糖尿病醫防融合實施方案

時間：2024-12-12 09:59:30 曉璇方案我要投稿

糖尿病醫防融合實施方案推薦度：
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糖尿病醫防融合實施方案范文（精選17篇）

　　為了確保工作或事情能高效地開展，常常需要預先制定方案，方案是綜合考量事情或問題相關的因素后所制定的書面計劃。那么方案應該怎么制定才合適呢？以下是小編收集整理的糖尿病醫防融合實施方案范文，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

糖尿病醫防融合實施方案范文（精選17篇）

　　糖尿病醫防融合實施方案 1

　　為繼續推進全縣重點慢性非傳染性疾病社區綜合防治工作，根據《省高血壓社區綜合防治工作規范（試行）》、《省糖尿病社區綜合防治工作規范》和《省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區建設標準（試行）》的工作要求，結合我縣實際，制訂20xx年重點慢病防治工作方案。

　　一、等級管理分類

　　根據全縣各基層醫療機構地理區域、單位人員結構和服務能力等情況，將高血壓、糖尿病的慢病管理按等級管理分類（見附件高血壓、糖尿病管理登記評定指標），具體分類如下：

　　1、一級管理等級單位：取消一級管理鄉鎮。

　　2、二級管理等級單位：

　　3、三級管理等級單位：

　　二、工作任務

　　1、各基層醫療機構必須按照《省高血壓社區綜合防治工作規范（試行）》、《省糖尿病社區綜合防治工作規范（試行）》要求開展轄區的重點慢病綜合防治工作，及時完成工作規范要求的各項工作指標。

　　2、重點慢病信息管理。各基層醫療機構由慢病管理專線人員負責做好轄區內重點慢病信息和工作進度的上報工作。

　　3、重點慢病質量控制。慢病專線人員按季定期對聯村責任醫師開展重點慢病管理工作質量控制，包括隨訪真實性、填寫完整性、填寫正確性等管理內容，定期寫出質量評估報告上報縣疾控中心慢病科。

　　4、重點慢病基線調查及年度評估。各基層醫療機構按要求組織開展社區重點慢病基線調查并及時上報基線調查報告與年度評估報告。

　　5、重點慢病綜合防治技術培訓。建立縣級重點慢病技術指導小組，負責對各基層醫療機構重點慢病管理的師資培訓和業務技術指導，各基層醫療機構內部每年開展重點慢病業務學習培訓不少于4次。

　　6、重點慢病雙向轉診工作。各基層醫療機構對于符合轉診標準的對象要及時開具轉診單，2周內主動隨訪轉診情況。

　　7、重點慢病質量控制評估和考核。由縣衛生局牽頭組織相關人員對基層醫療機構每半年進行一次重點慢病質量控制評估和考核。

　　三、工作要求

　　重點慢病綜合防治工作是基本公共衛生服務項目的.重要內容之一。各基層醫療機構必須加強組織領導，切實把重點慢病防治工作作為單位的重要工作來抓，扎實規范推進全縣重點慢病防治工作。

　　糖尿病醫防融合實施方案 2

　　為全面落實《“健康中國”2030規劃綱要》和國家、省《關于做好20xx年國家基本公共衛生服務項目工作的通知》要求，為進一步做實做細國家基本公共衛生服務項目，有序推進基層糖尿病醫防融合管理工作，結合我縣工作實際，特制定本方案。

　　一、政策依據

　　（一）國家衛生健康委員會、財政部、國家中醫藥管理局聯合發布《關于做好國家基本公共衛生服務項目工作的通知》（國衛基層發〔2018〕18號）

　　（二）省衛健委、省財政廳《關于切實做好基本公共衛生服務項目工作的通知》（晉衛基層發[2018]3號）

　　（三）《國家基本公共衛生服務規范》（第三版）

　　（四）《國家基層糖尿病防治管理指南》

　　（五）《中國防治慢性病中長期規劃》

　　二、工作目標

　　為貫徹落實黨的十九大精神，以人民健康為中心，“為人民群眾提供全方位全周期健康服務”,“倡導健康文明生活方式，預防控制重大疾病”，堅持基本公共衛生和基本醫療“兩手抓”，結合分級診療制度建設和家庭醫生簽約服務，發揮基層醫療衛生機構網底作用，進一步加強和完善措施，提升基層醫務人員能力，完善服務模式，建立激勵機制，為糖尿病患者提供標準化、同質化的防治管理服務，增強居民感受度和獲得感，引導糖尿病患者基層首診，提高患者規范管理率和血糖控制率，減少或延緩并發癥的發生，最終實現以醫帶防、以防促醫、醫防融合的工作效果，切實提高居民生活質量，提高國家基本公共衛生服務項目實施效果。

　　三、主要內容

　　（一）加強培訓學習

　　《國家基層糖尿病防治管理指南》，適用于基層醫療衛生機構的醫務工作者，是基層糖尿病管理的技術規范。縣醫療集團要通過多種形式組織參與糖尿病管理的基層醫務人員學習指南內容，積極參加省、市培訓，提高人員業務素質和管理水平，逐步實現基層糖尿病防治管理工作的同質化與規范化。

　　（二）完善服務模式

　　以家庭醫生簽約服務團隊為基礎，建立“1+1+X”的醫防融合糖尿病管理團隊，完成目標人群的雙向轉診服務、規范化治療、定期檢查隨訪、用藥指導、個性化健康教育等項健康管理工作，確保簽約一個、履約一個、辦好一個。

　　在“1+1+X”團隊模式中：第一個“1”是村衛生室、社區衛生服務站醫生。職責任務是：會同綜合醫院和專科醫院確定目標人群，對目標人群開展定期隨訪、指導用藥、健康教育、健康生活方式指導。第二個“1”是疾控中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心醫生、護士、公衛人員等。職責任務是：目標人群的定期檢測、體檢、個性化健康教育。“X”是綜合醫院和專科醫院主治醫師、營養師以及參與家庭醫生簽約服務團隊的其他人員。職責任務是：協助社區衛生服務站、村衛生室確定目標人群，對目標人群進行規范化治療、用藥指導、個性化健康教育。

　　（三）保障基本藥物

　　嚴格按照國家基本藥物制度中慢性病種的基本用藥規定，對于服藥依從性好、病情穩定的高血壓慢性病患者，可使用上級醫院的延伸處方，可一次性開具治療性藥物不超過2個月的藥量，并將延長處方藥品納入醫保補償范圍。依托縣鄉村醫療衛生機構一體化管理，實現基本藥物同目錄，方便群眾就近取藥。

　　（四）規范服務流程

　　積極探索建立糖尿病分級診療和雙向轉診服務網絡、規范服務流程，賦予家庭醫生簽約團隊一定比例的專家號、預約掛號、預留床位等資源，引導患者有序就醫。

　　1.基層醫療衛生機構服務流程：

　　（1）簽約服務流程：通過基本公共衛生服務篩查發現患者，或接診患者→進行診斷→制定治療方案→對診斷為2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務→對可以納入分級診療服務的，經患者知情同意后簽約→建立檔案→按簽約內容開展日常治療、體檢、健康管理。

　　（2）上轉患者流程：首診醫生判斷患者符合轉診標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯系參與建立簽約團隊的二級及以上醫院→二級及以上醫院專科醫師確定患者確需上轉→首診醫生開具轉診單→將患者上轉至二級及以上醫院。

　　2.二級及以上醫院服務流程：

　　（1）初診患者流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→對診斷為2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務→可以納入分級診療服務的'患者轉至基層就診→定期派專科醫師到基層醫療衛生機構巡診、出診，對分級診療服務質量進行評估。

　　（2）接診上轉患者及下轉流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→患者經治療穩定、符合下轉標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯系共建簽約團隊的基層醫療衛生機構→專科醫生開具轉診單→將患者下轉至基層醫療衛生機構。

　　（五）提高中醫藥服務能力

　　進一步加強基層中醫藥服務能力建設，充分發揮中醫藥在糖尿病防治中的優勢和作用，提高中醫規范化診療服務能力，通過足浴、按摩穴位、刮痧等方法積極開展糖尿病中醫診療、中醫藥咨詢指導，推廣中醫養生保健知識和技術方法，增強民眾維護和促進自身健康的能力。

　　（六）建立管理質控平臺

　　充分發揮信息化對基層糖尿病醫防融合的助推作用，選取1-2個鄉鎮結合實際情況，開發、改造信息系統，實現數據上下互聯互通，便于全面掌握所轄區域糖尿病管理情況，并可隨時針對問題進行質量改善提醒，使糖尿病人群管理更加及時、便捷、有效，進而提高基層糖尿病診療水平，促進分級診療，推動糖尿病防控新局面。

　　（七）開展健康知識宣教

　　基層醫療機構健康教育資料和健康教育宣傳欄要有2型糖尿病防治內容。結合健康素養促進行動項目工作及健康教育六進、“三減三健”健康中國行、醫院健康講堂、健康家庭創建等項目工作，充分利用報紙、電視、電臺、微信、微博、健康宣傳咨詢、健康講座、張貼海報等多種形式開展宣教，提高居民健康意識。

　　（八）加強生活方式干預和自我管理

　　倡導“每個人是自己健康第一責任人”理念，開展糖尿病患者及高危人群生活方式干預指導。發揮營養師、健康管理師、健康指導員、社會體育指導員等社會力量作用，增加生活方式干預覆蓋的廣度和深度。組建患者自我管理小組，由健康意識較強、有積極性的患者擔任組長，并對組長進行自我管理目標制定、自我管理技能、自我管理行為干預、自我監測、并發癥的自我預防等方面開展培訓，引導其指導其他患者進行自我健康管理，協助其他患者制定和落實自我健康管理目標，以共情為基礎構建互幫互助關系，提高糖尿病患者的依從性和健康管理效果。

　　（九）建立激勵機制

　　縣醫療集團要探索建立爭取基本公共衛生服務經費對2型糖尿病醫防融合管理的資金支持和績效掛鉤機制，細化糖尿病患者健康管理服務內容，合理分配糖尿病患者健康管理服務項目資金占比，根據糖尿病患者管理數量和質量撥付資金。積極爭取醫保資金對基層糖尿病醫防融合管理工作的支持。

　　四、職責分工

　　（一）縣級衛計行政部門：成立本級工作領導組，組建專家隊伍，負責本轄區基層糖尿病醫防融合工作的領導、動員和協調，制定實施細則，對活動開展情況進行指導和督查。

　　（二）醫療集團：是糖尿病醫防融合實施的第一責任主體，要精心部署，細化醫防融合的服務內容、職責分工、宣傳發動、人員培訓、工作流程制定等項工作。負責組織縣級醫院臨床專家幫扶、分級治療、雙向轉診、績效考評、總結報告等。

　　（三）縣疾控中心：組織開展糖尿病患者流行病學調查分析，有針對性地開展健康生活方式指導，探索建立糖尿病流行與控制趨勢監測體系，組建技術力量隊伍，組織實施監測評估工作。

　　（四）基層醫療機構：負責糖尿病臨床初步診斷，按照《國家基層糖尿病防治管理指南》，規范制定個體化、規范化的治療方案；建立健康檔案，做好信息報告工作；實施患者年度常規體檢，有條件的可以開展并發癥篩查；開展患者隨訪、評估、基本治療；開展健康教育，指導患者自我健康管理；實施雙向轉診。

　　（五）二級及以上醫院：負責糖尿病臨床診斷，按照糖尿病診療指南，規范制定個體化、規范化的治療方案；實施患者年度專科體檢，并發癥篩查；指導、實施雙向轉診；定期對基層醫療衛生機構醫療質量和醫療效果進行評估。二級醫院要負責急癥和重癥患者的救治，對基層醫療衛生機構進行技術指導和業務培訓。

　　（六）家庭醫生簽約服務團隊：結合全科醫生制度建設，推廣以專科醫師、全科（責任）醫生為核心的團隊簽約服務，建立1+1+X糖尿病管理團隊。將基本公共衛生服務與基本醫療服務相結合，以患者為中心，按照簽約服務內容，為糖尿病患者提供綜合、連續、動態的健康管理、疾病診療等服務，并指導患者從首診開始合理有序就醫。

　　五、組織保障

　　（一）加強組織領導。縣醫療集團、市縣疾控中心和基層醫療機構要提高認識，明確責任分工，建立工作制度，健全協調機制，研究制定本轄區切實可行的實施方案，積極探索醫防融合工作。縣醫療集團要發揮“一體化”管理的優勢，精心部署，扎實推進試點工作。同時，認真做好動員部署，通過召開會議、舉辦培訓班等形式，提高基層醫務人員糖尿病業務素質和管理水平，為試點工作的順利開展打下堅實基礎。

　　（二）積極穩妥推進。縣衛生計生局、縣醫療集團要堅持從實際出發、因地制宜，針對關鍵環節，加大政策傾斜和探索創新力度，逐步構建以糖尿病為主的慢性病綜合管理服務模式。要合理核定簽約服務費用標準及基本公共衛生服務項目資金分擔比例，充分考慮居民的接受度和承受力，并探索差異性服務、分類簽約等形式，滿足居民多層次服務需求。構建一體化服務流程，通過醫聯體、遠程醫療、預約診療等手段提高醫療服務整體效率，采取 “基層首診、上級診斷”、“上級制定方案、基層實施治療”等形式為基層糖尿病患者提供便捷、高水平的服務，積極穩妥推進基層糖尿病醫防融合工作。

　　（三）建立長效機制。縣醫療集團要按照“統一管理指南、統一人員培訓、統一質量評價、統一績效考核、統一宣教內容”的原則，在推進國家基本公共衛生服務項目的基礎上，以糖尿病單病種為突破口，快速提升基層醫務人員診療服務能力和健康管理水平，依托家庭醫生簽約服務團隊，結合分級診療和雙向轉診，完善服務措施，建立激勵機制，加強醫防融合，為糖尿病患者提供標準化、同質化的防治管理服務，增強居民感受度和獲得感，提高國家基本公共衛生服務項目實施效果。

　　（四）做好宣傳引導。積極開展專題培訓，及時準確解讀政策，切實提升基層醫務人員的政策水平和執行力，充分調動各級醫療機構和醫務人員的工作積極性。堅持正面輿論引導，大力宣傳醫防融合工作典型經驗和進展成效，合理引導群眾預期，營造良好氛圍。加強對國家基本公共衛生服務項目和糖尿病防治知識的宣傳，提高群眾對基層糖尿病醫防融合工作的認知度和認可度，樹立科學就醫理念。

