事故分析報告（精選19篇）
隨著個人的素質不斷提高，我們都不可避免地要接觸到報告，報告具有雙向溝通性的特點。你所見過的報告是什么樣的呢？下面是小編幫大家整理的事故分析報告，僅供參考，歡迎大家閱讀。
事故分析報告 1
1.事故分析
從爆炸現象來看，這個爆炸的能量是很大的，不是一般三相短路能達到的，應該是一起嚴重的因雷擊誘發鐵磁諧振過電壓造成的爆炸事故。因為母線電壓互感器電感L和母線對地電容C一定的條件下能引起鐵磁過電壓。這個很高的電壓（大于電壓互感器的相電壓35KV/√3=20207V），首先使B相的絕緣遭到了嚴重破壞，短路的熱量使電壓互感器出現裂紋，熱量從裂紋中釋放出來燒灼面板，進而對外殼擊穿放電，隨后發展成單相接地，繼而發展為兩相、三相的相間短路，發生了爆炸，造成了此次事故發生。
2.事故前存在的狀況
（1）35KV三相電壓從變電所投運以來，一年多始終不平衡，而且兩臺互感器柜（小車式）互換位置以后，情況依然如此。正常的35KV相電壓是20207V，在同一時刻A相電壓高時達到22400V，B相低時達到19700V。最大相差近2700V。而最高相電壓大于額定值得10%以上，而且有時平衡，有時又不平衡。三相電壓始終處在不穩定狀態。
（2）因三相電壓不平衡，會經常出現有接地報警的情況發生，經多次查找，但又找不到接地點。（開口三角接地報警裝置電壓，設置在20V動作）。
（3）事故前的負荷很小，基本上是空母線運行。
（4）事故發生時有雷電出現，改變電所處在雷擊多發區，雷擊產生感應過電壓。
3.事故起因分析
（1）經過分析，我認為在雷擊感應過電壓情況下，且三相電壓不平衡，瞬間的電壓變化造成電壓互感器組各只產生激磁涌流不一樣，還有電壓疊加的結果也不一樣。使電壓互感器的電感參數不再是一個常數，而是發生了很大的變化。當某相繞組通過的激磁涌流大時，就有可能使鐵心工作在飽和區，此時該相繞組電感小，其他兩相繞組電感大。（正常情況下，電感性狀態，三相負載基本上是對稱的，是不會發生諧振的。）如果這時飽和相的感抗正好等于容抗（xl=xc），就很容易發生諧振。
（2）電壓互感器的電感參數是在工頻下的測試和使用數據，它的電感一定，頻率一定，那么感抗xl=ωL=2πfL，從公式知，當f變化時它的感抗也在變化，由于雷電的頻率很高，電壓互感器在很高頻率的'作用下，電壓互感器的參數發生了變化，如果這時B相的感抗正好滿足了系統的容抗條件，xl=xc。也同樣會發生諧振。
（3）由于當時負荷也很小，基本上是空母線運行，系統母線對地的電容也小。根據容抗公式xc=1/ωC可知，容抗與電容是反比的關系。所以容抗很大。如果在雷擊激發的情況下，系統的感抗參數發生變化的結果，感抗和容抗相等，既xl=xc時，也能發生諧振現象。
諧振的結果就是使B相的絕緣首先遭到了嚴重破壞，隨后發展成單相接地，繼而發展為兩相、三相的相間短路，發生了爆炸，造成了此次事故的發生。
4.措施
（1）核算接地保護范圍，加裝獨立避雷器。獨立避雷針及其接地裝置與被保護建筑物及電纜等金屬物之間的距離不應小于五米，主接地網與獨立避雷針的地下距離不能小于三米，獨立避雷針的獨立接地裝置的引下線接地電阻不可大于10Ω，并需滿足不發生反擊事故的要求。
（2）加裝線路避雷器，當線路上出現過電壓時，將有行波導線向變電所運動，起幅值為線路絕緣的50%沖擊閃絡電壓，線路的沖擊耐壓比變電所設備的沖擊耐壓要高很多。因此，可在接近變電所的進線上加裝線路避雷器是防雷的主要措施。
（3）對變電所、線路選配合適的避雷器裝置，抑制雷擊過電壓。進線上裝設閥型避雷器，閥型避雷器的基本元件為火花間隙和非線性電阻。變電所的每一組主母線和分段母線上都應裝設閥式避雷器，用來保護變壓器和電氣設備。各組避雷器應用最短的連線接到變電裝置的總接地網上。避雷器的安裝應盡可能處于保護設備的中間位置。
（4）在35KVPT柜上加裝一次和二次消弧消諧裝置，消除PT柜產生的二次諧波，使得供電更加安全可靠。
5.結語
變電所是電力系統防雷的重要保護設施，如果發生雷擊事故，將造成大面積的停電，嚴重影響生產和生活。因此變電所的防雷措施必須十分可靠。
事故分析報告 2
一、事故發生單位概況
企業詳細名稱：ABC有限公司
地址：xx市xx區xx路x號
經濟類型：xxx
行業分類：參考GB/T4754-20xx
隸屬關系：
直接主管部門：
組織機構代碼：xxxxxx-x
法定代表人：xx
從業人員總數：xx人
企業規模：xx
聯系人：xx
聯系電話：xxxxxx
二、事故概況
事故地點：ABC有限公司xx廠房xx生產線xx機械
事故發生時間：20xx年x月xx日xx時xx分
事故類別：xxx
事故嚴重級別：一般事故
事故損失工作日總數：xx天
事故原因：xxxxxx
三、人員傷亡情況：
死亡人、重傷x人、輕傷人
四、本次事故經濟損失(萬元)：xx萬元
(1)直接經濟損失(萬元)：xx萬元
①人員傷亡后所支出的費用：包括醫療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費用、歇工工資等;
②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款及賠償費用;
③財產損失價值：包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。
(2)間接經濟損失(萬元)：xx萬元
①停產、減產損失的.價值：
②工作損失價值：
③源損失價值：
④治理環境污染的費用：
⑤補充新員工的培訓費用：
⑥其他損失費用：
五、事故詳細經過
事故調查組必須查明事故發生的經過，事故經過應包括以下內容：
(1)事故發生前，事故發生單位生產作業狀況;
(2)事故發生的具體時間、地點;
(3)事故現場狀況及事故現場保護情況;
(4)事故發生后采取的應急處置措施情況。
事故分析報告 3
一、事故經過
xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現場工作人員有：王見(現場指揮)、馬振海、王海林(現場具體操作維修工)，袁文倉、孟召青(現場檢修輔助人員)。下午14:15，王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，并開始起吊。王見拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩著物件。隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現了一邊高一邊低的現象，當提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經超過了短頭上端約150mm，然后，王海林(站在王見的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發生后，王見立即向公司領導打電話匯報情況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過重，骨科醫院建議轉承德266醫院，并聯系266醫院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫院建議轉北京積水潭醫院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經理在積水潭醫院等候，患者到后由于醫院將手術安排在下半夜，李華云總經理又及時聯系空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。
二、安全生產事故分析：
xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一起安全事故，根據當事人輔助車間主任王見所寫事故經過，事故受傷者王海林同馬振海協助王見在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。
事故發生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現場了解情況。還原現場情況同王見所寫經過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結果出現這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協調作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。
5、王海林為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場培訓不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。
7、在本次事故中生產副總經理趙錫波、生產部經理尚燁、技術部經理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的責任。
三、教訓
本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：
1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。
3、現場指揮和安全監督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當中所使用的.工具、器具一定要選擇正規廠家的合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節約成本而簡化維修設施和安全設施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經培訓獲證后方可錄用。錄用人員必須經過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后通過考試和技能測試合格后，方可上崗。現有人員每月安全培訓不低于8課時。
2、每次施工作業之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領導批準后，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作必須進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發生的事故進行預測，制定出相關的預案和規避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規定擺放，施工現場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監護、監督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現場要準備急救醫藥箱，礦區內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫療單位、救援單位建立聯動機制。
