醫療服務協議書

　　在日新月異的現代社會中，協議的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協議能夠較為有效的約束違約行為。協議的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編為大家整理的醫療服務協議書，歡迎大家分享。

醫療服務協議書1

　　醫院名稱：xxxx醫院（甲方）

　　醫院負責人：xxx

　　亡者繼承人（乙方）：

　　乙方代理人：

　　協議地點：

　　亡者xxxxxx于xxxxx年xxxx月xxxxx因病在甲方處住院，于xxxxx年xxxx月xxxx日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均愿通過協商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由雙方共同遵照執行。

　　第一條：雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

　　第二條：醫院同意向乙方實行一次性經濟補償： xxx （￥ xxxxx萬元 ），包括之前已墊付的xxxx萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。

　　第三條：醫方同意于本協議生效后當日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的剩余款項xxxxx萬元。

　　第四條：亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的.由甲方退回。

　　第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條： 本協議一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

　　特別約定：如乙方繼承人沒有在本協議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

　　醫方負責人簽字：xx

　　醫院簽章：xx

　　乙方簽字：xx

　　乙方代理簽字：xx

　　簽注日期：xx

醫療服務協議書2

　　甲方：

　　乙方：

　　為了推進醫院的發展，改善醫院泌尿外科診療設備，提高診療水平，擴大新技術的應用和醫療范圍，給患者創造一個良好的專科__康復環境，解除廣大患者的疾苦。經雙方協商，在共同發展的基礎上決定由乙方投資醫療診治設備和技術，和甲方合作開設碎石科，開展體外碎石及配套業務。經雙方友好協商達成如下協議：

　　一、合作管理期限。

　　1、合作管理方式為：甲方__經合法審批的醫療范圍及場所，乙方__具體的管理模式。

　　2、合作期限：自20______年12月1日至20______年11月30日，到期后乙方有合作優先權。

　　二、甲方的權利與義務。

　　1、負責病人的掛號收費，為碎石科__病歷本、__、檢查申請單、工作服、藥袋等日常工作所需的醫院通用消耗品。

　　2、保證正常業務工作的順利發展，保障碎石科的正常工作秩序。

　　3、__兩間總面積不小于50平方醫療工作場所并配套供水供電。

　　4、協調辦理合作項目的審批相關手續，以及相關管理當局的關系。

　　5、在合作期間，碎石科屬本院科室，由甲方統一行政管理，享有同其他科室同等的權利（如農保、醫保等）。患者需要報銷農村合作醫療、醫保的，甲方應積極配合辦理報銷手續和報銷金額。

　　6、按期履行合同要求支付乙方的`經營收入。

　　7、合同期內不再__同類設備，不得開設相同科室。

　　8、必須協調處理合作項目產生的醫療糾紛，費用由乙方全額承擔。

　　9、甲乙雙方合作期間一視同仁，全院一體化，甲方醫護人員必須配合乙方醫護人員正常接診，碎石范圍的病人必須在本院處理，不得往外院送。

　　三、乙方的權利與義務。

　　1、負責科室專科業務的推廣及__宣傳。

　　2、負責科室內部管理和日常事務。

　　3、負責__科室醫療設備、__技術指導和設備維護，并全額承擔費用。

　　4、按期取得應得的經營收入。

　　5、科室人員由乙方聘用，工資由乙方全額承擔，工作人員須有執業證及資格證等，本科室工作人員不得做與本科室無關的業務。

　　6、乙方必須遵守醫院各項規章制度，維護和塑造醫院的良好形象。

　　7、乙方經濟核算，在經營過程中自負盈虧。

　　四、收入分配。

　　1、碎石科產生的碎石費、再次碎石費、碎石材料費，10%歸甲方所得，90%歸乙方所得。

　　2、碎石科產生的影像科檢查費、化驗費，60%歸甲方所得，40%歸乙方所得。

　　3、碎石科產生的藥掛號費注射費觀察費床位費，80%歸甲方所得，20%歸乙方所得。

　　4、合作期內碎石科的收入單獨核算，每月由乙方派員協助核算和結算，并在第二個月的前五個工作日匯入乙方指定賬戶。

　　五、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，經雙方蓋章簽字后生效。本協議未盡 事宜，由雙方再協商解決。

　　甲方（簽字）：_____________乙方（簽字）：_____________

　　____________年______月____日____________年______月____日

醫療服務協議書3

　　甲方（鎮辦衛生院）：_________

　　乙方（責任醫生）：_________

　　為進一步深化我縣醫藥衛生體制改革，推進基本公共衛生服務均等化，逐步實現廣大居民人人擁有“家庭醫生”，為進一步明確雙方的權利和義務，經雙方協商簽訂協議如下：

　　一、甲方的權利

　　通過對轄區內鄉村醫生進行考試、考核和民主評議，按每名責任醫生負責200戶左右農村居民家庭，擇優選聘責任醫生，并辦理聘用手續。安排專人負責對乙方開展公共衛生服務工作進行管理及監督檢查，對及時全面完成公共衛生工作任務的，按時發放政府購買公共衛生服務補助并辦理續聘手續；對工作消極被動，不能按時全面完成公共衛生工作任務的進行批評教育，經教育不改的解除聘用手續。明確乙方向居民提供公共衛生服務的內容、目標要求及政府購買公共衛生服務補助標準。