　　糖尿病醫防融合實施方案 3

　　為貫徹落實《國務院關于實施健康中國行動的意見》《浙江省人民政府關于推進健康浙江行動的實施意見》，結合我市糖尿病防治工作實際情況，制定本實施方案。

　　一、總體要求

　　堅持以基層為重點、預防為主、防治結合、中西醫并重，依托醫共體/醫聯體建設，醫防融合，有效發揮醫療衛生服務體系的整體功能，推進由疾病治療向健康管理轉變，有效降低糖尿病帶來的危害，增進群眾健康福祉，為共建共享健康臺州奠定基礎。

　　二、工作目標

　　（一）總體目標

　　建立健全政府主導、部門合作、醫療衛生機構分工負責、全社會積極參與的糖尿病防治體系與工作機制，提高人群糖尿病防控知識技能水平，控制糖尿病主要危險因素，遏制糖尿病快速上升趨勢，提供全人群生命全周期的糖尿病防治管理服務，降低因糖尿病及其并發癥導致的死亡和傷殘，提高人群健康水平。

　　（二）具體目標

　　到20xx年，18歲及以上糖尿病知曉率達到55%；糖尿病高危人群健康管理人數達到15萬；糖尿病患者規范管理率達到66%，血糖控制率達到60%，血糖血壓血脂控制綜合達標率、糖尿病治療率、糖尿病并發癥篩查率持續提高，各縣（市、區）開展糖尿病全周期健康管理。

　　三、主要任務

　　（一）實施糖尿病篩查行動（市衛生健康委負責）

　　1.提高血糖檢測的可及性。提升基層醫療衛生機構血糖檢測能力、規范居民健康檔案動態使用、將血糖檢測納入各類常規體檢項目、設立自助式健康監測點等，為群眾提供方便、可及的血糖檢測服務。倡導35歲及以上健康人每年檢測1次空腹血糖，提高人群血糖年度檢測率和血糖知曉率。

　　2.規范開展糖尿病篩查。通過各類健康體檢途徑，利用信息化手段自動采集日常診療、血糖測量點等血糖篩查信息，開展糖尿病機會性篩查。加強對35歲及以上肥胖、高血壓、糖尿病家族史、血脂異常等重點人群進行主動篩查和健康咨詢，識別糖尿病高危人群和患者。強化對管理糖尿病高危人群的隨訪監測，及早發現和確診糖病患者。

　　（二）實施危險因素控制行動（市衛生健康委負責）

　　1.規范高危人群健康管理。以糖調節受損者、肥胖、高血壓、血脂異常者為重點，全面落實糖尿病高危人群篩查、登記與隨訪管理，定期開展危險因素評估，每年檢測1次空腹血糖和餐后2小時血糖，提高高危人群規范管理率。

　　2.積極開展危險因素干預。開展以肥胖、不健康飲食、運動不足等為重點的危險因素干預，促成健康生活方式，降低糖尿病發病風險，關注血壓、血脂等心腦血管病危險因素，采取干預措施。利用中醫中藥對糖尿病高危人群進行調理。

　　（三）實施糖尿病診療規范化行動（市衛生健康委牽頭，市醫保局按照職責負責）

　　1.推進糖尿病綜合管理。落實《浙江省糖尿病社區綜合防治工作規范》，以家庭醫生簽約服務為平臺，規范實施糖尿病患者分級隨訪管理，指導患者開展自我血糖監測和健康管理；為糖尿病患者開具醫療和健康“雙處方”，提高規范用藥率和健康處方率。在基層推廣糖化血紅蛋白檢測，定期監測血糖、血壓和血脂，采取降糖、降壓、調脂及抗血小板治療等綜合管理措施，逐步提高血糖、血壓、血脂控制綜合達標率。

　　2.加強診療規范化管理。全面實施臨床路徑管理，規范診療行為，注重中西醫結合，促進基層糖尿病診療規范化；依托縣域醫共體和城市醫聯體，落實分級診療服務技術規范，構建雙向轉診機制，為患者提供全周期的診療服務。促進糖尿病并發癥篩查標準化，提高醫務人員對糖尿病并發癥的早期發現、規范化診療和治療能力，及早干預治療糖尿病視網膜病變、糖尿病伴腎臟損害等并發癥。

　　3.促進相關疫苗接種。鼓勵對糖尿病患者開展流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗接種，探索多種渠道保障低收入人群接種，以有效預防嚴重感染的發生。

　　（四）實施糖尿病防治體系強化行動（市衛生健康委負責）

　　1.強化糖尿病防治融合。建立健全衛生健康行政部門、疾控機構、醫院和基層醫療衛生機構分工協作、優勢互補的工作機制。市及各縣（市、區）在綜合性醫療機構建立糖尿病防治機構（辦公室），強化其公共衛生職能，發揮防治機構在醫共體與疾控機構間的橋梁紐帶作用，明確職責、分工協作，推進防、治、管整體融合發展。

　　2.加強糖尿病防控隊伍建設。建立糖尿病專業防治隊伍，開展健康教育、糖尿病篩查與診斷技術、生活方式干預、規范用藥、監測技術、自我管理等內容的'培訓和指導，提高糖尿病綜合防治能力。依托醫共體或醫聯體加強糖尿病防治實用復合型人才培養，提升基層醫務人員糖尿病防治能力和水平。

　　（五）實施健康教育行動（市衛生健康委、市教育局、市廣電集團負責）

　　1.糖尿病防治核心知識權威發布。各級衛生健康部門制定糖尿病健康教育指南，通過信息和知識權威發布平臺，定期發布糖尿病防治核心信息，指導科學開展人群糖尿病健康宣教活動，提高人群糖尿病防控核心知識知曉率。

　　2.加強大眾媒體宣傳教育。將糖尿病防治知識宣傳納入互聯網和公益宣傳計劃，衛生健康部門配合廣電、新聞出版等部門，組織主要媒體設立健康專欄，科學傳遞糖尿病防治知識技能。

　　3.加強公共場所和社區宣傳教育。在各類公共場所廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，基層醫療衛生機構定期組織健康巡講、防病知識講座、“聯合國糖尿病日”等宣傳活動，普及糖尿病防治知識技能。

　　4.加強工作場所和學校宣傳教育。機關、企事業單位要結合自身特點，為員工普及糖尿病防治知識技能。組織健康教育專家團、講師團和志愿者宣傳團，深入工作場所開展糖尿病防治知識宣教活動。教育部門要將糖尿病防治知識納入中小學健康教育教學內容，為師生普及糖尿病防治知識。

　　（六）實施糖尿病防治信息化提升行動（市衛生健康委負責）

　　1.提升糖尿病監測報告數據質量。建立糖尿病發病、患病、死亡及危險因素監測數據庫，定期開展糖尿病及危險因素專項調查。建立糖尿病監測質量控制標準和評價體系。

　　2.提升糖尿病管理信息化水平。加強糖尿病健康管理信息的采集、分析和利用，充分利用信息技術豐富糖尿病健康管理手段，提高基層診療管理效率和效果。鼓勵有條件的縣（市、區）推進“互聯網+”醫療管理服務，創新快捷、高效、智能的診療服務和全程、實時、互動的健康管理模式。

　　（七）開展臺州市糖尿病家系隊列研究項目。

　　優化糖尿病防治策略，組織開展臺州市糖尿病家系隊列研究項目，計劃于20xx年前完成研究對象納入和基線調查。通過此項研究可獲得家系成員均一的遺傳背景和豐富的遺傳資料，開展基因-基因、基因-環境交互作用分析，更加精準地預測T2DM及相關并發癥的發生風險，盡早篩選高危人群并及時干預，延緩疾病的發生和發展。

　　四、實施步驟（三年進度安排）

　　（一）組織動員階段（20xx年12月底前）

　　各地各有關單位要做好相關工作摸底調查，了解掌握工作基線水平，結合實際制定細化實施方案，進一步明晰目標任務，合理安排工作進度，盡快制定年度工作計劃，細化工作措施，抓好思想發動，層層分解落實，并作好行動部署。

　　（二）推進實施階段（20xx年1月—20xx年3月）

　　各地各有關單位要認真組織實施，因地制宜推進任務落實，重點圍繞危險因素控制、高危人群管理、患者綜合控制達標等方面內容，落實重點行動任務。

　　（三）鞏固提升階段（20xx年4月—20xx年8月）

　　要開展行動“回頭看”，以查缺補漏、補齊短板為目的，鞏固工作成效。針對存在的問題，依據相關標準制定整改方案和計劃，進行整改提升并做好驗收，持續深化行動，確保高質量實現目標。

　　（四）總結評估階段（20xx年9月—20xx年12月）

　　各地各有關部門對糖尿病防治行動三年實施過程及效果，要組織開展綜合評估，做好行動終期總結工作。

　　五、工作要求

　　（一）強化組織領導

　　各級要切實提高認識，加強領導，精心組織，營造良好氛圍，確保各項措施落到實處。市級有關部門要加強對地方的監督指導，推動各領域重點任務落到實處。各縣（市、區）政府要強化主體責任，明確責任分工和完成時限，結合實際抓好貫徹落實。

　　（二）加強統籌協調

　　建立糖尿病防治工作協調機制，衛生健康部門要會同有關部門加強統籌協調，積極謀劃推進，糖尿病防治行動與慢性病防治中長期規劃等相關政策文件有機銜接，確保目標任務一致；要將糖尿病防控工作與日常工作有機結合，形成合力共同推進。

　　（三）落實工作保障

　　各地要加強政策支持，加大財政投入，在糖尿病高危人群干預及患者治療、管理、康復等給予支持。探索包括糖尿病在內的慢性病預防、治療、管理、康復的保障政策和措施。

　　（四）強化督查考核

　　各地衛生健康行政部門會同有關部門組織做好本地區防治工作目標任務的督促落實。市衛生健康委將定期開展調研督導，了解各地相關工作目標落實情況及工作進度，對工作滯后的予以通報，并督促整改。對防治工作成效突出的，要及時總結經驗做法廣泛宣傳和推廣。

　　糖尿病醫防融合實施方案 4

　　根據湖南省衛生健康委員會湖南省醫療保障局關于印發《湖南省國家糖尿病標準化防控中心和標準化門診建設試點方案》的通知（湘衛基層發〔20xx〕14號）、《關于開展深化城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動的通知》（湘醫保函〔20xx〕9號）及湖南省衛生健康委員會關于印發《湖南省基本公共衛生服務基層高血壓、糖尿病醫防融合重點項目實施方案（試行）》的通知（湘衛函〔20xx〕229號）、《岳陽市人民政府關于健康岳陽行動的實施意見》（岳政發〔20xx〕8號）的要求，為加快推進全市糖尿病醫防融合工作，提高城鄉居民健康水平，特制定本實施方案。

　　一、總體思路

　　在全市各級醫療機構開展國家糖尿病標準化防控中心（National Diabetes Prevention and Control Center，以下簡稱DPCC）和標準化門診建設，開創“全人群覆蓋、全病程管理、全因素分析”的國家糖尿病標準化防控管理新模式，實現糖尿病防治“五個一”目標，即為每一位糖尿病患者提供一個明確診斷、一張適宜處方、一些基本藥物、一項健康咨詢和跟蹤服務、一條轉診綠色通道。

　　二、工作目標

　　（一）完成目標任務

　　20xx年12月底前，力爭完成DPCC市級中心、縣級中心規范化建設及基層標準化門診建設工作。做好全市35周歲以上常住人口糖尿病篩查、確診和管理工作。實現全市糖尿病知曉率、治療率、控制率、基層患者門診就診人次及糖尿病患者規范管理率逐年穩步提高;醫療、醫保費用支出比例逐年穩步降低；各級醫療衛生機構間規范轉診率逐年穩步提高。

　　（二）建立體制機制

　　各縣市區要建立政府主導、部門協作、專家指導、機構落實、居民參與的糖尿病防治工作機制;建立衛健行政部門組織監管、基層醫療衛生機構全程健康管理、醫療衛生機構分級診療管理、疾控機構管理指導的糖尿病醫防融合聯合防治工作體系。

　　（三）提升能力效果

　　全面提升全市各級醫療衛生機構糖尿病管理能效，充分整合基本公共衛生服務和基本醫療服務、基本公共衛生服務經費與醫保資金、基層醫療衛生機構與二級及以上公立醫院資源，提升糖尿病防治成效。

　　三、工作任務

　　（一）規范機構建設

　　1.規范基層標準化建設。全市所有鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心建設糖尿病專病門診；村衛生室、社區衛生服務站建設血糖監測點。基層醫療衛生機構可結合高血壓專病門診和血壓監測點建設實際，加掛糖尿病專病門診或者血壓監測點標識。

　　2.規范市級、縣市區級標準化防控中心建設。確定一家市級醫院、各縣市區確定一家縣市區級公立醫療機構為DPCC市級、縣級中心。并按照DPCC市級、縣級中心關于人員、場地、設備、網絡及軟件的標準要求進行規范化建設。

　　（二）完善防治模式

　　依托全省DPCC信息平臺，以市、縣市區級公立醫療機構為市、縣市區級中心，向下輻射鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）及村衛生室（社區衛生服務站）等基層糖尿病專病門診（血糖監測點）。建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的`分級診療模式，以促進優質醫療資源下沉為重點，推動醫療資源合理配置和縱向流動。實現岳陽市域“全人群、全病程”糖尿病標準化防控管理。

　　（三）規范防治流程

　　各縣市區要以糖尿病患者為中心，建立分級診療、上下聯動的醫療團隊協作管理機制。對糖尿病患者進行風險評估和危險因素分層。為糖尿病患者提供家庭醫生簽約服務，規范開展糖尿病患者健康咨詢和跟蹤服務。血糖監測點（村衛生室、社區衛生服務站）主要負責人群篩查、疑似轉診、規律隨訪及健康指導和教育等。糖尿病專病門診（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）主要負責診斷、并發癥篩查、初步治療方案制定、遠程會診和重癥轉診、規律隨訪及健康指導和教育等。市級、縣級防控中心主要負責綜合代謝評估、篩查并發癥、綜合治療方案制定、遠程會診和重癥轉診、規律隨訪及健康指導和教育。

