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儀器故障原因分析報(bào)告范文
在人們素養(yǎng)不斷提高的今天，報(bào)告的適用范圍越來越廣泛，報(bào)告包含標(biāo)題、正文、結(jié)尾等。一起來參考報(bào)告是怎么寫的吧，以下是小編精心整理的儀器故障原因分析報(bào)告范文，僅供參考，歡迎大家閱讀。
儀器故障原因分析報(bào)告范文1
醫(yī)療糾紛發(fā)生原因分析通過對(duì)深圳市某醫(yī)院20xx年6月到20xx年6月3年間的87例醫(yī)患糾紛案例進(jìn)行逐一的分析，然后提煉出引起糾紛發(fā)生的共性原因，歸納為六個(gè)方面：
（1）業(yè)務(wù)水平不足。主要包括技術(shù)水平或經(jīng)驗(yàn)欠缺、漏診或誤診、適應(yīng)癥或治療考慮不當(dāng)、用藥不當(dāng)、低級(jí)失誤等。
（2）診療效果不佳。包括手術(shù)或治療效果差、治死、殘廢、延長住院時(shí)間、增加痛苦等。
（3）管理環(huán)節(jié)疏漏。包括溝通告知不完善、設(shè)備或器械故障等。
（4）職業(yè)道德缺失。包括工作不認(rèn)真、責(zé)任心不強(qiáng)、違反醫(yī)療相關(guān)制度規(guī)范、對(duì)病人不負(fù)責(zé)、態(tài)度生硬等。
（5）并發(fā)癥和醫(yī)療意外。包括病情突變、輸血輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、過敏反應(yīng)、院內(nèi)感染、麻醉意外等。
（6）治療或搶救不及時(shí)。包括未及時(shí)安排治療、病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、延誤最佳搶救時(shí)機(jī)等。
醫(yī)療糾紛的發(fā)生特點(diǎn)
此次調(diào)查結(jié)果顯示：在87例醫(yī)療糾紛案例中，外科的醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)和發(fā)生率都遠(yuǎn)高于其他科室。在其下轄科室中又以骨科、耳鼻喉―頭頸外科、肝膽外科、泌尿外科發(fā)生糾紛較多，且絕大多數(shù)與手術(shù)有關(guān)。由此可見，手術(shù)操作的不確定性、即風(fēng)險(xiǎn)性仍是醫(yī)療糾紛的主要矛盾。
外科作為一級(jí)學(xué)科，其下轄科室多，病種多，急癥多、術(shù)后感染多、病情復(fù)雜。外科的治療效果往往較為直觀，患者對(duì)診療效果的過高期望，以及醫(yī)患雙方溝通不力等一些繁雜因素，導(dǎo)致了外科的醫(yī)療糾紛發(fā)生率居高不下。
婦產(chǎn)科一直是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，婦產(chǎn)科尤其是產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛與其他科室的醫(yī)療糾紛有很大的不同，一是產(chǎn)婦的醫(yī)療和處理都涉及到胎兒安全，甚至關(guān)系到胎兒的生命，責(zé)任重大。二是到醫(yī)院生小孩是一個(gè)高興的事，一旦出現(xiàn)意外，本人和家屬的情緒波動(dòng)大，不容易調(diào)解。患者及家屬懷著焦急和期盼的心情來到醫(yī)院，就是希望治好病，解除痛苦，希望醫(yī)生技術(shù)高超，醫(yī)到病除。
由于妊娠分娩的特殊性、復(fù)雜性和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性，妊娠分娩仍然存在許多風(fēng)險(xiǎn)，如母胎并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的可能性，甚至危及母嬰的.生命安全。
