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2022打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案（通用6篇）
為了確保工作或事情有序地進行，就常常需要事先準備方案，方案一般包括指導思想、主要目標、工作重點、實施步驟、政策措施、具體要求等項目。那么我們該怎么去寫方案呢？以下是小編精心整理的2022打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案（通用6篇），希望能夠幫助到大家。
打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案1
一、活動主題
此次宣傳活動主題為：“打擊欺詐騙保，維護基金安全”。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街及各相關(guān)部門，要圍繞本主題，在規(guī)定時間內(nèi)同步開展各類宣傳活動。
二、宣傳目的
通過在全市范圍內(nèi)的大規(guī)模宣傳活動，凝聚社會各方面力量，加大打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的工作力度，讓社會各界了解、認識醫(yī)保基金安全的`重要性，強化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)從業(yè)人員、以及參保人員法律意識，達到全社會共同維護醫(yī)保基金安全的效果。
三、成立領(lǐng)導小組
為切實加強對打擊欺詐騙保工作的領(lǐng)導，全面營造打擊欺詐騙保宣傳氛圍，使宣傳工作達到預期效果，成立XX市欺詐騙保宣傳月活動領(lǐng)導小組。
領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市醫(yī)保局，辦公室主任由市醫(yī)保局局長張寶良同志兼任。
此次宣傳活動由市醫(yī)保局牽頭，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街及市公安局、市衛(wèi)健局、市市場監(jiān)管局做好配合。
四、宣傳內(nèi)容
按照省和長春市提出的工作要求，主要圍繞以下三方面內(nèi)容開展宣傳活動。
（一）對基本醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)法律、法規(guī)及政策進行宣傳解讀；
（二）動員全社會參與打擊欺詐騙保行為，宣傳舉報投訴欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的渠道及將要實施的舉報獎勵辦法；
（三）重點對欺詐騙取醫(yī)療保障基金典型案件查處情況進行宣傳。
五、宣傳方式
（一）多種形式宣傳
主要通過海報、折頁、宣傳欄、公益廣告、情景短片、宣傳條幅、宣傳單等群眾喜聞樂見、通俗易懂的形式進行宣傳，加強輿論引導和正面宣傳。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街及各相關(guān)部門要結(jié)合本單位實際，籌劃好此次宣傳活動。
（二）多種渠道宣傳
各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街及各相關(guān)部門要利用電視、廣播、報紙、微信公眾號、網(wǎng)站等多種渠道進行宣傳，提高醫(yī)藥機構(gòu)負責人的守法經(jīng)營意識，提高參保人員的維權(quán)意識，提高全社會的監(jiān)督意識，全面形成打擊欺詐騙保輿論宣傳氛圍。
（三）貼近群眾宣傳
此次宣傳活動重點以進社區(qū)、進鄉(xiāng)村、進定點醫(yī)藥機構(gòu)等進行直接宣傳。以定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦窗口、社區(qū)及鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人員密集地點為主要宣傳場所，并指派專門工作人員就醫(yī)療保障相關(guān)政策進行現(xiàn)場咨詢解答。
（四）具體安排
利用4月份最后一周作為宣傳周（4月22日—26日），各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街及各相關(guān)部門按照方案要求做好宣傳。
1、在XX市網(wǎng)站發(fā)布活動方案及相關(guān)宣傳內(nèi)容；
2、在XX電視臺播放宣傳專題片；
3、市醫(yī)保局要組織市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心和市新農(nóng)合管理中心在明珠廣場和新東方購物廣場設(shè)立咨詢臺，發(fā)放宣傳單；
4、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街要在醒目位置懸掛不少于2條標語，并且要召開會議抓好落實，讓打擊騙保家喻戶曉。
5、市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心、市新農(nóng)合管理中心及醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）要有不少于2幅垂樓標語或橫幅，在樓內(nèi)醒目位置或醫(yī)保報銷窗口張貼宣傳海報，并設(shè)立咨詢臺；
6、在全市276個公辦村衛(wèi)生室懸掛條幅，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責制作；
六、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導
各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街及各相關(guān)部門要將此項工作列入重要日程，認清形勢、提高認識、明確責任、細化分工，全力做好此次宣傳活動，同時要將此次宣傳工作主要負責人名單報送市欺詐騙保宣傳月活動領(lǐng)導小組辦公室。
（二）注重宣傳實效
各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街及各相關(guān)部門要廣泛告知群眾打擊欺詐騙保行為舉報投訴渠道，做到實地宣傳有人、有畫、有條幅，新聞媒體宣傳有字、有圖、有聲、有影。
（三）突出宣傳重點
此次宣傳活動的重點是使群眾真正了解騙取醫(yī)療保障基金屬違法行為，鼓勵群眾積極主動參與醫(yī)保基金監(jiān)管。
（四）謀劃專項整治