　　（四）落實醫保政策

　　各縣市區要嚴格落實城鄉居民糖尿病門診用藥保障政策和門診慢特病政策。已參加城鄉居民基本醫療保險經篩查發現的糖尿病患者，不再進行“兩病”門診用藥資格審查和審核，及時納入基本醫療保險門診醫療保障范圍。經確診同時患有高血壓、糖尿病，并同時使用降血壓、降血糖藥品的，可按照湘醫保發〔20xx〕34號文件規定的標準，同時享受高血壓、糖尿病門診用藥專項保障政策；符合特殊疾病門診納入標準的，及時按規定辦理特殊門診醫保手續。

　　（五）強化藥品供應保障

　　各縣市區要按照糖尿病門診診療規范，優先采購和配備使用國家帶量采購中選藥品、醫保甲類藥品和基本藥物。督促配送企業落實糖尿病藥品配送服務，切實解決藥品保障供應不足問題。

　　（六）提升醫防服務能力

　　按照全省統一的糖尿病診治和健康管理教材，開展對縣域糖尿病專病門診和血糖監測點工作人員的同質化培訓和糖尿病醫防知識在線考試，不斷提升診療能力。開展糖尿病專病門診和血糖監測點醫療質量感染防控與合理用藥的監督檢查，對存在的問題及時提出改進意見，并督促整改到位。

　　（七）提高健康素養水平

　　各縣市區要不斷創新健康教育工作方式，開展糖尿病防治知識“進學校、進機關、進社區、進農村、進家庭”活動。利用糖尿病專病門診患教室，播放患教視頻、發放科普患教宣傳資料和糖尿病教育食材磨具，切實提高糖尿病患者和普通居民健康意識及管理能力。

　　（八）開展項目績效評價

　　各縣市區結合工作實際，全力組織實施DPCC各級中心糖尿病醫聯體建設、藥品保障和醫保支撐、互聯網醫健康、基層服務能力建設、跟蹤與健康咨詢服務。開展縣域內糖尿病并發癥評審，并對常見并發癥進行匯總。制定公共衛生服務項目績效管理方案時結合糖尿病醫防融合規范管理內容進行實施，全面優化購買服務辦法，組織開展效果評價，推動項目可持續發展。

　　四、組織實施

　　（一）加強組織領導

　　各縣市區要成立糖尿病醫防融合工作專班，細化責任分工，明確實施計劃，制定工作方案。加強過程管理，掌握工作進度，開展督導培訓，強化績效評估，確保工作取得實效。

　　（二）落實工作職責

　　衛生健康部門負責指導醫療衛生機構前移糖尿病防治關口，開展個性化診治和應急性救治，實施全生命周期健康管理。醫療保障部門負責藥品保障，推進醫保支付方式改革，發揮醫保政策在糖尿斌防治過程中的支撐引領作用。

　　（三）加強督導培訓

　　各縣市區要不斷完善工作方案和制度，充分整合基本公衛和基本醫療服務、優質服務基層行、醫聯體及醫共體建設、高血壓醫防融合、DPCC等工作，引導基層醫療衛生機構規范開展篩查、診療、隨訪和轉診工作，依托DPCC市級和縣（市、區）級中心專家委員會資源，切實加強工作督導和培訓，確保糖尿病防控中心和糖尿病門診建設標準化、同質化。

　　（五）做好輿論宣傳

　　各縣市區要充分做好輿論宣傳，通過廣播、電視、報紙、微信、微視頻等媒介及發放宣傳資料、播放宣傳片、舉辦健康知識講座等方式進行廣泛宣傳，引導群眾積極參與糖尿病醫防融合工作。要大力宣傳糖尿病醫防融合工作先進典型，提高社會認可度和支持度。

　　糖尿病醫防融合實施方案 5

　　為進一步推進我縣基層醫療機構基本醫療和基本公共衛生深度融合，優化常見多發慢性疾病的基層診療和健康管理流程，做實家庭醫生簽約服務，建設基層醫防融合服務模式，努力實現預防保健、疾病診療和健康管理的有效融合，決定在全縣基層醫療機構推進醫防融合工作，特制定本方案。

　　一、總體要求

　　在實施“XX省高血壓和糖尿病綜合防治行動計劃”的基礎上，以“優質服務基層行”創建為依托，以“高血壓、糖尿病”等慢性病健康管理為切入點，以家庭醫生簽約服務為載體，推進“理念、職責、管理、隊伍、服務、場所、流程、考核、績效、信息”十個方面醫防融合，努力提高基層門診就診率、慢性病健康管理率與控制率，降低重大疾病發生率，切實增強居民獲得感。

　　二、重點任務

　　（一）強化理念融合。

　　堅持新時期衛生健康工作方針，以基層為重點，預防為主，防治結合，按照“大衛生、大健康”要求，牢固樹立并積極踐行“醫防融合”理念。各基層醫療衛生機構要牢固樹立并積極踐行“醫防融合”理念，要因地制宜，積極探索推行“醫療”和“預防”融合服務的發展模式，改進管理理念、改變職責分工、改善服務流程，完善管理制度，強化績效考核。

　　（二）強化職責融合。

　　強化政府辦醫責任，完善縣級醫療機構、疾病控制機構、基層醫療機構的職責分工，健全縣域內醫療衛生服務體系，推動優質醫療衛生資源下沉基層。建立以村衛健室為基礎，鄉鎮衛生院為主體，二級醫療機構為補充的基層醫防融合工作責任體系。

　　（三）強化管理融合。

　　統籌規劃、調配和管理縣域內醫療、公共衛生資源，保障基層醫療機構醫防功能定位，保證縣域內醫防融合政策協調、管理協同、工作聯動。按照基層首診、雙向轉診要求，建立健全基層慢性病“防、治、管、教”四位一體服務模式。加強政策協同，落實縣、鄉、村三級醫療機構“高血壓、糖尿病”門診用藥納入醫保門診統籌基金支付。完善“高血壓、糖尿病”門診用藥長期處方制度，保障患者用藥需求。

　　（四）強化隊伍融合。

　　健全醫防融合組織架構，組建由全科醫生(中醫醫生)、上級醫生、護士、公共衛生醫師、藥劑師等共同組成的`醫防融合服務團隊，有條件的地方可引鄉鎮干部、志愿者、健康管理師等加入團隊。醫防融合服務團隊的主要職責是：承擔門診和住院醫療服務，以及按社區、行政村劃分的老年人、孕產婦、0-6歲兒童、高血壓患者、糖尿病患者、精神病患者、結核病患者的健康管理服務，并為重點人群提供中醫藥服務。

　　（五）強化服務融合。

　　醫防融合服務團隊作為一個整體提供服務，日常工作模式以“團隊”方式開展，進行基本醫療、公共衛生和家庭醫生簽約服務等工作，做到患者一次門診既滿足患者診療需求，又完成基本公共衛生服務。加強醫療與公共衛生服務銜接，團隊中的臨床醫生在日常診療過程中，及時將診療信息通報團隊中公共衛生人員，公共衛生人員為就診患者建立、完善和更新健康檔案，按規定納入相應人群健康管理;公共衛生人員充分利用智慧百鄉千村健康醫養扶貧工程進行健康隨訪與健康管理，及時將服務對象的異常隨訪結果與臨床醫生溝通，由臨床醫生為該人群提供冶療方案與健康指導;團隊中其他人員做好醫療和公共衛生服務的組織協調、建檔、統計分析和后續隨訪管理等工作，實現疾病預防、發現、治療、隨訪、健康管理的全過程連續服務。

　　（六）強化場所融合。

　　醫防融合服務場所按照“兩室三站”要求設置。“兩室”是指設置家庭醫生工作室和慢病聯合門診室。家庭醫生工作室負責門診和住院醫療服務及高血壓、糖尿病、老年人等重點人群健康管理，開展簽約履約服務;慢病聯合門診室由基層醫療機構的全科醫生與上級醫院派駐專家組建，形成以疾控中心為指導、綜合醫院為依托、基層醫療衛生機構為主體，村衛生室為網底的“四位一體”服務模式，實現高血壓和糖尿病等慢性病優先分級診療、雙向轉診和全程健康管理。“三站”是指在門診大廳設置家庭醫生簽約服務工作站，在接種門診設置婦幼保健工作站，在體檢中心設置健康體檢服務站。“三站”要配齊相應設備，明確相應了職責，營造醫防融合氛圍。

　　（七）強化流程融合。

　　改變“掛號—候診—就醫”醫療服務流程，建設“登記/掛號—候診—公共衛生服務—就醫”醫防融合新流程。所有來院患者及居民必須經過“三站”才能進入家庭醫生工作室就診或接受預防接種或免費體等服務。公共衛生人員在工作站負責登記/掛號服務，同時完成預約、簽約、建檔、體格檢查、項目宣傳、健教咨詢、履約等基本公共衛生服務、生命體征測量及分診工作。

　　（八）強化考核融合。

　　建立切實可行的醫防融合工作考核機制，以醫防融合服務團隊為單位，對其公共衛生和基本醫療工作進行考核，考核結果與公共衛生補助經費撥付掛鉤。考核內容由基本公共衛生服務項目、基本醫療和家庭醫生簽約履約情況等組成，考核指標根據各鄉鎮衛生院的實際進行細化量化，主要包括家庭醫生有效簽約、有效服務，以及簽約居民數量、門診工作量、服務質量、居民滿意度等。

　　（九）強化績效融合。

　　在基層醫療衛生機構績效方案的基礎上，突出醫防融合績效考核分配機制，以醫防融合服務團隊為單元實行績效分配，團隊成員共享績效分配結果，團隊績效分配因素由基本公共衛生服務、家庭醫生簽約服務、基本醫療等構成，體現多勞多得，優績優酬。

　　（十）強化信息融合。

　　加強醫防融合工作管理信息建設，促進管理系統互聯、服務數據互通。逐步將基本公共衛生系統、家庭醫生簽約系統、智慧百鄉千村健康醫養扶貧工程等系統數據的互聯共享和實時更新，做到一次數據采集，多環節共享利用，有效提高電子健康檔案利用率，切實減輕基層工作人員重復工作量，提高服務質量和效率。

　　三、有關要求

　　各地要充分認識建立醫防融合發展的重要意義和作用，加強組織領導，細化政策措施，加強培訓指導，強化督導考核，組織推進基層醫防融合工作。

　　糖尿病醫防融合實施方案 6

　　為加快推進我縣糖尿病醫防融合工作，提高城鄉居民健康水平，根據湖南省衛生健康委《關于印發〈湖南省基本公共衛生服務基層高血壓、糖尿病醫防融合重點項目實施方案（試行）〉的通知》（湘衛函［20xx］298號）、湖南省醫療保障局等4部門《關于做好城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的實施意見》（湘醫保發［20xx］34號）、湖南省衛生健康委、湖南省醫療保障局《關于印發〈湖南省國家糖尿病標準化防控中心和標準化門診建設試點方案〉的通知》（湘衛基層發［20xx］14號）等要求、結合我縣實際，制定本工作方案。

　　一、工作目標

　　（一）實現階段目標

　　20xx年7月—20xx年12月底前，完成衡南縣糖尿病標準化防控中心和標準化建設；健全工作機制，開展全縣35周歲以上常住人口糖尿病篩查、確診和管理工作；獲取糖尿病知曉率、治療率、控制率及醫療費用支出等基線數據；開展全縣糖尿病年度標準化隨訪管理工作，提高糖尿病知曉率、治療率、控制率，降低醫療費用支出，糖尿病患者規范管理率≥61%。

　　（二）完善機制體系

　　建立政府主導、部門協作、專家指導、機構落實、居民參與的糖尿病防治工作機制；建立縣衛健組織監管、縣醫保部門監管引導、基層醫療衛生機構全程健康管理、醫療衛生機構分級診療管理、疾控機構管理指導的糖尿病醫防融合聯合防治工作體系。

　　（三）提升能力效果

　　全面提升全縣各醫療機構糖尿病管理能效，充分整合基本公衛和基本醫療服務、基本公衛與社會醫保資金、基層與二級及以上公立醫院資源，提升糖尿病防治成效，實現糖尿病防治“五個一”目標，即為每一位糖尿病患者提供一個明確診斷、一張適宜處方、一批基本藥物、一項健康咨詢和跟蹤服務、一條急診救治綠色通道。

　　（四）落實指標任務

　　實現全縣糖尿病知曉率、治療率、控制率、患者基層就診率逐步提高，醫療、社會醫療保險費用支出比例逐年穩步降低；各級醫療衛生機構間規范轉診率逐年穩步提高。

　　二、工作任務

　　（一）規范機構建設

　　1.規范國家糖尿病標準化防控中心(以下簡稱DPCC)基層中心建設。明確將全縣各鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)、村衛生室全部納入DPCC體系建設，并按照DPCC基層中心關于人員、場地、設備、網絡及軟件的標準要求進行規范化建設。

　　2.規范xx縣級中心建設。確定衡南縣人民醫院為DPCC 衡南縣分中心，并按照xx縣級中心關于人員、場地、設備、網絡及軟件的標準要求進行規范化建設。

　　3.評審驗收。DPCC國家中心共同按照xx縣級中心和DPCC基層中心建設標準對各級中心進行驗收。

　　（二）完善防治模式

　　建立衡南縣糖尿病標準化防控協作網絡，以縣人民醫院為縣分中心，向下輻射鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)及村衛生室等基層中心。建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，以促進優質醫療資源下沉為重點，推動醫療資源合理配置和縱向流動，實現衡南縣縣域“全人群、全病程”糖尿病標準化防控管理。

　　（三）規范防治流程

　　1.村衛生室。

　　(1)高危人群篩查：通過門診或上門的形式，對轄區內常住居民進行糖尿病危險因素和快速血糖篩查,并做好信息登記，將糖尿病高危人群和血糖異常者轉診到鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)進一步明確診斷。

　　(2)標準化規律隨訪：首次篩查正常者，每3年至少篩查1次；60周歲以上人群，每年至少篩查1次；糖尿病高危人群，每年至少篩查1次；糖尿病前期患者，每半年至少篩查1次；糖尿病患者,每三個月對血糖控制、血壓、體重、腰圍、糖尿病危險因素等進行評估，對患者的飲食、運動及生活方式等進行指導和教育。

　　(3)患教指導：由xx縣分中心與所屬鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)組建醫療團隊，對糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運動及生活方式等進行基本指導和健康宣教。

　　2.鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)。

　　(1)明確診斷和綜合代謝評估：對快速血糖檢測異常者進行口服葡萄糖耐量試驗(空腹血糖，75克葡萄糖負荷后2小時血糖)和糖化血紅蛋白檢測，明確糖尿病診斷；對糖尿病前期和糖尿病患者進行肝腎功能、血脂等檢測，綜合評估代謝紊亂情況。