事故分析報告 4
一、事故概況
20xx年xx月xx日，下午13:15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風壓機房，新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發榮吃過中午飯后，準備施工，當他的手觸到振動器聯接電纜線時，被電當場擊倒，此時工地上的施工人員立即將電源開關斷開，龐發榮此時倒在地上已經昏迷，然后工人們立即將龐發榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進行人工呼吸，同時又組織車輛將龐發榮趕緊送往醫院進行搶救治療，經過兩個小時后清醒，在醫院治療6天后，出院回家休養。
二、事故分析
1、通過6:11電觸人事故，此次事故的`發生，公司雖對施工隊組員工進行過進場的安全生產教育，但缺乏有效的操作規程和安全檢查加之龐發榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現場配備指定專人和專職電工技術人員加強對施工現場安全生產操作監督和管理。
2、質檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現場檢查、管理工作，對施工隊組人員沒有很好的進行安全知識宣傳教育，對施工現場的管理，跟班作業不到，落實不到，對安全生產技術措施以及巡查管理工作不到位;沒有理解和傳達公司安全生產管理的發展理念，作為質檢部門沒有認真把“安全發展，預防第一”當首要任何來抓，沒有履行好作為一個質檢安全員的工作態度及責任才導致事故的發生。
3、項目部：在現場管理技術人員對平時工作細節疏忽大意，對隊組員工安全教育不到位，平時跟蹤落實工作力度不夠，沒有認真把平時預見發生的事情，苗頭處理在萌發狀態，根據施工現場的環境特點，在思想上高度重視施工安全生產管理制度。
4、隊組長：作為施工隊組長，缺乏安全生產教育，現場管理不到位，監督隊組施工人員安全生產意識力度不夠，安全意識淡薄，對一線員工安全管理教育落實不到位，聯保互保、三不傷害不到位。
三、總結及要求
1、通過此次事故的發生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產思想麻痹，安全意識差，要求今后工作中，杜絕此類事件發生。
2、加強各職能部門的安全知識意識，必須加強對施工現場的巡查力度，同時發現安全隱患立即排除。
3、質檢部門必須經常組織員工安全教育學習，對施工安全生產操作規程對聯保互保自我防范意識要講深講透，必須跟蹤管理。
4、各個項目負責人必須始終在工作現場認真履行監護職責，當工作點分散，監護有困難時，每個工作點要增設專責監護人。
5、堅持以人為本，開展安全知識教育，尤其是加強工作負責人的安全職責教育，提高員工的安全意識和自我保護意識。
四、事故處理建議：
第一責任，安全質檢部門對安全工作監促，落實履行職責不到位，罰楊富600元，劉發揚200元，李興民200元，周興紅200元。
第二責任：項目部，對施工現場監管不到位罰300元。
事故分析報告 5
我們常說“人多是非就多”，現在是車多車禍就多，究其原因，還是因為很多人不遵守交通規則，總是抱著僥幸的心理。在發生車禍的時候，為了弄清楚車禍的前因后果，我們都是要進行調查的.。本文將分享一篇車輛事故分析調查報告，供大家學習，希望對大家能有所啟發！
20xx年8月29日，對xxx與xxx摩托車相撞事故做出以下調查，具體包括現場勘察、人員走訪等方式對相關事宜進行調查了解，現將調查情況匯報如下：
一、事故概況
1、事故發生地點：生產6廠鏟叉車班前十字路口。
2、事故發生時間：20xx年8月29日下午14：53左右。
3、事故損失：經醫院檢查證明，造成一名員工xxx左肩骨錯位；左小腿大骨骨斷。
4、事故雙方；xxx，男，1983年出生，上溪發寧人，職工；xxx，男，送水員，外公司員工。
二、事故發生經過簡述
據事故雙方講述，20xx年8月29日下午14：53分左右，xxx正在去舊爐打卡上班（自南向北行駛），當時車速大約30公里/小時（數據由當事人提供）。外單位送水員xxx（由西向東）行駛，車速大約40公里/小時（數據由當事人提供）。兩者在環保分廠與6廠鏟、叉車班旁之間的十字路口處發生碰撞。
事故發生后，（約14點56分），能源分廠生產管理員xxx上班經過看見到xxx坐在路邊，了解情況后，經雙方同意用摩托車送到農場醫院就醫。本人xxx收到通知后，立刻趕到醫院，同時電話報告企管與品控中心xxx經理。在醫院時，與雙方了解事故發生情況。之后，由于發生事故現場已移動，只能采取各證人講述。
三、事故原因分析
20xx年8月29日，根據雙方當事人描述：
xxx口述：當時車速30公里，突然有一輛摩托車撞到左邊，立刻翻車，當時出現頭暈頭痛，清醒時坐在路邊，由xxx送去醫院。
xxx筆錄：14：53分，由萬噸酒精開往飯堂門衛，當時車速大概30~40公里/小時，在路口被來車轉彎撞到前輪部分，當時已剎車，但立刻摔倒，對方大概30到40時速/小時。
以下為20xx年8月29日現場調查取證情況：
1、由于雙方車輛已搬移，路上車胎痕較多，事故現場已無法判斷相撞情況。
2、對兩輛車輛傷損做出描述：
xxx車輛為踏板燃油助力車，該車左面傷痕較多，左后鏡脫落，左轉向燈損毀，踏板、車身不同程度裂痕，前輪與前輪沙蓋完整，整車右邊無明顯傷痕。
xxx為男裝摩托車，該車前輪輪轂支撐柱與輪轂鋼圈不同程度爆裂，右邊有擦傷痕跡，其余無明顯傷痕，后視鏡完整。
3、由于事發突然，各證人并不注意到發生事故具體細節。附各證人現場事故經過。
以上是20xx年8月29日，xxx與xxx摩托車相撞事故經過。
事故分析報告 6
一、事故概況
12月2日上午8:20分左右，xxxx有限公司7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺除氧器部位動火作業時沒有注意到下面平臺有易燃品油漆，在動火作業時火星掉進油漆桶致使油漆桶著火，
二、事故原因分析
1、施工人員陳明建在電焊氣割作業之前沒有仔細認真對周圍作業環境進行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。
2、跟班隊長對電焊氣割要求管理不嚴，執行措施不嚴，工作不細，造成施工現場作業人員馬虎從事，安全負責人孫波沒有有效的監管是造成此起事故的`間接原因。
三、事故責任劃分
1、電焊工陳明建 杜忠軍作業前沒有嚴格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區域，對事故的發生負有直接責任。
2、安全負責人孫波對陳明建沒有按照措施要求的作業行為進行有效監管，對事故的發生負有主要責任。
3、項目部對員工管理不嚴，教育不夠，沒有嚴格按照措施施工，現場管理不到位，安全防范意識淡薄，負有教育管理不到位的責任。
四、事故防范措施
1、電焊氣割作業前必須徹底清理出作業地點及其附近的易燃易爆物品。
2、施工現場必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設施和設備。
3、嚴格執行《電焊氣割作業安全技術措施》中規定的其他條款。
4、加強對措施的學習貫徹，提高安全意識和防范能力，杜絕事故的發生。
五、事故體會與感想
通過此起未遂事故可以想象：如果此事擴大釀成火災，后果真是難以想象。火災后將產生大量的有毒有害氣體一氧化碳，會給安全生產及職工的生命財產帶來巨大的損失。所以必須嚴格按照措施，進行作業，嚴抓現場管理，加強互保聯保，杜絕此類事故和現象發生。
事故分析報告 7
一、事故經過
20xx年6月16日中班10時30分左右，包裝班李明等三人在成品區稱重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長度為3米6鋼板掛上吊鉤，然后指揮行車司機劉偉起吊，當起吊高度30-40公分時，行車司機停頓，李明略看一下后認為沒問題指揮行車繼續起吊，當鋼板經過1#打包機上方時鋼板突然滑落，將1#打包機橫梁打掉，并將三根輸出輥道的5個軸承座打壞，機電作業區進行緊急更換處理。
二、事故原因分析
1、金屬制品廠包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鉤掛牢，起吊指揮人員李明在鋼板起至30-40公分未按要求檢查掛鉤就繼續起吊，至使鋼板在吊運過程中滑落，是本次事故的'主要原因。
2、吊具使用不當，在短板起吊時采作了雙鉤起吊方式，也易造成脫鉤。
3、金屬制品廠包裝班起吊人員沒有取得資格證，也未經過起重知識培訓，人員流動較頻繁，業務不熟練也是原因之一。
三、吸取教訓及整改措施
1、由機電作業區負責將1打包機橫梁拆除，將打包位置前移，今后薄規程的短板都在此位置打包，避免輥道運輸產生的不齊頭現象，從而避免在現起吊位置上起吊鋼板。
2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。
3、由成品作業區負責，督促盡快與外協單位金屬制品廠簽訂安全協議，并對外協人員的素質提出具體要求。
四、責任分析及考核
本次事故更換輸出輥道軸承座5個，1#打包機立柱和橫梁需進一步修復，經濟損失約5000元，為設備小事故。
1、金屬制品廠包裝班負主要責任，考核200元;
2、成品作業負連帶管理責任考核50元。
事故分析報告 8
一、水上交通事故概況
20xx年，溫州甌江海事處轄區共受理海事案件3件，無人員傷亡，沉船3艘，直接經濟損失349.67萬元（估計）。與20xx年相比，事故件數下降了75%，死亡人數下降100%，沉船艘數下降63%，直接經濟損失上升632%。事故四項指標呈現三降一升的態勢，轄區安全形勢相對穩定。
其中，運輸船舶達到一般以上等級上報的船舶水上交通事故2件，無人員傷亡，沉船2艘，直接經濟損失346.27萬元，與20xx年相比，事故件數下降了60%，死亡人數下降100%，沉船艘數下降60%，直接經濟損失上升1302%，一般以上等級事故四項指標呈現三降一升的態勢。
二、水上交通事故特點
（一）沿海貨船事故多
轄區今年發生的3起事故中，與沿海貨船相關的事故就有2起，占事故總數的67%。按事故船舶和沉船艘數統計，沿海貨船共發生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要進一步加強對沿海貨船的管理。