　　二、甲方的義務

　　按照基本公共衛生服務規范要求，每季度一次對乙方進行督導，每半年一次對乙方開展公共衛生服務的數量、質量、效率和群眾滿意度進行全面考核，并根據考核結果向乙方及時發放政府購買公共衛生服務補助。

　　三、乙方的權利

　　在及時全面完成基本公共衛生服務工作任務的基礎上，獲取政府提供的政府購買公共衛生服務補助；向甲方反映工作中存在的`問題，提出改進工作的合理化建議。

　　四、乙方的義務

　　全面掌握了解公共衛生服務的內容、服務規范、工作流程。按照《____省基本公共衛生服務規范》和《____縣農村基本公共衛生服務項目任務分解表》的要求完成各項公共衛生服務工作任務。

　　五、政府購買基本公共衛生服務的內容

　　1、居民健康檔案規范管理

　　為服務人口建立健康檔案，規范化建檔率100%。對重點人群（65歲以上老人、慢性病患者）每季度進行1次隨訪，并將隨訪結果及時記入隨訪表。協助鎮（辦）衛生院每年一次對重點人群進行健康體檢。使用電子健康檔案信息采集與查詢系統，錄入紙質記錄的初始健康檔案信息，并根據工作安排和工作對象的實際情況及時補充、更新檔案內容。

　　2、健康教育

　　①轄區居民健康教育：宣傳普及衛生局編印的《公民健康素養讀本》。重點宣傳健康的生活方式和用藥、醫療規范。

　　②重點疾病健康教育。通過各種形式開展手足口、麻疹等重點傳染病防治知識的宣傳教育及慢性非傳染性疾病的健康咨詢，每年不少于6次。健康教育覆蓋率達90%以上。

　　3、預防接種

　　根據衛生院的安排送達預防接種通知單，轄區內適齡兒童規范接種覆蓋率達90%以上；做好接種異常反應監測，及時收集匯總有關數據上報鎮辦衛生院。

　　4、傳染病防治

　　①發現傳染病病例或突發公共衛生事件按照相關規定及時上報，報告時限符合規定；

　　②協助疾病預防控制機構開展傳染病監測、疫情調查和傳染病漏報調查；

　　③協助公共衛生機構對突發公共衛生事件進行調查與監測；

　　④協助上級專業防治機構做好結核病防治知識的宣傳及非住院結核病人的治療管理工作。規范化管理率達95%以上。

　　5、兒童保健

　　協助鎮（辦）衛生院對轄區內兒童進行規范化保健管理，規范化管理率達70%以上。

　　6、孕產婦保健

　　協助鎮（辦）衛生院對轄區內孕產婦進行規范化保健管理，規范化管理率達70%以上。

　　7、老年人保健

　　掌握轄區內65歲以上老年人口數量和有關情況，實行動態管理；每年至少隨訪4次，詢問生活狀況、指導疾病預防及自我保健，提供醫療保健服務，并及時記入健康檔案；協助衛生院每年進行一次健康查體。規范化管理率達80%以上。

　　8、慢性病管理

　　對轄區內35歲及以上常住居民，首診測量血壓；做好高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病患者的就診登記，登記內容要完整、清楚和準確；對于慢性病患者每季度隨訪監測、行為干預和治療指導不少于1次，相關信息及時記錄歸檔；協助衛生院每年進行一次健康查體。規范化管理率達80%以上。

　　9、重性精神疾病管理

　　及時收集轄區內重性精神疾病患者信息，協助精神衛生中心做好重性精神疾病患者的排查工作，對排查出的重性精神疾病患者建立健康檔案。規范化管理率達80%以上。

　　10、衛生監督協管服務

　　做好轄區居民食品信息報告、職業衛生咨詢、飲用水衛生安全、學校衛生咨詢等工作。衛生監督協管信息報告率達到90%以上。

　　六、公共衛生服務補助標準

　　1、健康檔案管理：2元/人份；

　　2、健康教育：0。5元/人；

　　3、預防接種：3元/人；

　　4、傳染病防治與報告：0。5元/人；

　　5、兒童保健：5元/人；

　　6、孕產婦保健：5元/人；

　　7、老年人保健：8元/人次；

　　8、慢性病管理（每人每年4次）：6元/人次；

　　9、重性精神疾病管理：24元/人；

　　10、衛生監督協管服務：1元/人。

　　七、責任醫生補助資金的發放

　　各單位在季度督查的基礎上，每半年一次對責任醫生開展公共衛生服務的數量、質量和效率進行全面考核。依據考核結果發放責任醫生補助資金，兌現獎懲。

　　八、本協議有效期自_____年______月_____日至_____年_____月_____日。

　　九、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，報縣衛生局存檔一份。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　____年____月_____日

醫療服務協議書4

　　甲方：

　　乙方：

　　為保障工傷職工得到及時的醫療救治和康復治療，有效利用工傷保險基金，根據國務院《工傷保險條例》，甲方確定乙方為沂源縣工傷保險定點醫療機構。本著平等、自愿、相互支持的原則，經甲乙雙方協商一致，簽訂本協議：