　　(2)篩查并發癥：對確診糖尿病者，通過病史詢問和體格檢查，篩查糖尿病并發癥；對臨床可疑有并發癥者進行眼底和尿白蛋白/肌酐比值等篩查。

　　(3)制定初步治療方案：對單純高血糖者，制定初步降糖治療方案。

　　(4)遠程會診和重癥轉診：長期代謝控制不達標者或可疑有糖尿病并發癥者，通過遠程會診在xx縣分中心指導下進行救治或轉xx縣分中心救治。

　　(5)標準化規律隨訪：代謝控制不達標者，每3個月檢測1次糖化血紅蛋白；代謝控制達標者，每3-6個月檢測1次糖化血紅蛋白；所有糖尿病患者每年檢測1次肝腎功能、血脂等(可結合國家基本公共衛生服務體檢項目一并開展)。

　　(6)患教指導：由xx縣分中心與鄉村醫生組建醫療團隊，對糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運動及生活方式等進行系統指導和健康宣教。

　　3.DPCC 衡南縣分中心。

　　(1)綜合代謝評估：對糖尿病患者進行糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能等檢測，綜合評估代謝紊亂情況。

　　(2)篩查并發癥：根據病情及隨訪要求，對糖尿病患者，通過病史詢問、體格檢查及檢驗檢查，系統評估糖尿病慢性并發癥。

　　(3)制定綜合治療方案：根據綜合代謝控制和并發癥情況，系統制定綜合治療方案。

　　(4)遠程會診和重癥轉診：長期代謝控制不達標者或有嚴重并發癥者，通過遠程會診在DPCC省級中心指導下進行救治或轉DPCC省級中心救治。

　　(5)規律隨訪：代謝控制不達標者，每3個月檢測1次糖化血紅蛋白；代謝控制達標者，每3-6個月檢測1次糖化血紅蛋白；所有糖尿病患者每年檢測1次肝腎功能、血脂、尿白蛋白肌酐比值、眼底等[3個月內肝腎功能、血脂等項目可參考鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)檢驗檢查結果]。

　　(6)患教指導：對糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運動及生活方式等進行系統指導和健康宣教。

　　（四）落實重點任務

　　全力組織落實xx縣分中心糖尿病分級診療建設、藥品保障和醫保支撐、互聯網+醫療健康、基層服務能力建設、教育策略、跟蹤與健康咨詢服務、組織效果評價等重點任務。

　　三、工作步驟

　　（一）宣傳動員階段(20xx年7月底前)

　　完善DPCC工作方案、計劃和配套文件，召開工作動員會議，全面部署工作任務，做好健康宣教和業務培訓，做好相關醫療衛生機構規范化建設前期準備工作。

　　（二）方案實施階段(20xx年7月—20xx年12月)

　　20xx年12月底前，完成縣分中心及基層中心建設任務。健全工作體制，完善工作網絡，規范防治流程，加強督查指導，落實目標任務。

　　（三）評估驗收階段(20xx年1月—20xx年12月)

　　20xx年12月底前，全面完成xx縣分中心各項既定目標任務，查漏補缺，改進提升，總結經驗，建立工作長效機制，做好轄區和機構工作考核評估驗收準備工作。

　　四、工作要求

　　（一）強化組織領導

　　成立由縣人民政府分管副縣長任組長，縣政府辦公室協助分管的副主任、縣衛生健康局局長任副組長，縣醫保局、縣財政局、縣疾控中心、縣人民醫院及27個鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)相關負責人為成員的衡南縣糖尿病醫防融合工作領導小組（成員名單及職責見附件1）。領導小組下設辦公室，由邱清毅同志任辦公室主任，辦公地點設衡南縣衛生健康局，主要負責建設方案制定、工作調度和考核評估等日常工作。

　　（二）壓實工作責任

　　1.縣衛生健康局：負責制定和落實相關工作方案、計劃及配套文件，確定衡南縣分中心和基層中心職責；做好監督管理、統籌協調、綜合保障和督導考評，將DPCC項目工作納入對各級醫療衛生機構的考核。

　　2.縣醫保局：負責將糖尿病標準化診斷和評估指標(按醫保目錄指定的檢驗方法)納入普通門診統籌報銷范圍；城鄉居民參保對象確診為糖尿病，需住院規范化診療者，按分級診療政策，享受一般疾病住院醫保報銷。

　　3.縣財政局：負責xx縣分中心、基層中心建設項目財政評審等相關工作。

　　4.縣疾控中心：負責DPCC項目全程業務組織管理、質量控制、健康宣教和綜合績效評價；協助縣衛健局制定和落實相關工作方案、計劃及配套文件，開展綜合培訓和督導考核工作。

　　5.縣人民醫院：負責本級中心及基層中心上轉患者的糖尿病標準化診療和分級轉診；做好糖尿病標準化診療技術指導、質量控制、績效評價和機構內健康宣教；協助縣衛健局制定相關制度職責及標準規范，開展綜合培訓和督導考核工作；按照DPCC 衡南縣分中心標準要求進行建設，并通過DPCC國家中心評估驗收及現場復核。

　　6.鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)：負責基層糖尿病患者的`健康管理；組織開展高危人群摸底篩查；落實高危患者的明確診斷；綜合評估糖尿病患者代謝狀態，制定初步治療方案及實施標準化隨訪管理；向xx縣分中心轉診救治復雜、疑難及重癥患者；做好健康宣教和對村衛生室監測、治療指導工作。

　　7.村衛生室：負責基層糖尿病高危人群篩查、健康管理和健康宣教；向鄉鎮衛生院報告并轉診糖尿病患者或高危患者。

　　（三）強化資金保障

　　縣衛健局根據DPCC各級中心工作情況，及時撥付工作專項經費。縣醫保局負責完善DPCC各級中心的醫保差異化支付政策，降低基層中心醫保報銷準入門檻，提高報銷比例。對符合轉診標準從基層中心上轉住院者，累計計算住院起付線；向下轉診至基層中心住院者，取消起付線。

　　（四）加強督導培訓

　　各相關單位要建立健全工作機制，切實加強工作督導和培訓。制定督導計劃，對DPCC各級中心工作定期開展常態督導，加強對重點內容、重點問題和重點環節的督導，及時發現問題，追蹤整改提升，并進行線上平臺登記。切實加強培訓，xx縣分中心每年至少開展兩次以上業務專題培訓，并組織跟班學習；DPCC基層中心每季度至少開展一次以上業務專題培訓，組織臨床醫生到xx縣分中心跟班學習，并嚴格考勤考核，確保培訓效果。

　　（五）嚴格考核評估

　　將DPCC 衡南縣分中心和基層中心建設納入對縣衛健局、縣醫保局及各級醫療衛生機構的年度績效考核內容，日常督導結果計入年度考核成績，切實強化考核結果運用。

　　糖尿病醫防融合實施方案 7

　　為貫徹落實《江蘇省醫療保障局江蘇省衛生健康委員會關于轉發國家醫療保障局國家衛生健康委員會深化城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動方案的通知》（蘇醫保發〔20xx〕27號）的有關要求，進一步優化我市城鄉居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障機制，現就有關方案如下。

　　一、明確保障對象，嚴格診斷標準

　　參加我市城鄉居民基本醫療保險，經規范診斷，確診為高血壓、糖尿病且需要長期采取藥物治療的患者，納入我市城鄉居民“兩病”門診用藥保障范圍。具體診斷標準明確為：

　　(一)高血壓診斷

　　1.以診室血壓測量結果為主要診斷依據:首診發現收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。建議在4周內復查兩次,非同日3次測量均達到上述診斷界值,即可確診；若首診收縮壓≥ 180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg,伴有急性癥狀者建議轉診；無明顯癥狀者,排除其他可能的誘因,并安靜休息后復測仍達此標準,即可確診。

　　2.診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”,有條件的可結合動態血壓監測或家庭自測血壓輔助診斷。動態血壓診斷標準:白天收縮壓≥135mmHg和/或舒張壓≥85mmHg,夜間收縮壓≥120mmHg和/或舒張壓≥70mmHg,24小時收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg。家庭自測血壓標準:收縮壓≥135mmHg和/或舒張壓≥85mmHg。

　　(二)糖尿病診斷標準

　　1.具有典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降)且隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L,或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L,或口服葡萄糖耐量試驗(0GTT)2h血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；即可確診。

　　2.無典型糖尿病癥狀,需改日復查空腹靜脈血漿葡萄糖或葡萄糖負荷后2h血漿葡萄糖加以確認,有需要的可以進一步進行糖化血紅蛋白檢查。

　　3.空腹狀態指至少8小時沒有進食熱量。隨機血糖指不考慮上次用餐時間,一天中任意時間的血糖,不能用來診斷空腹血糖異常或糖耐量異常。急性感染、創傷或其他應激情況下可出現暫時性血糖增高,若沒有明確的`糖尿病病史,不能依此診斷糖尿病,須在應激消除后復查,再確定糖代謝狀態。

　　二、規范用藥管理，明確待遇標準

　　在普通門診統籌的基礎上，將最新版國家基本醫療保險藥品目錄內、直接用于降血壓、降血糖的乙類治療性藥品納入基金支付范圍。及時做好新增“兩病”藥品目錄維護。醫務人員在開具處方時，應當優選目錄內甲類藥品、國家基本藥物、通過一致性評價的品種及集中招標采購中選藥品，減輕“兩病”參保患者用藥負擔。

　　一個統籌年度內，對“兩病”患者在基層醫療機構門診發生的符合規定的降血壓、降血糖藥品費用和普通門診統籌范圍內的醫療費用，不設起付標準，基金支付比例為50%，最高支付限額為1000元。同時患有“兩病”的參保患者，一個統籌年度統籌基金最高支付限額為1200元。“兩病”參保患者的門診用藥待遇和普通門診統籌待遇不得同時享受。門診特定項目和“兩病”門診用藥待遇起付標準、基金支付分別計算。同屬于門診特定項目和“兩病”門診保障用藥診療項目范圍的，按照門診特定項目享受待遇。

　　三、規范臨床評估流程，提升公共服務水平

　　（一）明確評估流程

　　1.申請。已簽約家庭醫生的居民醫保“兩病”患者,直接向本人的家庭醫生提交城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障申請表(詳見附件)。未簽約家庭醫生的居民醫保“兩病”患者,先申請簽約家庭醫生,完成家庭醫生簽約后,再向簽約家庭醫生提交申請表。

　　2.受理。家庭醫生接收申請材料,并對申請材料進行初審。每周定期將符合要求的申請表統一匯總后報所在地鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心,同步完善申請人居民電子健康檔案。

　　3.評估。鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心成立臨床評估小組,由3名以上醫師組成,其中至少有1名中級以上職稱醫師；每月定期組織集中臨床評估,在臨床評估結束后,一周內將臨床評估結果報參保地衛健委備案，并在醫保信息系統完成參保人員待遇標識。確保符合條件的居民醫保“兩病”患者次月起享受“兩病”門診用藥待遇保障。

　　4.質控。參保地衛健委組織二級及以上醫療機構專家成立臨床評估質量控制專家組,對基層醫療衛生機構臨床評估工作進行業務培訓、指導和隨機抽查；對臨床評估結果存在異議的,根據當事人申請開展復核工作。

　　（二）明確時間節點

　　對于經規范診斷確診為高血壓、糖尿病已納入基層規范化管理且需要長期采取藥物治療的“兩病”患者，由實施規范化管理的基層醫療機構根據患者需求、按照評估流程于20xx年8月底前，在醫保信息系統上完成待遇標識。對于新增的“兩病”患者且需要長期采取藥物治療的，先納入基層醫療機構管理后按上述流程操作。

　　（三）明確工作要求

　　基層醫療機構要堅持標準，確保數據真實準確，不得把沒有確診、不需要長期采取藥物治療的患者維護進系統。堅持完善醫保定點服務協議，將“兩病”門診用藥保障服務納入協議管理。

　　四、提升基層服務能力，做實患者健康管理

　　各地衛生健康部門要壓實基層醫療機構和全科醫生（家庭醫生）的責任，加強有關“兩病”人群規范化管理的業務指導和考核，保證“兩病”數據規范、真實、完整。切實做好“兩病”患者的全流程服務，加強“兩病”患者的健康教育和健康管理，積極推動“醫防融合”。

　　完善“兩病”門診用藥長期處方制度，確保根據臨床需要配得齊、開得出“兩病”門診用藥保障范圍內的藥品。探索將符合條件的定點零售藥店的“兩病”藥品納入門診用藥保障范圍，與定點醫療機構互為補充，充分滿足群眾就近拿藥需求。

　　五、加強協調配合，強化監督管理

　　醫療保障部門、衛生健康部門要協同推進對“兩病”患者的規范化管理及待遇標識維護工作，建立考核監督機制，加強數據統計和分析。醫療保障部門要強化智能審核監控信息系統應用，加強事中事后監管，嚴禁重復配藥、超量配藥等違規行為，杜絕超范圍用藥等不規范診療行為，堅決打擊欺詐騙保行為。

　　糖尿病醫防融合實施方案 8

　　一、指導思想

　　圍繞“聯合國糖尿病日”宣傳主題

　　二、活動時間

　　全年、x月x日開展主題宣傳活動

　　三、活動主題

　　xxxx

　　四、工作目標

　　有針對性地對可預防糖尿病的健康生活方式知識進行宣傳，指導群眾合理飲食，做到粗細搭配、暈素搭配，盡量減少食用高熱量、高鹽食物；要加強體育鍛煉，避免體重過快增長；如已出現血糖增高的`現象，則要及時就醫，并運用飲食療法，嚴格控制含糖食物的攝取量，以免加重病情；開設微信x眾號，讓群眾能通過微信掃碼形式很方便的了解糖尿病小常識與糖尿病自我管理知識。

　　五、活動安排

　　1、x月x日，制定“聯合國糖尿病日”宣傳活動實施方案。制作宣傳橫幅一條、展牌x塊，宣傳單若干。

　　2、x月x日，指導當地疾控、社區衛生服務中心在xx市xx區（縣）地點顯眼位置，懸掛宣傳橫幅、擺放展牌、發放宣傳單，進行糖尿病防治知識宣傳，以達到預期的宣傳效果。使廣大居民提高了對糖尿病及其危險因素的知曉程度，掌握了預防糖尿病的相關知識，對人們積極主動預防糖尿病的發生發展起到了積極的促進作用。