各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街及各相關(guān)部門要按照要求，針對本單位醫(yī)療保障工作中存在的突出問題，謀劃好打擊欺詐騙保專項行動重點領(lǐng)域和項目。
（五）總結(jié)宣傳經(jīng)驗
各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街及各相關(guān)部門要注意收集宣傳活動中好經(jīng)驗、好做法，做好宣傳工作總結(jié)。活動結(jié)束后，要將本單位宣傳總結(jié)、宣傳圖片及相關(guān)資料統(tǒng)一收集，于20xx年5月1日前報送至市欺詐騙保宣傳月活動領(lǐng)導小組辦公室，同時提交宣傳工作總結(jié)。
打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案2
按照遼源市醫(yī)療保障局、遼源市公安局、遼源市衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《關(guān)于20xx年打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案的通知》（遼醫(yī)保聯(lián)〔20xx〕4號）要求，建立健全全縣綜合監(jiān)管體制，持續(xù)推進打擊欺詐騙保行為，保證醫(yī)保基金合理規(guī)范使用。縣醫(yī)療保障局聯(lián)合縣公安局、縣衛(wèi)生健康局決定在全縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項整治行動。具體工作安排如下：
一、時間范圍
專項整治行動范圍為全縣所有定點醫(yī)藥機構(gòu)，時間從20xx年5月開始至20xx年12月結(jié)束。
二、整治內(nèi)容
重點依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、第四十條等規(guī)定對欺詐騙保行為開展整治。其內(nèi)容如下：
（一）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用憑證；
（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；
（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目；
（四）定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施的以下違法違規(guī)行為：
1.分解住院、掛床住院；
2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；
3.重復收費、超標準收費、分解項目收費；
4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設(shè)施；
5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的'醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算。
（五）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
三、目標任務
20xx年專項整治主要目標是聚焦對“假病人”“假病情”“假票據(jù)”（以下簡稱“三假”）欺詐騙保行為開展專項整治。重點是要加強醫(yī)保與公安、衛(wèi)健等部門協(xié)調(diào)配合，聯(lián)合開展行動，主要對2020年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)所有醫(yī)藥服務行為、醫(yī)療費用，利用大數(shù)據(jù)查找并鎖定可疑線索進行數(shù)據(jù)比對分析，依法整治違法違規(guī)行為。
（一）查處騙保案件。要加強“行刑銜接”，運用醫(yī)保和衛(wèi)健委等部門專業(yè)知識與公安機關(guān)偵查手段相結(jié)合，查處一批欺詐騙保案件，懲處一批違法犯罪欺詐騙保人員。
（二）曝光典型案例。要定期開展打擊欺詐騙保形勢分析，醫(yī)保和衛(wèi)健部門對專項整治查處的欺詐騙保典型案件要梳理匯總，形成典型案例納入曝光平臺，給予公開曝光，提升社會對欺詐騙保行為識別能力，對欺詐騙保形成有效震懾。
（三）樹立先進典型。縣內(nèi)各定點醫(yī)藥機構(gòu)要自覺開展警示教育，主動落實自我管理主體責任，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和內(nèi)部管理服務。對認真履行服務協(xié)議、遵守法律法規(guī)，誠實守信、管理規(guī)范、服務優(yōu)質(zhì)的定點醫(yī)藥機構(gòu)要樹立先進典型，進行通報表彰。
四、責任分工
縣醫(yī)療保障部門作為本次專項整治行動的牽頭單位，聯(lián)合縣公安局、衛(wèi)健局對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)開展聯(lián)合檢查。按照工作職能，具體分工如下：
（一）醫(yī)療保障部門負責對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務行為和費用進行監(jiān)管，依法查處違規(guī)違法行為。主要檢查內(nèi)容為：
1、對定點醫(yī)藥機構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)保醫(yī)師及執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)資格進行審核；
2、核實病例報告單與大型醫(yī)療設(shè)備診療行為是否相符等情況；
3、核實定點醫(yī)藥機構(gòu)藥品和衛(wèi)生材料等進銷存等情況；
4、通過大數(shù)據(jù)比對，確定疑似違規(guī)問題線索。
（二）公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保、非法經(jīng)營藥品犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。
（三）衛(wèi)健部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務行為監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為，對醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依法處理。抽調(diào)醫(yī)療專家對大數(shù)據(jù)分析提供的疑似違規(guī)病例進行核查。