一些無法在產(chǎn)前檢出的疾病，一旦在新生兒身上被發(fā)現(xiàn)，容易導(dǎo)致糾紛。婦產(chǎn)科的護(hù)理工作涉及孕產(chǎn)婦和嬰兒，對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求較高，難以滿足。當(dāng)醫(yī)療結(jié)局與患者的期望出現(xiàn)差距時(shí)，往往導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
此次調(diào)查結(jié)果顯示數(shù)量排在后面的內(nèi)科，賠付金額是排前列。在其下轄科室中又以心內(nèi)科發(fā)生糾紛最多。內(nèi)科醫(yī)療糾紛反映在診斷上的特點(diǎn)是初診時(shí)容易誤診漏診，或者住院期間猝死。內(nèi)科診斷多以物理檢查或非介入性檢查為主，診斷思路有一定難度，因此漏診誤診容易發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)或糾正不及時(shí)，常常釀成重大糾紛。內(nèi)科糾紛也常發(fā)生在對(duì)治療認(rèn)識(shí)上的分歧。多發(fā)生在急危重病員和疑難復(fù)雜病員治療過程中，與及出現(xiàn)危重情況后的醫(yī)患溝通、處Z缺乏技巧。
醫(yī)療糾紛的影響因素
在案例分析的過程中，我們將醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因歸納為業(yè)務(wù)水平不足、診療效果不佳、管理環(huán)節(jié)疏漏、職業(yè)道德缺失、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、治療或搶救不及時(shí)這六個(gè)方面。事實(shí)上，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因紛繁復(fù)雜，不僅有院方的管理和技術(shù)因素，也有社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、法律與患方的因素。因此，我們按照原因的產(chǎn)生源頭將其取二大類進(jìn)行討論。
一、醫(yī)療糾紛與患方因素患方法律意識(shí)的增強(qiáng)。隨著人們的文化水平的提高，患者的法律意識(shí)也有了空前的提高，在就醫(yī)過程當(dāng)中，醫(yī)務(wù)人員不恰當(dāng)?shù)囊痪湓捇虿灰?guī)范的一個(gè)操作都能使患者或家屬看作是一個(gè)對(duì)其權(quán)利的侵犯，而引起醫(yī)療糾紛。
患方對(duì)醫(yī)療知識(shí)認(rèn)知不足。醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性較強(qiáng)，使得醫(yī)患雙方的知識(shí)不對(duì)等。醫(yī)學(xué)科學(xué)有諸多的未知性，很多的醫(yī)療行為具有不可避免的侵襲性。在這種情況下，由于患方缺乏對(duì)醫(yī)療行業(yè)的了解，也會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛。如患方對(duì)疾病本身可能產(chǎn)生的合并癥、后遺癥，對(duì)手術(shù)或操作可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，對(duì)某些不良后果，以及對(duì)醫(yī)療過程中可能會(huì)發(fā)生的醫(yī)療意外等不理解，認(rèn)為上述不良后果的發(fā)生是醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)造成，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。而對(duì)于有些疾病，以現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平，醫(yī)務(wù)人員盡最大努力也無法完全治愈。如果患方對(duì)醫(yī)療結(jié)果期望值過高，就會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生極大的失望，不能接受現(xiàn)實(shí)，從而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生糾紛。