　　3、以展板、網站等形式公布微信x眾號，全年不定期更新糖尿病健康知識、自我管理知識，并能與患者及家屬互動。

　　糖尿病醫防融合實施方案 9

　　為進一步貫徹落實國家、省關于解決城鄉居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障決策部署，扎實推進“兩病”門診用藥保障工作，根據《湖南省醫療保障局湖南省衛生健康委員會關于開展深化城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動的通知》（湘醫保函〔20xx〕9號）和懷醫保發〔20xx〕12號文件精神，結合我市工作實際，特制定本方案。

　　一、指導思想

　　全面落實黨中央、國務院、省委、省政府和市委、市政府有關決策部署，堅持以人民健康為中心，著眼促進基層健康管理，優化管理服務，提升保障質量，增強人民群眾的獲得感、幸福感，減輕患者門診用藥費用負擔。

　　二、工作目標

　　通過開展“兩病”門診用藥保障和健康管理專項行動，在20xx年12月31日前，實現我市城鄉居民參保人群中納入衛生健康部門規范化管理的“兩病”患者全部按政策享受待遇。

　　三、組織領導

　　成立“兩病”門診用藥保障工作和健康管理專項行動領導小組（以下簡稱領導小組），統籌協調我市“兩病”門診用藥保障工作和健康管理專項行動，研究解決工作中的重大問題。

　　組長：xx

　　副組長：xxx

　　成員：xx

　　領導小組辦公室設在市醫療保障局待遇保障股，由易芳任辦公室主任，負責制定工作方案并組織實施，督導工作進展，總結工作情況等。

　　四、工作措施

　　1.底數摸排到位（4月30日前）。將衛健部門3.0系統內納入規范化管理的`“兩病”患者人員名單逐一摸排，分類標識職工參保、居民參保和未參保，厘清職工參保人員享受特殊病種名單，居民參保享受“兩病”人員名單和特殊病種名單，動員未參保人員全部參保。

　　2.試點覆蓋到位（5月31日前）。選擇龍船塘鄉開展“兩病”門診用藥保障全覆蓋試點，在1個月內將試點鄉鎮區域內所有“兩病”患者納入保障范圍，實現規范化管理人數全覆蓋，購藥率100%。全面總結試點鄉鎮（街道）工作經驗，以點帶面，推進“兩病”用藥保障工作，實現轄區內“兩病”患者用藥保障全覆蓋。

　　3.系統開通到位（5月31日前）。衛健部門應為村衛生室電腦硬件及人員培訓提供保障；醫療保障部門要主動加強與系統運營商溝通，將符合條件的村衛生室全部安裝醫保系統，確保“兩病”患者可以就近便捷購藥結算。

　　4.藥品配備到位（5月31日前）。各縣市區醫保部門要及時統計基層醫療衛生機構“兩病”常用藥品需求情況，積極引導基層衛生醫療機構優先使用集中招標采購藥品、國家基本藥物，保障“兩病”門診藥品開得出，用得上。

　　5.待遇保障到位（12月30日前）。一是及時將基層衛生醫療機構規范化管理的且未納入特殊病種門診范圍的城鄉居民參保高血壓、糖尿病患者整體納入保障范圍，不再進行“兩病”門診用藥資格申請和審核，確保不漏一人，應享盡享；二是參保人員經確診同時患有高血壓、糖尿病并同時使用降血壓、降血糖藥品的，同時享受高血壓、糖尿病門診用藥專項保障待遇。三是因病情需要，在基層衛生醫療機構門診治療高血壓、糖尿病的相關藥品費用，按城鄉居民醫保普通門診統籌政策規定報銷。

　　6.家庭醫生服務到位（12月30日前）。各基層醫療衛生機構要積極組織家庭醫生團隊，進行“兩病”患者入戶篩查，進行健康知識教育，引導“兩病”患者購藥服藥，提升患者依從性，增強患者疾病干預意識，開展送藥下鄉、送藥上門服務，確保“兩病”患者用藥保障到位。醫保部門應根據轄區內“兩病”患者實際保障及重點人群（老年人、精神病患者、結核病患者和其他慢病患者）的簽約履約情況，按人頭支付簽約履約服務費，衛生健康部門將該項工作納入基層醫療機構年度績效考核。

　　7.費用結算到位（12月30日前）。按照《懷化市醫療保障局懷化市衛生健康委員會關于進一步做好高血壓、糖尿病門診用藥保障工作的通知》（懷醫保聯發〔20xx〕2號）文件要求，將“兩病”用藥費用和家庭醫生簽約履約服務費及時結算并撥付到位。

　　五、工作要求

　　1.提高思想認識。要高度重視，充分認識“兩病”門診用藥保障和健康管理工作的重要性，按照時間節點要求狠抓各項工作落實，確保城鄉居民醫保高血壓、糖尿病患者全部納入“兩病”門診用藥保障。

　　2.加強組織領導。明確工作職責，構建主要負責同志親自抓、分管負責同志具體抓，分工負責、層層落實的責任機制，為推進“兩病”門診用藥保障工作提供堅強保障。

　　3.強化督查考核。衛健部門負責督促指導做好“兩病”患者的家庭醫生簽約服務和用藥規范，將“兩病”門診用藥保障工作納入基層醫療衛生機構績效考核；醫保部門負責督促“兩病”門診用藥保障工作具體落實，將“兩病”門診用藥保障落實情況納入對各醫療機構年度目標考核。市醫保局和市衛健局將對區域內“兩病”門診用藥保障工作落實情況進行監督評估，全面排查消除工作落實不到位、服務不到位等情況，確保“兩病”門診用藥保障和健康管理專項行動圓滿完成。

　　4.做好政策宣傳。要充分利用廣播、電視、微信公眾號等媒體廣泛宣傳“兩病”門診用藥政策；統一印制“兩病”宣傳資料，廣泛發動鄉鎮、村支兩委和醫療機構開展宣傳活動，讓社會公眾充分了解政策精神，做到戶戶知曉、人人知情。

　　糖尿病醫防融合實施方案 10

　　一、活動目的

　　(一)積極響應聯合國號召，大力宣傳由“世界糖尿病日”轉為“聯合國糖尿病日”的意義，突出宣傳首屆“聯合國糖尿病日”將“糖尿病與兒童青少年”確定為主題的意義;

　　(二)提高全社會糖尿病防治的觀念和意識;

　　(三)促進兒童和青少年從小養成健康行為，預防糖尿病的發生。

　　二、活動內容和形式

　　(一)“聯合國糖尿病日”宣傳活動啟動儀式

　　主要內容：介紹“聯合國糖尿病日”背景及兒童和青少年糖尿病防治的重要意義，邀請知名專家及政府主管部門領導與媒體記者對話，發放糖尿病防治宣傳知識手冊。

　　(二)學校活動

　　主要內容：向兒童和青少年發出合理飲食、加強鍛煉、養成健康生活方式的倡議。針對兒童、青少年及其家長開展一系列活動，包括家庭生活方式健康教育課，糖尿病防治知識競賽，適當的集體運動如慢跑、“家庭三對三”籃球賽，征文活動和繪畫比賽等。

　　(三)專家咨詢活動

　　1.現場咨詢：組織內分泌專家、營養專家、運動專家現場為廣大居民提供義診咨詢活動。

　　2.網絡直播：邀請知名專家在專業網站上開展在線咨詢活動。

　　(四)媒體專題報道和宣傳

　　1.媒體報道：組織電視、廣播、報紙、網絡等媒體報道“聯合國糖尿病日”相關活動。

　　2.網絡專題：在網站上開設糖尿病防治專題，將宣傳與互動相結合。

　　(五)公眾知識競賽

　　1.網絡競賽：與專業網站的'健康頻道合作，設計趣味動畫問卷，通過網絡在線答題，提高公眾積極參與。

　　2.網上征文：在網站上開設糖尿病患兒的生活日記評選活動，號召糖尿病患兒寫出自己在日常生活中的親身感受。

　　糖尿病醫防融合實施方案 11

　　20XX年11月14日是第x個“聯合國糖尿病日”，糖尿病是威脅我國居民健康的主要慢性病，預防控制糖尿病是促進基本公共衛生服務均等化的重要內容。為提高轄區居民對糖尿病的`認識，普及糖尿病防治知識宣傳，特制定20XX年“聯合國糖尿病日”宣傳活動方案：

　　一、活動主題：

　　xxxx

　　二、活動目的

　　衛生局下發了《關于做好第x個“聯合國糖尿病日”健康咨詢活動的通知》，在該通知中特別提出要體現出舉辦本次活動的機構名稱、活動的標語、宣傳主題標語。因此，在11月14日第x個聯合國糖尿病日即將到來之時，我站積極參與到糖尿病管理工作中來，喚起全社會對糖尿病人群的重視，舉全社會之力應對糖尿病。

　　三、活動時間

　　20XX年11月14日

　　四、活動地點：

　　楊林社區衛生服務站前

　　五、活動內容

　　（1）免費為糖尿病患者體檢建檔及定期隨訪。

　　（2）設立糖尿病咨詢活動服務臺及糖尿病健康知識講座等。

　　（3）開展糖尿病知識講座一次。

　　六、組織機構與人員安排

　　本次活動由本站全體醫務人員參加，成立“糖尿病日”宣傳活動領導小組，人員組成及分工如下：

　　組長：XX

　　成員 : XX

　　七、宣傳形式

　　利用宣傳展版、發放宣傳資料及成立宣傳咨詢臺等方式，對本轄區居民進行糖尿病有關的健康知識進行宣傳。

　　糖尿病醫防融合實施方案 12

　　為了切實做好我鎮糖尿病患者的健康管理服務工作，確保我鎮慢病管理工作的順利實施，根據《國家基本公共衛生服務項目實施方案》具體要求，結合我鎮實際情況，制定《糖尿病患者健康管理項目實施方案》

　　一、目標任務

　　通過實施基本公共衛生服務慢病管理項目，建立我鎮糖尿病患者健康管理檔案;組建糖尿病患者健康管理服務網絡;加大對慢病患者相關危險因素干預的力度，減少主要健康危險因素、有效預防控制我鎮糖尿病慢性病的發生和發展。力爭在20xx年底前，全鎮病人管理率達80%以上;規范管理率達到90%以上;健康體檢率達到80%;管理人群血糖控制率達到100%。

　　二、項目內容

　　根據《2型糖尿病管理服務規范》對轄區內15歲以上2型糖尿病患者進行規范管理。

　　1、患者篩查：通過廣泛宣傳和動員，開展15歲以上居民每年測血糖;居民診療過程測血糖;健康體檢及高危人群篩查中測血糖，讓患者主動與衛生醫療單位聯系測血糖;居民健康檔案建立過程中詢問等方式發現糖尿病患者，并填寫慢病健康體檢登記表。

　　2、隨訪：對確診的糖尿病患者，我院每年提供4次面對面的隨訪。每次隨訪對患者進行詢問病情、血壓、空腹血糖測量檢查和評估;對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，并填寫隨訪表。

　　3、健康檢查：糖尿病患者我院每年對患者進行一次全面的健康檢查，并與隨訪相結合。內容包括血壓、血糖、血脂、體重及體格、視力、聽力、活動能力等一般檢查，并填寫慢病健康體檢年檢表。

　　三、職責分工：

　　㈠、成立項目領導組，負責項目的領導和協調，(領導組名單附后)。按照屬地管理原則，各負其責，完成項目任務。

　　㈡、疾控中心為項目管理單位，負責日常管理、項目督導、技術培訓、健康教育、考核驗收、相關材料印制和資料整理上報等工作。

　　㈢、各村衛生室負責對各村15歲以上人群開展糖尿病患者管理(患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收息等)

　　㈣、我院負責本轄區項目的.宣傳，動員落實和質量控制等工作，指導村衛生室開展糖尿病患者管理(患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等)。

　　四、工作實施安排

　　㈠、項目啟動階段

　　1、成立慢病項目領導組，制定出工作方案。各村同樣成立慢病管理領導組，制定具體工作方案，明確專人負責、設置管理門診、制度規范上墻。

　　2、召開全鄉糖尿病、慢性病健康項目啟動會。

　　3、編制印發各種制度、表格及宣傳材料。

　　4、對相關人員進行業務知識和管理技能的培訓。

　　㈡、宣傳篩查建檔階段

　　1、大力宣傳：通過電視、報紙、資料、板報、廣播等方式廣為宣傳項目內容，把黨的溫暖普照到每個目標人群。

　　2、建立測血糖制度。搞好首診登記工作。

　　3、開展慢病健康體檢工作：通過各種途徑動員人民體檢并填寫健康體檢登記表。努力發現糖尿病患者，對高危人群至少測量一次空腹血糖和餐后兩小時血糖。

　　4、建立檔案：對在體檢中確診的糖尿病患者全部建立健康檔案，建檔率要達到100%。

　　5、進行隨訪：對已建檔的糖尿病患者分別在1月底、4月底、7月底和11月底進行一次隨訪，并填寫隨訪表入檔。

　　6、開展督導：市疾控中心對我鄉糖尿病工作進行多次督導，督導內容主要是人員落實工作進度發現率、建檔率、隨訪率、控制率，經費使用等，并寫好半年和年度工作總結。

　　7、組織相關專業技術人員深入慢病重點村對患者進行面對面咨詢，檢查和治療指導。

　　糖尿病醫防融合實施方案 13

　　根據《健康中國行動》、《省衛生健康委關于開展三高共管六病同防醫防融合慢性病管理試點工作的通知》（魯衛基層字〔20xx〕2號）、《市衛生健康委關于印發<市三高共管六病同防醫防融合慢性病管理試點工作方案>的通知》（衛字〔20xx〕9號）和《縣基層醫療衛生服務能力提升行動三年規劃》（廣衛字〔20xx〕210號）要求，進一步提升基本公共衛生服務效果，建立醫防融合慢性病管理服務機制，推進縣域整合型服務體系建設，在全縣開展“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理試點工作。根據工作實際，制定本方案。

　　一、總體要求

　　全面落實以基層為重點衛生健康工作方針，依托緊密型縣域醫共體，建立以疾控中心為健康管理技術支撐和管理主體、以醫共體牽頭醫院為臨床診療技術支撐、以鎮街衛生院和社區衛生服務中心為聯系紐帶、以家庭醫生團隊為基礎網底的“高血壓、高血糖、高血脂”（以下簡稱“三高”）三級協同、醫防融合的一體化服務體系，提高“三高”患者的發現、治療、管理規范化水平，建立區域冠心病、腦卒中、腎病綜合征、眼底病變、周圍神經病變、周圍血管病變等并發癥（以下簡稱“六病”）預防、篩查、治療、康復閉環管理路徑，強化中西醫協同，努力實現“三高”和“六病”患者全過程、全周期健康管理，推進和帶動縣域整合型健康服務體系和分級診療格局建設。

