簽約服務(wù)協(xié)議書
在學(xué)習(xí)、工作生活中，需要使用協(xié)議的場合越來越多，協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。那么協(xié)議的格式，你掌握了嗎下面是小編幫大家整理的簽約服務(wù)協(xié)議書，希望能夠幫助到大家。
簽約服務(wù)協(xié)議書1
甲方：_______區(qū)_______中心_______站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定_______團(tuán)隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊。
團(tuán)隊成員：
健康通（手機）：
固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務(wù)的`提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：
乙方:服務(wù)項目：（寫序號）
成員1:服務(wù)項目：（寫序號）
成員2:服務(wù)項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。
三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_______年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）：
_______年_______月_______日
甲方確認(rèn)：
乙方：
_______年_______月_______日
乙方確認(rèn)：
簽約服務(wù)協(xié)議書2
甲方：
村衛(wèi)生室：
村醫(yī)姓名：
聯(lián)系電話：
乙方：
戶主姓名：
家庭人口數(shù)：
聯(lián)系電話：
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責(zé)
甲方為乙方提供以下服務(wù)：
1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負(fù)責(zé)健康咨詢、就診引導(dǎo)等服務(wù)。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。
2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種管理，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》的要求進(jìn)行。
4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線，即“基本醫(yī)保+大病保險+疾病醫(yī)療補充保險+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，提供醫(yī)療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢。
7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導(dǎo)，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導(dǎo)致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。
以上7項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項目。對乙方中行動不便的`家庭成員，可以提供上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由雙方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時，可以請指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。
二、乙方職責(zé)
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
甲方：鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名： 乙方(簽名)：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：
縣級醫(yī)生簽名：
幫扶干部簽字：
年月 日
簽約服務(wù)協(xié)議書3
甲方：XX區(qū)XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科服務(wù)團(tuán)隊
乙方(家庭成員代表)：xx
家庭電話：xx
手機：xx
住址：海滄區(qū)村（居）小組（社）號
全科服務(wù)團(tuán)隊：xx
負(fù)責(zé)人：xx
聯(lián)系電話：xx
其他成員：xx
甲、乙雙方共同確定：代表全科服務(wù)團(tuán)隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)第一責(zé)任人（家庭簽約醫(yī)生）。
簽約醫(yī)生：xx聯(lián)系電話：xx
乙方：xx身份證號：xx服務(wù)項目：xx
成員１：xx身份證號：xx服務(wù)項目：xx
成員２：xx身份證號：xx服務(wù)項目：xx
成員３：xx身份證號：xx服務(wù)項目：xx
成員４：xx身份證號：xx服務(wù)項目：xx
成員５：xx身份證號：xx服務(wù)項目：xx
成員６：xx身份證號：xx服務(wù)項目：xx
乙方自愿邀請甲方在年月至年月為其家庭健康服務(wù)醫(yī)生。甲乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務(wù)的`提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項目上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)（詳見服務(wù)項目）。
二、乙方及其家庭成員自愿接受服務(wù)項目，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，積極配合甲方的服務(wù)。
三、以上服務(wù)為基本服務(wù)項目，涉及基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化個性化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動續(xù)約。
解約時間：xx
解約原因：xx
甲方（蓋章）：xx
乙方（蓋章）：xx
甲方確認(rèn)：xx
乙方確認(rèn)：xx
xx年xx月xx日
簽約服務(wù)協(xié)議書4
甲方：行政村衛(wèi)生室
鄉(xiāng)村醫(yī)生個人聯(lián)系電話：
家庭住址：
乙方：
行政村村民小組
居民戶主聯(lián)系電話：
家庭住址：
指導(dǎo)單位：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的'服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責(zé)
1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和傳染病疫情和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種管理，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行登記管理、宣傳動員和產(chǎn)后訪視，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。
咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》的要求進(jìn)行。
4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
6.在疾病流行期間，對乙方及其家庭成員開展上門巡診服務(wù)。
7.為乙方提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)；也可為乙方中行動不便的家庭成員提供上門服務(wù)，建立家庭病床，并在向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療。
8.如乙方遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診療時，甲方要及時提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，并履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。