（二）事故水域分布
今年轄區港區水域、甌江干流、楠溪江水域各發生事故1起，各占事故總件數的33%，水域分布相對均勻。
（三）觸損事故多
全年共發生觸損事故2起，占事故總數的67%；碰撞事故1件，占事故總數的33%。
（四）事故發生時間相對集中
按月份統計，8月份事故件數最多，共2件，占全年事故件數的67%；10月份1件，占全年事故件數的33%；其他月份無事故。
（五）等級以上的事故比率明顯增加
今年轄區發生的3起事故中，重大事故2起，占事故總件數的67%，小事故1起，占事故總件數的33%，等級以上的事故比率與以往相比明顯增加。
三、水上交通事故分布情況
（運輸船）
四、事故原因分析
從轄區今年發生的事故來看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發生與轄區通航環境方面存在著缺陷有一定的關系。如果從“人、船舶、環境”等因素來看，造成事故的原因是多方面的，也是復雜和綜合的.。但針對轄區20xx年度所發生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。
（一）主觀原因
船員文化素質較低，駕駛技能差，安全意識淡薄，沒有樹立“我要安全”的安全觀，是事故發生的潛在因素。具體表現為：
1、船員值班疏忽，沒有謹慎駕駛
船員值班疏忽和沒有謹慎駕駛，最容易造成事故，主要表現為船舶航行中t望疏忽，及發現船舶重要設備存在安全隱患時，沒有引起足夠重視而繼續冒險航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員t望疏忽，在碰撞前一直沒有發現對方船所導致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒事故，其觸礁的直接原因就是船長發現舵機存在安全隱患后，沒有及時選擇安全水域錨泊檢查，而繼續冒險航行所致的。
2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當
船員缺乏基本航海技能，在實際操縱過程中，沒有根據船舶自身操作性能及周圍環境情況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長在過通航孔前沒有使用良好船藝，結合船舶自身性能和當時水域情況，提早調整船位有直接的關系。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故，在船舶觸礁后，經檢查，發現僅首尖艙進水，船長在沒有判斷船舶當時是否存在沉沒危險和灘涂陡峭情況下，就采取全速沖灘，是導致船舶沉沒，損失擴大的原因。
3、橋梁業主安全意識淡薄
隨著溫州經濟的不斷發展，轄區水域橋梁不當增多，個別橋梁業主存在安全意識淡薄，對橋涵標的維護存在疏忽，沒有保證橋涵標正常發光，給船舶及早辨別通航孔帶來一定的影響，容易發生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標沒有正常發光也有因果關系。
4、船公司沒有正確履行管理責任
船公司在船舶安全生產中負有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內在原因。如個別船公司沒有按照有關規定落實各項安全制度和措施，平時缺乏對船員的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。轄區今年發生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯。
（二）客觀原因
航行中發生意外機器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發生斷裂，導致舵機失控，存在一定的因果關系。
五、安全管理建議和對策
針對我處轄區今年發生的事故統計和原因分析，為今后更好地預防事故發生，我們認為，要動員社會各界力量，從建立長效管理機制出發，狠抓源頭管理，通過提高船員綜合素質、加強對船公司的監督和指導、加強執法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區安全形勢穩定。具體建議如下：
（一）加強船員安全教育和操縱等技能訓練
船員的因素，是安全管理的關鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發生，提高船員的綜合素質是首要任務。目前由于船員法制觀念淡薄，安全意識差，缺乏基本的航海技能等，經常出現值班疏忽、冒險航行等違反水上交通安全法律、法規現象。因此，加強船員法制安全教育和操縱等技能訓練工作仍是安全工作的重點內容。加強船員管理可從下列幾方面著手:
1、各航運公司要認真開展安全宣傳教育工作，定期組織召開安全專題分析會，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓，以提高船員遵紀守法和安全意識。要認真落實船員后續教育工作，教育活動每年不少于24小時，教育中要注重對船員的基本操作能力和應急技能的培訓，以全面提高船員綜合素質。
2、在今后的船員培訓工作中，要注重對船員法律、法規和安全意識的教育，使船員及早樹立“安全第一”的思想意識，同時還要加強對船員應急駕駛技能的培訓。
3、相關部門要加強對船公司開展船員后續教育工作的指導和監督力度，防止船公司搞形式或走過場。
4、嚴格執法，加大對事故責任船員或有違法行為船員的處罰力度。
（二）繼續加強運砂船管理
今年轄區運砂船事故只占事故船舶總數的17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時，往年的死人事故基本有運砂船導致，今年轄區保持零死亡的良好勢態，與加大運砂船管理密切相關，因此，繼續加大運砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結和探索管理新方法，同時，還要做好下列工作:
1、船公司和船東在選擇船員時要嚴格把關，在確保船員適任的同時，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產生船員值班疏忽。
2、特別是要嚴格執行溫州海事局《關于要求小型船舶從業人員穿著救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業時穿著救生衣，以提升船員自我保護能力。
3、船舶須途經復雜航段時，如施工水域和存在較大風浪水域等，駕駛員不要擅自冒險航行，特別是夜間，駕駛員首先應詳細了解航道情況，以便提早采取防范措施，同時還要使用安全航速，謹慎駕駛。
4、海事等相關部門要加強巡查力度，采用日常管理和突擊檢查相結合的方式，加大力度打擊運砂船超載等違法行為，對存在違法行為的運砂船，要按照從嚴、從快的原則，依法給予行政處罰。建議砂石開采公司繼續實行對違法給予運砂船裝載，造成運砂船超載的挖砂船采取相應的措施。
5、要充分利用相關課題研究成果，通過“鏈網工程”，發揮各職能部門的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開采公司等源頭管理為重點，同時在運砂船運輸生產的其他各環節上，也予以嚴打和施壓，以全面杜絕運砂船違法、違章行為。
（三）改善通航環境，提供優質服務
轄區航道復雜，橋梁多，航道綜合治理措施沒有與港口航運業發展同步進行，加上個別業主單位對橋涵標維護存在疏忽，因此，轄區通航環境不容樂觀。為此，就如何改善轄區通航環境，建議如下：
1、港口管理部門應及時進行航道綜合規劃和治理，改善港口通航環境。
2、各業主單位要提高安全意識，嚴格按照“兩防”等要求，切實加強對橋區和施工水域助航標志的設置和維護，確保助航標志處于正常狀態。
3、在目前情況下，相關部門或船舶代理單位應提高服務質量，應主動向外籍港船舶提供咨詢服務。
4、各重點工程施工單位要切實加強現場管理，在重要時段要派人實施連續職守，同時，各單位要配置相關的宣傳器材，加強對過往船舶的宣傳和指揮。
5、做好巡查工作，對違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進行嚴厲的打擊，進一步維護好轄區的通航環境。
（四）嚴格船舶機械設備的檢查和保養工作
航行中，因船舶機械等設備意外故障而引發的事故也屢見不鮮，嚴格按規定做好船舶機械設備的檢查和保養工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴格按有關規定，認真履行好自己的職責，仔細做好對機械設備的定期檢查和開航前檢查等工作，對發現的缺陷，應及時糾正，不得存在半點僥幸心理，確保船舶航行安全。
（五）加大對船公司行業管理
目前許多船公司以掛靠經營為主，公司對船舶的實際營運情況和船員配備情況了解甚少，缺乏一套有針對性的管理辦法和措施，無法壓束船舶各種活動，帶來諸多不安全因素。建議交通主管部門加強對船公司的行業管理，同時海事機構也要加強對船公司監督檢查，以幫助公司完善各種安全管理辦法和措施，并全面予以落實，切實提高其管理水平。
事故分析報告 9
一、事故基本情況
1、企業詳細名稱：xx
單位地址：xx市xx區。
2、經濟類型：股份有限公司國民經濟
行業：機械制造。
3、隸屬關系：xx，事故
發生時間：xx
4、事故地點：xx廠房內
5、事故類別：
6、事故原因：20xx年xx月xx日xx時xx分xx單位維修xxx在廠房內，違章企業，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴重級別：
8、本次事故損失工作日總數：2500。
9、本次事故經濟損失：5萬元，其中：直接經濟損失：3萬元。
二、事故詳細經過
xx月xx日8時30分，xx機械有限公司結構工場維修班維修鉗工小崔、小王，按工場下達的工作票要求，來到工場結構廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架，在其上部固定三塊金屬跳板，并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側加上，竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定，竹梯搭在東門北側加固墻上。9時許，小王未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，小崔剛站在地面手扶金屬支架監護。