　　二、工作目標

　　20xx年啟動試點，到20xx年底，基本建立全縣“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理體系，納入管理的.患者治療率、控制率明顯提升，“六病”實現定期篩查、精準治療、有效恢復和減少復發。

　　（一）在縣人民醫院建設三高中心。鎮街衛生院三高基地和村衛生室三高之家建設實現全覆蓋。

　　（二）形成基本成熟的一體化“三高共管六病同防”工作規范，全縣管理三高或兩高患者數量爭取達到8千人以上，血壓、血糖和血脂的總體控制率較基線水平提高10%以上。、

　　（三）建立“六病”篩查-治療-康復連續服務鏈條，管理患者的“六病”發現率、康復率和復發率實現“兩升一降”。

　　（四）探索建立與“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理模式相適應的保障、激勵和技術支撐機制。

　　三、任務措施

　　（一）構建“三高共管”協同服務與聯合指導體系。縣人民醫院負責牽頭全縣“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理試點工作，鼓勵縣中醫院和市第二人民醫院積極建設“三高中心”，按照醫共體合作單位開展工作（即市二院與大王鎮衛生院，縣中醫院與李鵲鎮衛生院、樂安街道社區衛生服務中心），各醫療衛生機構按照職責劃分，對照標準完成“三高之家”“三高基地”和“三高中心”建設（見附件3）。依托家庭醫生團隊和家庭醫生工作室在村衛生室建設“三高之家”，承擔穩定期患者的常規藥物治療、隨訪管理和高危人群干預。依托鎮街衛生院和社區衛生服務中心建設“三高基地”，承擔首診患者和病情不穩定患者提供個性化方案制（審）定和線下、線上協診服務。依托牽頭醫院建設“三高中心”，負責難治性、復雜性“三高”患者及“六病”等并發癥的診治和院內就診患者醫防融合服務。縣疾控中心建設“三高公共衛生指導中心”，協同承擔全縣“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理的技術指導和質量控制工作。

　　（二）開展“三高”精準連續管理。各單位要按照三高共管醫防協同分級服務清單（見附件4），制定工作流程和工作路徑，完善簽約服務包或菜單，實施全過程、一體化、協同診療管理。優先將享受“四不摘”健康扶貧政策和接受基本公共衛生服務2年以上的三高患者納入試點，逐步擴大“三高共管”患者覆蓋范圍。“三高之家”要充分發揮家庭醫生優勢，提高能力水平，努力提供三高醫防融合連續性服務。“三高基地”要針對患者分級和需要制定個性化管理方案，加強中西醫結合，從整體出發優化用藥，做好并發癥篩查及其他合并疾病監測。“三高中心”要加強專全結合、多學科聯合服務模式探索，推動專科能力和科研能力提升。

　　縣衛生健康局設置項目管理工作辦公室，承擔“三高共管”項目統籌管理工作；縣疾控中心設置項目指導工作辦公室暨“三高公共衛生指導中心”，承擔項目業務指導工作。

　　（三）圍繞“六病”強化專科能力建設。強化縣人民醫院胸痛、卒中中心建設，以現有急救網絡為依托，構建卒中、胸痛急診救治網絡。以牽頭醫院相關科室為龍頭，通過聯合門診、專科聯盟等形式，加強鎮街衛生院和社區衛生服務中心康復科、糖尿病足診治專科、糖網病篩查、血液（腹膜）透析等特色科室建設，加強眼底檢查設備、動態心電監測儀、動態血壓監測儀等配備，將眼底檢查、心電和血壓動態監測等納入遠程服務范圍，建立起區域內“六病”篩查與防治服務協作網。

　　（四）加強機會性篩查和行為管理。結合“一評二控三減四健”專項行動，指導“三高”高危人群和患者實施生活方式干預。在全縣各級醫療衛生機構普及并規范血壓測量，加強醫療機構內自助監測點的設立及利用；倡導公共場所、社區服務場所內健康服務設施建設，為居民血壓、血糖測量提供便利。依托基本公共衛生服務、各種慢病防控行動及健康教育活動，推廣飲食（減鹽、減油、減糖）、運動、心理等行為干預措施，提高“三高”人群的控制水平。充分發揮中醫藥治未病優勢。完善自我管理和遠程管理技術，依托互聯網或物聯網開展膳食、運動、睡眠等行為監測和管理，創新自我管理小組形式，推進體醫融合，提高患者依從性和健康管理水平。積極推進機關企事業單位、藥店、車站等場所健康加油站和基層機構健康驛站建設，普及血壓、血糖自助和遠程檢測，加快實現電子健康檔案的自我管理和更新。

　　（五）完善藥品保障和補償激勵機制。按照國家和省、市高血壓糖尿病門診用藥保障機制有關文件要求，將符合條件的患者納入“兩病”門診用藥保障范圍。并將“兩病”患者的用藥管理納入家庭醫生簽約服務內容，發揮簽約服務費激勵作用，推進“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理，提高簽約患者的合理用藥率、規范服藥率和控制率。積極推動一體化管理村衛生室參與“兩病”用藥備藥、開方、取藥和服務，暢通政策落地“最后一公里”。

　　（六）統籌推進信息化建設。在市級平臺建設基礎上統籌推進全縣衛生健康信息化建設，配合市級平臺推動基層醫療衛生機構和上級醫療機構、醫療服務和公共衛生管理服務、專業服務和居民自測相關信息互聯、互通和共享，規范三高管理數據的采集和匯總，支持便捷開展在線協診、簽約、隨訪、遠程會診和疾病風險評估等，隨訪數據要全部實現智慧采集。積極開發或利用智能輔助系統提高診療、協診和質控水平，通過打卡積分等方式，提升患者管理水平和積極性（參考流程和模板見附件5、6）。

　　（七）定期開展監測評估。建立監測指標體系，綜合利用基本公共衛生服務、電子病歷等數據，對患者管理和醫防融合效果進行監測，及時評估試點成效，調整完善工作策略。

　　四、實施步驟

　　（一）動員部署階段（20xx年5月—6月）。制定全縣三高共管六病同防醫防融合慢性病管理試點工作方案，全面啟動三高共管醫防協同試點工作。

　　（二）推進落實階段（20xx年6月—12月）。開展摸底調查，建立工作體系和機制，20xx年6月底前出臺工作方案，7月底前公布“三高之家”、“三高基地”和“三高中心”名單并啟動試點工作，12月底前進一步細化落實工作措施，對各單位工作開展情況進行督導。

　　（三）鞏固提高階段（20xx年—20xx年）。在監測評估和總結經驗基礎上，20xx年進一步鞏固提升，擴大“三高共管”患者覆蓋范圍，總結典型經驗。20xx年底，基本建立“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理體系。

　　五、組織保障

　　（一）加強組織領導。成立全縣三高共管醫防協同試點工作領導小組，領導小組下設項目管理工作辦公室和項目指導工作辦公室，分別設在局基婦股和縣疾控中心。各單位要高度重視“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理試點工作，對照“三高共管醫防協同重點推進任務”（附件2）抓好落實，將其作為實施基層醫療衛生服務能力提升行動、做實緊密型醫共體、鞏固提升健康扶貧成果和推進整合型服務體系建設的著力點，積極協調有關部門，強化轄區醫療資源統籌和信息化建設，加強與慢性病綜合防控示范區建設、高血壓達標行動、“三減控三高”項目和心血管疾病、腦卒中等篩查項目的結合，為試點提供組織和政策保障。

　　（二）加強業務培訓。組建全縣“三高共管”專家團隊，分別對牽頭醫院及基層醫療衛生機構開展培訓，重點培訓技術指導方案、工作流程及“三高”“六病”基層規范診療。每個機構可結合實際設立首診醫師，確保規范開展患者分層分級管理，提高基層“三高”“六病”預防和診療服務水平。

　　（三）加強督導和總結推廣。縣衛生健康局將定期調度試點工作進展情況，及時發現、總結、宣傳、推廣好的經驗做法，推動試點工作順利實施。

　　糖尿病醫防融合實施方案 14

　　為從源頭上預防和控制重大疾病，實現從以治病為中心轉向以健康為中心”的重要指示精神，將健康融入所有政策，將健康服務重心由后端的醫療向前端的預防轉移，建立“一手做預防，一手開處方”制度，加快形成防、治、管緊密服務鏈條，制定本方案。

　　一、工作目標

　　堅持預防為主方針，進一步推進健康三明建設，健全健康管護體系下的醫防協同、融合發展，為群眾提供疾病預防、診斷、治療、營養、康復、護理、健康管理等一體化、連續性醫療衛生與健康服務，控制疾病危險因素，提升全民健康素養，慢性病人群減少并發癥、降低致殘率、死亡率，筑牢群眾生命健康的“上游筑壩”。

　　二、主要措施

　　（一）完善醫防融合運行新機制

　　1.健全服務項目融合機制。各地要建立醫防融合項目清單，確定本轄區醫防融合項目清單并簽訂服務協議，做實基本公共衛生服務項目、傳染病防治、免疫規劃、婦女兒童保健、性病艾滋病防治、麻風病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相關監測等工作，為公眾提供多層次、多維度的疾病防治服務。

　　2.健全醫防資源融合機制。推動總醫院（醫聯體）與疾病預防控制、精神衛生、婦幼保健等資源融合發展，落實區域慢性病防治、婦幼保健、精神衛生、醫養結合、免疫規劃管理和預防接種服務、篩查與體檢平臺、健康教育等公共衛生與醫療資源一體化管理，提升實驗室檢查檢測能力，推進實驗室共享、檢查檢測結果互認。

　　3.健全醫防融合工作機制。完善專業公共衛生機構與醫療機構分工協作、優勢互補、業務融合的合作機制。開展常見病、多發病和重大疾病及其危險因素監測和流行病學調查，加強綜合防控干預；切實承擔常見病、多發病和重大疾病病例登記報告、危急重癥病人診療工作，推動醫療資源、醫療及公共衛生人才、疾病病種“三下沉”，實施人群健康促進、高危人群發現和指導、患者干預和隨訪管理等基本公共衛生及醫療服務，推進常見病、多發病和重大疾病的防、治、管融合發展。

　　（二）落實全天侯健康知識普及

　　強化健康教育的針對性、多樣性、實效性和長效性，提高居民醫療保健常識和自我保健能力，讓“每個人是自己健—48—康第一責任人”理念深入人心。利用主流媒體和新媒體開展形式多樣的慢性病防治宣傳教育；專業公共衛生機構、醫療機構共同組建健康科普講師團，以基本醫療、婦幼保健、中醫養生、心理健康、慢性病和傳染病防治等內容為核心，編制有關健康教育講座課題清單，采取“你點我講”菜單方式，針對不同人群特點和健康需求，選擇健康教育授課專家和授課內容；建設健康科普網絡直播平臺，定期開展健康知識宣講直播；提高城鄉居民健康知識知曉率和健康行為形成率，進一步提升我市居民健康素養水平。

　　（三）加快推進全覆蓋健康篩查

　　以健康管理團隊為主，采取“1+N”模式，融合公共衛生、街道社區等人員，采取網格化方式，全面摸排居民健康狀況，建立規范的健康檔案，健康篩查覆蓋率達到100%，轄區內重點人群和重點疾病人群，包括老年人、兒童、孕產婦、殘疾人，高血壓、糖尿病、肺結核和嚴重精神障礙患者等建檔率達100%；落實婦女“兩癌”檢查、新生兒疾病篩查等婦幼健康公共衛生服務；加大對疾病的早發現、早診斷、早治療和規范管理。

　　（四）推進全過程健康干預

　　1.加強健康篩查、健康體檢和健康問卷等結果運用，進行健康分類、風險分級，對生活方式不健康人群、亞健康人群等分類制定健康管理方案。開展對超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風險評估、干預指導、定期回訪，實施合理飲食、科學運動、中醫養生保健、體質辨識等咨詢措施，降低高危人群比例。

　　2.推廣非免疫規劃疫苗接種工作，加快預防接種門診數字化建設，改善接種環境。鼓勵重點人群和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感、手足口病等非免疫規劃疫苗，適時推廣適齡女性HPV疫苗接種，降低疾病發病率。在知情自愿接種的前提下，推進非免疫規劃疫苗（流感、肺炎等）總量逐年提升，其中流感疫苗全人群接種率達到2.8%，肺炎疫苗60歲以上人群和3歲以下人群接種率不低于1.2%。

　　3.加強婦兒保健全程管理服務，做實0—6歲兒童健康管理，推進兒童早期發展促進服務；阻斷艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播，以科學備孕、孕產期保健、安全分娩為重點，降低孕產婦、嬰幼兒死亡率。

　　4.強化醫校協作，貫徹零級預防理念，設立校園健康講堂，全面加強幼兒園、中小學營養均衡、口腔保健、視力保護、肥胖、齲齒等健康知識和行為方式教育，將健康宣教和疾病預防融入學生實踐培訓活動中，實現預防工作的關口前移。

　　5.加強社會心理服務體系建設，建立健全服務網絡，搭建基層服務平臺，落實社會心理服務疏導和危機干預等管理措施，強化對重點人群科學、規范服務，積極培育心理健康意識，提高常見精神障礙防治和心理行為問題識別、干預水平，降低心理相關疾病發生。

　　6.加快市全民健康信息平臺建設，構建一個集信息收集、綜合健康評估和健康管理服務的信息化管理系統，實現醫防數據共享、慢性病數據互聯、疫情監測數據互通，提高醫防信息利用率和對各類疾病發病趨勢的`預警監控能力。

　　（五）強化全人群健康管控

　　1.打好慢性病一體化管理攻堅戰，完善“分區、分級、分類、分標”和“積分制”慢性病管理，做細做實家庭醫生簽約履約服務，成立公共衛生人員與醫療人員組成的基本公共衛生服務團隊，增加與居民面對面服務時間，加強主動隨訪、健康檢測、健康檔案的管理和居民健康信息的收集，提升基本公共衛生服務規范化水平，保障和增強服務的質量和效率，降低人群發病風險。