二、醫(yī)療糾紛與院方因素從醫(yī)院內(nèi)部來看，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因有業(yè)務(wù)水平不足、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、職業(yè)道德缺失、治療或搶救不及時(shí)、診療效果不佳、管理環(huán)節(jié)疏漏等。
帕累托圖分析的結(jié)果顯示：在這些原因中，業(yè)務(wù)水平不足、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、職業(yè)道德缺失是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要原因。
（一）業(yè)務(wù)水平不足醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，醫(yī)務(wù)人員水平的高低直接影響到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和病人的安危。
醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示：有28例醫(yī)療糾紛是因?yàn)闃I(yè)務(wù)水平不足所致，占所有原因的，在醫(yī)療糾紛原因順位中位居第一。醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平不足主要體現(xiàn)在：臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)某些疾病診斷、鑒別認(rèn)識(shí)不清，未能及時(shí)會(huì)診或適應(yīng)癥考慮不當(dāng)；對(duì)疑難病癥治療手段和特殊檢查、特殊治療的復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不夠，缺乏操作經(jīng)驗(yàn)，不能有效地防范和減少并發(fā)癥；缺乏藥理知識(shí)，用藥不當(dāng)，藥物用法用量不準(zhǔn)確，未能采取防范藥物副作用的有效措施；不能正確理解或簡單照搬檢查報(bào)告結(jié)果，不結(jié)合臨床實(shí)際情況，造成漏診誤診。
（二）并發(fā)癥與醫(yī)療意外并發(fā)癥是醫(yī)療損害賠償糾紛中常見的損害后果之一，對(duì)此應(yīng)當(dāng)高度重視。
醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示：有16例醫(yī)療糾紛是因?yàn)椴l(fā)癥與醫(yī)療意外所致，占所有原因的，在醫(yī)療糾紛原因順位中位居第二。并發(fā)癥是指在某一種疾病的治療過程中，發(fā)生了與這種疾病治療行為有關(guān)的另一種或幾種疾病。
并發(fā)癥包括可以避免的并發(fā)癥和不可避免的并發(fā)癥，作這樣的區(qū)分在法律上是有很大意義的。如果醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到了注意義務(wù)仍無法避免并發(fā)癥的發(fā)生，則在主觀上不存在過錯(cuò)，醫(yī)院不需要承擔(dān)賠償責(zé)任。如果醫(yī)務(wù)人員未盡到注意義務(wù)，導(dǎo)致本可以避免的并發(fā)癥出現(xiàn)，其在主觀上存在過錯(cuò)，并且和患者的損害后果存在因果關(guān)系，則醫(yī)院需要承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。