五、工作安排
（一）制定方案（5月10前）。醫(yī)療保障部門要主動加強與公安、衛(wèi)生健康部門的溝通協(xié)調(diào)，根據(jù)《關(guān)于20xx年打擊欺詐騙保專項整治行動工作實施方案的通知》（遼醫(yī)保聯(lián)[20xx]4號）文件要求，制定我縣《實施方案》并分別報縣公安局、縣衛(wèi)生健康局備案。
（二）縣內(nèi)檢查（5月11日-7月31日）。醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門對我縣所屬定點醫(yī)藥機構(gòu)開展全覆蓋聯(lián)合檢查，對檢查的相關(guān)資料要認真匯總，注意保存，做到留痕留據(jù)，簽字蓋章確認；涉及違反《條例》第三十八條、第四十條的騙保行為，按照行政執(zhí)法程序開展行政執(zhí)法，確保基金監(jiān)管工作落實到位。
（三）市級檢查及省級抽查。8月-9月，市醫(yī)療保障部門對縣內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)進行復核，聯(lián)合開展專項整治活動。10月—11月，省醫(yī)療保障部門對遼源地區(qū)部分定點醫(yī)藥機構(gòu)進行抽查復核。
（四）結(jié)果匯總（12月10日前）。縣醫(yī)療保障局會同縣公安、縣衛(wèi)生健康部門根據(jù)全年檢查處理情況，對專項整治工作成果進行匯總，按照時限要求報市醫(yī)療保障局。
六、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導。醫(yī)療保障部門作為此次專項整治行動的牽頭單位，公安、衛(wèi)生健康部門是專項整治行動的成員單位。縣醫(yī)療保障局與縣公安、衛(wèi)生健康部門建立專項整治工作聯(lián)絡(luò)制度，成立工作領(lǐng)導小組（附件1），建立主要負責同志親自抓，分管領(lǐng)導直接負責工作機制。
（二）強化信息共享。醫(yī)療保障部門與公安、衛(wèi)生健康部門要切實增強政治意識、加強協(xié)調(diào)配合，在對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展立案偵查或行政執(zhí)法檢查過程中，發(fā)現(xiàn)存在違法違規(guī)行醫(yī)執(zhí)業(yè)及違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的，對相關(guān)問題及線索信息要互通共享，及時移交，做到“一案多查，一案多處”，嚴厲打擊違法違規(guī)行為。
（三）重要線索要應查盡查。醫(yī)療保障部門要會同相關(guān)部門合理安排區(qū)域內(nèi)重點問題線索排查和檢查時間，有計劃地分步推進，并做到對縣內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金專項治理全覆蓋。對收到投訴舉報和移交的重要線索要堅持問題導向，發(fā)揮與公安、衛(wèi)生等相關(guān)部門聯(lián)合辦案優(yōu)勢，深挖欺詐騙保犯罪行為，做到對重要問題線索的應查盡查。
（四）按時報送信息數(shù)據(jù)。市醫(yī)療保障部門將對我縣相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析篩查，為打擊欺詐騙保提供信息可疑問題線索。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要將每個月醫(yī)保基金征繳、結(jié)余、撥付、拖欠情況、兩定機構(gòu)醫(yī)療保障基金使用情況向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申報，匯總后報市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科備案。
醫(yī)療保障部門要及時匯總專項整治情況，總結(jié)專項整治行動好的經(jīng)驗和做法，并于20xx年12月10日前將《20xx年打擊欺詐騙保專項整治行動情況統(tǒng)計表》（附件2）報送市醫(yī)療保障局。
打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案3
為貫徹落實《浙江省醫(yī)療保障局浙江省公安廳浙江省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于進一步加強打擊詐騙醫(yī)保基金專項整治行動工作的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔20xx〕27號）文件精神，持續(xù)推進打擊詐騙醫(yī)保基金違法犯罪高壓態(tài)勢，結(jié)合我市欺詐騙保專項整治工作實際，特制定本方案。
一、工作目標
專項整治行動時間延長至2022年12月31日，重點聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”（以下簡稱“三假”）等詐騙醫(yī)保基金違法犯罪行為。
二、工作內(nèi)容
以打擊“三假”等詐騙醫(yī)保基金違法犯罪行為為重點，一是聚焦縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等定點醫(yī)療機構(gòu)，嚴厲查處虛假住院、偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務等行為；二是聚焦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)，嚴厲打擊各類虛假就醫(yī)、虛構(gòu)病情、虛構(gòu)醫(yī)藥服務等行為；三是聚焦提供血液透析的定點醫(yī)療機構(gòu)，嚴厲懲處虛記透析次數(shù)、串換診療項目、過度檢查、過度診療等“假透析”行為；四是聚焦基因檢測，嚴肅查處篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果，使用醫(yī)保腫瘤靶向藥危害群眾健康的惡劣行為；五是聚焦歲末年初，重拳整治醫(yī)保卡突擊消費、兌付現(xiàn)金亂象；六是聚焦我省“五個一批”重點任務，持續(xù)發(fā)力，克盡全攻。
三、工作任務
（一）針對縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室
