病例分析報告

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病例分析報告1

　　單 位： 姓 名： 現(xiàn)任專業(yè)

　　技術(shù)職務(wù)： 申報專業(yè)

　　技術(shù)職務(wù)：

　　20xx年xx月xx日

　　缺鐵性貧血合并消化道腫瘤病例分析

　　【一般資料】

　　男性，56歲，心慌、乏力兩個月 【現(xiàn)病史】

　　兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進(jìn)食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。

　　【體格檢查】

　　T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

　　【輔助檢查】

　　Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%，WBC8.0×109/L，分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L，大便隱血（+），尿常規(guī)（-），血清鐵蛋白6μg/L，血清鐵50μg/dl，總鐵結(jié)合力450μg/dl.

　　【病例分析】

　　【診斷】

　　1.缺鐵性貧血

　　2.消化道腫瘤可能大

　　【診斷依據(jù)】

　　1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關(guān)鐵的化驗支持診斷

　　2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕

　　【鑒別診斷】

　　1.消化性潰瘍或其他胃病 2.慢性病性貧血

　　3.海洋性貧血

　　4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.骨髓檢查和鐵染色

　　2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡 3.血清癌胚抗原CEA）

　　4.腹部B超或CT

　　【治療原則】

　　1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù) 2.補(bǔ)充鐵劑

　　3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞

　　胃癌伴貧血病例診斷分析

　　【一般資料】

　　患者男，21歲。

　　【主訴】

　　因“腰痛3個月，面色蒼白1個月，發(fā)熱2周”于20xx年1月29日入院。

　　【病史】

　　患者3個月來長久站立后覺腰痛，休息后緩解，無關(guān)節(jié)紅腫及發(fā)熱等不適。1個月來腰痛加重，伴左腹股溝部位疼痛及左下肢隱痛不適，臉色漸蒼白，無自覺頭暈、心慌及氣短等不適，未經(jīng)特殊處理。半個月來無誘因午后發(fā)熱，體溫可達(dá)38.0℃以上，不伴寒顫，夜間出汗較多，晨起可自行退熱，時感心慌，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無便血、黑便，無尿急、尿痛、尿頻、血尿及醬油色尿。因腰痛日漸加重，發(fā)熱不退，需臥床休息，偶服布洛芬止痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)重度貧血，懷疑“骨髓瘤”轉(zhuǎn)入我院。發(fā)病以來無消瘦，大便0～2次/d，黃色成形便，小便正常。

　　【既往史】

　　既往體健，無煙酒嗜好。父母體健，家族史無特殊。 【入院體檢】

　　T37.8℃，P90次/min，R20次/min，BP130/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)。發(fā)育正常，神志清楚。皮膚蒼白。左側(cè)腹股溝飽滿，可觸及數(shù)個黃豆大小淋巴結(jié)，邊界不清楚，無觸痛。結(jié)膜蒼白，鞏膜不黃，咽無充血，扁桃體不大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大，胸骨下段壓痛。雙肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心律90次/min，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常。脊柱無彎曲，活動不受限，椎體無壓痛，下肢無水腫，生理反射存在，未引出病理反射。

　　【實驗室檢查】

　　血象Hb58g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1097，紅細(xì)胞平均體積(MCV)90.1fl，紅細(xì)胞平均血紅蛋白(MCH)25.3pg，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)282.0g/L，WBC15.71×109/L，分類計數(shù)可見核左移，中、晚幼粒細(xì)胞分別占0.03及0.08，全片找到原始細(xì)胞1個，成熟紅細(xì)胞大小不均，中空淺染，有核紅細(xì)胞9：100，可見淚滴樣紅細(xì)胞及球形紅細(xì)胞。PLT141×109/L。尿、便常規(guī)正常，大便潛血陰性。骨髓增生Ⅱ級，粒：紅=0.8：1，原粒0.015，早幼粒0.01；紅系占0.53，中、晚幼紅比例顯著增高，可見核畸形、雙核紅細(xì)胞、H-J小體及分裂象，部分細(xì)胞呈類巨變，成熟紅細(xì)胞大小不均，可見嗜多色紅細(xì)胞；全片見巨核細(xì)胞49個；有核紅細(xì)胞內(nèi)鐵：-98％，+2％；片尾可見較多細(xì)胞裸核，并找到一小簇原始細(xì)胞，骨髓細(xì)胞免疫表型分析：CD34+細(xì)胞占0.34％，未見異常表型血細(xì)胞，外周血紅細(xì)胞及粒細(xì)胞CD59-細(xì)胞比例正常。ESR5mm/1h，c反應(yīng)蛋白(CRP)60mg/L，補(bǔ)體C3、C4及類風(fēng)濕因子均正常，IgG、IgA、IgM定量正常，Coombs試驗陰性。血清癌胚抗原11.14μg/L，CA-199182.82U/ml。HBsAg、HBeAg均為(+)，ALT45.73u/L，AST47.14U/L。LDH767.46U/L，堿性磷酸酶(ALP)404.99U/L，總膽紅素(TBIL)8.22μmoL/L，直接膽紅素(DBIL)1.77μmoL/L，尿素5.25mmoL/L，肌酐54.2μmoL/L。血培養(yǎng)：無細(xì)菌、真菌及厭氧菌生長。