患者到醫(yī)院就診希望得到良好的醫(yī)治，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平尚未達(dá)到人們預(yù)期的目標(biāo)，在治療過程中有許多不盡人意的地方，治療后常常產(chǎn)生一些難以避免的并發(fā)癥和后遺癥，但病人及家屬不理解，認(rèn)為是醫(yī)院的過錯(cuò)，花錢來醫(yī)院治病就應(yīng)當(dāng)治好。盡管在治療之前醫(yī)師會(huì)向患者及其家屬告之可能發(fā)生的并發(fā)癥，在手術(shù)同意書上認(rèn)定簽字，履行了告知義務(wù)，但有的患者出現(xiàn)并發(fā)癥后仍然找醫(yī)院麻煩，要求繼續(xù)免費(fèi)治療或到要醫(yī)院作經(jīng)濟(jì)賠償。
儀器故障原因分析報(bào)告范文2
我們常說“人多是非就多”，現(xiàn)在是車多車禍就多，究其原因，還是因?yàn)楹芏嗳瞬蛔袷亟煌ㄒ?guī)則，總是抱著僥幸的心理。在發(fā)生車禍的時(shí)候，為了弄清楚車禍的前因后果，我們都是要進(jìn)行調(diào)查的.。本文將分享一篇車輛事故分析調(diào)查報(bào)告，供大家學(xué)習(xí)，希望對(duì)大家能有所啟發(fā)！
20xx年8月29日，對(duì)XXX與XXX摩托車相撞事故做出以下調(diào)查，具體包括現(xiàn)場勘察、人員走訪等方式對(duì)相關(guān)事宜進(jìn)行調(diào)查了解，現(xiàn)將調(diào)查情況匯報(bào)如下：
一、事故概況
1、事故發(fā)生地點(diǎn)：生產(chǎn)6廠鏟叉車班前十字路口。
2、事故發(fā)生時(shí)間：20xx年8月29日下午14：53左右。
3、事故損失：經(jīng)醫(yī)院檢查證明，造成一名員工xxx左肩骨錯(cuò)位；左小腿大骨骨斷。
4、事故雙方；XXX，男，1983年出生，上溪發(fā)寧人，職工；XXX，男，送水員，外公司員工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過簡述
據(jù)事故雙方講述，20xx年8月29日下午14：53分左右，XXX正在去舊爐打卡上班（自南向北行駛），當(dāng)時(shí)車速大約30公里/小時(shí)（數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供）。外單位送水員XXX（由西向東）行駛，車速大約40公里/小時(shí)（數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供）。兩者在環(huán)保分廠與6廠鏟、叉車班旁之間的十字路口處發(fā)生碰撞。
事故發(fā)生后，（約14點(diǎn)56分），能源分廠生產(chǎn)管理員XXX上班經(jīng)過看見到XXX坐在路邊，了解情況后，經(jīng)雙方同意用摩托車送到農(nóng)場醫(yī)院就醫(yī)。本人XXX收到通知后，立刻趕到醫(yī)院，同時(shí)電話報(bào)告企管與品控中心XXX經(jīng)理。在醫(yī)院時(shí)，與雙方了解事故發(fā)生情況。之后，由于發(fā)生事故現(xiàn)場已移動(dòng)，只能采取各證人講述。
三、事故原因分析
20xx年8月29日，根據(jù)雙方當(dāng)事人描述：
XXX口述：當(dāng)時(shí)車速30公里，突然有一輛摩托車撞到左邊，立刻翻車，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)頭暈頭痛，清醒時(shí)坐在路邊，由XXX送去醫(yī)院。
XXX筆錄：14：53分，由萬噸酒精開往飯?zhí)瞄T衛(wèi)，當(dāng)時(shí)車速大概30~40公里/小時(shí)，在路口被來車轉(zhuǎn)彎撞到前輪部分，當(dāng)時(shí)已剎車，但立刻摔倒，對(duì)方大概30到40時(shí)速/小時(shí)。
以下為20xx年8月29日現(xiàn)場調(diào)查取證情況：
1、由于雙方車輛已搬移，路上車胎痕較多，事故現(xiàn)場已無法判斷相撞情況。
2、對(duì)兩輛車輛傷損做出描述：