　　一、甲乙雙方應遵守國家法律、法規及我縣工傷保險的相關政策。

　　二、甲乙雙方有權向對方提出合理化建議，有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

　　三、甲方應及時向乙方通報工傷保險政策及管理制度、操作規程的變化情況，并在媒體公布乙方為工傷保險定點醫療服務機構。乙方要在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的工傷保險定點醫療機構標牌。設置“工傷保險醫療政策宣傳欄”和“工傷保險醫療投訴箱”，接受社會監督。工傷職工投訴乙方工作人員態度惡劣、違反醫療規定的，甲乙雙方應協同查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

　　四、乙方必須有一名院級領導負責工傷保險醫療工作，并配備專職管理人員與甲方共同做好工傷醫療服務工作，乙1

　　方有責任為甲方提供工傷保險醫療有關的材料和數據；甲方如需查看工傷職工病歷及有關資料、詢問病情及有關當事人等，乙方應予以合作。

　　五、乙方應對工傷職工的身份（工作證、身份證等）和參保證明進行識別，詳細記載工傷職工的工傷時間、地點、受傷原因、受傷部位等。患者診治期間的所有病歷資料與其真實身份相一致，保證工傷職工醫療資料的真實性。

　　六、乙方應為工傷職工建立就醫檔案或微機文檔。內容包括工傷職工姓名、單位、身份證號碼、聯系電話、傷病情、診療與費用支出情況等信息。住院診療者還應包括入院時間、出院時間、科別、床號等信息。乙方為工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續時，應認真核對其工傷證件，做到人、證、冊（工傷職工就醫手冊）相符。工傷職工門診治療的掛號收據、各項檢查結論單據及各種費用收據，乙方應加蓋“工傷醫療”專用章。

　　七、乙方醫師配合用人單位為受傷職工及時辦理停工留薪期（停止工作接受治療的時間）審批，寫明初步診斷、病情、摘要、治療方案及預計醫療期間（包括住院治療及出院休養），醫師簽名，醫務科蓋章。如勞動保障行政部門對受傷職工工作出不予認定工傷的`結論，按相關規定執行。

　　八、若用人單位初步認定送診職工為工傷，乙方應嚴格按照工傷保險的藥品目錄、診療項目、住院服務標準（以下

　　簡稱三大目錄）及費用結算規定實施治療，不得使用超出三大目錄的項目。

　　對工傷保險藥品目錄中存在限制適應癥的藥品，乙方醫師應根據病情，如實在職工病歷中詳細記載或單獨提供病情說明；未提供限制適應癥說明等發生的相應費用，工傷保險基金不予支付，用人單位或職工可向乙方追究相應責任。

　　工傷職工治療非工傷引發的疾病，按基本醫療保險規定執行。

　　九、乙方醫師確因傷情需要，為工傷職工實施超出三大目錄范圍的項目，應提前書面告知職工及其單位，實行單項費用事前審批管理：通知用人單位填寫《淄博市職工工傷特殊醫療審批表》，醫師寫明傷情、理由、預期效果、涉及費用，由用人單位報甲方批準后方可使用。

　　危重搶救可先予施治，但乙方醫師應在事后立即通知職工及其單位并補辦填寫事宜，補辦填表最長不得超過5個工作日。

　　未按上述規定提前或補辦特殊審批發生的相關費用，工傷保險基金不予支付，由相關責任人承擔。

　　十、乙方對工傷職工實行費用明細制度，門診就醫實行雙聯處方，住院治療必須提供費用明細清單，做到項目、費用同實際相符。門診帶藥不得超過七日量，出院帶藥不得超過十日量。乙方雙處方使用率不得低于95%。

　　十一、乙方應嚴格掌握住出院標準，嚴禁掛床。對于已符合出院指征而未及時安排工傷職工出院的，其掛床期間的費用由乙方承擔；如系職工或其家屬拒絕出院，乙方應自通知其持有之日起停止按工傷醫療記賬，改按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方及用人單位，由甲方與用人單位共同處理。

　　十二、甲方不定期對乙方門診處方及住院費用進行隨機抽查，查實乙方人員違反本協議、甲方不定期對乙方門診處方及住院費用進行隨機抽查，查實乙方人員違反本協議、不合理收費、弄虛作假或醫護人員串通工傷職工騙取工傷保險基金的，由社會保險行政部門責令退回，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構責任的解除服務協議；并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員有職業資格的，依法吊銷其職業資格。情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　十三、本協議執行過程中如發生爭議，甲乙雙方可按照《中華人民共和國行政復議法》、《中華人民共和國仲裁法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向有關部門申請行政復議或向仲裁機構申請仲裁或直接向人民法院提起行政訴訟。

　　十四、協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議；協議執行期間，乙方的注冊資

　　金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方；任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前1個月通知對方，并報人社行政部門備案。

　　十五、協議雙方要嚴格履行協議規定的職責。協議執行中，社會保險經辦機構要加強對工傷保險醫療行為的監督，建立日常審核、重點監控、問題稽查與反欺詐相結合的工作機制，防止各種違規行為發生。制定對協議醫療機構的考核辦法，鼓勵醫療機構建立自律機制，促進合理診療、合理用藥、合理收費、為工傷職工提供便捷、高效的醫療服務。十六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