大約10時30分，小王從上往下維修到5.5米高度時，下部金屬支架失穩、向南側傾倒，小王隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫院，于次日凌晨2時死亡；小崔被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
三、事故原因分析
（一）直接原因：小崔、小王違章將竹梯立在易失穩的金屬支架上，小王登高作業不系安全帶，冒險作業，在維修滑道時用力較大，導致金屬支加側傾，垮架，小王從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因：
1、xx有限公司結構工場，對這類危險性較大的沒有制定切實可行的，而且在這次維修作業時本應使用高空作業車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業車或搭建腳手支架，作業票也沒有注明安全事項，是發生這起事故的間接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施，沒有高空作業安全操作規程，是發生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險，是發生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責任者的處理意見
1、xx有限公司、董事長，未切實履行監督，對此起事故的`發生負主要領導責任，建議對其給予5萬元罰款。
2、xx有限公司經理，未切實履行安全生產監督管理職責，對此起事故的發生負重要領導責任，建議對其給予5萬元罰款。
3、xx有限公司結構工場場長，未切實履行安全生產監督管理職責，建議對其給予一仟元罰款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發生，建議對xx有限公司給予5萬元罰款。
5、其他有關責任人，由企業按其所應承擔的責任另行處理。
五、預防事故重復發生的措施
1、xx有限公司，要認真學習安全生產法律、法規，加強本公司工作，建立健全各項安全生產管理制度、安全操作規程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、xx有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發生。提高各級人員安全生產及安全法規意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發生。
事故分析報告 10
一、事故背景
江蘇省昆山市中榮金屬制品有限公司坐落于昆山經濟開發區，創辦于1998年，已有10多年的歷史，主要從事鋁合金表面處理，表面鍍層有銅鎳鉻，對高低檔的鋁合金制品均可以進行電動加工。公司通過了相關的iso和美國的oem認證，廠房面積達到五萬多平方，職工有五百多名，有4條現代化全自動電鍍生產線。20xx年8月2日上午7時37分許，該公司汽車輪轂拋光車間在生產過程中發生爆炸，當時在車間上班的員工261人。爆炸發生后，當場確認死亡44人，隨后在前往醫院救治途中和在搶救過程中死亡24人，截至8月4日，爆炸共造成75人死亡，185人受傷。
二、事故分析
（一）直接原因
事故車間除塵系統較長時間未按規定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統風機開啟后，打磨過程產生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內鋁粉受潮，發生氧化放熱反應，達到粉塵云的引燃溫度，引發除塵系統及車間的系列爆炸。
因沒有泄爆裝置，爆炸產生的高溫氣體和燃燒物瞬間經除塵管道從各吸塵口噴出，導致全車間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷。
原因分析：
由于一系列違法違規行為，整個環境具備了粉塵爆炸的五要素，引發爆炸。粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。
1.可燃粉塵。
事故車間拋光輪轂產生的拋光鋁粉，主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米，經實驗測試，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云引燃溫度為500℃。事故車間、除塵系統未按規定清理，鋁粉塵沉積。2.粉塵云。
除塵系統風機啟動后，每套除塵系統負責的4條生產線共48個工位拋光粉塵通過一條管道進入除塵器內，由濾袋捕集落入到集塵桶內，在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云。3.引火源
集塵桶內超細的拋光鋁粉，在拋光過程中具有一定的初始溫度，比表面積大，吸濕受潮，與水及鐵銹發生放熱反應。除塵風機開啟后，在集塵桶上方形成一定的負壓，加速了桶內鋁粉的放熱反應，溫度升高達到粉塵云引燃溫度。
（1）鋁粉沉積:1號除塵器集塵桶未及時清理，估算沉積鋁粉約20千克。
（2）吸濕受潮:事發前兩天當地連續降雨；平均氣溫31℃，最高氣溫34℃，空氣濕度最高達到97%;1號除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內鋁粉吸濕受潮。
（3）反應放熱：根據現場條件，利用化學反應熱力學理論，模擬計算集塵桶內拋光鋁粉與水發生的放熱反應，在拋光鋁粉呈絮狀堆積、散熱條件差的條件下，可使集塵桶內的鋁粉表層溫度達到粉塵云引燃溫度500℃。
4.助燃物。
在除塵器風機作用下，大量新鮮空氣進入除塵器內，支持了爆炸發生。
5.空間受限。
除塵器本體為倒錐體鋼殼結構，內部是有限空間，容積約8立方米。
（二）管理原因
1.中榮公司無視國家法律，違法違規組織項目建設和生產，是事故發生的主要原因。
（1）廠房設計與生產工藝布局違法違規。
事故車間廠房原設計建設為戊類，而實際使用應為乙類，導致一層原設計泄爆面積不足，疏散樓梯未采用封閉樓梯間，貫通上下兩層。事故車間生產工藝及布局未按規定規范設計，是由林伯昌根據自己經驗非規范設計的。生產線布置過密，作業工位排列擁擠，在每層1072.5平方米車間內設置了16條生產線，在13米長的生產線上布置有12個工位，人員密集，有的.生產線之間員工背靠背間距不到1米，且通道中放置了輪轂，造成疏散通道不暢通，加重了人員傷害。
（2）除塵系統設計、制造、安裝、改造違規。
事故車間除塵系統改造委托無設計安裝資質的昆山菱正機電環保設備公司設計、制造、施工安裝。除塵器本體及管道未設置導除靜電的接地裝置、未按《粉塵爆炸泄壓指南》（gb/t15605-2008）要求設置泄爆裝置，集塵器未設置防水防潮設施，集塵桶底部破損后未及時修復，外部潮濕空氣滲入集塵桶內，造成鋁粉受潮，產生氧化放熱反應。
（3）車間鋁粉塵集聚嚴重。
事故現場吸塵罩大小為500毫米×200毫米，輪轂中心距離吸塵罩500毫米，每個吸塵罩的風量為600立方米/小時，每套除塵系統總風量為28800立方米/小時，支管內平均風速為20.8米/秒。按照《鋁鎂粉加工粉塵防爆安全規程》（gb17269-2003）規定的23米/秒支管平均風速計算，該總風量應達到31850 立方米/小時，原始設計差額為9.6%。因此，現場除塵系統吸風量不足，不能滿足工位粉塵捕集要求,不能有效抽出除塵管道內粉塵。同時，企業未按規定及時清理粉塵，造成除塵管道內和作業現場殘留鋁粉塵多，加大了爆炸威力。
（4）安全生產管理混亂。
中榮公司安全生產規章制度不健全、不規范，盲目組織生產，未建立崗位安全操作規程，現有的規章制度未落實到車間、班組。未建立隱患排查治理制度，無隱患排查治理臺賬。風險辨識不全面，對鋁粉塵爆炸危險未進行辨識，缺乏預防措施。未開展粉塵爆炸專項教育培訓和新員工三級安全培訓，安全生產教育培訓責任不落實，造成員工對鋁粉塵存在爆炸危險沒有認知。
（5）安全防護措施不落實。
事故車間電氣設施設備不符合《爆炸和火災危險環境電力裝置設計規范》（gb50058-1992）規定，均不防爆，電纜、電線敷設方式違規，電氣設備的金屬外殼未作可靠接地。現場作業人員密集，崗位粉塵防護措施不完善，未按規定配備防靜電工裝等勞動保護用品，進一步加重了人員傷害。
三、經驗教訓
粉塵的爆炸可視為由以下三步發展形成的：第一步是懸浮的粉塵在熱源作用下迅速地干餾或氣化而產生出可燃氣體；第二步是可燃氣體與空氣混合而燃燒；第三步是粉塵燃燒放出的熱量，以熱傳導和火焰輻射的方式傳給附近懸浮的或被吹揚起來的粉塵，這些粉塵受熱汽化后使燃燒循環地進行下去。隨著每個循環的逐次進行，其反應速度逐漸加快，通過劇烈的燃燒，最后形成爆炸。
1、粉塵爆炸的概念
粉塵爆炸是指粉塵在爆炸極限范圍內，遇到熱源（明火或溫度），火焰瞬間傳播于整個混合粉塵空間，爆炸發生，同時釋放大量的熱，形成高溫高壓，具有很強的破壞力。
2、粉塵爆炸產生的條件
（1）可燃性粉塵以適當的濃度在空氣中懸浮，形成人們常說的粉塵云；
（2）有充足的空氣和氧化劑；
（3）有火源或者強烈振動與摩擦。
3、粉塵爆炸的爆炸原理
一般比較容易發生爆炸事故的粉塵易發生爆炸燃燒的原因是都有較強的還原劑h、c、n、s等元素存在，當它們與過氧化物和易爆粉塵共存時，便發生分解，由氧化反應產生大量的氣體，或者氣體量雖小，但釋放出大量的燃燒熱。粉塵爆炸的難易與粉塵的物理、化學性質和環境條件有關。這些導電不良的物質由于與機器或空氣摩擦產生的靜電積聚起來，當達到一定量時，就會放電產生電火花，構成爆炸的火源。
4、粉塵爆炸的主要特點
粉塵爆炸的最大特點就是多次爆炸。第一次爆炸氣浪，會把沉積在設備或地面上的粉塵吹揚起來，在爆炸后短時間內爆炸中心區會形成負壓，周圍的新鮮空氣便由外向內填補進來，與揚起的粉塵混合，從而引發二次爆炸。二次爆炸時，粉塵濃度會更高，破壞力更大。
（2）粉塵爆炸所需的最小點火能量較高，一般在幾十毫焦耳以上。
（3）與可燃性氣體爆炸相比，粉塵爆炸壓力上升較緩慢，較高壓力持續時間長，釋放的能量大，破壞力強。
5、粉塵爆炸的影響因素 物理化學性質
物質的燃燒熱越大，則其粉塵的爆炸危險性也越大，例如煤、碳、硫的粉塵等；越易氧化的物質，其粉塵越易爆炸，例如鎂、氧化亞鐵、染料等；越易帶電的粉塵越易此起爆炸。粉塵在生產過程中，由于互相碰撞、磨擦等作用，產生的靜電不易散失，造成靜電積累，當達到某一數值后，便出現靜電放電。靜電放電火花能引起火災和爆炸事故。粉塵爆炸還與其所含揮發物有關。如煤粉中當揮發物低于10%時，就不再發生爆炸，因而焦炭粉塵沒有爆炸危險性。顆粒大小