XXX車輛為踏板燃油助力車，該車左面?zhèn)圯^多，左后鏡脫落，左轉(zhuǎn)向燈損毀，踏板、車身不同程度裂痕，前輪與前輪沙蓋完整，整車右邊無明顯傷痕。
XXX為男裝摩托車，該車前輪輪轂支撐柱與輪轂鋼圈不同程度爆裂，右邊有擦傷痕跡，其余無明顯傷痕，后視鏡完整。
3、由于事發(fā)突然，各證人并不注意到發(fā)生事故具體細(xì)節(jié)。附各證人現(xiàn)場事故經(jīng)過。
以上是20xx年8月29日，XXX與XXX摩托車相撞事故經(jīng)過。
儀器故障原因分析報(bào)告范文3
時(shí)間：20xx年5月17日星期四上午15：00分~16：40分
地點(diǎn)：公司三樓會(huì)議室
主持：總經(jīng)理
參會(huì)人員：
一、事故回顧
20xx年5月9日凌晨~1：20，水泥磨原料輸送崗位工楊立峰向中控室操作員趙乾江及值班經(jīng)理寧斌匯報(bào)：從熟料庫下來的熟料有部分“紅料”，入膠帶輸送機(jī)上的熟料溫度較高。值班經(jīng)理寧斌接到匯報(bào)后，指揮暫緩進(jìn)熟料;由于水泥磨配料庫中的熟料只能維持生產(chǎn)~2小時(shí)，在2：40左右，值班經(jīng)理寧斌再次通知進(jìn)熟料，同時(shí)要求崗位工加強(qiáng)巡檢力度。在進(jìn)料過程中，崗位工3次向值班經(jīng)理寧斌匯報(bào)熟料中有大量紅熟料且溫度較高，值班經(jīng)理寧斌要求崗位工加強(qiáng)巡檢頻次。在凌晨6：56水泥磨原料輸送崗位工左淑琴設(shè)備巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)2810輸送機(jī)冒煙著火，緊急停機(jī)后立即向生產(chǎn)部值班經(jīng)理寧斌匯報(bào)，值班經(jīng)理即刻組織中控和現(xiàn)場巡檢工共9人，趕到現(xiàn)場手持滅火器進(jìn)行滅火處理，10分鐘后公司領(lǐng)導(dǎo)、安全環(huán)保部組織了共5人趕到場參與滅火，7：35滅火結(jié)束，共使用了12瓶干粉滅火器。由于膠帶和防雨罩大面積著火，雖然經(jīng)過奮力搶險(xiǎn)，最終還是造成孰料庫底輸送熟料的膠帶輸送機(jī)(2810)和防雨罩被燒損59m,導(dǎo)致水泥磨生產(chǎn)中斷32小時(shí)的.重大事故。
設(shè)備簡介：工藝編號(hào)：2810;名稱：帶式輸送機(jī);型號(hào)：TD75槽型;規(guī)格：B800×121700mm;能力：300t/h;傾角：0o;帶速：;拉緊裝置：垂直拉緊;玻璃鋼球防雨罩：92米;耐熱膠帶：CC-56、800×4(6+)、全長253米。
二、事故損失
此次事故給公司造成直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)(材料費(fèi)、人工費(fèi))：35136元，間接經(jīng)濟(jì)損失：1009800元。
三、事故分析
此次事故是由于篦冷機(jī)出故障，致使出篦冷機(jī)的孰料溫度較高且伴有紅料，再加上孰料庫中無熟料，從而造成出篦冷機(jī)的紅料直接落到2810膠帶輸送機(jī)上。而當(dāng)班值班經(jīng)理寧斌在值班期間接到匯報(bào)后對(duì)此事沒有引起高度重視，也沒有到現(xiàn)場對(duì)實(shí)際情況進(jìn)行確認(rèn)，錯(cuò)誤指揮生產(chǎn)，從而造成此次重大設(shè)備事故。
四、事故處理
經(jīng)公司經(jīng)理辦公會(huì)討論通過，決定對(duì)主要責(zé)任人寧斌廠內(nèi)記大過處分。楊立峰、左淑琴、施文、趙乾江四人寫出書面總結(jié)交公司生產(chǎn)部。
儀器故障原因分析報(bào)告范文4
一、標(biāo)題： 事故（故障）分析報(bào)告
二、事故（故障）時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過描述
時(shí)間寫明年月日及鐘點(diǎn)；
地點(diǎn)寫明發(fā)生事故（故障）的車間、設(shè)備安裝地點(diǎn)、崗位編號(hào)及設(shè)備名稱、型號(hào)、規(guī)格；