　　十七、本協議有效期自___年___月____日起至___年___月____日止（3年）。

　　甲方：沂源縣社會勞動保險事業處

　　法定代表人：（簽名）

　　乙方：

　　法定代表人：（簽名）

　　___年___月____日

醫療服務協議書5

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　為貫徹衛生部“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動精神，宣傳規范醫療服務，創建和諧醫療環境，讓老百姓了解醫院，正確選擇規范的醫院治療，_______醫療信息咨詢有限公司充分利用中國醫院信息網站（_____.XXX）的網絡信息平臺，本著“為醫院輸送病人、給病人介紹專家”的服務宗旨和知名醫療機構合作，開展特色醫療信息服務，介紹合作醫療機構的重點科室和知名專家，為醫院輸送各種疑難雜癥病人。就此項目的合作，雙方本著誠信、優質服務、互惠互利的原則，達成如下協議：

　　一、合作項目：特色醫療信息服務

　　二、合作時間：___年_即：_____年___月___日至_____年___月___日。

　　三、合作權益：

　　（一）甲方的權利和義務

　　（1）遵守本合作協議中的各項條款，誠信服務，患者至上。

　　（2）做好網站推廣計劃和網絡營銷。

　　（3）甲方會員到乙方就醫，不收乙方介紹費。

　　（二）乙方的'權利和義務

　　（1）遵守本合作協議中的各項條款，誠信服務，患者至上。

　　（2）無償提供甲方會員就診的專用診室，診室門口安裝“中國醫院信息網站會員就診部”銅牌，方便甲方會員就醫。

　　（3）負責甲方會員就診登記，門診管理等工作。

　　（4）無償提供合作科室和知名專家信息，保證信息的真實性。

　　（5）甲方介紹病人到乙方就醫，乙方按相關_____標準_____。

　　（6）甲方會員到乙方就醫，乙方按特需門診服務的_____標準收取專家門診掛號費，藥費、檢查費等_____標準不變。

　　（7）為甲方會員服務，保證服務質量，不亂開藥，不收紅包。

　　（8）每年承擔________元的網絡信息維護費。

　　三、其它：

　　（1）雙方定期交流，互通信息，共同做好此項合作業務的服務工作。

　　（2）協議期滿，雙方視此項業務的開展情況，續簽或另行協商。

　　（3）在合作過程中，如有違約，違約方負責。

　　（4）協議中未及事宜，甲乙雙方協商解決。

　　本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，簽字生效，并遵照執行。

　　甲方：______________

　　經辦人：_______________

　　聯系電話：____________________

　　乙方：_________________

　　經辦人：_____________

　　聯系電話：____________

　　簽訂時間：___________________

醫療服務協議書6

　　為保證廣大城鎮醫療保險參保人員享受城鎮醫療服務,促進社會保障及衛生事業的發展，按照《赤峰市城鎮職工基本醫療保險辦法》和《赤峰市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》的有關規定，甲方確定乙方為城鎮醫療保險定點醫療機構，經雙方協商一致，簽訂如下協議。

　　第一章 總 則

　　第一條 甲乙雙方應嚴格貫徹執行國家的有關醫療保險規定，嚴格執行市政府頒發的《赤峰市城鎮職工基本醫療保險辦法》及各項配套規定和本協議條款。

　　第二條 甲乙雙方應教育參保人員、醫務工作者及經辦人員自覺遵守醫療保險的各項規定，認真處理好醫、患、保三方的關系，推動醫保事業的發展。甲乙雙方有權向對方提出合理化建議，有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

　　第三條 甲方應履行的義務

　　（一） 甲方應及時向乙方提供有關參保人員的相關資料。

　　（二） 甲方應按規定及時向乙方撥付符合城鎮醫療保險規定的醫療費用。

　　（三） 甲方應及時向乙方傳達新的醫療保險政策及管理制度、操作規程。

　　（四） 甲方負責對乙方醫保計算機信息系統相關操作人員的業務指導。

　　第四條 乙方應履行的義務

　　（一） 乙方根據本協議制定完善管理制度和措施，應有一名院級領導負責城鎮醫療保險工作，并配備專職管理人員，成立醫療保險辦公室，加強內部管理。

　　（二） 乙方須積極配合甲方實地稽核參保人員住院情況，查閱病歷及有關資料監督醫療服務過程，并可拍照、錄音、復印相關資料，提供相關的藥品、診療項目、醫用材料價格等與城鎮醫療保險有關的材料和數據。

　　（三） 乙方應免費為參保人員提供政策咨詢、IC卡的查詢等服務，為住院病人提供明細費用查詢服務。

　　（四） 乙方應在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“城鎮醫療保險政策宣傳欄”，將城鎮醫療保險主要政策規定和醫療服務的內容、就診流程向參保就醫人員宣傳說明。公布主要診療項目、服務設施和藥品的價格及自付比例。設立導醫臺和導醫員，并設立“醫療保險投訴箱”和投訴電話。

　　第二章 醫療保險信息管理

　　第五條 乙方必須配備與城鎮醫療保險相匹配的計算機管理系統，并用專線與甲方連接，及時接受、維護相關數據。當醫保軟件出現差錯時，乙方應積極與甲方等有關單位協商解決，確保乙方數據及時準確上傳，雙方數據一致。

　　第六條 乙方應使用由甲方認可的醫療保險支付系統，為參保人員打印醫療（醫藥）費用專用收據，并保留供甲方抽查。

　　第七條 甲乙雙方都必須保證醫療保險參保病人的基本信息、醫療消費信息的完整性和安全性。甲乙雙方都應自覺維護醫療保險計算機系統的正常運行。

　　第三章 就 診

　　第八條 乙方診療過程中應嚴格執行因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不斷提高醫療質量。

　　第九條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務，在診療過程中，嚴格執行首診負責制，嚴格掌握住院指征，嚴禁參保人員住院體檢。參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方要認真查處。