粉塵的表面吸附空氣中的氧，顆粒越細，吸附的氧就越多，因而越易發生爆炸，而且，發火點越低，爆炸下限也越低。隨著粉塵顆粒的直徑的減小，不僅化學活性增加，而且還容易帶上靜電。粉塵的濃度與可燃氣體相擬，粉塵爆炸也有一定的濃度范圍，也有上下限之分。但在一般資料中多數只列出粉塵
6、粉塵爆炸的主要危害
（1）具有極強的破壞性；
（2）容易產生二次爆炸，二次爆炸時，粉塵濃度會更高，破壞性更強，威力更大。
（3）能產生有毒氣體。一種是一氧化碳；另一種是爆炸物(如塑料)自身分解的毒性氣體。毒氣的產生往往造成爆炸過后的大量人畜中毒傷亡，必須充分重視。
7、粉塵爆炸的防范措施
如采用有效的通風和除塵措施，嚴禁吸煙及明火作業。在設備外殼設泄壓活門或其他裝置，采用爆炸遏制系統等。對有粉塵爆炸危險的廠房，必須嚴格按照防爆技術等級進行設計，并單獨設置通風、排塵系統。要經常濕式打掃車間地面和設備，防止粉塵飛揚和聚集。保證系統要有很好的密閉性，必要時對密閉容器或管道中的可燃性粉塵充入氮氣、二氧化碳等氣體，以減少氧氣的含量，抑制粉塵的爆炸。常用的防護措施或方案主要有四種：遏制、泄放、抑制、隔離。在實際應用中，并不是每一種防護措施單獨使用，往往采用多種防護措施進行組合運用，以達到更可靠更經濟的防護目的。
綜上所述，在工業高速發展的今天，伴隨的粉體爆炸事故日益增加，非常普遍，并且給工業帶來了巨大的損失，甚至遠遠超出了火災帶來的危害。根據國際標準規范的指導，為了工業的安全生產，為了人身和設備的安全，又由于爆炸的不確定性，務必提高安全防范意識，在設計、制造、使用帶危險性的粉體設備時，應當給工業粉體設備上保險：采取合適的防護措施進行防爆。
四、事故啟示
縱觀安全生產事故中，大多數企業存在著制度不落實，制度掛在墻上，應付檢查，形同虛設，企業主注重經濟效益，忽視安全工作，把落實安全保障措施與創造經濟效益，爭取最大利潤對立起來。企業主還存有僥幸心理，認為企業不會出安全事故，一旦出現安全事故后悔莫及，給勞動者造成極大的心理和身體傷害，給他們的家庭帶來了不幸，企業也會受到嚴厲的處罰和問責。因此，安全工作責任重于泰山，這絕不是小題大做。
一是要克服僥幸心理，思想重視安全生產工作。安全生產工作做得怎么樣，很大程度取決于企業主思想上重視程度，對職工生命的關心就是對職工最大的關心，必須認識到安全生產關系到每一個勞動者家庭幸福美滿，關系到企業和諧穩定。安全生產也是效益，是口碑，一個經常出安全事故的企業，勞動者怎么敢去應聘，怎么去工作。企業必須貫徹執行《安全生產法》，根據安全生產的需要制定企業安全生產規章制度，成立安全生產組織，要把安全工作當作企業經營工作的一項重要內容，堅持同布置、同檢查、同考核、同獎懲。要組織職工學習安全制度，要把安全制度的學習納入職工教育培訓中來，不走形式，不走過場，確保安全制度落實到位，要在構建安全文化上下功夫，注重預防，要用事故教訓推動企業落實責任。安全隱患早發現、早排除，讓安全的意識扎根在職工的心窩上，落實在企業日常管理中。
二是要克服形式主義，加強安全的督促檢查。企業要成立安全生產的管理部門，配備一定數量的安全檢查人員。要加強安全生產的日常檢查，發現隱患及時排查，要把安全工作與部門、車間負責人的聘任、晉升、獎勵、考核結合起來，使他們重視安全、落實安全，確保安全生產網無漏洞。要克服形式主義，認為企業安全檢查就是走走過場，應付一下。要對安全生產有作為、有成效的部門和人進行獎勵，對無視安全、漠視職工生命的行為給予重罰，提高安全管理者的法治理念，要堅決打擊企業不重視安全，草菅人命的違法犯罪行為。
三是勞動者要遵守安全操作規程，強化安全責任心。勞動者不遵守安全操作規程是安全工作最大的隱患，必須加強安全常識和責任心教育，讓勞動者思想上的“安全弦”不松懈。要充分利用發生在身邊的安全事故為教材，舉辦安全大討論，班組例會等教育職工熟練掌握安全生產操作流程，認識到安全生產對家庭、對企業的重要性。發生安全事故對家庭、對企業都沒有好處，安全工作要反復講、天天講，入心、入腦，見行動，增強勞動者安全防范意識，提高勞動者的預防事故，自救、互救能力，在企業營造安全和諧文化。
四是工會組織要主動作為擔當，保護勞動者合法權益。企業工會組織要切實貫徹《工會法》、《安全生產法》等法律法規，配合企業多渠道、多形式宣傳安全生產法律法規及常識，提供政策法規、應急救援等方面的咨詢與服務。自覺承擔起保護勞動者合法權益的責任，不怕得罪人，克服老好人思想，主動作為，配合企業做好安全生產工作，加大安全生產制度落實檢查，加強勞動保護，督促企業貫徹《社保法》，主動為職工繳納工傷等社會保險，對侵害勞動者權益的行為要堅決站出來，并予以糾正，防患于未然。對發生安全生產事故要積極參與調查處理，并提出整改意見，構建穩定、和諧的勞動關系，促進企業健康持續發展。
事故分析報告 11
一、基本情況
佳木斯市區現有7家燃氣企業，天然氣門站兩座，液化石油氣儲配站三座，液化石油氣加氣站5座，天然氣加氣站四座在用（另有兩座歇業）。現有天然氣管線總長度815公里，居民用戶250025戶，工商服用戶2957戶，現有天然氣管線總長度815公里，居民用戶250025戶，工商服用戶2957戶
二、安全風險分析
燃氣行業安全風險主要有三個方面：
1、燃氣場站設施安全運行風險。主要由于燃氣設施失查、失修、失測，違反安全操作規程，站內安全管理不到位等因素引發。
2、燃氣管道泄漏風險。主要由于管道腐蝕、老化，存在質量缺陷，外力破壞等因素引發。
3、燃氣用戶安全使用風險。主要由于燃氣用戶燃氣具不符合國家標準，膠管質量不合格，膠管連接不緊密，未按安全規定程序操作，私自改動燃氣設施，報警器和切斷閥缺失或失效等因素引發。
三、事故防范對策措施及應急處置
為切實做好國慶期間燃氣行業安全生產工作，督促落實各燃氣企業落實安全主體責任，針對國慶期間安全生產工作的'特點，加強安全生產工作監管，各燃氣企業要建立隱患排查治理工作臺賬，對可能存在安全生產隱患進行逐項排查、逐項整治，不放過一個隱患；增強全員的安全意識，消除各類不安全因素和風險，并制定有效的應急處理措施，防范杜絕各類事故發生。現從以下幾方面作出安排部署。
1、進一步強化燃氣場站安全管理工作，節前開展一次全面安全生產大檢查（已完成），節日期間再進行一輪安全檢查，確保燃氣場站國慶節期間不發生任何問題。
2、監督督促管道燃氣企業認真做好燃氣管線巡檢、巡查工作，每日一次全覆蓋巡檢到位，發現問題及時處理。
事故分析報告 12
一、事故概況
1、事故工程概況
①事故項目名稱：
②施工：主體結構施工、內外墻裝修等
③項目概況：建筑面積xxx㎡，地下二層局部地下一層，地上由xxx層非超限高層和xx超限高層組成。
2、事故再現描述
經過事故現場勘察、現場證人證言得出事故發展概況：20xx年xx月xx日上午x點x分，項目部管理人員xxx發現鳳凰美地xxx班組倉庫發生火災，隨后火苗向臨邊房間蔓延，最終火勢蔓延至整個倉庫，xxx發現倉庫起火后第一時間通知項目部總指揮xxx，xxx立即將滅火人員分為兩組，一組馬上采用滅火器進行滅火，另一組立即啟動xxxx路消防栓進行滅火。與此同時，項目部相關人員在第一時間撥打了火警電話，經項目部全體管理人員及消防部門全力進行撲救，火災持續，至7：30分火災全部撲滅。經事后調查，本次火災事故未造成人員傷亡，過火面積約xxx，直接經濟損失約xxx元。
二、事故原因分析
1、直接原因
xxx（木工）早上七點進入倉庫取工具準備去上班，進入倉庫后不慎將煙頭扔在倉庫編織袋上，xxx在不知情的情況下離開倉庫，離開倉庫后編織袋開始起火，并蔓延至倉庫夾芯板，導致倉庫起火。
2、間接原因
①xxx作為班組長安全意識淡薄，吃煙頭未熄滅后就隨手丟棄。
②項目部安全管理人員疏于對班組的.管理，缺乏消防知識安全交底，倉庫及倉庫周圍嚴禁攜帶火種。
三、事故教訓及整改措施
①盡管本次火災得到了及時撲救，且未造成人員傷亡，但也給我項目部乃至全公司的安全管理又一次敲響警鐘，認真牢記本次事故教訓，始終堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針
②立即組織項目管理人員、施工班組全體施工人員進行消防安全教育，堅持事故“四不放過原則”。
③由項目經理組織全體管理人員對施工現場安全施工管理進行專項檢查，不留隱患死角，絕不能走過場。④對生活區宿舍及庫房進行全面排查，大功率電器一律沒收，對使用者發現一次罰款5000元。
四、事故處理建議
為了避免類似事故的再次發生，同時對其他班組及管理人員再一次敲響警鐘，對事故直接責任人xxxx罰款壹萬元整（10000.00元），以儆效尤。
事故分析報告 13
一、事故概況
20xx年xx月xx日，下午13：15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風壓機房，新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發榮吃過中午飯后，準備施工，當他的手觸到振動器聯接電纜線時，被電當場擊倒，此時工地上的施工人員立即將電源開關斷開，龐發榮此時倒在地上已經昏迷，然后工人們立即將龐發榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進行人工呼吸，同時又組織車輛將龐發榮趕緊送往進行搶救治療，經過兩個小時后清醒，在醫院治療6天后，出院回家休養。
二、事故分析
1、通過6：11電觸人事故，此次事故的發生，公司雖對施工隊組進行過進場的安全生產教育，但缺乏有效的操作規程和安全檢查加之龐發榮意識淡薄是造成本次事故的.主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現場配備指定專人和專職電工技術人員加強對施工現場安全生產操作監督和管理。
2、質檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現場檢查、管理工作，對施工隊組人員沒有很好的進行安全知識教育，對施工現場的管理，跟班作業不到，落實不到，對安全生產技術措施以及巡查管理工作不到位；沒有理解和傳達公司安全生產管理的發展理念，作為質檢部門沒有認真把“安全發展，預防第一”當首要任何來抓，沒有履行好作為一個質檢安全員的工作態度及責任才導致事故的發生。
3、項目部：在現場管理技術人員對平時工作細節疏忽大意，對隊組員工安全教育不到位，平時跟蹤落實工作力度不夠，沒有認真把平時預見發生的，苗頭處理在萌發狀態，根據施工現場的特點，在思想上高度重視施工安全生產管理制度。
4、隊組長：作為施工隊組長，缺乏安全生產教育，現場管理不到位，監督隊組施工人員安全生產意識力度不夠，安全意識淡薄，對一線員工安全管理教育落實不到位，聯保互保、三不傷害不到位。
三、總結及要求