經(jīng)過寫明當(dāng)班操作人員姓名，交接及交接班本記錄情況，班中設(shè)備點(diǎn)檢及點(diǎn)檢卡記錄情況，操作人員設(shè)備操作情況，發(fā)現(xiàn)設(shè)備事故（故障）經(jīng)過，事故（故障）處理步驟，事故（故障）匯報(bào)及搶修情況。
三、事故（故障）損失計(jì)算
1、直接經(jīng)濟(jì)損失：事故（故障）造成設(shè)備零部件損壞及修復(fù)費(fèi)用總計(jì)。
2、間接經(jīng)濟(jì)損失：事故（故障）造成生產(chǎn)線停產(chǎn)的減產(chǎn)損失。
四、事故（故障）原因分析
1、當(dāng)班操作人員是否按設(shè)備操作規(guī)程、安全規(guī)程進(jìn)行操作；是否按點(diǎn)檢卡要求進(jìn)行設(shè)備點(diǎn)檢；是否按設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)規(guī)程進(jìn)行設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)；是否按潤滑制度要求進(jìn)行設(shè)備潤滑檢查加油。
預(yù)覽：
2、維修人員是否按設(shè)備檢修規(guī)程進(jìn)行設(shè)備維修。
3、各級(jí)管理人員是否完善落實(shí)了各項(xiàng)設(shè)備管理制度，布置的工作是否進(jìn)行了檢查落實(shí)。
4、事故（故障）原因分類：
（1）使用操作不當(dāng)；
（2）維護(hù)不周；
（3）設(shè)備失修；
（4）安裝、檢修質(zhì)量不佳；
（5）材料、備品配件質(zhì)量不良；
（6）設(shè)計(jì)制造不合理；
（7）自然災(zāi)害；
（8）人為破壞性事故；
（9）其它原因。
五、事故（故障）定性分析
1、是否是責(zé)任事故（故障）。
2、重大事故或一般事故（故障）。
六、事故（故障）責(zé)任人的處理意見
按設(shè)備事故（故障）管理規(guī)定對(duì)事故（故障）相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行行政處分及經(jīng)濟(jì)處罰。
七、防范措施
1、提出防止類似事故（故障）發(fā)生的`技術(shù)改進(jìn)措施。
2、提出防止類似事故（故障）發(fā)生采取的管理措施。
儀器故障原因分析報(bào)告范文5
設(shè)備故障事故的分析報(bào)告
1、設(shè)備故障事故經(jīng)過
事故前吉林熱電廠運(yùn)行方式，1—11號(hào)機(jī)、1、2、4—15號(hào)爐運(yùn)行，3號(hào)爐備用。其中，1—9號(hào)爐和1—7號(hào)機(jī)為母管制，10、11、14、15號(hào)爐分別對(duì)應(yīng)8、9、10、11號(hào)機(jī)為單元制。全廠蒸發(fā)量3970噸，發(fā)電量837MW。
1月10日，按定期工作規(guī)定電氣運(yùn)行與檢修人員配合進(jìn)行廠用6kV和0.38kV系統(tǒng)工、備電源聯(lián)動(dòng)試驗(yàn)（電氣主接線一次系統(tǒng)見附圖1）。上午9時(shí)40分，進(jìn)行到0.38kV除塵2段母線工、備電源聯(lián)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)2號(hào)除塵變高壓側(cè)開關(guān)跳閘后低壓側(cè)開關(guān)不聯(lián)跳。10時(shí)30分運(yùn)行人員將2號(hào)除塵變停電，0.38kV除塵2段母線倒由備用電源運(yùn)行（6kV和0.38kV系統(tǒng)見附圖2），由檢修人員檢查2號(hào)除塵變低壓側(cè)開關(guān)不聯(lián)跳的原因，試驗(yàn)暫停。11時(shí)50分，2號(hào)除塵變低壓側(cè)開關(guān)不聯(lián)動(dòng)缺陷處理結(jié)束，決定下午繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)。