　　2.實施“一病多方”制度，根據患者病情變化及同病異治原則，開展風險評估，使用相對應的處方（即用藥、疫苗、運動、飲食、心理等處方），進行個性化的綜合治療和健康指導，控制患者病情發展和減少慢性病并發癥發生。

　　3.建立集預防、治療、康復等綜合健康服務為一體的標準化示范門診（高血壓、糖尿病等），配備必要設施、設備，通過標準化的診療規范和技術指標，提高患者區域內就診率和疾病控制率，降低并發癥發生率。

　　4.深化新型結核病防治服務模式，推進疾控機構、定點醫療機構、基層醫療機構預防、治療、康復等“三位一體”防治服務融合，實現早發現并全程規范治療。肺結核患者病原學陽性率達到50%以上，成功治療率達90%以上；新病原學陽性肺結核耐藥篩查率不低于80%；耐多藥肺結核高危人群耐藥篩查率達95%以上；降低肺結核傳播蔓延風險，減少全人群感染率。

　　5.加快重點疾病課題研究，推進常見病、多發病和重大疾病防治基礎研究、應用研究和轉化醫學研究，重點對全市疾病譜前幾位的病種及其危險因素篩查進行課題研究，掌握其危險因素的流行狀況和變化趨勢，為制定預防控制策略和措施提供科學依據。

　　6.發揮中醫治未病優勢，制定慢性病病種中醫健康干預方案與服務項目。大力推廣傳統養生健身法，為人民群眾提供全周期中醫健康服務。

　　（六）推進公共衛生服務體系改革。按照國家要求和省里的部署，及時調整市、縣疾病預防控制機構職能設置，適時掛牌成立市、縣疾病預防控制局。完善全市疾控機構綜合改革，落實疾控機構實施“公益一類保障、公益二類管理”，推進疾控機構標準化建設，完善基礎設施和實驗室裝備，加快市疾控中心遷址建設。推進市皮膚病醫院、市婦幼保健院、市臺江醫院等專業公共衛生機構的薪酬制度改革，實施院長目標年薪制；完善公共衛生專業機構與醫療機構分工協作、優勢互補、業務融合的工作機制，激發內生活力，增強工作動力，助推醫防融合。

　　三、組織保障

　　（一）強化人員保障。由各總醫院（醫聯體）牽頭，當地疾控中心派駐人員，共同設立“醫防融合辦公室”，統一調度總醫院（醫聯體）及各基層分院和疾控中心、婦幼保健院、精神衛生等醫療衛生機構相關人員，協同推進醫防融合。

　　（二）強化工作融合。各總醫院（醫聯體）通過購買服務的方式與公共衛生機構共同制定服務清單，并開展相關醫防融合工作，購買服務的經費從總醫院（醫聯體）結余資金中列支。

　　（三）強化經費支持。將醫保基金與基本公共衛生項目資金整體打包，由總醫院（醫聯體）統籌使用。各總醫院（醫聯體）按參保人數每人每年10元預留，年終由市醫改領導小組組織考核后確定，由各級衛健行政部門作為績效工資增量撥付給各級公共衛生機構。

　　糖尿病醫防融合實施方案 15

　　為了將健康融入所有政策，將健康服務重心由后端的醫療向前端的預防轉移，推進醫療服務與公共衛生服務協同融合發展。結合實際，制定本方案。

　　一、總體要求

　　牢固樹立以人民為中心的發展思想，進一步強化預防為主、關口前移、防治融合的理念，以基層為重點，預防為主，堅持基本醫療和基本公共衛生服務“兩手抓”，創新醫防融合運行機制，結合分級診療制度實施和家庭醫生簽約服務管理，實行健康教育、預防干預、慢性病管理、臨床診斷治療、監測評估等一體化服務管理，推動“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感。

　　二、工作目標

　　20xx年初啟動實施，到2023年底，在5縣（區）基本建立縣（區）域醫防融合管理體系，納入管理的患者慢性病規范管理率和控制率各提升5%，群眾門診平均就診次數逐年下降，人群總住院率下降1%，居民健康素養水平達到24%，并實現年度寧夏基本公共衛生服務目標任務，每個縣（區）至少創建一家國家推薦標準的優質服務基層行鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）。

　　三、工作任務

　　（一）整合隊伍，實現醫防人員融合。

　　1. 調整管理方式。在組織領導上，縣（區）醫療健康總院要成立“醫防融合辦公室”（公共衛生中心或慢性病管理中心），統籌負責縣（區）域醫防融合工作。在管理方式上，樹立醫療和公共衛生“兩手一起抓”的思想，做到醫療和公共衛生工作同步安排、同步培訓、同步服務、同步督導、同步考核。

　　2. 優化科室職責。各級醫療衛生機構要按照精簡高效的原則，根據醫防融合工作需要，規范慢性病門診的設置，整合公共衛生和門診服務科室的職能職責及人員，實現公共衛生服務和門診服務在科室得到整合，人員上得到融合。

　　3. 組建服務團隊。上下貫通，進一步優化“鄉村醫生+鄉鎮（社區）全科醫生+縣級專科醫生+X”的醫防融合管理基本單元，組建健康服務團隊，明確服務范圍。基層醫療衛生機構負責對健康服務團隊的任務分配、績效考核等團隊管理工作。服務團隊設立隊長，負責對團隊隊員的任務分配、業務培訓、績效考核等團隊內部管理工作，團隊成員按照任務分工規范提供服務。在任務分配時，工作量要向團隊中的鄉村醫生傾斜，確保鄉村醫生的收入穩步上升。

　　（1）縣級以上隊員組成：按照“千名醫生”下基層等活動要求，將縣級以上醫療機構下派醫生全部納入服務團隊，開展服務的同時，指導培訓鄉、村級隊員。

　　（2）鄉級隊員組成：將鄉鎮（社區）基層醫療衛生機構的所有醫療、公共衛生人員分別劃入具體的服務團隊中。負責團隊的溝通協調，對村級隊員培訓指導，在本機構提供具體的服務，參與村級服務。

　　（3）村級隊員組成：所有鄉村醫生為服務團隊隊員，負責提供村級具體的服務。無執業醫師（含助理）資格的鄉級服務團隊隊員，由縣級衛生健康行政部門按照鄉村醫生管理有關規定，經培訓合格后，發放鄉村醫生資格證，由縣（區）衛健局聘用到村級提供診療、公共衛生服務，納入健康服務團隊管理。其在基層醫療衛生機構的執業范圍按照國家有關規定執行。

　　（二）規范服務，推進醫防服務融合。

　　1. 劃分網格管理。基層醫療衛生機構以村衛生室（社區衛生服務站）管轄區域為單元，將轄區劃分成若干個網格，明確健康服務團隊服務網格，原則上一個行政村為一個網格，社區根據實際需要可劃分為若干網格。按照人口密度、服務重點人群數量、交通路況等因素，將行政村（小區）分成兩類。人員集中、路況良好、工作易開展的'列為一類；人員分散、地域偏遠、交通不便的列為二類。撥付服務項目經費，在縣（區）總經費不變的前提下，核定補助和績效比例傾斜于偏遠、條件艱苦的二類村（具體傾斜標準由縣區根據實際確定）。

　　2. 整合服務項目。將基本公共衛生服務項目、重大公共衛生服務項目，以及一般診療服務，捆綁打包成家庭醫生簽約服務包，由服務團隊按戶與群眾簽訂服務協議，按需同步提供健教、體檢、隨訪、診療等服務。對于需定期提供隨訪服務的公共衛生服務重點人群，如老年人、兒童、孕產婦、慢性病等，將醫療服務融入定期公共衛生服務過程中。對于需提供診療服務的人群，將預防性干預措施融入到診療的過程中。網格健康服務團隊中的鄉村醫生要切實發揮轄區居民健康管理、健康教育的“排頭兵”作用，提高日常服務頻次，提出個性化服務項目，提升服務質量。

　　3. 優化服務內容。將高血壓、糖尿病門診大病認定權限擴大至基層鄉鎮衛生院。將高血壓、糖尿病慢性病門診大病“長處方”下沉到鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心），允許醫共體內使用同一藥品目錄，鄉級可以使用二級以上醫療機構藥品目錄，慢性病門診大病統籌處方可由家庭簽約服務團隊中的二級及以上醫療機構有處方權的醫師開具。

　　4. 成立專家團隊。縣（區）醫療健康總院組建由縣級疾控、婦幼、醫院等單位人員組成的慢性病、婦幼專家指導團隊，通過線上指導或深入基層現場巡回指導慢性病、婦幼疾病的診療和公共衛生服務。縣級專家線上指導的次數，可以沖抵其職稱晉級基層工作經歷（具體標準另行制定）。

　　（三）優化系統，促進醫防信息融合。

　　參照《縣域醫共體信息化平臺建設功能指引（試行）》（寧衛辦發〔20xx〕119號），建立完善縣（區）域統一的醫療衛生健康信息平臺，推進醫共體內各醫療衛生機構信息系統的互聯互通共享，實現對醫療服務、公共衛生服務、財務管理、人事管理和績效管理等技術支撐，實現居民電子健康檔案、電子病歷、檢查檢驗結果、雙向轉診、健康管理、家庭醫生簽約服務的連續記錄和服務。

　　切實發揮居民電子健康檔案在基層公共衛生服務和健康管理中的基礎支撐和便民服務作用，依托全區城鄉居民電子健康檔案信息系統和家庭醫生簽約服務信息平臺，結合縣域醫共體信息平臺建設，多渠道完善和豐富居民電子健康檔案內容，推廣應用電子健康碼和醫保電子憑證（電子社保卡），推進基本公共衛生、預約掛號、門診和住院信息查詢、檢查檢驗結果查詢、健康狀況評估、用藥信息查詢和指導等針對居民的衛生健康服務信息歸集和共享，有效提高醫防融合管理服務水平。

　　（四）調整支付方式，推進醫防資金融合。

　　將基本公共衛生服務項目、重大公共衛生服務項目和一般診療服務，捆綁打包成家庭醫生簽約服務包，根據各類項目資金管理規定和補償標準，統籌使用各項目資金，制定服務包的支付標準，向縣（區）域醫療健康總院打包支付。縣（區）域醫療健康總院要提出二次分配方案，分配比例要向條件艱苦的二類村傾斜，向鄉村醫生傾斜，向前端健康預防傾斜。

　　（五）完善考核，實現醫防績效評價融合。

　　1. 完善評價機制。績效評價實行統一組織、分類實施、綜合評價，由市、縣（區）衛生健康委（局）基本公共衛生服務項目領導小組辦公室統籌安排，制定評價考核辦法，考核指標體系由公共衛生服務項目、基本醫療和家庭醫生簽約服務情況等組成，考核工作由縣（區）醫療健康總院“醫防融合辦公室”（公共衛生中心或慢性病管理中心）具體落實。參照自治區基本公共衛生項目實施進度和績效評價要求，考核分平時考核和年終考核。平時考核按季度開展，由鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）考核領導小組細化考核評估方案，按季度對轄區網格健康服務團隊開展公共衛生和醫療工作情況進行考核，縣（區）醫療健康總院對鄉級考核結果進行復核、評定，兌現服務經費。年終考核，由市、縣（區）衛生健康委（局）基本公共衛生服務項目領導小組辦公室會同市、縣（區）醫保局，結合基層公共衛生服務年終考核一并開展，根據考核結果，兌現醫保結余留用資金。對弄虛作假的將按照有關規定追究相關責任。

　　2. 探索服務積分。基層醫療衛生機構根據轄區的實際，探索醫防服務積分方案，明確醫防服務質量與積分兌換關系，將服務量折算成服務積分，逐步實現考核工作細化量化。

　　3. 定期兌現獎懲。按照“錢隨事走”原則，按季度根據考核辦法或服務積分，將基本公共衛生、重大公共衛生、基本藥物、一般診療、家庭醫生簽約等服務經費，經考核合格后，打包支付給網格健康服務團隊。對考核不合格的，要扣減相應服務經費，并督促限期整改完成。網格服務團隊要將被扣減的工作經費，根據內部考核，扣減到個人。

　　四、組織保障

　　（一）加強組織領導。成立固原市醫防融合工作領導小組，制定醫防融合工作實施方案，開展工作督導，掌握工作進展情況，及時發現并解決工作推進中出現的問題。各縣（區）要成立相應工作組織，進一步細化工作方案，報市醫防融合工作領導小組辦公室備案。縣（區）醫療健康總院要切實發揮作用，統一調度總院及各基層分院和疾控中心、婦幼保健院等醫療衛生機構相關人員，協同推進醫防融合。

　　（二）強化經費支持。將全市人群總住院量下降結余出來的醫保資金，再按照20元/人的籌集標準核算到各縣（區），用于基層門診大病（慢性病）的診療。在慢性病診療中城鄉居民可優先使用門診大病保險政策，再使用普通門診統籌政策，普通門診和門診大病兩項基金可調劑使用。縣（區）財政部門要配套醫防融合專項經費，用于完善信息化建設和開展個性化服務項目等。

　　（三）完善藥品保障。慢性病用藥，優先使用國家集采藥品。根據《自治區衛生健康委辦公室關于推進落實縣域緊密型醫共體藥械統一管理工作的通知》精神，在縣（區）域醫共體內建立統一藥品采購、供應和配備使用機制，基層按季度提出采購計劃，縣（區）醫療健康總院匯總全縣（區）采購總量，統一采購配送。探索縣（區）域藥品集中采購二次議價機制，進一步壓縮藥品價格空間，讓利百姓。建立完善“互聯網＋醫療健康”平臺功能，推行“互聯網+藥品”流轉和審方藥學服務，實現藥品供應和藥學服務同質化。

　　（四）落實責任分工。衛生健康部門要落實牽頭抓總的職責，各有關部門要各司其職，落實責任，建立部門聯動機制，統籌推進醫防融合工作。衛生健康部門要細化任務分工，制定醫防融合績效評價指標體系和考核辦法，提高績效評價質量。醫保部門要制定服務包支付標準和資金考核辦法，加強經費使用督導，確保資金安全。

　　糖尿病醫防融合實施方案 16

　　一、工作目標

　　二、主要措施

　　（一）完善醫防融合運行新機制

　　（二）落實全天侯健康知識普及

　　（三）加快推進全覆蓋健康篩查

　　（四）推進全過程健康干預

　　6.加快市全民健康信息平臺建設，構建一個集信息收集、綜合健康評估和健康管理服務的信息化管理系統，實現醫防數據共享、慢性病數據互聯、疫情監測數據互通，提高醫防信息利用率和對各類疾病發病趨勢的預警監控能力。