根據(jù)自查自糾、舉報投訴線索、日常監(jiān)管，結(jié)合數(shù)據(jù)分析結(jié)果，各區(qū)、縣（市）醫(yī)保、衛(wèi)健部門對縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等定點醫(yī)療機構(gòu)按20%比例進行聯(lián)合檢查（檢查家數(shù)不少于10家，含住院功能的醫(yī)療機構(gòu)不少于檢查家數(shù)的一半，不足一半的全額檢查）。其中，衛(wèi)健部門重點查處偽造醫(yī)療文書等違法違規(guī)行為，醫(yī)保部門重點查處虛假住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務等違法違規(guī)行為。
（二）針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)
各級醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)分析情況，對本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)按照20%的比例進行抽查（不少于10家，不足10家的全額檢查）。檢查重點為費用總量較大或費用增長較快的機構(gòu)，檢查時通過調(diào)取醫(yī)用耗材購買原始票據(jù)、領(lǐng)用使用記錄，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)購銷存系統(tǒng)等方式，重點核查理療費用、吸氧費用等醫(yī)療服務行為的真實性。對于檢查中發(fā)現(xiàn)涉嫌虛構(gòu)醫(yī)療服務行為的及時移送公安部門，精準打擊醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)虛假就醫(yī)、虛構(gòu)病情、虛構(gòu)醫(yī)藥服務等違法違規(guī)行為。
（三）針對提供血液透析的定點醫(yī)療機構(gòu)
市醫(yī)療保障局梳理全市2020年1月1日至今血液透析相關(guān)費用，重點分析是否存在過度治療、過度檢查、超量開藥、重復收費等違規(guī)行為。各級醫(yī)保部門對本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生血透費用的所有定點醫(yī)療機構(gòu)開展全覆蓋檢查。檢查過程中，通過透析器材與透析費用一致性的邏輯驗證等方式方法，排查血透異常費用，堅決查處定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛構(gòu)血透次數(shù)、虛記耗材、虛記診療項目等方式騙取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為。
（四）針對基因檢測問題
市醫(yī)療保障局篩選需提供基因檢測報告的限定支付藥品，并選取費用排名前十的藥品。各級醫(yī)保部門調(diào)取使用限定支付藥品參保人員的基金檢測結(jié)果（不少于100份，不足100份的全額檢查），與定點醫(yī)療機構(gòu)歸檔報告進行比對。同時，聯(lián)合衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門開展現(xiàn)場檢查工作，核查基因檢測機構(gòu)資質(zhì)（不少于5家，不足5家的全額檢查），嚴肅查處篡改基因檢測結(jié)果騙取醫(yī)保金的違法違規(guī)行為。
（五）針對醫(yī)保卡突擊消費、兌付現(xiàn)金問題
重點關(guān)注中醫(yī)診所、零售藥店等定點醫(yī)藥機構(gòu)，各級醫(yī)保部門在歲末年初、冬病夏治、冬季膏方節(jié)等關(guān)鍵時點加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的`巡查力度（全市巡查的定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量不少于500家，其中各區(qū)縣不少于50家），緊盯“返現(xiàn)”、“返禮品”、“減免自付”等誘導性醫(yī)保消費亂象，堅決遏制醫(yī)保卡突擊消費情形。
（六）針對“五個一批”重點任務
對貧困人口中完全或部分喪失勞動能力的人，由社會保障來兜底，加大其他形式的社會救助力度，加強醫(yī)療保險和醫(yī)療救助工作。
四、進度安排
（一）前期準備階段（2022年3月至4月）
各區(qū)、縣（市）醫(yī)保、公安、衛(wèi)健部門應按照本工作方案，制定本地工作計劃，明確工作職責，建立工作臺賬，確保責任到人。各區(qū)、縣（市）專項整治行動工作專班及時召開專題會議，部署落實各項工作任務。
（二）調(diào)查處理階段（2022年4月至12月）
各區(qū)、縣（市）醫(yī)保、公安、衛(wèi)健部門應根據(jù)本工作方案明確的工作任務，結(jié)合本地工作計劃，認真開展監(jiān)督檢查，有序推進專項巡查，定期向市專班報告專項整治工作進度。
（三）分析上報階段（2022年全年）
各區(qū)、縣（市）要及時梳理專項整治行動進展情況，每月上報數(shù)據(jù)信息，2022年6月匯報階段性成效和不足，2022年12月全面總結(jié)專項整治行動工作情況。
五、工作要求
（一）提高政治站位。各級各部門要將專項整治作為本部門年度重點工作，切實提高政治站位，統(tǒng)一思想認識，以堅決的態(tài)度、扎實的部署、有力的行動，持續(xù)完善常態(tài)化監(jiān)管工作機制，筑牢醫(yī)保基金安全紅線，促進醫(yī)療保障制度健康和持續(xù)發(fā)展。
（二）強化線索分析。各級各部門要充分運用大數(shù)據(jù)分析手段，深挖涉嫌詐騙醫(yī)保基金違法犯罪行為線索，精準打擊欺詐騙保違法違規(guī)行為。
（三）深化部門聯(lián)動。完善跨部門聯(lián)動工作機制，建立健全欺詐騙保案件信息共享、聯(lián)合查處、共同會商、成果共用機制，實現(xiàn)“一案共查”“一案多處”。各級各部門在檢查中發(fā)現(xiàn)重大欺詐騙保問題線索的，要及時向市專班報告。
打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案4