　　【影像學(xué)檢查】

　　腰椎X線片：L3椎體右側(cè)變扁，未見骨質(zhì)破壞。胸部CT：兩肺下葉后基底段靠近胸膜處可見斑片狀及索條狀高密度影，未見滲出性及占位性病變。腹部CT：胃底及臨近胃體胃壁增厚明顯，脾大，小網(wǎng)膜囊內(nèi)及腹腔血管旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)。

　　典型胃癌病例分析

　　【一般資料】

　　男性，53歲，上腹部隱痛不適2月 【現(xiàn)病史】

　　2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按"胃炎"進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自 覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血（+），查血Hb96g/L， 為進(jìn)一步診治收入院。

　　【既往史家族史】

　　吸煙20年，10支/天，其兄死于"消化道腫瘤". 【體格檢查】

　　一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

　　【輔助檢查】

　　上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。

　　【病例分析】

　　【診斷】

　　胃癌

　　【診斷依據(jù)】

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛

　　3.上消化道造影所見

　　4.便潛血2次（+）

　　【鑒別診斷】

　　1.胃潰瘍

　　2.胃炎

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.胃鏡檢查，加活體組織病理 2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況 3. 胸片 【治療原則】

1.開腹探查，胃癌根治術(shù) 2.輔助化療

病例分析報告2

　　一般資料

　　姓名：劉

　　性別：男

　　年齡：38歲

　　職業(yè)：自由職業(yè)者

　　籍貫：湖北咸豐

　　民族：土家族

　　入院日期：20xx年4月3日

　　記錄日期：20xx年4月3日

　　婚姻：已婚

　　病史陳述者：患者本人及家屬

　　主訴：腹壁靜脈迂曲、擴(kuò)張10余年，進(jìn)行性加重。

　　現(xiàn)病史：患者自訴10余年前發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈擴(kuò)張，呈蚯蚓狀改變，以臍上出現(xiàn)，臍下未見。稍有腹脹，無腹痛，無乏力、納差，無嘔血、黑便，無畏寒發(fā)熱，無大便習(xí)慣及性狀改變。院外未作處理，腹壁靜脈擴(kuò)張，迂曲較前加重，向胸壁進(jìn)展，部分迂曲成團(tuán)。無紅腫疼痛不適。7月前于我科就診，診斷為乙肝后肝硬化、門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張。擬手術(shù)治療，因患者膽紅素高，凝血功能異常而未行手術(shù)治療并出院調(diào)理，院外繼續(xù)護(hù)肝對癥治療，現(xiàn)來我院復(fù)查，以求進(jìn)一步治療。門診以肝硬化收入科。

　　患者自發(fā)病以來，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，體力體重未見明顯變化。

　　既往史：平素健康狀況一般，有肝炎病史。

　　手術(shù)及外傷史：無。

　　輸血史：無。

　　過敏史：無。

　　個人史：有吸煙史，有飲酒史，無接觸史。

　　婚孕史：已婚，配偶身健。

　　家族史：父母健在，未見遺傳性及傳染性疾病史。

　　體格檢查

　　體溫37℃，脈搏76次/分（規(guī)則），呼吸20次/分（規(guī)則），血壓128/70mmHg。肝病面容，皮膚黝黑，鞏膜稍黃，臍上腹壁可見迂曲擴(kuò)張靜脈，向上延展至胸壁，部分迂曲成團(tuán)。腹壁血流由上向下流動，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝肋緣下未及，脾肋緣下3橫指，邊界清楚，無壓痛，表面光滑，腸鳴音可及，移動性濁音（—），雙下肢可見皮膚色素沉著，雙下肢不腫。