以上服務(wù)項目，協(xié)議雙方可通過協(xié)商，對其進(jìn)行增加、細(xì)化。其中1-6項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。7-8項服務(wù)所產(chǎn)生的費用，其收費按照國家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時，可以請指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。
二、乙方職責(zé)
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、其他事項
1.指導(dǎo)單位應(yīng)加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
2.乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，對協(xié)調(diào)不滿意時，可申請更換簽約醫(yī)生。
甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
簽約服務(wù)協(xié)議書5
甲方： 醫(yī)師 聯(lián)系電話：
乙方（家庭代表）： 身份證號：
固定電話： 移動電話：
家庭地址：
丙方：連平縣 衛(wèi)生院
根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。
一、甲方（家庭醫(yī)生）職責(zé)：
按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。具體服務(wù)項目內(nèi)容如下：
（一）建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護(hù)責(zé)任。
（二）為簽約家庭提供電話咨詢服務(wù)，服務(wù)時間為：
星期一到星期五上午（8時 / 分至12時_/_分）
下午（14時30分至17時30分）
（三）為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的服務(wù)：
1、對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導(dǎo)、家庭照顧指導(dǎo)（老年功能量表評估、老年疾病預(yù)防指導(dǎo)、健康教育）。
2、為家庭成員中0—6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導(dǎo)服務(wù)（如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導(dǎo)、預(yù)防接種指導(dǎo)），為新生兒進(jìn)行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導(dǎo)及2次產(chǎn)后的訪視指導(dǎo)、為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)（計劃生育的咨詢指導(dǎo)、孕前保健、生殖健康、心理健康指導(dǎo)等）。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導(dǎo)。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務(wù)。
（四）為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導(dǎo)，家庭功能評估，家庭健康干預(yù)計劃等健康自助管理服務(wù)。
（五）為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡(luò)閱讀（發(fā)放健康處方）。
（六）為建立契約的`家庭提供預(yù)約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會診等項目的醫(yī)療、咨詢服務(wù)。
（七）為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務(wù)。
（八）乙方出現(xiàn)緊急情況時應(yīng)及時報120急救，甲方協(xié)助120進(jìn)行急救。特需上門服務(wù)應(yīng)在約定時間內(nèi)進(jìn)行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔(dān)乙方病情變化引起的法律責(zé)任。
（九）履行健康信息的告知義務(wù)。
二、乙方（社區(qū)居民）責(zé)任與義務(wù)：
（一）提供詳實的住址信息和個人資料。
（二）提供真實的個人健康資料。
（三）為每一次預(yù)約登記提供保證。
（四）對預(yù)約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。
（五）定期管理和維護(hù)個人及家庭的信息。
（六）按照家庭醫(yī)生要求進(jìn)行周期性體檢。
（七）在醫(yī)療救治時，服從甲方的安排。
（八）及時為付費項目結(jié)賬。
三、丙方（基層衛(wèi)生院）責(zé)任：
（一）加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過程提供其他科室的支持和后勤保障。
（二）承擔(dān)甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。
四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認(rèn)為不適合為對方服務(wù)，亦有權(quán)力不續(xù)約。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
丙方簽字（蓋章）：
簽訂日期： 年 月 日
簽約服務(wù)協(xié)議書6
甲方：
村衛(wèi)生室 村醫(yī)姓名： 聯(lián)系電話：1 橫江 鎮(zhèn)衛(wèi)生院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
縣級醫(yī)療機構(gòu)：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話：
乙方：行政村村民小組 戶主姓名：
家庭人口數(shù)：聯(lián)系電話：
指導(dǎo)單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院 聯(lián)系電話：0797-XXX
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責(zé)
甲方為乙方提供以下服務(wù)：
1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負(fù)責(zé)健康咨詢、就診引導(dǎo)等服務(wù)。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。
2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種管理，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的'主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》的要求進(jìn)行。
4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線，即“基本醫(yī)保+大病保險+疾病醫(yī)療補充保險+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，提供醫(yī)療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢。
7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導(dǎo)，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導(dǎo)致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。
以上7項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由雙方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時，可以請指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。
二、乙方職責(zé)
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
甲方：鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名： 乙方(簽名)：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：