12時(shí)38分，值長電話通知11號(hào)機(jī)副單元長，主盤電纜中間頭測(cè)溫裝置報(bào)警：“除塵2段備用電源電纜（380伏低壓電纜）溫度高59℃，地點(diǎn)在除塵2段配電室下”（此電纜中間頭為1987年火電原始安裝，電纜型號(hào)為VLV22—3×185+1×95，4根并聯(lián)，可載流266×4=1064A。增設(shè)電纜中間頭測(cè)溫裝置）。當(dāng)時(shí)0.38kV除塵2段母線負(fù)荷電流988A。副單元長通知電氣檢修人員后去現(xiàn)場進(jìn)行檢查。
12時(shí)50分將2號(hào)除塵變壓器投入運(yùn)行，除塵2段備用電源開關(guān)（低壓）斷開。之后10號(hào)機(jī)電氣值班員去現(xiàn)場檢查除塵2段備用電源電纜中間頭。當(dāng)打開電纜溝井蓋時(shí)，有大量煙霧，無法進(jìn)入溝內(nèi)，立即通知有關(guān)人員。13時(shí)00分，值長再次告知11號(hào)機(jī)單控室值班員：“除塵2段備用電源電纜（380伏低壓，此時(shí)本電纜已與除塵2段斷開無電流）溫度高79℃”。11號(hào)機(jī)單控室值班員電話告知10號(hào)機(jī)單控室值班員，13時(shí)28分，2號(hào)除塵變壓器跳閘，速斷和高壓側(cè)接地保護(hù)動(dòng)作，13時(shí)55分，將除塵1、2段母線工、備電源停電。
14時(shí)25分，14號(hào)爐1、2號(hào)引風(fēng)機(jī)跳閘，14號(hào)爐滅火保護(hù)動(dòng)作。匯報(bào)省調(diào)，10號(hào)發(fā)電機(jī)組解列停機(jī)，6kV14A、B段母線停電，8號(hào)、9號(hào)循環(huán)水泵失電。
14時(shí)25分，6kV15A段母線工作電源開關(guān)跳閘，速斷、接地保護(hù)動(dòng)作，備用電源開關(guān)聯(lián)動(dòng)后跳閘，分支過流保護(hù)動(dòng)作，6kV15A段母線失壓。同時(shí)10號(hào)循環(huán)水泵跳閘、15號(hào)爐1、2排粉機(jī)、1號(hào)送風(fēng)機(jī)跳閘，15號(hào)爐滅火保護(hù)動(dòng)作。由于8—11號(hào)循環(huán)水泵跳閘，循環(huán)水中斷，匯報(bào)省調(diào)，11號(hào)發(fā)電機(jī)解列停機(jī)。
2、設(shè)備故障事故處理情況：
13時(shí)40分，按照“緊急事故應(yīng)急預(yù)案”要求，有關(guān)部門人員陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場，迅速調(diào)集人員、物資。13時(shí)46分消防隊(duì)趕到現(xiàn)場，與在場的廠領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門分析確定滅火方案。13時(shí)55分，除塵1、2段母線工備電源停電。為防止火勢(shì)蔓延影響其它機(jī)組運(yùn)行，決定對(duì)除塵2段電纜溝進(jìn)行隔離，分別對(duì)相連通的5個(gè)電纜豎井進(jìn)行封堵，同時(shí)組織人員分段檢查滅火。15時(shí)30分，電纜溝火勢(shì)得到控制，16時(shí)20分，余火被徹底撲滅。
3、設(shè)備故障事故原因分析
事后調(diào)閱2號(hào)除塵變、3號(hào)廠用備用變等電氣設(shè)備運(yùn)行參數(shù)歷史曲線，分析造成電纜著火的直接原因是：除塵2段低壓備用電源有4棵電纜，其中一棵有中間接頭，由于溫度升高，造成中間接頭本身絕緣損壞起火，引燃附近電纜。
A、0.38kV除塵2段備用電源電纜中間接頭發(fā)生放電短路，按目前3號(hào)廠用備用變繼電保護(hù)配置，沒有達(dá)到動(dòng)作條件跳開3號(hào)廠用備用變高壓側(cè)開關(guān)，是導(dǎo)致中間接頭絕緣損壞著火的主要原因之一。
