涉事起重機(jī)司機(jī)陳軍(具備門座式起重機(jī)司機(jī)證Q6)在駕駛室能清楚看到下方作業(yè)人員(韋海勇、林炳軍、賀蘇堂)活動(dòng)狀況,但仍在賀蘇堂未撤離到安全位置就起吊涉事鋼卷,不符合《起重機(jī)械安全規(guī)程-第1部分:總則》(GB 6067.1-20xx)第17.1條“起重機(jī)械安全操作一般要求如下:d)司機(jī)應(yīng)對(duì)自己直接控制的操作負(fù)責(zé)。無論何時(shí),當(dāng)懷疑有不安全情況時(shí),司機(jī)在起吊物品前應(yīng)和管理人員協(xié)商”的規(guī)定。

　　7.龍海物流公司未安排專門人員對(duì)事故吊裝作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場安全管理;事發(fā)時(shí)死者是第二天上班,公司僅在口頭上跟死者交代做事要注意安全,沒有培訓(xùn)記錄和考核記錄。

　　8.龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。

　　9.機(jī)場港務(wù)公司對(duì)龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,其員工龍雄仔未認(rèn)真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對(duì)涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)管。

　　(二)事故救援情況

　　事故發(fā)生后,陳軍立即將涉事卷鋼吊開,賀蘇堂隨即倒在船艙內(nèi)并大聲呼救。張?jiān)祈w趕到后立即報(bào)了120和110,約過了20分鐘,120趕到將賀蘇堂送醫(yī)院搶救,后其經(jīng)搶救無效死亡。廣東省深圳市公安司法鑒定中心出具的《鑒定文書》(深公(司)鑒<法病>字[20xx]08003號(hào))證明賀蘇堂的死亡原因?yàn)?符合胸部受巨大外力作用造成胸廓嚴(yán)重變形,心肺挫傷導(dǎo)致死亡。

　　三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　(一)事故造成人員傷亡情況

　　事故共造成1人死亡。死者賀蘇堂,男,49歲,山西省鄉(xiāng)寧縣人。

　　(二)事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣117萬元。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　1.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識(shí)淡薄,在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置(與被吊物距離僅約1.5米),導(dǎo)致被突然發(fā)生擺動(dòng)的鋼卷撞擊至胸部受傷死亡。

　　2.起重機(jī)司機(jī)陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷,因吊鉤前端碰觸到相鄰鋼卷,導(dǎo)致涉事鋼卷突然發(fā)生擺動(dòng),擺動(dòng)的鋼卷撞向賀蘇堂,將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間,導(dǎo)致其胸部受傷死亡。

　　3.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證、無證上崗,明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷,導(dǎo)致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。

　　(二)間接原因

　　1.龍海物流公司對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位,在進(jìn)行涉事吊裝作業(yè)時(shí)未安排專門人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場安全管理。

　　2.龍海物流公司主要負(fù)責(zé)人林錦濤履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未認(rèn)真落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作,未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除員工違章作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　3.龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。

　　4.機(jī)場港務(wù)公司對(duì)龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,公司員工未認(rèn)真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對(duì)涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)管。

　　(三)事故性質(zhì)

　　調(diào)查組認(rèn)為,本起事故是一起因作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)、公司及其負(fù)責(zé)人安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　根據(jù)事故調(diào)查情況,調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見。

　　(一)事故責(zé)任單位

　　1.龍海物流公司對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位,在進(jìn)行涉事吊裝作業(yè)時(shí)未安排專門人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場安全管理,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十條的規(guī)定,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

　　2.機(jī)場港務(wù)公司對(duì)龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,機(jī)場港務(wù)公司員工未認(rèn)真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對(duì)涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)管,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

　　(二)事故責(zé)任人

　　1.龍海物流公司主要負(fù)責(zé)人林錦濤履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未認(rèn)真落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作,未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除員工違章作業(yè)存在的生產(chǎn)安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)的規(guī)定,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

　　2.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證、無證上崗,明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷,導(dǎo)致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由深圳市公安局機(jī)場分局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

　　3.涉事起重機(jī)司機(jī)陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷,導(dǎo)致賀蘇堂受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由深圳市公安局機(jī)場分局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

　　4.龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由深圳市公安局機(jī)場分局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

　　5.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識(shí)淡薄,在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置,導(dǎo)致被擺動(dòng)的鋼卷撞傷死亡,其行為違反了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已經(jīng)死亡,建議免予追究其責(zé)任。

　　6.機(jī)場港務(wù)公司員工龍雄仔對(duì)涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場未認(rèn)真巡檢。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

　　六、防范和整改措施

　　(一)龍海物流公司應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故的深刻教訓(xùn),加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作,防止類似事故再次發(fā)生,并做到如下要求:

　　1.要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,建立健全安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度,制定和完善安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案,并及時(shí)進(jìn)行演練。

　　2.召開事故警示教育會(huì),加強(qiáng)對(duì)員工安全教育和培訓(xùn),提高員工安全防范意識(shí)和安全操作技能,嚴(yán)格督促員工認(rèn)真遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程,杜絕違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。

　　3.加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查力度,對(duì)查出的安全隱患要及時(shí)整改,并督促教育作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品。

　　4.公司主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行安全管理職責(zé),嚴(yán)格督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除公司的生產(chǎn)安全隱患。

　　(二)機(jī)場港務(wù)公司應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn),進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,防止類似事故再次發(fā)生,做到如下要求:

　　1.加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)的安全管理,嚴(yán)格審查承包人資質(zhì),不得將工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的公司或個(gè)人。

　　2.加強(qiáng)對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理,并簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

　　3.加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查力度,對(duì)查出的安全隱患要及時(shí)整改,加強(qiáng)對(duì)施工單位管理,督促其嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程作業(yè)。

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