縣級醫(yī)生簽名：
幫扶干部簽字：
年月 日
簽約服務(wù)協(xié)議書7
甲方（家庭醫(yī)生）：_________________________
服務(wù)站地址____________________________；
聯(lián)系電話__________
乙方（服務(wù)對象）：______________________
家庭住址_____________________；
聯(lián)系電話________
為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責(zé)和義務(wù)，依照八五一一農(nóng)場家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的`相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、甲方的職責(zé)
1、甲方工作人員要文明服務(wù)，科學(xué)服務(wù)，尊重和保護(hù)乙方家庭隱私。
2、為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
3、為乙方家庭建立健康檔案。
4、為乙方家庭提供各種類型的健康教育。
5、為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期的隨訪和健康干預(yù)。
6、為乙方提供轉(zhuǎn)診指導(dǎo)和預(yù)約上級醫(yī)院專家服務(wù)。
二、乙方的義務(wù)
1、乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務(wù)。
2、乙方需配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
3、乙方應(yīng)配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。
4、乙方應(yīng)自覺參加甲方組織的各類健康知識宣傳講座。
5、乙方應(yīng)聽取甲方醫(yī)生的健康干預(yù)和慢性病治療方案。
6、乙方自覺配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)所要求的其他工作項目。
三、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)利終止本協(xié)議。
四、本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年。
五、本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（家庭醫(yī)生）簽名：
日期：_______年_______月_______日
乙方（服務(wù)對象）簽名：
日期：_______年_______月_______日
解約時間：____________
解約原因：________________
甲方確認(rèn)簽名：
乙方確認(rèn)簽名：
簽約服務(wù)協(xié)議書8
為充分發(fā)揮村衛(wèi)生室醫(yī)生職能，方便轄區(qū)居民就近獲得基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生等服務(wù)，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方商定，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責(zé)
1．為乙方提供以下免費服務(wù)：
（1）通知乙方接受公共衛(wèi)生服務(wù)。按照工作時間安排，通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
（2）發(fā)放健康教育材料。及時將鎮(zhèn)衛(wèi)生院等單位下發(fā)的健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料等材料發(fā)放給簽約居民，每年至少12種；及時將健康活動信息和季節(jié)性疾病防控、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等信息告知簽約居民，至少每個月1次。
（3）開展健康管理服務(wù)。為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，協(xié)助鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好農(nóng)村65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)和高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪、健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)等工作。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時錄入居民健康管理信息系統(tǒng)。其服務(wù)及管理均按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》的要求進(jìn)行。
（4）提供健康咨詢指導(dǎo)。提供24小時電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
（5）制定疾病防治方案。定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
2．為乙方提供雙方商定服務(wù)。協(xié)議雙方可通過協(xié)商增加服務(wù)項目。甲方對乙方
中行動不便的家庭成員，在告知乙方在家診療有醫(yī)療風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務(wù)，其收費按照國家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3．聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得擅自接診，而應(yīng)主動告訴乙方轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)就診；并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級醫(yī)院的預(yù)約診療服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。
4．保障乙方及時得到簽約服務(wù)。甲方在接到乙方的求助申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)，努力提高服務(wù)質(zhì)量。
二、乙方職責(zé)
1．提供健康相關(guān)信息。乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的'真實性、合法性。
2．預(yù)約商定上門服務(wù)。需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約、商定。
3．執(zhí)行疾病防治措施。積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認(rèn)真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
4．反饋甲方服務(wù)情況。乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向八里鎮(zhèn)衛(wèi)生院投訴，乃至更換簽約醫(yī)生。
5．承擔(dān)不遵守規(guī)定的后果。乙方在接受甲方服務(wù)過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方自負(fù)。
三、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方(簽章):
乙方(簽名)：
年 月 日
年 月 日
【簽約服務(wù)協(xié)議書】相關(guān)文章：
衛(wèi)生院簽約服務(wù)方案09-14
簽約服務(wù)實施方案06-24
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)口號12-28
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(5篇)11-14
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(精選5篇)11-14
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書5篇11-14