為進一步貫徹落實黨中央、國務院關(guān)于加強醫(yī)保基金監(jiān)管的決策部署，堅決打擊我縣醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，守好人民群眾的“保命錢”“救命錢”，根據(jù)國家醫(yī)保局、公安部、衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展打擊欺詐騙保專項整治行動的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕20號）和省醫(yī)保局、省公安廳、省衛(wèi)生健康委《江西省20xx年打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案》（贛醫(yī)保發(fā)〔20xx〕7號）及市醫(yī)保局、市公安廳、市衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)<贛州市20xx年打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案>的通知》（贛市醫(yī)保字〔20xx〕18號）精神，決定全縣醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項整治行動。為確保專項整治順利實施，特制定本方案。
一、總體要求
按照全面覆蓋與突出重點并重、預防與查處并重、行業(yè)自律與專項治理并重、短期突破與長效機制并重的整治思路,聚焦易發(fā)多發(fā)欺詐騙保行為，加強政策引導和部門聯(lián)動，打響聯(lián)合專項整治阻擊戰(zhàn)，在全縣范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢,確保醫(yī)保基金安全高效、合理規(guī)范使用。
二、目標任務
重點聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”（以下簡稱“三假”，詳見附件1）等欺詐騙保行動，開展打擊欺詐騙保專項整治行動。緊扣“清零行動”工作要點，覆蓋全縣所有定點醫(yī)藥機構(gòu)，綜合運用政策調(diào)整、定點準入、協(xié)議管理、經(jīng)辦稽查、行政處罰、信用監(jiān)管、部門協(xié)同等多種監(jiān)管手段，持續(xù)強化欺詐騙保行為打擊力度，鞏固“全覆蓋、無禁區(qū)、零容忍”監(jiān)管高壓態(tài)勢，努力維護全縣醫(yī)療保障基金安全，守護好人民群眾的“救命錢”。
三、工作重點
（一）查處一批大案要案。推進醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康等部門信息共享，加強欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作，建立日常聯(lián)絡(luò)機制，及時通報重要工作情況及大數(shù)據(jù)篩查比對發(fā)現(xiàn)的問題。按照《江西省涉嫌醫(yī)療保險欺詐犯罪案件查處和移送工作辦法（試行）》要求，加強行刑銜接，充分發(fā)揮醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門專業(yè)知識與公安機關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢，深挖欺詐騙保犯罪行為,查處一批欺詐騙保大案要案，懲處一批違法犯罪嫌疑人。
（二）曝光一批典型案件。定期開展打擊欺詐騙保形勢分析，梳理匯總欺詐騙保案例，結(jié)合專項整治重點任務，及時曝光欺詐騙保典型案件，持續(xù)開展“以案釋法”，讓違法行為暴露在聚光燈下，提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，形成有力震懾氛圍。
（三）樹立一批先進典型。組織定點醫(yī)藥機構(gòu)開展欺詐騙保警示教育，主動落實自我管理主體責任，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和內(nèi)部管理服務。加快推進基金監(jiān)管信用體系建設(shè)，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用，加強行業(yè)自律管理，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)履行行業(yè)自律公約，樹立一批管理規(guī)范、服務優(yōu)質(zhì)的遵紀守法先進典型。
四、工作職責
信豐醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門是專項整治行動的牽頭單位，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管和信用體系建設(shè)聯(lián)席會議制度，確保確保部門聯(lián)動，聯(lián)席會議辦公室（贛州市醫(yī)療保障局信豐分局）具體對專項治理工作進展進行統(tǒng)計協(xié)調(diào)。
（一）市醫(yī)療保障局信豐分局：負責擬定專項治理行動方案并牽頭組織實施，全程跟蹤并匯總?cè)h專項治理行動情況，督促兩定醫(yī)藥機構(gòu)提供相關(guān)數(shù)據(jù)。對專項治理行動中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)使用醫(yī)保基金行為進行確認和處罰，涉嫌違法犯罪的及時移交公安部門查處，牽頭負責其他日常工作。
（二）信豐公安局：負責依法查處打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對移送的.涉嫌犯罪案件及時開展偵查。
（三）信豐衛(wèi)生健康委：負責對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的診療行為和內(nèi)部管理的監(jiān)督檢查，對不合理診療、虛假診療、不規(guī)范義診等違規(guī)行為進行查處。
五、時間安排
按照省、市統(tǒng)一部署，此次專項整治行動時限為20xx年5月至20xx年12月底。我縣專項整治分為以下三個階段：
（一）動員部署階段（20xx年5月底前）。參加全省醫(yī)保基金監(jiān)管專題工作電視電話會，部署開展20xx年打擊欺詐騙保專項整治行動和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》貫徹實施工作。制定專項整治行動實施方案，明確全縣專項整治的目標任務和工作要求。進一步抓好全省醫(yī)保基金監(jiān)管專題工作電視電話會議精神落實工作，跟進落實落細專項整治各項安排，確保全縣整治工作有條不紊向前推進。