　　入院前輔助檢查：血常規(guī)示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。乙肝三對半示：HBsAg(-)。心電圖未見明顯異常。

　　初步診斷：

　　肝硬化，門靜脈高壓，脾功能亢進(jìn)，腹壁靜脈擴(kuò)張，腹壁靜脈曲張

　　診斷依據(jù)：

　　1.男性患者，38歲。

　　2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，膽紅素高，凝血功能異常。

　　3.腹壁靜脈迂曲、擴(kuò)張10余年，進(jìn)行性加重。

　　4. 腹壁靜脈擴(kuò)張，呈蚯蚓狀改變，以臍上出現(xiàn)，臍下未見。進(jìn)一月發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈擴(kuò)張、迂曲靜脈團(tuán)較前增多，并向胸壁擴(kuò)展。

　　5.血常規(guī)示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。

　　入院前診療經(jīng)過：患者在院外行護(hù)肝治療，一直服用拉米夫定、普耐洛爾以求護(hù)肝及防治出血并發(fā)癥。現(xiàn)患者腹壁靜脈曲張程度有加重，迂曲靜脈擴(kuò)張到胸壁，迂曲的靜脈團(tuán)增多，遂入我科以求進(jìn)一步治療。

　　入院后完善相關(guān)輔助檢查：

　　血常規(guī)示：紅細(xì)胞4.02×10∧12/L，白細(xì)胞5.08×10∧12/L，血紅蛋白124g/L，中性粒細(xì)胞百分比73.0%，淋巴細(xì)胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L，單核細(xì)胞百分比8.7%。

　　尿常規(guī)示：膽紅素2+,潛血1+，蛋白質(zhì)2+，上皮細(xì)胞57.0ul，管型11.80ul。大便常規(guī)未見明顯異常。

　　凝示血功能：凝血酶原時間19.3秒，血漿凝血酶原比值1.56，PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.64，纖維蛋白原含量4.78g/L。

　　生化示：AST135u/l，ALT115u/l，TP53.0g/l，ALB25.4g/l，A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l，IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l，GGT32.2u/l，BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136,尿酸716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6。心肌酶譜未見明顯異常。 乙肝兩對半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA復(fù)制水平無。

　　血清腫瘤標(biāo)志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范圍。

　　心電圖：未見明顯異常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角顯示不清。 腹部CT：見少量腹水，肝右葉見多個鈣化影。

　　食道鋇餐X線：檢查見食道中下段靜脈曲張。

　　B超：探查肝上界第5肋間，肋下及劍突下未探及肝臟，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，門靜脈寬18mm、距體表5mm深處腹壁可探及多條彎彎曲曲寬窄不一的血管，盤曲重疊成團(tuán)，內(nèi)徑7——18mm，肝前見夜行暗帶9mm。

　　進(jìn)一步診斷：

　　肝硬化，門靜脈高壓，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張。 診斷依據(jù)：

　　1.男性患者，38歲。

　　2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，膽紅素高，凝血功能異常。

　　3.腹壁靜脈迂曲、擴(kuò)張10余年，進(jìn)行性加重。

　　4. 腹壁靜脈擴(kuò)張，呈蚯蚓狀改變，以臍上出現(xiàn)，臍下未見。進(jìn)一月發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈擴(kuò)張、迂曲靜脈團(tuán)較前增多，并向胸壁擴(kuò)展。

　　5. 血常規(guī)示：血小板210×10∧9/L。尿常規(guī)示：膽紅素2+,潛血1+，蛋白質(zhì)2+，上皮細(xì)胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原時間19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。

　　6.腹部CT見：少量腹水，肝右葉見多個鈣化影。食道鋇餐X線檢查見食道中下段靜脈曲張。B超探查肝上界第5肋間，肋下及劍突下未探及肝臟，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，門靜脈寬18mm、距體表5mm深處腹壁可探及多條彎彎曲曲寬窄不一的血管，盤曲重疊成團(tuán)，內(nèi)徑7——18mm，肝前見夜行暗帶9mm。 入院后診療經(jīng)過:

　　入院后囑患者高熱量，高蛋白，低鹽，質(zhì)軟飲食，限制水的攝入。給予拉米夫定以改善肝功能，適當(dāng)使用利尿劑以治療及改善腹水癥狀，給予以控制曲張靜脈破裂出血。護(hù)理監(jiān)測患者每日尿量、體重、腹圍的變化，以及注意患者腹脹癥狀的緩解情況，隨時調(diào)整治療。

　　臨床討論與分析：

　　患者病史特點(diǎn)：1.男性患者，38歲。2.腹壁靜脈迂曲、擴(kuò)張10余年，進(jìn)行性加重。3. 腹壁靜脈擴(kuò)張，呈蚯蚓狀改變，以臍上出現(xiàn)，臍下未見。進(jìn)一月發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈擴(kuò)張、迂曲靜脈團(tuán)較前增多，并向胸壁擴(kuò)展。4. 有肝炎病史，七月前于我科住院，膽紅素高，凝血功能異常。5. 血常規(guī)示：血小板210×10∧9/L。尿常規(guī)示：膽紅素2+,潛血1+，蛋白質(zhì)2+，上皮細(xì)胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原時間19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。6.腹部CT見：少量腹水，肝右葉見多個鈣化影。食道鋇餐X線檢查見食道中下段靜脈曲張。B超探查肝上界第5肋間，肋下及劍突下未探及肝臟，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，門靜脈寬18mm、距體表5mm深處腹壁可探及多條彎彎曲曲寬窄不一的血管，盤曲重疊成團(tuán)，內(nèi)徑7——18mm，肝前見夜行暗帶9mm。

　　根據(jù)患者病情特點(diǎn)，可得到以下總結(jié)：

　　1. 肝硬化表現(xiàn)為肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成，并在病程發(fā)展的

　　晚期形成肝功能減退和門靜脈高壓。其流行病學(xué)特點(diǎn)是：發(fā)病高峰年齡為35——50歲，以男性多見。該患者為38歲，男性。增加了肝硬化的易感性。

　　2. 引起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪

　　性肝炎、膽汁淤積、肝靜脈回流受阻、遺傳代謝性疾病、工業(yè)毒物或藥物、自身免疫性肝炎演變?yōu)楦斡不�、血吸蟲病、隱源性肝硬化。而在我國以病毒性肝炎為主，主要以乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV））、丁型肝炎病毒（HDV）感染為主，約占60%——80%。甲型肝炎病毒（HAV）和戊型肝炎病毒（HEV）性肝炎不發(fā)展為肝硬化。該患者有乙型肝炎病史，七月前于我科住院，膽紅素高，凝血功能異常，有飲酒史，使其肝硬化易感性高。

　　3. 肝臟是人體最大的腺體，參與體內(nèi)的消化、代謝、排泄，解毒以及免疫等多

　　種功能；肝臟也是最大的代謝器官，來自胃腸吸收的物質(zhì)幾乎全部進(jìn)入肝臟，在肝內(nèi)合成、分解、轉(zhuǎn)化、貯存。肝硬化發(fā)展晚期由于肝臟的損傷，肝功能的減退使其消化、代謝、排泄解毒及免疫功能減退。如嘔吐，食欲減退導(dǎo)致電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及營養(yǎng)不良等；由于合成及代謝功能的減退導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，從而易并發(fā)感染導(dǎo)致呼吸道、胃腸道、泌尿道等系統(tǒng)相應(yīng)癥狀的產(chǎn)生。門靜脈高壓導(dǎo)致脾臟的長期淤血腫大，使脾功能亢進(jìn)，從而導(dǎo)致外周血白細(xì)胞、紅細(xì)胞以及血小板的減少。該患者有食欲減退，腹脹，消瘦等癥狀和體征，并且有電解質(zhì)的降低，凝血功能異常等肝硬化并門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。