　　第十條 參保患者平均住院日三級醫院應小于或等于16天，二級醫院應小于或等于21天。

　　第十一條 參保人員在乙方就診發生醫療事故時，按現行的醫療事故處理程序和辦法處理，乙方需在鑒定為事故之日通知甲方，不得將醫療事故及因此引起的后遺癥所發生的醫療費用在醫療保險基金里結算。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協議，并取消定點醫療機構資格。

　　第十二條 乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別，保證人、卡、證一致。參保人員住院期間，醫保卡或醫療保險證由醫保辦保管，以備稽查。

　　（一）乙方在參保人員辦理住院登記手續時應認真審查醫療保險證和卡，并按住院流程完整地辦理有關手續。急診住院須在三個工作日內補辦相關手續，否則甲方不予認可本次醫療費。發現冒名頂替者時應拒絕記賬，并及時通知甲方。如被甲方稽查出冒名頂替者，甲方將按有關規定處罰乙方及責任人。

　　（二）確有特殊情況非劃卡患者住院，乙方在辦理完有關手續后，填寫《赤峰市參保人員住院備案表》，并告知參保人員三日內到甲方備案。

　　（三）甲方不允許外傷患者劃卡結算，外傷患者住院按非劃卡患者住院辦理住院手續。經治醫生要在病歷中如實寫清外傷原因，如將違法犯罪、他傷、自殘、交通事故、工傷、醉酒等發生的醫療費用列入醫療保險基金支付范圍，甲方將在結算費用時不予支付，并按有關規定對乙方及責任人進行處罰。

　　第十三條 乙方應為參保人員建立住院病歷，就診記錄要清晰、準確、完整，病歷應在病人出院后在規定的時間內移交病案室，并妥善保存，以備甲方查閱，住院病歷至少要保存15年。如甲方查不到病歷或病歷不完整，結算時甲方將扣除無病歷或病歷不完整住院人員的醫療費用。

　　第十四條 乙方必須保證為參保人員提供符合城鎮醫療服務范圍的住院床位。

　　第十五條 參保患者住院應實行一人一床制，甲方稽查時患者未在病房、未履行請假手續，病歷中無記載、無患者本人簽字，

　　兩次不在的視同掛床住院，甲方不予支付醫療費并對乙方及責任人進行處罰。如患者無床住院（指有住院信息，無住院床位），甲方除不予支付醫療費外，甲方對乙方處醫療費的3至5倍的罰款。

　　第十六條 乙方因限于技術和設備條件不能診治的.疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，轉院率應控制在3%以下，轉出地僅限北京、沈陽兩地三級以上公立醫院。

　　第十七條 參保人員或其家屬提出不符合城鎮醫療保險規定的要求時，醫護人員應予以拒絕，并做好解釋工作。

　　第十八條 乙方應尊重患者的知情權，因治療需要確需使用超出城鎮醫療保險支付范圍的藥品及診療項目的，需由參保人員承擔費用時，要征得參保人員或其家屬同意并辦理確認手續。

　　第十九條 特殊門診參保病人就診時，乙方按小號住院管理，就診過程中應嚴格按病情用藥，堅持因病施治，并使用甲方提供的門診病歷本，完整記錄診療過程，否則甲方不予報銷。

　　第二十條 乙方應嚴格執行國家、自治區及我市的診療范圍和收費標準。不按收費標準收費、超標準收費、擅自開展診療項目收費的，甲方不予支付費用，并按亂收費處罰。

　　第二十一條 參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。參保人員住院期間，百元以上化驗和大型設備檢查陽性率，二級醫院不低于65％，三級醫院不低于70%。

醫療服務協議書7

　　甲方：_______________

　　地址：_______________

　　電話：_______________

　　乙方：_______________

　　地址：_______________

　　電話：_______________

　　我方本著救死扶傷全心全意為患者服務的'宗旨，與乙方協商為明確雙方的權利和義務特訂立本合同。

　　一、甲方責任

　　(一)醫療與技術服務；

　　(二)甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；

　　(三)甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果；

　　(四)我方承諾在服我方藥物1-2個療程后疼痛解或消失;4-5療程后一般情況可經受騎自行車，走路等活動的考驗;6個療程后患者可，達到臨床愈合;1-2年以后____________線恢復正常，壞死骨復活。

　　二、乙方責任

　　(一)及時和如實反映病情；

　　(二)按照甲方要求用藥及臨床配合；

　　(三)禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；

　　(四)定時復查，合理營養膳食。

　　三、現病史：______________________________

　　四、服藥時間：____________________________

　　五、解決方式

　　乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費(差旅費，檢查費除外)。

　　以上未盡事宜雙方協商解決，本協議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　_______年____月____日

醫療服務協議書8

　　甲方(醫療機構)：xxxx;地址：xxxx

　　乙方(患者)：xxxx;性別xxxx;身份證號xxxx;住址xxxx

　　乙方于xxxxx年xx月xx日因xxxx在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由甲乙雙方共同遵照執行。

　　第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

　　第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥xxxx元(大寫：人民幣xxxx元)

　　第三條：甲方同意于本協議生效后xxxx日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條：在甲方依照本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的'所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。