1、通過此次事故的發生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產思想麻痹，安全意識差，要求今后工作中，杜絕此類事件發生。
2、加強各職能部門的安全知識意識，必須加強對施工現場的巡查力度，同時發現安全隱患立即排除。
3、質檢部門必須經常組織員工安全教育學習，對施工安全生產操作規程對聯保互保自我防范意識要講深講透，必須跟蹤管理。
4、各個項目負責人必須始終在工作現場認真履行監護職責，當工作點分散，監護有困難時，每個工作點要增設專責監護人。
5、堅持以人為本，開展安全知識教育，尤其是加強工作負責人的安全職責教育，提高員工的安全意識和自我保護意識。
四、事故處理建議：
第一責任，安全質檢部門對安全工作監促，落實履行職責不到位，罰楊xx600元，揚xx200元，李xx200元，周xx200元。
責任：項目部，對施工現場監管不到位罰300元。
事故分析報告 14
一、工傷事故調查報告
1、工傷事故發生后，負傷者或現場有關人員應立即報告班組、項目部或公司有關負責人及安監科。
2、項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時，應立即報主管部門和其他相關職能部門。
3、應盡可能保護現場，迅速采取必要措施搶救人員和財產，防止事故的擴大。
4、如特殊情景需要對現場進行損壞時，應將現場作標記或記錄。
二、工傷事故調查和分析
1、輕傷和重傷事故，由公司經理或主管安全的副經理組織安全、技術、生產等部門及工會成員組成調查組進行調查。
2、凡由上級機關插手的事故，公司按要求盡努力進取協助調查。
3、凡調查涉及到的單位和個人，必須如實向有關人員回答有關的提問，供給有關的證據和證詞。不準弄虛作假，隱瞞事故真相。
4、由本公司處理的工傷事故的調查必須查清事故發生的'時間、地點、經過、原因、人員傷亡、經濟損失等。
5、召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的提議。
6、寫出事故調查報告。
三、工傷事故處理和結案歸檔
1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調查組寫出事故調查報告后由公司召集專門會議研究處理。
2、事故處理結果應向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情景寫出書面材料，向有關部門報告。
3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。
4、對本公司處理不服的，可向上級有關部門提出異議和起訴。
事故分析報告 15
隨著我國經濟的持續高速發展，汽車、拖拉機、摩托車等機動車迅速成為與工業、農業、第三產業及人們的日常生活中的重要運輸、交通工具。隨之對燃料油的需求迅速膨脹，一大批加油站在飛速發展的城市街道、在四通八達的公路兩側、在脫貧致富的鄉鎮如雨后春筍般出現。從加油站管理的角度上，加油站具有作業頻繁，且加油站流動車輛多，人員來往復雜，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作業過程中揮發出的油氣都可能因打火機、煙頭、電氣火花、靜電等引發火災、爆炸事故。
由于加油站火災事故具有突發性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發生，特別是由于燃燒過程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸不斷相互轉化，火情不斷擴大，而在火災初期只能依靠站內自救，撲救非常困難，這就會造成難以估量的人員傷亡和經濟損失。特別是地處繁華市區的加油站，發生著火爆炸，極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故，給無辜的人們帶來巨大的創傷。所以，加強對加油站的安全防范迫在眉睫。
一、加油站火災事故的成因分析
1、加油站的建設存在先天性隱患;加油站建設不按照國家標準規定進行建設，就會造成防火間距不足、建筑物耐火等級不夠、電氣設備不防爆等嚴重威脅加油站安全的先天性隱患。
2、操作人員文化素質低;加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時工，這些人員的文化水平低，不能對油品的易燃特性、靜電防護等知識靈活地掌握，以致無法具備較高的操作水平，特別是辨識危險、防范火災事故的能力。
3、從業人員安全技能差;加油站的負責人只要求其員工能夠進行基本的加油操作，而不能對其進行系統的技能培訓，使得職工安全知識嚴重不足，對設備往往知其然而不知其所以然，對許多動態變化的情況不能及時覺察其中的危險，不能將火災事故消滅在萌芽當中，發生了火災事故，又不能及時準確地控制，從而造成初期火災事故的惡化。
4、安全管理粗放，“重效益、輕安全”思想嚴重;許多加油站地處偏遠，在日常的生產經營中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監控，便形成了管理上的粗放。還有一些加油站負責人，自身文化水平低，安全知識缺乏，安全意識難以提高到位，即便想管又不會管，安全管理只能是基于常識下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應建立的制度沒有建立，本應落實的制度得不到落實，從而引發本不該發生的事故。更有一些加油站經營者“一切向錢看”，舍不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。
5、汽車油罐車采用敞口式卸油方式，且卸油臺的靜電接地裝置不合格;按照規定，加油站卸油作業必須采用密閉卸油系統;以防油氣揮發、靜電積聚等誘發爆炸事故。然而，一些加油站為了節省資金，仍冒險采用嚴禁使用的敞口卸油方式，從而引發了火災事故。
6、防雷、防靜電措施不到位;<汽車加油加氣站設計與施工規范>gb50156-2002第10.2.1條規定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲氣瓶組必須進行防雷接地，接地點不應少于兩處。”，防雷接地電阻不應大于10ω;第10.3.2條規定:“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場地，應設罐車卸車時用的防靜電接地裝置，并宜設置能檢測跨接線及監視接地裝置狀態的靜電接地儀。”防靜電接地裝置的接地電阻不應大于100ω。加油站在建站施工中因為經費緊張或安全管理意識缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置但是沒有經過資質部門檢驗合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。
7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設計不符合國家現行標準<鋼質管道及儲罐腐蝕控制工程設計規范>sy0007的規定，沒有采用不低于加強級的防腐絕緣保護層。個別加油站為了提高站內綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養花，這種做法加速了地下油罐的`腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。
8、儲油罐沒有設帶有高液位報警功能的液位計;由于在卸油前沒有計量容器、計量有誤或卸油時沒有人在現場監視，經常會造成冒油，使油蒸氣與空氣形成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。
9、違章操作;操作人員未嚴格執行安全操作規程，違章操作。如操作人員操作時不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過快，檢修作業常常需要動火，油罐及其裝油設備未清理、置換或未徹底清除就檢修動火等等，引發火災爆炸事故。
10、電氣設備不符合安全要求
很多加油站的營業室及值班室內的照明線路不按要求敷設，不使用防爆燈具、防爆開關或安裝不規范。有的加油站雖然在建設時采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導致防爆電氣失去了應有的作用。
二、加油站火災事故的預防對策
針對上述火災事故的成因，加油站火災事故的預防工作應著重從以下幾方面人手:
1、加強對從業人員的安全意識教育;良好的安全意識是搞好安全生產的基礎。安全意識低，就不會主動地去學習安全知識，提高安全技能，履行安全職責，而且，有些人還會錯誤地把對安全生產的要求，當成是影響正常作業的累贅，從而產生抵觸情緒，以致讓安全生產責任制、安全技術操作規程等得不到落實，事故的發生自然成為必然。因此，必須通過事故案例、安全法規等教育，使員工建立良好的安全意識，具有抓好安全工作的主動性。
2、加強從業人員的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是實現安全生產的關鍵。安全生產要搞好，光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的，只有操作人員對相關安全基礎知識能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術操作規程，對作業過程中出現的事故險兆能夠及時發現、科學處理，才會有效避免事故的發生。對從業人員的教育培訓，在注重專業性教育的同時，必須注重系統性，也就是對操作人員，不能只簡單地講解應當如何做的操作規程條款，還應講解為何如此要求的原理性問題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅有利于他們更扎實地掌握操作規程，而且，特別有利于他們處理一些突發異常問題，及時化解險情;有利于他們進行創造性地改進作業。
3、加強工藝系統改造和硬件配置;先進的工藝、設備是提高本質安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統、加油加氣回收系統，會從根本上避免油氣的揮發泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發生。但是由于硬件改造需要投入資金，一些人只算經濟賬，不算安全賬，依然采用嚴禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發生的概率，一旦事故發生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報警、可燃氣體報警等安全裝置，是用科技手段來預防事故的發生，這些硬件的配置，會改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經驗”檢查方式，用高穩定性的全天候動態檢測，把不安全因素提前發現報警，險情自然會得到及時處置，從而有效避免事故發生。因此，嚴格按照國家的標準、規定改造工藝、配置設備，對于提高加油站的本質安全可靠性至為重要。