　　4. 肝硬化的臨床表現(xiàn)主要有：（1）代償期肝硬化：表現(xiàn)為乏力、食欲減退、腹脹不適、肋緣可觸及腫大質(zhì)稍硬的肝臟、脾臟可腫大，肝功能檢查可正常或有輕度酶學(xué)異常。（2）代償期肝硬化:表現(xiàn)為肝功能明顯減退及門靜脈高壓癥，主要有門-體側(cè)枝循環(huán)開放（食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴(kuò)張以及腹膜后靜脈擴(kuò)張），脾臟腫大造成脾功能亢進(jìn)，腹水的形成。該患者腹壁靜脈迂曲、擴(kuò)張10余年，進(jìn)行性加重；腹壁靜脈擴(kuò)張，呈蚯蚓狀改變，以臍上出現(xiàn)，臍下未見；進(jìn)一月發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈擴(kuò)張、迂曲靜脈團(tuán)較前增多，并向胸壁擴(kuò)展；肝病面容，皮膚黝黑，鞏膜稍黃，肝肋緣下未及，脾肋緣下3橫指，雙下肢可見皮膚色素沉著。該患者的臨床表現(xiàn)符合肝硬化，門靜脈高壓，腹壁靜脈曲張，脾大的表現(xiàn)。

　　5. 相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)示：血小板210×10∧9/L。尿常規(guī)示：膽紅素2+,潛血1+，蛋白質(zhì)2+，上皮細(xì)胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原時間19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。腹部CT見：少量腹水，肝右葉見多個鈣化影。食道鋇餐X線檢查見食道中下段靜脈曲張。B超探查肝上界第5肋間，肋下及劍突下未探及肝臟，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，門靜脈寬18mm、距體表5mm深處腹壁可探及多條彎彎曲曲寬窄不一的血管，盤曲重疊成團(tuán)，內(nèi)徑7——18mm，肝前見夜行暗帶9mm。

　　綜合病因，臨床表現(xiàn)以及各項相關(guān)輔助檢查，該患者可最終診斷為：肝硬化，門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，脾功能亢進(jìn)。需與以下疾病相鑒別:

　　1. 與伴有肝腫大和脾腫大的疾病相鑒別。如慢性肝炎，有肝炎的感染的病史，

　　需要檢查乙肝兩對半以及HBV-DNA復(fù)制水平；原發(fā)性肝癌，需行血清免疫學(xué)檢查甲胎蛋白（AFP）以及肝臟CT的檢查以鑒別；某些累及肝臟的代謝性疾病也會導(dǎo)致肝臟的腫大，需從臨床表現(xiàn)及各項輔助檢查予以仔細(xì)鑒別。血液疾病，如慢性白血病等常伴有脾臟的腫大，需進(jìn)行骨髓檢查以便與肝硬化所致的脾臟腫大相鑒別。該患者外周血象沒有明顯異常，可行護(hù)肝等對癥治療后定期復(fù)查，觀察外周血象的變化。

　　2. 與引起腹水和腹部脹大的疾病相鑒別。肝硬化并門靜脈高壓導(dǎo)致的腹水和腹

　　部脹大是因為（1）門靜脈壓升高使內(nèi)臟血管床靜水壓升高使液體進(jìn)入組織間隙形成腹水；（2）由于肝功能的受損使其合成白蛋白的功能減弱，造成低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓減低，從而血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，形成腹水。

　　（3）肝硬化門靜脈高壓時機(jī)體血液大量滯留于內(nèi)臟血管，使有效循環(huán)血容量下降，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致腎小球率過濾下降及水鈉重吸收增加，發(fā)生水鈉潴留，促進(jìn)了腹水的形成。應(yīng)與縮窄性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、腹腔腫瘤及慢性腎炎等疾病導(dǎo)致的腹水相鑒別。根據(jù)腹水是漏出液還是滲出液以及性質(zhì)是癌性腹水還是非癌性腹水可鑒別。患者腹水量少，故可排除癌性腹水，根據(jù)其他系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)也可排除因心臟和腎臟的疾病而導(dǎo)致的腹水。

　　3. 與肝硬化并發(fā)癥相鑒別的疾病。食管胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致的上消化道出血

　　應(yīng)與消化性潰瘍，急慢性胃粘膜病變，胃癌，食管癌等疾病相鑒別，血壓穩(wěn)定，出血暫停時可行胃鏡做治療性檢查可確診。肝臟的降解解毒功能受損使有毒物直接經(jīng)體循環(huán)入腦導(dǎo)致的肝性腦病，應(yīng)做血液成分的檢查以與低血糖、糖尿病、尿毒癥、藥物中毒、腦血管意外等所致的意識障礙、昏迷相鑒別。由于嚴(yán)重的肝臟疾病可累及腎臟導(dǎo)致無器質(zhì)性的腎臟損害，稱為功能性腎衰竭，應(yīng)與慢性腎炎、慢性腎盂腎炎以及其他病因引起的急性腎功能衰竭相鑒別。