　　第六條：協議地點。

　　甲方代表人(簽章)：xxxx乙方代表人(簽章)：xxxx

　　xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日

醫療服務協議書9

　　甲方：統籌地區社會保險經辦機構

　　乙方：××定點零售藥店

　　根據勞動和社會保障部、國家藥品監督管理局頒發的《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發〔１９９９〕１６號）的有關規定，為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫療保險范圍內的用藥服務，甲方確定乙方為基本醫療保險定點零售藥店。經甲乙雙方協商，簽訂協議如下：

　　第一條甲乙雙方應嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《××城鎮職工基本醫療保險實施方案》及相關法律、法規，嚴格執行國家、省、自治區、直轄市規定的藥品價格政策。

　　第二條乙方根據國家有關法律、法規及本協議規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務，必須做到藥品質量合格、安全有效。

　　乙方必須配備專（兼）職管理人員，并配備與基本醫療保險相配套的計算機硬件系統，相關的軟件由甲方負責提供。

　　第三條甲方應及時向乙方通報基本醫療保險政策的信息和調整情況以及參保人員的變動情況。

　　第四條乙方應在藥店的顯要位置懸掛甲方統一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辨認購藥。

　　第五條參保人員持本人定點醫療機構醫生開具的處方（以處稱外配處方）到乙方調劑，乙方需要查驗其基本醫療保險證件有關項目是否與所持處方相符，準確無誤后才能予以調劑。

　　第六條參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方要嚴格按照國家處方調劑的'有關規定，給予認真調劑。如因調劑不當出現藥事責任由乙方承擔。

　　第七條乙方無正當理由，不能拒絕參保人員按外配處方調劑的請求，若認定外配處方配伍或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開處方的醫生修改后再給予調劑。

　　第八條參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方因各種原因不能完成處方調劑時，應告知參保人員并負責聯系其他定點藥店進行調劑。

　　第九條參保人員持定點醫療機構外配處方到乙方調劑藥品時，乙方調劑完畢后，應開具收據并留存根以備核查。

　　若需要支付現金（藥品需參保人員個人負擔部分）或其個人帳戶已用完需用現金支付時，乙方要開具現金收據。

　　第十條乙方按規定（月、雙月、季）將參保人員使用個人帳戶在乙方購藥費清單交送給甲方以備核查（內容包括：參保人員姓名、保險證號、處方醫療機構、處方張數、藥品品名、數量、藥費等）。

　　第十一條乙方向甲方交送審核的藥費中，有下列情況之一者由乙方負責：

　　（一）處方與基本醫療保險證明相關的資料項目不符，乙方仍予以受理；

　　（二）參保人員持用偽造、變造或外觀上足以辨認為不實處方，乙方仍予受理；

　　（三）未依照處方調劑；

　　（四）調劑的處方不屬于基本醫療保險給付范圍；

　　（五）出售的藥品中出現假藥、劣藥；

　　（六）違反國家物價政策，售出藥品價格高于國家定價，其差價部分應予追回。

　　第十二條乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調劑以及藥店與醫院合謀騙取醫療保險金等違規情況，相關費用甲方不予支付。并視情節輕重，建議勞動保障部門責令其限期改正或取消其定點資格。

　　第十三條甲方如發現重復核付的藥品費，應在下期支付款中扣除追回。

　　第十四條甲方應于乙方送達藥品費申請之日起×日內辦理暫付事宜，暫付款按審核后總額的９０％按期支付給定點藥店，其余１０％留作保證金，根據年終考核審定情況最遲于次年×月×日前結算。

　　第十五條乙方向甲方申請支付參保人員調劑處方藥品費，應定期向甲方申報藥品費清單申請核付。

　　第十六條甲方為了審查醫療保險給付需要，請乙方提供說明，或派人赴乙方查詢或調用調劑記錄、處方、帳單、收據及有關文件資料，乙方應詳細說明并提供有關文件及資料，不得拒絕。

　　第十七條在協議期內，乙方地址、名稱變更應事先通知甲方，并終止協議，同時持變更登記相關證件到甲方重新辦理申報手續。如乙方被吊銷《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》，自吊銷之日起終止協議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機關核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應改簽協議或終止原協議。

　　第十八條雙方無論以何種理由終止協議，必須提前×日通知對方。

　　第十九條甲乙雙方在藥品費結算或遇違約出現爭議時，可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

　　第二十條如乙方違反國家有關法律、法規，則按有關規定處理。

　　第二十一條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

　　第二十二條本協議有效期１年，自××年×月×日起至××年×月×日止。

　　第二十三條協議期滿，經雙方協商，可以在協議期滿前１個月內續簽。

　　第二十四條本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

　　甲方：統籌地區社

　　會乙方：定點零售藥店

　　保險經辦機構

　　法人代表：法人代表：

　　年月日年月

醫療服務協議書10

　　甲方：

　　地址：

　　乙方：

　　地址：

　　為充分發揮_______醫院衛生資源優勢，確保乙方員工診療、搶救及時有效，經雙方共同協商，就醫療服務合作達成如下協議：

　　一、乙方確定甲方為醫療掛靠單位，甲方為乙方人員的門診、住院、緊急救治和體檢等提供便利條件。

　　二、乙方人員到甲方就診，可根據需要選擇在普通門診、專家門診就診或致電預約特需門診和住院治療。專家門診（特需門診）掛號處電話______。

　　三、乙方人員若需要緊急搶救，可直接撥打甲方電話_______；甲方急診科接電話后按_______市120急救規定派出人員及救護車進行急診急救工作（如有特殊情況應與致電人聯系），急診出車費用按規定收費標準執行。無生命危險的.傷員，乙方自送時，應與甲方急診科聯系，便于做好急救的準備。