B、運(yùn)行值班員當(dāng)?shù)弥龎m2段備用電源電纜中間頭溫度高報(bào)警后，處理不果斷。雖然切換至工作電源運(yùn)行，但是對(duì)電纜發(fā)熱點(diǎn)充電可能進(jìn)一步引起電纜損壞的后果估計(jì)不足，而沒有及時(shí)斷開3號(hào)廠用備用變高壓側(cè)開關(guān)，是導(dǎo)致備用分支電纜放電損壞的另一個(gè)主要原因。
C、從安全管理上分析，沒有嚴(yán)格按照29項(xiàng)反措要求增加對(duì)電纜溝防火設(shè)施的投入，電纜溝防火門不規(guī)范，過火電纜溝內(nèi)沒有滅火設(shè)施以及起火報(bào)警裝置；著火時(shí)不能有效地隔離火源，是引起火勢(shì)蔓延擴(kuò)大的'主要原因。
D、班組檢查工作不實(shí)、不細(xì)，過于依賴電纜中間頭測(cè)溫裝置。
4、設(shè)備故障事故暴露問題
（1）消防管理方面，對(duì)電纜著火重點(diǎn)反措執(zhí)行以及監(jiān)督檢查不實(shí)、不細(xì)，消防設(shè)施不完善，防火應(yīng)急預(yù)案可操作性不強(qiáng)，職責(zé)不清，培訓(xùn)、演練工作不到位。
（2）設(shè)備管理方面有漏洞，沒有認(rèn)真吸取系統(tǒng)內(nèi)電纜著火的事故教訓(xùn)，防火防爆專項(xiàng)檢查不實(shí)，電纜溝防火措施整改落實(shí)不到位，防范措施缺乏針對(duì)性，沒有做到有布置、有檢查的安全工作閉環(huán)管理。
（3）安全管理方面，落實(shí)29項(xiàng)反措和安全性評(píng)價(jià)不夠認(rèn)真細(xì)致，檢查不力。對(duì)危險(xiǎn)點(diǎn)的預(yù)防沒有引起足夠重視，危險(xiǎn)點(diǎn)缺少必要的控制措施，安全管理上存在盲區(qū)和死角，缺乏工作的主動(dòng)性和具體專業(yè)指導(dǎo)。
（4）設(shè)備重點(diǎn)部位預(yù)防性工作缺乏必要的方法，手段單一，過分依賴電纜測(cè)溫報(bào)警裝置。定期巡視檢查不認(rèn)真，設(shè)備責(zé)任制沒能真正落實(shí)，存在漏洞。對(duì)電纜設(shè)備重視不夠，電纜專責(zé)人員配備薄弱，疏于管理。
5、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的防范措施
（1）舉一反三，吸取教訓(xùn)，全面抓好安全生產(chǎn)管理，按照29項(xiàng)反措的要求，進(jìn)一步完善有關(guān)管理制度，規(guī)范電纜的敷設(shè)層次，適當(dāng)分段并設(shè)置層間耐火隔板和阻燃槽盒，涂刷防火涂料。
（2）抓普查，加強(qiáng)電纜的運(yùn)行、檢修維護(hù)管理，對(duì)電纜溝及夾層等進(jìn)行一次全面檢查，不符合29項(xiàng)反措要求的限期整改。
（3）進(jìn)一步完善電纜溝分段防火隔離措施，更換防火能力不強(qiáng)的防火門。
（4）進(jìn)一步升級(jí)完善現(xiàn)有電纜中間頭測(cè)溫裝置，使其功能更加科學(xué)合理。完善有關(guān)規(guī)程和管理制度，并認(rèn)真執(zhí)行。
（5）有計(jì)劃地增加電纜溝自動(dòng)報(bào)警滅火裝置。
（6）對(duì)全廠0.38kV電纜進(jìn)行普查，逐步取消0.38kv回路的電纜中間頭。
（7）加強(qiáng)對(duì)繼電保護(hù)裝置的校驗(yàn)維護(hù)工作，重新核定廠用變保護(hù)配置方案。完善送、吸風(fēng)機(jī)跳閘低速聯(lián)高速功能。
（8）進(jìn)一步修訂細(xì)化防火方面的緊急事故應(yīng)急預(yù)案，使其更有可操作性，添加電纜溝走向分布圖，同時(shí)標(biāo)出電纜走向分布，通過培訓(xùn)、演練，達(dá)到準(zhǔn)確掌握。
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