　　根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，輔助檢查等做出了診斷并做了仔細(xì)的鑒別診斷，針對患者的各項情況可安排出以下治療方案：

　　1. 囑患者適當(dāng)減少活動、避免勞累、保證休息以減少消耗和減少感染的機(jī)會；

　　飲食主要以高熱量、高蛋白和維生素豐富及易消化的飲食為主，患者有食管胃底靜脈曲張，應(yīng)避免進(jìn)食粗糙、堅硬的食物，患者有少量腹水，應(yīng)適當(dāng)限制水、鹽的'攝入。

　　2. 對癥支持療法，根據(jù)患者的進(jìn)食及營養(yǎng)狀況調(diào)整電解質(zhì)酸堿平衡，補(bǔ)充蛋白等以改善患者身體狀況。

　　3. 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，可行保守治療，行護(hù)肝治療，治療防治原發(fā)病的再發(fā)，

　　防止肝臟炎癥壞死的發(fā)生和繼續(xù)發(fā)展。拉米夫定，長期口服，以改善肝功能；阿德福韋酯，長期口服，對于病情加重的患者有較好療效。由于患者肝炎已治愈，檢查未見病毒復(fù)制的跡象，且患者有肝功能失代償?shù)南腙P(guān)表現(xiàn)，所以不予干擾素治療，干擾素會加快肝功能的衰竭，應(yīng)用需十分謹(jǐn)慎。

　　4. 患者有少量腹水，應(yīng)限制水鈉的攝入，暫不聯(lián)合使用利尿劑，應(yīng)密切觀察腹

　　水的變化，盡可能早的防止其增多，也應(yīng)避免使用利尿劑不慎而導(dǎo)致電解質(zhì)的紊亂。可提高血漿膠體滲透壓，適當(dāng)輸注白蛋白及血漿，改善營養(yǎng)狀況的同時還可促進(jìn)腹水的消退。

　　5. 患者有食管胃底靜脈曲張，要積極防止曲張靜脈的破裂。保守治療可采取服

　　用以降低肝靜脈壓力梯度至＜12mmHg。保守治療預(yù)防出血無效時可采用內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)或硬化劑注射治療。

　　6. 對于門靜脈高壓的患者沒有很有效的保守治療方法，手術(shù)治療療效較好。手術(shù)方式主要有非選擇性門體分流術(shù)，選擇性門體分流術(shù)，斷流手術(shù)。但是該患者有食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，但曲張血管未破裂出血，可進(jìn)行出血預(yù)防性手術(shù)。鑒于該患者肝炎后肝硬化的肝功能損害較嚴(yán)重，手術(shù)可加重機(jī)體負(fù)擔(dān)，甚至可引起肝功能衰竭，而且據(jù)近年來的資料表明這類病人重點(diǎn)應(yīng)行內(nèi)科護(hù)肝治療，若為重度食管胃底靜脈曲張，特別是鏡下見曲張靜脈表面有“紅色征”，為了預(yù)防首次急性大出血，可酌情考慮行預(yù)防性手術(shù)，主要是斷流手術(shù)。

　　7. 因患者嚴(yán)重脾腫大，并且合并脾功能的亢進(jìn)，應(yīng)行脾切除術(shù)。但是脾切除術(shù)后應(yīng)密切注意相關(guān)并發(fā)癥如腹腔內(nèi)大出血，膈下感染及術(shù)后遠(yuǎn)期的兇險性感染等。

　　8. 綜合分析病情，患者肝硬化，門靜脈高壓，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，最理想的方法是肝移植，既可替換病肝，又可使門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)恢復(fù)正常。但依據(jù)現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)的發(fā)展肝移植仍受到肝源短缺，手術(shù)有風(fēng)險，費(fèi)用昂貴等限制，需要進(jìn)一步的研究推廣。