　　四、為了傷員能得到及時、有效地救治，甲方根據乙方的需要派專家給有關人員傳授常規的急救常識，授課勞務費由乙方支付，乙方在每次急救時安排好救護車的進出路線。

　　五、甲方在診療中應堅持合理檢查，合理用藥，執行______省物價局和_____省衛生廳共同定制的醫療服務價格標準，協助乙方控制非必需的醫療費用開支，并提供相應的資料以供報銷。

　　六、費用結算方式。雙方以人民幣形式結算。乙方每發生一例醫療費用（門診/住院）即以現付的形式結清。

　　七、以上如有不盡事宜，由雙方協商解決。

　　八、本協議一式兩份，雙方各持一份，自甲方乙雙方法定代表或授權代表簽字蓋章之日起生效。有效期____年。

　　甲方：

　　簽約代表：

　　日期：

　　聯系人：

　　聯系電話：

　　乙方：

　　簽約代表：

　　日期：

　　聯系人：

　　聯系電話：

醫療服務協議書11

　　甲方：

　　乙方：

　　為貫徹衛生部“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動精神，宣傳規范醫療服務，創建和諧醫療環境，讓老百姓了解醫院，正確選擇規范的醫院治博有限公司充分利用中國醫院信息網站的網絡信息平臺，本著“為醫院輸送病人、給病人介紹專家”的服務宗旨和知名醫療機構合作，開展特色醫療信息服務，介紹合作醫療機構的重點科室和知名專家，為醫院輸送各種疑難雜癥病人。就此項目的合作，雙方本著誠信、優質服務、互惠互利的原則，達成如下協議：

　　一、合作項目：特色醫療信息服務

　　二、合作時間：___年即：_____年___月___日至_____年___月___日。

　　三、合作權益

　　（二）甲方的權利和義務

　　1）遵守本合作協議中的各項條款，誠信服務，患者至上。

　　2）在中國醫院信息網、《名醫在線》、《中國醫院管理雜志》等媒體免費發布與甲方合作的重點科室和知名專家信息。

　　3）免費為乙方建立醫院網站。

　　4）免費為合作科室的知名專家建立個人網站。

　　5）做好網站推廣計劃和網絡營銷。

　　6）免費為乙方導醫，介紹病人到乙方就醫。

　　7）甲方會員到乙方就醫，不收乙方介紹費。

　　（二）乙方的權利和義務

　　1）遵守本合作協議中的各項條款，誠信服務，患者至上。

　　2）無償提供甲方會員就診的專用診室，診室門口安裝“中國醫院信息網站會員就診部”銅牌，方便甲方會員就醫。

　　3）負責甲方會員就診登記，門診管理等工作。

　　4）無償提供合作科室和知名專家信息，保證信息的真實性。

　　5）甲方介紹病人到乙方就醫，乙方按相關收費標準收費。

　　6）甲方會員到乙方就醫，乙方按特需門診服務的`收費標準收取專家門診掛號費，藥費、檢查費等收費標準不變。

　　7）為甲方會員服務，保證服務質量，不亂開藥，不收紅包。

　　8）每年承擔________元的網絡信息維護費。

　　四、其它

　　1）雙方定期交流，互通信息，共同做好此項合作業務的服務工作。

　　2）協議期滿，雙方視此項業務的開展情況，續簽或另行協商。

　　3）在合作過程中，如有違約，違約方負責。

　　4）協議中未及事宜，甲乙雙方協商解決。

　　本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，簽字生效，并遵照執行。

　　甲方：乙方：

　　經辦人：經辦人：

　　聯系電話：聯系電話：年月日

醫療服務協議書12

　　甲方：xxx

　　乙方：xxx

　　一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料，確定并準確告訴乙方所服藥品的名稱、價格、療程和服藥須知。

　　二、甲方保證在收到乙方匯款(或匯款票據)后的'24小時內，將藥品以快件方式寄出，并于xxx日內電話落實乙方是否受到藥品。

　　三、甲方所寄藥品若發生丟失，必須負責追討或照價賠償。

　　四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔全部醫療責任(乙方違反服藥禁忌或不按甲方規定服藥者除外)。

　　五、乙方接受甲方治療時，必須準確回答甲方接診醫生提出的詢問內容。

　　六、乙方必須向甲方提供近期xxx化驗單和xxx化驗單(有條件的應提供dna檢測單)。

　　七、乙方決定購藥后必須準確告訴詳細地址和電話、郵編。

　　八、乙方所購藥品為：壹號(xxx)、貳號(xxx)、xxx;匯款xxx元(大寫)。

　　九、甲方藥品價格均含郵費。

　　甲方(蓋章)：xxx乙方(蓋章)：xxx

　　負責人(簽字)：xxx負責人(簽字)：xxx

　　銀行帳號：xxx銀行帳號：xxx

　　地址：xxx地址：xxx

　　郵編：xxx郵編：xxx

　　電話：xxx電話：xxx

　　傳真：xxx傳真：xxx

　　xxx年xx月xx日xxxx年xx月x日

醫療服務協議書13

　　甲方：_____醫院

　　乙方：______(患者或其家屬)