（二）具體實施階段（20xx年6月至11月底前）。結(jié)合開展醫(yī)保基金監(jiān)管存量問題“清零行動”、飛行檢查或交叉檢查、日常稽核等工作，充分利用大數(shù)據(jù)篩查等方式，查找、比對、鎖定違法違規(guī)使用醫(yī)保基金可疑線索，讓欺詐騙保行為無處遁形。用好用足《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，加強綜合監(jiān)管、聯(lián)合執(zhí)法，依法依規(guī)嚴厲查處各類騙保、套保行為，并及時曝光。同時，要堅持示范引領(lǐng)，積極選樹一批管理規(guī)范、服務優(yōu)質(zhì)的遵紀守法先進典型。對專項整治期間，查處的欺詐騙保案件和選樹的先進典型情況，信豐分局將按照附件3、附件4、附件5要求，于20xx年6月18日、9月18日、11月23日前向市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科報送；曝光典型案例，信豐分局每月月底前向市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科報送。
（三）總結(jié)鞏固階段（20xx年12月底前）。及時梳理匯總專項整治進展情況，注重總結(jié)提煉工作中的經(jīng)驗做法，在此基礎(chǔ)上建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制，切實鞏固整治工作成果。對照填報《20xx年打擊欺詐騙保專項整治行動情況統(tǒng)計表》（附件6）,于20xx年6月20日、12月10日前將專項整治工作總結(jié)及情況統(tǒng)計表一并報送市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。
六、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導。要切實增強維護醫(yī)保基金安全的使命感、責任感、緊迫感，充分認識開展聯(lián)合專項整治的重要政治意義和社會意義。成立相應的聯(lián)合整治工作專班，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，扎實推進專項行動。對于因工作不到位、不落實而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴肅追究相關(guān)人員責任。
（二）提升監(jiān)管能力。要堅持問題導向，法治思維，強化醫(yī)保基金監(jiān)管法治能力建設(shè)，以貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》為契機，提升基金監(jiān)管法規(guī)政策水平。要對監(jiān)督檢查機構(gòu)、人員和資金等方面給予支持和保障，強化技術(shù)手段支撐，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)、信息技術(shù)服務機構(gòu)等第三方機構(gòu)優(yōu)勢，積極引導其參與檢查，不斷提升基金監(jiān)督檢查能力。
（三）建立督導機制。縣醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門要建立案件辦理督查考核機制，加強對全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)行為處理情況的督查考核，確保專項整治工作落實到位。國家及省、市醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門將適時采取“四不兩直”等方式對各縣（市、區(qū)）專項整治落實情況開展督促檢查。
（四）加強宣傳監(jiān)督。結(jié)合20xx年基金監(jiān)管集中宣傳月活動要求，開展多種形式宣傳解讀，充分利用網(wǎng)絡(luò)、媒體、電視等渠道，全面深入宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)法規(guī)政策，營造“人人知法、人人守法"的良好監(jiān)管環(huán)境。暢通各層級的舉報投訴渠道，運用好舉報獎勵辦法，鼓勵和引導社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，形成監(jiān)督合力。
打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案5
為認真貫徹落實中央、省委、市委、縣委“不忘初心、牢記使命”主題教育要求，著力整治醫(yī)療衛(wèi)生方面的突出問題，增強人民群眾就醫(yī)上的獲得感，根據(jù)縣紀委《關(guān)于開展民生領(lǐng)域突出問題專項整治的實施方案》（攸紀發(fā)〔20xx〕13號），決定在全縣開展深化打擊欺詐騙保專項整治行動。現(xiàn)結(jié)合我縣實際制定本方案。
一、工作目標
以大數(shù)據(jù)分析為抓手，以控制醫(yī)療費用不合理增長為主要目標，切實加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)運行秩序。通過嚴厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為，大力整治過度檢查、過度用藥、過度醫(yī)療問題，明顯減少不合理的就醫(yī)負擔，增強人民群眾的獲得感。
二、組織領(lǐng)導
本次專項整治行動由縣紀委會同縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健局等部門組織開展，成立專項整治行動領(lǐng)導小組，由縣紀委常務副書記、監(jiān)委副主任譚心飛任組長，縣紀委常委、監(jiān)委委員龍小兵，縣醫(yī)保局局長文龍彪，縣醫(yī)保局黨組書記龍雪剛、縣衛(wèi)健局黨委書記、局長洪虎龍任副組長，負責統(tǒng)一指揮專項行動，研究解決專項整治行動工作中的重大問題。領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，設(shè)在縣醫(yī)保局，由縣醫(yī)保局醫(yī)藥管理股長唐慶仕任辦公室主任，縣紀委、縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健局相關(guān)工作人員為成員。
三、職責分工
縣專項整治行動成員單位具體職責分工如下:
縣紀委:對相關(guān)公職人員履職盡責情況進行監(jiān)督，對專項整治行動中發(fā)現(xiàn)的黨員干部、公職人員違法違紀問題線索進行處置，嚴肅查處不作為、慢作為、亂作為、貪污受賄、失職瀆職等違法違紀行為。
縣醫(yī)保局:負責擬定專項整治行動方案；牽頭開展專項整治工作，提供數(shù)據(jù)信息支撐；具體負責對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)的核查，對違反醫(yī)療保障規(guī)定的行為實施協(xié)議處理、行政處罰；匯總專項整治情況。