　　預(yù)后分析：肝硬化的預(yù)后與病因、肝功能代償程度及并發(fā)癥有關(guān)。酒精性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未進(jìn)展至失代償期前予以消除，則病變可趨靜止，相對于病毒性肝炎肝硬化和隱源性肝硬化好。死亡原因常為肝性腦病、肝腎綜合癥、食管胃底靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥。肝移植的開展可明顯改善肝硬化患者的預(yù)后。該患者有病毒性肝炎病史多年，但早年已治愈，病因消除早，影響較小；但因病情的遷延及患者的不合理自行護(hù)理致使產(chǎn)生了門靜脈高壓，脾腫大，食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張等肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，對于其預(yù)后不良影響較大。且患者一般情況較差，對于肝移植手術(shù)的耐受性較差，需要慎重考慮移植治療。

病例分析報告3

　　題目：

　　病例：

　　1.男。58歲。患高血壓已有十余年。今年常有便秘，五日前大便是突然暈倒，并伴有大小便失禁和右側(cè)上下麻痹

　　2.女。60歲。五年前確診為腦動脈粥樣硬化（血管內(nèi)膜受損傷）四天前早晨醒來自覺頭暈，并發(fā)現(xiàn)右側(cè)上下肢麻痹

　　3.女。27歲。換風(fēng)濕性心臟病伴亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（二尖瓣有贅生物形成）。起床下地時突然感覺頭暈。當(dāng)即臥床兩天后發(fā)現(xiàn)有上下肢麻痹

　　格式

　　1.病例

　　2.診斷

　　3.分析報告

　　4.臨床措施（西醫(yī)臨床）

　　參考：

　　1.患者，男，58歲；

　　主訴：高血壓十余年，突發(fā)暈厥，伴大小便失禁和右側(cè)肢體麻痹5天。

　　診斷：

　　1.高血壓；

　　2.腦血管意外：腦出血？

　　分析：患者為58歲老年患者，有高血壓病史10余年，有長期便秘表現(xiàn)，以上均為腦血管意外的危險因素；5天前突發(fā)暈厥，并伴有大小便失禁和右側(cè)上下麻痹，提示左側(cè)大腦內(nèi)囊突發(fā)病變，結(jié)合危險因素，考慮為紋狀動脈出血所致。

　　臨床措施：CT以明確診斷；檢測血壓、吸氧；降壓（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（開塞露或軟瀉，出血期禁用灌腸）；護(hù)腦治療（防止腦水腫的進(jìn)一步加重）；止血治療；酌情考慮降顱壓治療（甘露醇有一定，酌情使用）；必要時手術(shù)治療（出血灶>30ml）。

　　2.患者，女，60歲；

　　主訴：腦動脈粥樣硬化5年，突發(fā)頭暈伴上下肢麻痹4天；

　　診斷：

　　1.腦動脈粥樣硬化；

　　2.腦梗；

　　分析報告：患者為60歲女性患者，有AS病史，是發(fā)生腦血管栓塞的`高危因素；突發(fā)頭暈，并發(fā)現(xiàn)右側(cè)上下肢麻痹，提示左側(cè)基底節(jié)供血不足，故考慮為腦梗診斷。

　　臨床措施：CT平掃+增強(qiáng)以明確診斷；抗凝治療；抗血小板治療；降脂治療；護(hù)腦治療；擴(kuò)管治療；不溶栓，因為已超過溶栓時間窗。

　　3.患者，女，27歲；主訴略；

　　診斷：

　　1.風(fēng)濕性心臟病；

　　2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎；

　　3.腦血管栓塞；

　　分析報告：患者為27歲年輕女性，有風(fēng)濕性心臟病伴亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病史，存在二尖瓣贅生物，容易發(fā)生贅生物脫落，隨血循環(huán)栓塞遠(yuǎn)端血管；且患者起床下地時突發(fā)頭暈，以及兩天后出現(xiàn)的上下肢麻痹均提示贅生物脫落，栓塞顱內(nèi)血管，造成大腦部缺血，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

　　臨床措施：心臟B超、頭顱CT+DSA檢測，明確診斷；長程青霉素抗風(fēng)心病治療；介入取栓；炎癥控制后行二尖瓣瓣膜置換術(shù)；抗凝治療；抗血小板治療。

　　補(bǔ)充這個題目其實就是考你對于腦出血、腦梗塞和腦栓塞的鑒別診斷。

病例分析報告4

　　二股流村某人從外地購進(jìn)兩汽車仔豬,以賒帳形式賣給村民。3天后,這批仔豬相繼發(fā)病,死亡。以下痢、胸腹部皮膚呈暗紫紅色和腸道壞死性炎癥為主要特征。經(jīng)現(xiàn)場檢疫和剖檢變化觀察,懷疑為仔豬副傷寒病。為了進(jìn)一步確診,我們做了病原分離鑒定,并對其培養(yǎng)特性做了觀察,現(xiàn)分析如下。