　　（五）強化全人群健康管控

　　1.打好慢性病一體化管理攻堅戰，完善“分區、分級、分類、分標”和“積分制”慢性病管理，做細做實家庭醫生簽約履約服務，成立公共衛生人員與醫療人員組成的基本公共衛生服務團隊，增加與居民面對面服務時間，加強主動隨訪、健康檢測、健康檔案的.管理和居民健康信息的收集，提升基本公共衛生服務規范化水平，保障和增強服務的質量和效率，降低人群發病風險。

　　6.發揮中醫治未病優勢，制定慢性病病種中醫健康干預方案與服務項目。大力推廣傳統養生健身法，為人民群眾提供全周期中醫健康服務。

　　三、組織保障

　　糖尿病醫防融合實施方案 17

　　一、活動主題：

　　關懷每一位糖尿病人——大型專家咨詢活動

　　主題：關愛老人

　　二、活動思想：

　　科學，健康，快樂

　　三、活動主辦單位：

　　xx新聞網、成都瑞恩糖尿病醫院

　　四、活動時間及地點：

　　xx月xx日

　　成都xxxxx老年人養老中心

　　五、任務制定：

　　1、朱海燕及數位專家到場做現場咨詢；

　　2、到場患者均可獲贈價值xxxx元的xxxxxxx一張，及最新雜志一本；

　　3、關懷糖尿病人，減輕患者負擔，恰逢xxxx醫藥公司新品上市，活動期間為患者推出超值優惠措施：

　　①、購買xx療程，贈送xxx療程(價值xxx元)，并可成為xxx服務中心的金卡會員，享受尊貴的xxx權益；

　　②、購買xxx個療程，贈送xxxxx療程(價值xxxxx元)；

　　③、購買xxxx個療程，贈送“xxxxxx”蜂膠xx盒。

　　現場員工掌握促銷的隱性利益點：

　　四療程加送2-3瓶蜂膠，送強心卡一張六療程加送4-5瓶蜂膠，送強心卡一張四、購藥抽獎設置。

　　1、抽獎資格：凡現場訂購xx療程以上的即可抽獎；

　　2、現場促銷措施：可以給會員xx療程抽獎的特權；

　　3、獎品發放：隨所定購的藥物，一起發送到患者手中，如果患者在送到藥時反悔或想減少購藥且總量在xx療程以下(不含xx療程)，則將所抽中的獎品帶回；

　　五、活動流程

　　(一)講座正式開始前：《人間有真愛》歌曲播放兩遍營造會場氛圍

　　(二)講座部分：

　　1、主持人宣布講座開始

　　2、團隊展示及娛樂

　　責任人：xxx

　　①舞蹈表演合唱歌曲《感恩的心》，手語配合。表演：廣州辦事處員工，男女各xxx名；

　　節目排練：xxx

　　②xxx會員舞蹈隊演出：體現健康、快樂。

　　表演：xxx表演隊

　　節目聯系：xxx

　　3、主辦單位xx新聞網領導帶胸花入場、就座；

　　4、朱海燕及數位專家入場捧鮮花(xx禮儀小姐陪同)；

　　5、主持人介紹到場嘉賓、專家；

　　6、領導講話、專家朱海燕代表全體專家講話；(介紹活動意義)

　　7、朱海燕講課：圍繞“國際糖尿病的最新治療進展”和“糖尿病患者端午節飲食注意事項”；

　　8、xxxx老年人中心領導為朱海燕頒發“xxx獎”，為朱海燕頒發“xxx獎”，為終身名譽駐xxx老年人中心特約醫師。

　　健康傳播獎：個體病例，主持人采訪，敘述患病及服“xxx”后的康復情況，其中2個會員帶有禮品送給朱海燕錦旗：醫德高尚手到病除。

　　9、xxxx領導總結全年全省中心工作情況，做新一年計劃，并向全省糖尿病患者做出服務承諾；宣布優惠措施。

　　六、現場布置

　　1、時間：老年人養老中心：6月5日下午17:30開始；

　　2、打掃衛生、擺放桌椅、調試音響和投影、檢查電源，根據現場情況購買電源線，插座。

　　3、主席臺布置：桌椅擺放、主持臺、麥克風、臺布等。

　　七、培訓工作分二個階段開展：

　　第一階段：名單收集預熱階段

　　1、培訓區域：全省各辦事處巡回開展

　　2、培訓完成時間：10月27、28日2天；

　　3、培訓內容：

　　①、聯合社區藥店開展“迎世糖日，給老鄰居送禮啦”活動；

　　②、如何對名單進行整理、預熱、分析、篩選、邀約；

　　③、對新顧客的預熱方式；

　　④、對潛在和停藥顧客的預熱方式。

　　4、培訓講師：李總、常傳聰、鄭志偉、趙小平、盧娜共5人

　　第二階段：活動前培訓

　　1、培訓內容：活動流程、專家介紹、優惠措施、人員分工

　　1、迎賓組(5人)：

　　組長：xxx(手機：xxx)組員：xxx

　　職責：會場一樓大門口的迎賓人員(組長帶1人)將顧客送到，告知11樓；

　　電梯口(11樓設1人)迎賓人員將顧客帶到登記處；

　　會議開始后，一樓大門口只留1人迎賓即可；

　　主動熱情接待顧客，熱情大方。

　　“大叔(阿姨)您好，是來參加糖尿病專家講座的吧?歡迎您啊！請這邊走！”

　　“今天專程從美國過來的'成紅光博士會親自講課，還有抽獎、優惠，機會難得啊！”

　　“大叔(阿姨)，感謝您參加我們的專家講座，以后有問題盡管打電話給我們，慢走！”

　　對離去的顧客(特別是買了藥的顧客)，11樓迎賓人員盡量一起乘電梯送到一樓；隨時注意外聯、競品人員，及時通報上級。

　　物資：綬帶5條、易拉寶5個、雜志500份、服裝統一；

　　2、登記組：(5人)

　　組長：xxx(手機：xxx)

　　組員：xxx

　　職責：《會員服務簡表》填寫工整，字跡清晰，內容詳實；

　　《登記匯總表》上只簡單注明姓名和聯系方式即可；

　　詢問顧客是否持有“入場券”，如果有，確認是否填寫完整；

　　如果沒有，馬上填寫空白“入場券”(提前剪好200份)。將填好的“入場券”投入抽獎箱；

　　根據登記人數多少，掌握登記快慢速度；

　　合理分配就座區域，將新老會員、鐵桿會員進行搭配；

　　務必詢問患者是否曾經購買過“參花”，購買過的給“綠色”訂購單，沒有購買過的就給“紅色”訂購單；

　　對于個別不愿填寫登記表的患者，登記人員進行說服或幫助填寫。

　　A、我們今天有抽獎活動，不登記沒有抽獎機會。

　　B、下次如有更好的活動我們可以方便通知您，使您受益。

　　物資：桌子3張、椅子10把、筆5支、剪刀2把、服務簡表1000份、訂購單1000份(400紅，600綠)、空白“入場券”500份、胸卡、白臺布、抽獎箱、服裝統一；

　　3、領位促銷組：(組長6人+組員人)。

　　組長職責：帶領組員提前分析可控名單；

　　分解小組銷售任務到每個組員，統籌安排組員(攻單員)的工作，在本區域內明確劃分每個攻單員的溝通對象，確保不重疊，不漏過；

　　安排需要咨詢的患者到專家處咨詢說服；

　　疑難患者的二次攻單；

　　匯總每天各項數據；

　　職責：將登記過的顧客引導入座；

　　將鐵桿會員和B類顧客或有抱怨顧客安排在一起，療效佳的患者與療效差的患者安排坐在一起；

　　領位的同時，即開始做會前溝通，從中發現已有明確購買意向的顧客(A類顧客)，及時促成訂購，保證咨詢一開始就有人開始進行購藥抽獎，帶動現場氣氛；

　　在領位--溝通--專家講座過程中，通過詳細觀察，對自己負責區域的顧客進行初步判斷分類，確定“攻單”重點；

　　專家咨詢開始后，馬上開始“攻單”促銷；

　　先從A類顧客開始，馬上產生大單訂購(或銷售)，并馬上將顧客(訂購3療程以上)帶到主席臺進行抽獎；

　　攻單次序為先A類，再B類，最后C類，每個顧客溝通時間為3-5分鐘，溝通時間內若無法達成訂購，馬上將顧客帶到專家組進行咨詢；

　　對只想領贈品的患者，要求他必須到專家處咨詢，經專家確認適合服用后，才能領取；

　　如有顧客已經帶齊貨款，馬上收款開收據，抽獎后，將顧客交給后勤組(提前記下后勤組人員電話)，將有專車送顧客去“五羊中心”拿藥；

　　保證每個新顧客(持紅色訂購單者)在現場喝到一杯“參花消渴茶”，并告知顧客：“這就是我們的產品，請您先試一下！”

　　每組配一個小藥箱，對需要測血糖的患者進行檢測；

　　物資：筆30支、收據30本、胸卡30個、訂購單30份、文件夾每人1個、小藥箱每組1個(含血糖儀等)、試用裝200袋、紙杯300個、熱水器、服裝統一；

　　特別注意：在領位過程中，要按照先后順序；

　　“攻單”時要發揮團隊協作精神，不得出現“拉客、搶客”現象，一經發現，就地開除。

　　4、專家組：(專家8人)

　　要求：首先，大夫是一個推銷員，然后才是大夫；

　　具有豐富的臨床經驗和病理知識，熟練掌握藥品治療機理，善于和患者溝通，說話的語氣必須肯定，稍一猶豫，就會讓患者產生疑問；

　　給病人診斷時態度要和藹可親，通過溝通拉進和患者的距離，真心去關懷他們；

　　給病人診斷要準確，要有科學性，不能憑空嚇唬患者；

　　診斷時要自信、果斷、肯定，不要和患者商量“給你開點藥?開多少?你帶了多少錢?先用點試一試?”等等。

　　開處方時一定要規范，并將用藥方法在處方上標明，開藥時要對患者察言觀色來定療程量，對于不能開多個療程的患者者要講清楚：“你應該用多少療程，先給你開多少療程”

　　有時候遇到一些正在使用其他藥物的患者，大夫要讓患者說出正在用什么藥，大夫要對不同的藥進行比較解釋，一般的糖尿病患者都同時使用幾種產品，大夫要講出“參花消渴茶”的優勢所在。記住，不要說其他藥物不好，但別的方面效果不明顯、有弊端，而“參花消渴茶”卻具有幾種功能(中藥降糖、防止并發癥、提高免疫力等)。

　　和患者溝通要有抓有放、注意重點患者：購買力強的，保健意識強的，真正重病患者，服用其他產品效果不明顯，帶家屬陪同的。注意和患者溝通的時間。在說服患者過程中要注意應用舉例說服的重要性。如類似您這種情況，某某在服用“參花消渴茶”后效果很明顯。

　　物資：白大褂、筆10支、臺卡、易拉寶(專家簡介等)；

　　5、后勤組：(組長1人+組員3人)

　　職責：全面負責會場物資、贈品籌備，確保全部到位；

　　負責員工、專家食、宿安排；

　　拉顧客到五羊中心取藥；

　　執行總指揮現場指示。

　　6、鐵桿會員組：由各服務中心店長負責；

　　職責：提前溝通好發言患者，按照主持人要求進行；

　　保證各點鐵桿會員到場，以良好口碑宣傳促動現場患者購買；

　　7、主持人：xxx

　　職責：整體策劃報告會開幕式各項流程(專家入場、講座、患者互動等)；

　　編寫主持臺詞，主持會議；

　　通過互動、游戲、有獎問答、抽獎等形式，調動現場氣氛，促進銷售；

　　負責獲獎患者的登記、獎品發放；

　　負責聯系攝影師現場拍攝。

　　物資：正規著裝、話筒、電腦、投影儀、各種所需光碟、鮮花11束、抽獎箱、抽獎氣球(含紙條)、獎品等。

　　8、財務組職責：及時回收貨款；協助后勤組、主持人工作。

　　9、現場布置及會后清理：xxx負責。

　　八、活動物料及費用：

　　(一)企劃物料費用責任人：xxx

　　1、背屏：200元

　　關懷每一位糖尿病人

　　DIADETES CARE FOR AVERYNYONE

　　20xx年“世界糖尿病日”大型專家咨詢活動

　　20xx WORLD DIABETES DAY

　　2、易拉寶2套，每套5個，共10個。(已有)

　　3、橫幅1條：熱烈歡迎美籍華人成紅光博士蒞臨廣東！150元

　　4、抽獎箱1套(抽獎卡100個)；

　　5、筆記本電腦、投影1套，用于播放光盤和講課內容；

　　6、光盤：樂昌愛心之旅、4個為什么、感恩的心、迎賓曲；

　　7、授帶6條：正面：參花消渴茶上市一周年；背面：關懷糖尿病人！100元

　　8、博士服一套；200元

　　9、展板四套：包括專家介紹展板、樂昌愛心之旅展、世界糖尿病日主題展；2200元

　　10、獎牌獎杯

　　①獎牌：授予：廣州參花消渴茶服務中心20xx年糖尿病防治“突出貢獻獎”廣東糖尿病康復協會1個

　　①獎杯：授予成紅光博士醫學成就獎廣東糖尿病康復協會1個

　　②小獎杯：健康傳播獎廣東糖尿病康復協會30個回家吃無煙鍋

　　④聘書：成紅光博士為名譽會長

　　11、宣傳費：

　　①報媒：189204元

　　②邀請函(卡)：4200元

　　12、攝像費用1000元。

　　(二)活動物料費用責任人：xxx

　　1、登記表20本；

　　2、降脂強心卡：3000張

　　(三)人員差旅費用

　　1、本地專家出場費：3000元。

　　2、主持人費用：500元

　　3、臨時員工聘用費：3000。

　　4、午餐費：全體工作人員在會場的工作餐500元。

　　5、資料費：現場發放的宣傳資料及使用的各種表格費用300元

　　6、專家交通費、住宿費：4800元(成博士住宿、其他專家交通、深圳住宿)

　　7、員工交通及住宿：10人×140元/天=1400元，餐補20元/天/人×10人×2=400元住宿20xx，合計：3800元

　　8、郵寄、電話通知費用1000元

　　(四)促銷費用

　　1、購藥獎品：10000元

　　2、促銷成本：88000元

　　總合計：叁拾捌萬壹仟叁佰玖拾肆元(381394.00)

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