縣衛(wèi)健局：督促各級定點醫(yī)療機構(gòu)配合專項整治行動檢查，具體負責檢查醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員規(guī)范診療行為（合理檢查、合理治療、合理用藥）和醫(yī)院管理制度，配合縣醫(yī)保局抽調(diào)醫(yī)療質(zhì)量控制相關(guān)專業(yè)的工作人員參與專項整治行動檢查，對專項行動中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)、違規(guī)醫(yī)務人員依法依規(guī)進行處理。
四、工作重點
結(jié)合大數(shù)據(jù)分析篩查疑點，對20xx年7月至20xx年的醫(yī)保基金使用情況開展檢查。對違規(guī)違約行為逐一排查，項目化管理，一追到底。整治內(nèi)容主要包括：
（一）輔助藥濫用問題。檢查是否存在濫用輔助用藥，無指征、超劑量或過度用藥；是否超范圍使用限制性藥品，出院帶藥是否超過標準量；是否存在將非醫(yī)保藥品換串為醫(yī)保目錄藥品進行報銷。在作用相似的情況下，是否優(yōu)先選擇更為經(jīng)濟的耗材；是否超出病情實際需要和診療護理有關(guān)規(guī)定，過度更換醫(yī)用耗材。
（二）特殊檢查化驗問題。重點檢查是否以虛開、重復、無指征、套餐式、體檢式等方式濫用檢查化驗，以及高套、分解等違規(guī)收費現(xiàn)象。檢查是否存在特殊檢查化驗和特殊疾病篩查項目作為常規(guī)檢查；進銷存不一致，處方與藥品使用不一致。輔助用藥濫用。
（三）中醫(yī)康復理療問題。重點檢查醫(yī)保支付排名靠前的中醫(yī)治療項目（中醫(yī)外治、針刺灸法、中醫(yī)推拿治療等），檢查是否存在虛記濫用、串換項目、套高收費、分解收費等違規(guī)現(xiàn)象；中醫(yī)理療登記是否規(guī)范；是否按中醫(yī)理療項目適應癥、治療時間及療程標準嚴格執(zhí)行；中醫(yī)理療師是否具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)。
（四）住院標準執(zhí)行問題。檢查是否將無入院指征的參保人員收住院治療、未及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)；是否為連續(xù)住院患者辦理兩次或兩次以上入、出院手續(xù)，為需要轉(zhuǎn)科治療的住院患者辦理出、入院手續(xù)；是否存在擅自減免自付費用、免費伙食、免費體檢、夸大病情等方式將不符合住院標準的.多名參保人員收治住院的；是否將非醫(yī)保病種納入醫(yī)保報銷；是否將符合條件的單病種按普通疾病結(jié)算，或普通疾病按單病種結(jié)算；是否將符合意外傷害結(jié)算的費用按普通住院結(jié)算。
（五）病歷規(guī)范及原始登記問題。檢查是否按病歷書寫規(guī)范的要求書寫病歷資料，是否存在相關(guān)檢查、治療項目無原始登記或登記不規(guī)范等情況（輸液輸氧執(zhí)行卡、治療登記、中醫(yī)理療登記、代刷卡取藥人員信息等原始資料需詳細記錄并保存一年）；使用部分自費及完全自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施項目前是否告知患者或家屬并簽字同意；病歷中是否有內(nèi)置耗材條形碼等標識；是否存在利用參保人員參保憑證，偽造病歷資料，騙取醫(yī)保基金。
（六）處方醫(yī)囑與實際治療不一致問題。檢查是否存在收費與醫(yī)囑、治療單、檢查單、病程記錄不一致；是否嚴格按照物價標準收費，有無將物價部門規(guī)定的單收費項目（套餐）分解為多個子項目超標準收費、在HIS系統(tǒng)違規(guī)設(shè)立套餐；是否存在未經(jīng)物價、藥監(jiān)等部門批準自立收費項目、無依據(jù)的增加或重復收費；是否存在違反物價收費內(nèi)涵規(guī)定，手術(shù)按步驟名稱收費，檢查部位按器官收費，超內(nèi)涵收取醫(yī)用材料費等；是否存在超過物價部門規(guī)定或協(xié)議約定的加成比例進行收費。
（七）進銷存不一致問題。檢查是否定期盤點，進銷存賬是否相符；藥品、耗材進貨單據(jù)、退貨單據(jù)、明細清單是否清晰完整；藥品、耗材臺賬是否建立，是否按有關(guān)規(guī)定建立健全財務管理制度；財務資料中是否能清晰明了地體現(xiàn)收取的每名參保人員自付費用金額、收費時間；醫(yī)院是否存在自行減免患者自付費用；醫(yī)院有無收取住院患者的預交款并留存住院預收款相關(guān)憑證；醫(yī)保結(jié)算單是否有參保人或其家屬簽名；定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算申報資料是否整理歸檔。
五、行動步驟
（一）自查自糾階段（11月22日前）。縣專項整治行動辦公室按照專項整治要求組織協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾工作，對縣本級協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)公布醫(yī)保基金退款賬戶（縣本級醫(yī)保基金退款賬戶：，開戶行：，開戶名：）。各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按要求積極主動進行自查自糾，將查出的問題形成自查自糾報告，在11月22日前報送縣專項整治行動辦公室，涉及的醫(yī)保基金主動退還至縣本級醫(yī)保基金退款基金賬戶。
（二）監(jiān)督檢查階段（11月30日前）。成立兩個專項整治行動監(jiān)督檢查小組，根據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)篩查情況和各醫(yī)療機構(gòu)自查自糾情況，對照各單位上報的“三清單一方案”，檢查組采取查資料、看現(xiàn)場、訪民意等方式開展監(jiān)督檢查，不事先發(fā)通知、不透露檢查信息、不聽取一般性匯報、不安排接待、直奔現(xiàn)場等方式，對被檢查單位進行突擊檢查或暗訪。通過重點檢查五保戶、貧困戶等特殊人群住院的真實性，中醫(yī)康復理療項目、特殊檢查化驗項目是否違規(guī)，住院患者是否繳納預交款并留存收款相關(guān)憑證，收治住院是否存在降低入院指征或自付費用減免等誘導行為。檢查組人員由縣紀委監(jiān)委、縣衛(wèi)健局和縣醫(yī)保局工作人員組成，具體分工安排如下：第一組由龍雪剛同志擔任組長，由楊千同志擔任副組長，組員為楊體吾、陳治剛、黃容、劉新躍；第二組由蘭華同志擔任組長，由唐慶仕同志擔任副組長，組員為李珍愛、劉運新、高天、朱玲。在開展縣本級監(jiān)督檢查的同時，積極配合株洲市專項整治異地交叉檢查小組進行監(jiān)督檢查。