　　一、材料與方法

　　1.細(xì)菌鑒別。無菌采取病尸心血、肝、脾、腎、膽囊、腸系膜淋巴結(jié)等涂片,革蘭氏染色鏡檢,還對分離的肉湯培養(yǎng)物做同樣檢驗。

　　2.病料分別接種于麥康凱和SS瓊脂平板上,置37度培養(yǎng)24小時觀察菌落,再從有代表性的菌落上分別鉤菌劃線于EMB、血液瓊脂平板上做同樣的培養(yǎng)觀察,將初分離出的細(xì)菌在室溫放置2天后,再觀察一次。

　　3.生化和血清學(xué)試驗。各種生化培養(yǎng)基分別按常規(guī)要求配制,診斷血清由成都生物制品研究所生產(chǎn)。

　　4.沙門氏菌增菌液的增菌效果比較。

　　5.動物試驗。小白鼠3只,腹腔接種肉湯培養(yǎng)物,每只0.4ml。對照小白鼠3只,腹腔注射生理鹽水,每只0.4ml。

　　二、結(jié)果

　　1.細(xì)菌形態(tài)。菌體為短而粗兩端鈍圓、有鞭毛、無芽孢和莢膜,中等大小的革蘭氏陰性桿菌,能運(yùn)動。

　　2.出菌器官為肝、膽和腸淋巴,編為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。細(xì)菌在麥康凱、EMB(伊紅美蘭)和SS瓊脂平板上培養(yǎng),長出圓整、光滑、濕潤、半透明的菌落;在血液脂平板上菌落呈淡綠色、β溶血;在普通瓊脂平板上長出圓形、針頭大,露珠樣,略隆起,光滑,濕潤,淡灰色半透明的菌落。初分離出的細(xì)菌經(jīng)37度培養(yǎng)1天后,再于室溫放置2天,菌落形成外圍繞有一圈的粘液堤,表面見有細(xì)致的放射紋。

　　3.生化和血清學(xué)試驗,結(jié)果見表1。

　　4.細(xì)菌在普通肉湯中37度培養(yǎng)18～24小時,可見均勻一致的中度混濁,48小時后,管底出現(xiàn)粉狀沉淀,72小時搖振時,沉淀呈云霧上升,細(xì)菌在肉湯和平板瓊脂培養(yǎng)基經(jīng)正常培養(yǎng)24小時后,除少數(shù)在干燥瓊脂培養(yǎng)基上的細(xì)菌失去活性外,其余的都有活力。

　　5.增菌液的增菌效果相互對比中,各增菌肉湯的.3組同樣菌數(shù)的管,經(jīng)培養(yǎng)18小時,菌檢定性結(jié)果一樣,詳見表2。

　　6.肉湯培養(yǎng)物接種小白鼠3只,分別經(jīng)5、7、8天后死亡,剖鼠分離出與接種物相一致的細(xì)菌。對照小白鼠健活。

　　三、小結(jié)與討論

　　1.從死豬尸體組織中分離的3株菌,經(jīng)形態(tài)觀察,培養(yǎng)特性觀察,生化試驗,血清反應(yīng)和小白鼠接種,結(jié)果符合豬霍亂沙門氏菌的特征,證明仔豬死亡的病原為豬霍亂沙門氏菌。

　　2.本菌生長條件要求不高,在常用的培養(yǎng)基上生長良好,但經(jīng)過傳代和不良環(huán)境影響容易發(fā)生變異,粘液堤試驗就說明這一點(diǎn)。在多元培養(yǎng)基上生長需37度24小時以上的培養(yǎng),才能使培養(yǎng)基全部轉(zhuǎn)為綠色。

　　3.目前,我們對魚粉腸導(dǎo)致病菌的檢驗,是用SBG作增菌培養(yǎng)分離細(xì)菌,假如魚粉中污染有豬霍亂沙門氏菌就很難分離出來,而被檢的魚粉用作豬飼料的數(shù)量也不少,這就潛在著有可能引起仔豬副傷寒病的傳染源。

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