4、加強消防安全監督管理;建立健全了各項安全生產規章制度，最為重要的是要落到實處。規章制度的落實，首先是要靠員工建立良好的安全意識，具備良好的安全技能，形成良好的操作習慣;其次，還要依靠嚴格的監管，依靠管理部門采取不同的獎懲激勵形式，保障各項安全規章制度的落實。在當前加油站從業人員總體受教育程度偏低，誘發火災事故的諸多原因還是由于從業人員責任意識差、操作技能低等因素的現狀，加強加油站的消防安全監督管理，是保障各項安全規章制度全面落實的有力舉措。對那些不具備安全生產條件、違章作業、管理混亂的現象，必須嚴厲糾正，該停業的停業，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。
總之，隨著我國經濟的持續快速發展，汽車擁有量的迅猛增加，加油站無論從數量上，還是從規模上都會有很大的增長，并在人們的正常生活中和國民經濟建設中發揮愈來愈重要的作用。這就要求必須確保加油站的安全運營，從而為人們的安居樂業、生活幸福和經濟建設的健康發展提供強有力的保障。
事故分析報告 16
1、事故概況
事故地點：xx工廠
事故時間：20xx年12月15日
事故經過：當晚7點左右，工廠發生了火災，導致3名員工受傷，數十臺機器被燒毀，損失慘重。
2、事故原因分析
（1）違規操作：據現場目擊者稱，事故當時是由于一名員工在操作機器時未按照操作規程進行，而是隨意操作，導致機器發生故障引發火災。
（2）安全設施不全：在事故調查中發現，該工廠的消防設施并不完善，滅火器過期未更換，疏散通道被雜物堵塞，嚴重影響了事故的應急處理效率。
（3）管理不善：工廠管理層對員工的安全培訓和管理不到位，對違規操作也缺乏有效監督，從而造成了這起嚴重的火災事故。
3、教訓及改進措施
（1）加強安全培訓：工廠應提升對員工的安全意識，增加安全操作培訓課程，確保員工清楚明白操作規程，并建立責任制度。
（2）完善安全設施：對消防設施進行全面檢查與維護，確保滅火器、火災報警器等設備完好有效，同時保持疏散通道暢通，以便在發生事故時快速疏散員工。
（3）加強管理監督：加強對員工違規操作的監督，建立嚴格的管理制度，對于違規者進行嚴肅處理，倡導安全第一的企業文化。
4、結論
通過對這起火災事故的分析，我們深刻認識到事故的發生往往并非偶然，而是與多種因素相互作用有關。只有全面排查事故隱患、加強相關管理和監督，才能有效地減少事故發生的可能性。希望該報告能夠成為我們加強安全管理、預防事故的重要參考，使類似事故不再發生。
5、致謝
在本次事故調查中，我們要感謝所有參與調查的人員，以及支持與配合我們工作的各方單位。只有大家的共同努力，才能更好地提高工作場所的安全水平。
通過以上，我們可以看出，一份完整的.事故分析報告需要包括事故概況、事故原因分析、教訓及改進措施、結論和致謝等內容，這些內容具體細致地分析了事故的原因和推動安全管理改進的措施，為相關部門提供了重要參考。希望每個行業都能夠重視事故分析報告的撰寫，以期預防事故的發生，確保人民群眾的生命財產安全。
事故分析報告 17
一、事故概況
20xx年xx月xx日，午時13：15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風壓機房，新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發榮吃過中午飯后，準備施工，當他的手觸到振動器聯接電纜線時，被電當場擊倒，此時工地上的施工人員立即將電源開關斷開，龐發榮此時倒在地上已經昏迷，然后工人們立即將龐發榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進行人工呼吸，同時又組織車輛將龐發榮趕緊送往醫院進行搶救治療，經過兩個小時后清醒，在醫院治療6天后，出院回家休養。
二、事故分析
1、通過6：11電觸人事故，此次事故的發生，公司雖對施工隊組員工進行過進場的安全生產教育，但缺乏有效的操作規程和安全檢查加之龐發榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現場配備指定專人和專職電工技術人員加強對施工現場安全生產操作監督和管理。
2、質檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現場檢查、管理工作，對施工隊組人員沒有很好的'進行安全知識宣傳教育，對施工現場的管理，跟班作業不到，落實不到，對安全生產技術措施以及巡查管理工作不到位；沒有理解和傳達公司安全生產管理的發展理念，作為質檢部門沒有認真把“安全發展，預防第一”當首要任何來抓，沒有履行好作為一個質檢安全員的工作態度及職責才導致事故的發生。
3、項目部：在現場管理技術人員對平時工作細節疏忽大意，對隊組員工安全教育不到位，平時跟蹤落實工作力度不夠，沒有認真把平時預見發生的事情，苗頭處理在萌發狀態，根據施工現場的環境特點，在思想上高度重視施工安全生產管理制度。
4、隊組長：作為施工隊組長，缺乏安全生產教育，現場管理不到位，監督隊組施工人員安全生產意識力度不夠，安全意識淡薄，對一線員工安全管理教育落實不到位，聯保互保、三不傷害不到位。
三、總結及要求
1、通過此次事故的發生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產思想麻痹，安全意識差，要求今后工作中，杜絕此類事件發生。
2、加強各職能部門的安全知識意識，務必加強對施工現場的巡查力度，同時發現安全隱患立即排除。
3、質檢部門務必經常組織員工安全教育學習，對施工安全生產操作規程對聯保互保自我防范意識要講深講透，務必跟蹤管理。
4、各個項目負責人務必始終在工作現場認真履行監護職責，當工作點分散，監護有困難時，每個工作點要增設專責監護人。
5、堅持以人為本，開展安全知識教育，尤其是加強工作負責人的安全職責教育，提高員工的安全意識和自我保護意識。
四、事故處理推薦：
第一職責，安全質檢部門對安全工作監促，落實履行職責不到位，罰楊富600元，劉發揚200元，李興民200元，周興紅200元。
第二職責：項目部，對施工現場監管不到位罰300元。
事故分析報告 18
一、事故概況
12月2日上午8：20分左右，有限7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺除氧器部位動火作業時沒有注意到下頭平臺有易燃品油漆，在動火作業時火星掉進油漆桶致使油漆桶著火。
二、事故原因分析
1、施工人員陳明建在電焊氣割作業之前沒有仔細認真對周圍作業環境進行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。
2、跟班隊長對電焊氣割要求管理不嚴，執行措施不嚴，工作不細，造成施工現場作業人員馬虎從事，安全負責人孫波沒有有效的監管是造成此起事故的間接原因。
三、事故職責劃分
1、電焊工陳明建杜忠軍作業前沒有嚴格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區域，對事故的發生負有直接職責。
2、安全負責人孫波對陳明建沒有按照措施要求的作業行為進行有效監管，對事故的發生負有主要職責。
3、項目部對員工管理不嚴，教育不夠，沒有嚴格按照措施施工，現場管理不到位，安全防范意識淡薄，負有教育管理不到位的職責。
四、事故防范措施
1、電焊氣割作業前必須徹底清理出作業地點及其附近的易燃易爆物品。
2、施工現場必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設施和設備。
3、嚴格執行《電焊氣割作業安全技術措施》中規定的.其他條款。
4、加強對措施的學習貫徹，提高安全意識和防范本事，杜絕事故的發生。
五、事故體會與感想
經過此起未遂事故能夠想象：如果此事擴大釀成火災，后果真是難以想象。火災后將產生很多的有毒有害氣體一氧化碳，會給安全生產及職工的生命財產帶來巨大的損失。所以必須嚴格按照措施，進行作業，嚴抓現場管理，加強互保聯保，杜絕此類事故和現象發生。
事故分析報告 19
一、事故發生時間：
20xx年11月5日17時17分。
二、事故前工況：
qb電廠#1、#2、#3、#4機組運行，由沁5011開關，5021、5022開關，5031開關，5041、5042開關給500kV Ⅰ母線提供電源；沁獲Ⅰ回線由5011、5012開關送出；沁獲Ⅱ回線由5021、5022開關送出；沁博Ⅰ回線由5051、5052開關送出；沁博Ⅱ回線由5061、5062開關送出；500kV Ⅱ母線按秋季檢修計劃正在進行由運行轉檢修的操作。
#3機組負荷398MW,給水流量：1130t/h，總煤量：189.5 t/h，主汽壓力：15.15MPa,磨煤機運行方式：3A、3B、3C、3E運行，機組協調方式運行。
#4機組負荷449MW,給水流量：1358t/h，總煤量：217t/h，主汽壓力：17.3MPa,磨煤機運行方式：3A、3B、3C、3E運行，機組協調方式運行。
三、事故發生和處理情況：
11月5日15時02分，網調下達綜合命令票（網調綜字：201000475），操作任務：“qb電廠500 kVⅡ母由運行轉檢修”，相關方式：“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063開關由運行轉檢修”。
11月5日15時45分，運行三值（當班值）按照網調下達綜合命令票（網調綜字：201000475）要求，開始執行“500 kVⅡ母由運行轉檢修倒閘操作票”，編號為：DC361011005（操作項目共計198項），操作人肖普慶（主值班員），監護人：桑秀軍（值長），批準人：周永春（值長）。輔助操作人員：A巡檢值班員周志忠（2007年入廠員工，具備電氣監護人資格）負責檢查就地開關、刀閘位置；新員工張凱（2010年新員工）跟師傅周志忠學習；運行部電氣專工王東振現場監督指導；到現場監督操作的還有值長王長海、策劃部電氣專工張繼文。