　　鑒于患者__曾于_____年___月___日至_____年___月___日在甲方處住院__，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

　　__條本協議相關數據如下：

　　______職工平均工資：____元

　　______城鎮居民平均生活費：____元

　　______城鎮居民__生活保障金：____元

　　第二條補償項目及計算方法

　　甲方同意向乙方補償下述款項：______

　　第三條甲方同意于本協議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方以支付的.全部款項，且不得已本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　_____年___月___日

醫療服務協議書14

　　衛生部國際緊急救援中心（地址：北京市西城區西直門外南路1號，以下簡稱甲方）是衛生部直接領導下的非營利性事業單位，受衛生部醫政司委托，組建國際緊急救援網絡，組織、協調全國涉外醫療救援工作，通過與國內外保險公司合作，為在中國大陸的港、澳、臺同胞及外籍人士提供醫療救援服務。

　　（地址_______，以下簡稱乙方）是由各省、自治區、直轄市衛生廳（局）推薦，甲方審核認定承擔涉外醫療救援任務的網絡醫院。

　　雙方本著平等互利、救死扶傷的原則，通過友好協商，同意合作開展針對上述商業保險客戶（以下簡稱傷患者）的免押金醫療救援服務項目。為了明確雙方的職責和任務，特簽訂本協議。

　　第一章 甲方職責和任務

　　1.協助衛生部醫政司認定乙方作為衛生部國際緊急救援中心網絡醫院，并向乙方頒發網絡醫院標識牌、證書。

　　2.組織、協調乙方在中國大陸開展及時、便捷的免押金醫療救援服務，并及時向乙方提供甲方已確定合作關系的機構情況等相關信息。

　　3.設立（或授權設立）24小時服務的.呼叫中心，并保持電話、傳真通暢，如有變化及時通知乙方。

　　4.向乙方提供甲方制定的《衛生部國際緊急救援中心網絡醫院工作手冊》（以下簡稱《工作手冊》）和甲方合作機構?quot；意外急救醫療保險卡等。

　　5.承諾擔保傷患者救治和住院治療免押金及向乙方結算還款手續的責任，及時將前往乙方就醫的傷患者的基本信息、費用擔保額度，用傳真的形式告知乙方。接到乙方提供的傷患者診療費用清單后，向乙方支付相關費用。詳見《工作手冊》。

　　6.有計劃地組織乙方管理人員和醫務人員參加國內外專業學習、培訓及國際緊急救援學術交流活動。

　　第二章 乙方職責和任務

　　1.承擔為甲方出具擔保的傷患者的免押金救治工作，嚴格執行甲方制定的《工作手冊》，協助甲方確認傷患者身份。乙方不得隨意拒絕為傷患者提供醫療救援服務。

　　2.責成專人負責落實向傷患者提供及時、便捷的醫療救援服務，并向甲方提供負責人和聯系人的姓名、電話和傳真，發生變化時，及時書面通知甲方。

　　3.在醒目位置懸掛衛生部國際緊急救援中心網絡醫院標識牌，在急診室（科、部）、特需醫療部和收費處等醒目位置懸掛甲方提供的意外急救醫療保險卡宣傳畫等。

　　4.按照甲方提供的《工作手冊》中確定的責任范圍和醫療救援服務流程實施救治工作，履行帳務結算手續。

　　5.傷患者未與甲方呼叫中心聯系而直接就診時，乙方應在做好傷患者救治工作的同時，即與甲方呼叫中心聯系，確認傷患者身份和付費手續。詳見《工作手冊》。

　　6.協助甲方為傷患者提供轉院和其它醫療救援服務。

　　7.可以使用網絡醫院特定標識并對外宣傳。

　　第三章 協議生效及其它

　　1.本協議一式兩份，雙方各執一份，有效期____年，自____年____月____日至____年____月____日。

　　2.本協議未盡事宜，經雙方友好協商，可簽訂備忘錄，備忘錄與本協議具有同等效力。

　　3.在有效期內，如一方欲終止協議，應提前三個月以書面形式通知對方，并最終獲對方書面確認。

　　甲方法人代表（簽字）：__________

　　甲方蓋章：______________________

　　乙方法人代表（簽字）：__________

　　乙方蓋章：______________________

　　____________年_________月_____日

醫療服務協議書15

　　甲方：

　　乙方：

　　關于乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據法律法規之規定，本著平等、誠實信用的原則，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

　　第一條、患者基本情況：姓名：xxxx住址：xxxxxxxx身份證號：xxxxxxxxxx電話：xxxx

　　第二條、乙方已經充分了解了甲方本次醫療行為，對醫療程度認知已經非常清晰，乙方自愿不再提起醫療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。

　　第三條、甲方一次性支付乙方人民幣xxxxxx元，該費用包含醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發生的所有費用。

　　第四條、付款時間為本協議簽訂之日起xx日內，乙方收到款項后另行出具收據。

　　第五條、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問題引起的.所有事情即告終結。

　　第六條、乙方義務：乙方應保證對本協議內容保密，不得向

　　第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

　　第七條、違約責任：如乙方違反本協議約定，將協議內容泄露給

　　第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。

　　第八條、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：

　　乙方：

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