運行三值操作人員在進行500 kVⅡ母線由運行轉檢修的操作時，執行到操作票第186項“推上500kVⅡ母線#2接地刀閘5227”時，為培訓新員工，運行部電氣專工王東振在核對檢查5227地刀無誤后讓新員工張凱操作，在操作人肖普慶、監護人桑秀軍和專工王東振及周志忠的監護下，張凱操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完畢后，桑秀軍、肖普慶、王東振及其他人員依次走向502317接地刀閘。11月5日17時17分，周志忠帶領張凱走到帶電間隔502117接地刀閘處停下，并將應急鑰匙交給張凱，張凱接過鑰匙，進行解鎖操作500kV沁502117 B相接地刀閘，接地刀閘在行進過程中導致50211B相刀閘均壓環對502117地刀動觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護動作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061開關跳閘，500kV Ⅰ母線失電。因當時500kV Ⅱ母線已停電，導致qb#3、#4主變失電，#3、#4機組甩負荷，機組聯鎖保護動作、鍋爐MFT、發電機跳閘，機組保護動作正常。
經檢查，事故沒有造成人身傷害和設備損壞。
19時02分500 kV沁5021開關轉冷備，故障點與系統隔離。
19時22分經網、省調同意，500kVⅠ母線充電正常。
20時10分#4主變充電正常。
20時56分#3主變充電正常。
22時03分#4爐點火，00時05分并網。
00時17分 #3爐點火，02時08分并網。
四、原因分析：
1、直接原因：違章操作。由于5227接地刀閘操作中，周志忠已監護張凱完成了操作，使其在潛意識上進入了監護人的角色。當聽到桑秀軍值長說下一步操作502317后，周志忠并沒有注意桑秀軍、肖普慶去操作下一項的行走路線，周志忠、張凱二人走到“502117地刀間隔”處停了下來，周志忠誤認為是“502317間隔”，將解鎖鑰匙交給張凱，默認張凱操作。周志忠關注的只是張凱的操作動作，并沒有核對設備名稱編號，沒有檢查刀閘位置。當張凱操作502117 B相接地刀閘時，該接地刀閘行進過程中造成50211B相刀閘均壓環對502117地刀動觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護動作，500kVⅠ母失電，#3、#4機組跳閘。
事后檢查發現502117 接地刀閘的機械閉鎖機構聯鎖板與輸出轉軸焊點，已在操作過程中開裂，接地刀閘機構閉鎖凸輪發生位移（標記線已錯位見附圖2），刀閘與地刀機械閉鎖失靈，失去了最后一道防誤措施。
2、間接原因：
（1）重大操作組織不力。在重大操作中違規讓新員工學習練手，隨意終止操作票簽字操作者操作，讓實習人員代替，事實上形成了不具備合法操作資格、無票、無能力的一組操作人和監護人，為走錯間隔、違章操作埋下了隱患。
（2）電氣重大操作現場人員安排不合理。管理人員參與指揮，各級崗位人員職責不清，隨意改變操作進程，給操作帶來巨大的風險。管理人員越權指揮，影響操作人員的操作思路，造成操作現場管理無序，削弱了簽字監護人桑秀軍的監護效能。
（3）閉鎖裝置失效。500kV刀閘與地刀機構閉鎖凸輪板和聯鎖板輸出轉軸為點焊，不牢固。
（4）備用鑰匙管理混亂。為防止五防鎖不好用，周志忠帶著應急鑰匙備用，此次誤操作就是用應急鑰匙開的鎖，這是事故發生的又一因素。
3、其他原因:電廠規章制度沒有很好地與集團公司、股份公司的規章制度相結合，對規章制度的理解和定位不到位，對各級制度和集團公司、股份公司的要求執行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，執行不嚴格；安全監督管理不到位；安全生產責任制落實不到位；人員安全意識和認識不到位。工作中存在管理違章、行為違章、裝置違章現象。
五、暴露的問題：
1、安全生產管理制度執行不嚴格。在操作中沒有認真執行集團和股份及廠部對操作票的管理規定。暴露出電廠人員對安全生產管理制度執行不嚴肅，生產部門領導沒有合理安排、組織好本次操作。
2、應急鑰匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解鎖鑰匙，暴露出電氣防誤裝置的管理存在死角，沒有認真落實防止《電力生產事故重點要求》和運行規程的相關規定。
3、運行生產培訓管理不扎實。在新員工培訓過程中沒能做到“四懂三會”（即懂裝置的原理，性能、結構和操作程序，會操作、會安裝、會維護），新員工張凱在沒有完全掌握基本操作技能的情況下就被允許進行操作。電氣專工王東振違章指揮培訓新員工，致使新員工在進行重大操作過程中發生事故，暴露出生產培訓存在不規范和隨意性。
4、運行作業危害分析不到位。在大型操作中雖然進行了危險點分析，但對于人員操作的危險因素沒有進行分析和預控，暴露出運行作業危害分析不深入，對人的行為因素沒有有效控制。
5、人員安全知識培訓不到位。事故中，周志忠對電氣操作的嚴肅性沒有充分認識，沒有執行操作票制，暴露出周志忠安全意識淡薄，工作中沒有時刻保持清醒的頭腦，沒有認真執行“四關四對照（受令復誦關、簽字審核關、模擬對照關、操作監護關。對照設備名稱、設備編號、設備間隔、刀閘的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知識缺乏，安全意識淡薄，表明電廠在人員安全知識培訓方面不到位。
六、防范措施：
1、按照“四不放過”原則，深層次分析查找事故原因，舉一反三，認真吸取事故教訓，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜絕類似事故的再次發生。
2、提高認識，進一步強化保電網、保人身、保設備的意識，嚴格執行電力安全作業規程和各項安全生產管理制度，落實各級人員安全生產責任制，踏踏實實開展本質安全管理工作。從人的不安全因素，設備的不安全狀態，管理上的漏洞上入手，在全廠范圍內進行全面排查，徹底整改，真正做到以“零違章”確保“零事故”，盡快扭轉安全生產的被動局面。
3、提高各級人員的管理能力，認真履行各級人員崗位責任制，按照股份公司本質安全管理體系文件要求梳理電廠的安全生產管理制度，形成切合電廠實際的.本質安全管理體系，按照PDCA的閉環控制原則，組織全員認真學習、落實，并嚴格執行。（安監部）
4、將每年的11月5日定為電廠的“安全日”，保持警鐘長鳴，并在全體員工中深入開展自查自糾、互查互糾、反違章活動，要求全廠員工時刻牢記“11.5”事故的深刻教訓。在500kV開關場內設立安全警示牌，注明事故的原因和教訓，時刻警醒操作人員，以此為鑒。
5、在全廠范圍內開展全員本質安全再教育，認真履職，嚴格執行法律法規、規章制度，真正做到體系健全，制度管人，形成良好的企業安全文化。在全廠生產、基建、多經、外包范圍內開展一次全面的“杜絕違章，從我做起”大討論和安全大檢查活動。全體人員認真反思，全面查找工作中存在的不足，舉一反三。組織生產人員重新學習集團公司《電力安全作業規程》。此次事故相關責任人認真反思、深刻檢討。（安監部）。
6、堅持“以人為本，安全生產”的原則，切實抓好培訓管理工作，加強生產人員的安全技能和專業技能培訓，提高培訓效果。按照本質安全體系和公司管理的要求修訂生產系統各崗位培訓標準使之系統化、實用化，將安全培訓做為崗位技能培訓的一部分。（人資部）
7、運行部立即將2010年新員工召回部門重新安全培訓，使生產作業人員真正達到“四懂三會”，全面提高運行人員的安全技能和專業技術水平，把本質安全思想理念灌輸到位。（運行部）
8、認真組織學習股份公司《SHEO S-021操作票管理規范》（R1.0)，全面規范操作票管理。全面細致地開展作業危害分析，把各項操作中人的不安全因素、設備的不安全狀態分析到位，在操作中認真執行，真正做到事前預控。（生產各部門）
9、明確外圍與機組電氣系統的專職電氣監護人職責，組建專職電氣操作隊，平時在值內跟班操作，遇有機組檢修和大型操作時抽出，專門進行電氣操作。（運行部）
10、大型或復雜操作必須由前一天白班人員填寫并交部主任或運行專工認真審核并在操作票上簽字后執行，監護人、值班負責人審核無誤，并結合操作票確定操作行走路線，做為作業危害分析重要一部分。操作時嚴格執行各級崗位人員到位職責。
11、規范電氣防誤裝置管理。按照集團公司《防止電力生產事故重點要求》和《電力安全作業規程》的相關規定，重新修訂電氣防誤裝置管理規定，規范現場應急鑰匙和備用應急鑰匙管理。（安監部、運行部）
12、完善500kV“五防”系統使用的電子記錄，記錄時間不允許低于三個月。（檢修部）
13、加強500kV開關場的管理，將500kV系統Ⅰ、Ⅱ母線接地刀閘分別按不同顏色標記，并標清設備名稱，防止走錯間隔。將500kV開關場內所有開關、刀閘、接地刀閘的設備標識重新著色，使其醒目。將串與串間用明顯標識隔開，并在每串間隔的前、中、后三個部位分別設立電氣一次接線圖，防止操作人員走錯間隔。制定防腐計劃對開關場內設備腐蝕情況全面排查處理，完善開關場的管理（運行部、檢修部）
14、500kV刀閘與地刀機構閉鎖凸輪連接部位在每次春秋檢時，應檢查凸輪板和聯鎖板，調整好后將聯鎖板與輸出轉軸焊牢，500kVⅡ母線設備檢查焊牢在本次檢修中完成，其他500kV設備利用檢修機會完成。（檢修部）
七、事故定性及處理：
依照華能集團《電力生產事故調查規程》附則第十條第五款規定，本次事故定性為走錯間隔、帶電合地刀的惡性電氣誤操作事故。
根據股份公司《安全生產考核管理規范》及qb電廠《安全生產經濟責任考核辦法》和廠部研究決定，按照“四不放過”的原則，對事故相關責任人處理如下：
廠長李紀元，負領導責任，考核2000元。
生產副廠長陳國軍，負生產領導責任，考核5000元。 總工丁峰，負技術管理責任，考核5000元。
相關人員：
1）值班員周志忠，是本次事故主要責任者，下崗進行安全、技術培訓，培訓合格后，重新從基礎崗位逐步上崗，考核10000元。
2）運行部電氣專工王東振違章指揮、現場安全監管不到位，負直接管理責任，考核10000元。
3）監護人值長桑秀軍監護不到位，管理失職，負直接管理責任，考核10000元。
5）當班值長周永春，負管理責任，考核5000元。
6）運行部副主任（主持工作）黃純亮在本次事故負主要管理責任，考核5000元。
7）運行部副主任（主抓生產）陳學兵，負管理責任，考核5000元。
8）運行部安全培訓專工韓義武，負安全培訓管理責任，考核3000元。
9）安監部副主任于軍，負安全監督不到位責任，考核5000元。
10）運行部值長王長海，負監督不到位責任，考核1000元。
11）違章操作人張凱，雖然是本次事故的直接操作者，考慮其為實習學員，重新進行安全、技術培訓，延長實習、轉正期。
12）扣除運行三值全月獎金。
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