（三）重點核查階段（12月18日前）。對在規(guī)定時間自查自糾不到位、不徹底的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行重點核查，對市檢查組交辦案件，對在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為及不認真、不落實、不到位、走過場的形式主義、官僚主義等問題，將視情節(jié)輕重予以嚴肅問責，對涉嫌犯罪的，移送紀委或公安機關(guān)處理。
（四）規(guī)范總結(jié)階段（12月31日前）。對查實的違法違規(guī)行為督促整改，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進行處理。對典型案例進行重點分析，必要時通過媒體曝光，發(fā)揮警示和震懾作用。同時，認真總結(jié)專項整治中好的做法和工作成效，對整治工作中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析匯總，做到舉一反三、查漏補缺、總結(jié)經(jīng)驗，進一步完善相關(guān)制度。
六、工作要求
（一）高度重視，加強組織領(lǐng)導。要從維護廣大人民群眾利益出發(fā)，重視醫(yī)療保障基金安全，組織開展好本次專項整治工作。對整治過程中發(fā)現(xiàn)的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規(guī)定程序處理。
（二）協(xié)調(diào)配合，嚴肅查處問題。各相關(guān)職能部門要密切配合、加強聯(lián)動、互通信息，圍繞專項整治工作重點，結(jié)合各自工作職責，做好工作銜接，將專項整治工作抓實抓細，抓出成效，切實形成打擊欺詐騙保專項整治行動的合力。
（三）嚴明紀律，遵守廉政規(guī)定。在開展專項整治行動中，要嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法行政，嚴格遵守廉政規(guī)定。嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等，不得因檢查影響醫(yī)療機構(gòu)的正常工作秩序。
（四）剖析總結(jié)，完善管理制度。要對發(fā)現(xiàn)的問題認真剖析，分析原因，找準癥結(jié)，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，實現(xiàn)源頭治理。
打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案6
為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，進一步引深打擊欺詐騙保專項治理行動，切實保障參保群眾合法權(quán)益，維護基金安全可持續(xù)運行，根據(jù)國家、省、市局安排部署，結(jié)合當前工作實際，決定在全縣范圍內(nèi)深入開展打擊欺詐騙保專項治理行動，特制訂本工作方案。
一、工作目標
按照省、市醫(yī)療保障工作會議部署和強化醫(yī)療保障基金監(jiān)管的工作要求，圍繞重點領(lǐng)域、重點單位、重點問題和重要線索，以嚴厲打擊違法違規(guī)和欺詐騙保行為為震懾，以全面規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理為依托，以構(gòu)建醫(yī)保誠信體系建設(shè)為保障，建立部門聯(lián)動機制，保持打擊高壓態(tài)勢，加快推進建章立制，規(guī)范醫(yī)療服務行為，切實維護醫(yī)保基金安全，切實維護人民群眾切身利益。到20xx年4月底，定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督檢查率達100％、監(jiān)管崗位人員培訓率達100％、智能監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋率達100％，定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范管理水平明顯提升，醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為得到有效遏制。
二、專項行動內(nèi)容
根據(jù)醫(yī)療保障法規(guī)文件及醫(yī)療服務協(xié)議管理內(nèi)容，結(jié)合對定點醫(yī)藥機構(gòu)日常監(jiān)管、風險評估、智能監(jiān)控篩查疑點、投訴舉報線索核實等情況，對全縣定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店醫(yī)療服務行為和醫(yī)保基金使用情況開展專項檢查。要將評估風險系數(shù)高、以往有違規(guī)記錄、有舉報線索，或有疑似違規(guī)行為的定點醫(yī)藥機構(gòu)作為重點檢查對象，檢查采取現(xiàn)場排查、突擊檢查、暗訪調(diào)查等形式展開。
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)重點檢查內(nèi)容：
聚焦“假病人”“假病情” “假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保問題，深挖細查、嚴厲打擊；
重點檢查是否存在分解住院、掛床住院、重復收費、超標準收費、分解項目收費、套用項目收費、串換項目收費、違反診療規(guī)范不合理診療、 串換藥品、串換耗材、串換診療項目以及將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算；
是否利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等方式，或者通過“有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等手段，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等違法違規(guī)行為；
是否對既往檢查出的問題進行了有效整改、落實到位等。
（二）定點零售藥店重點檢查內(nèi)容：
是否建立醫(yī)保內(nèi)部管理制度、是否存在進銷存管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)與上傳醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)數(shù)據(jù)不一致情況；是否存在盜刷醫(yī)保卡、虛假結(jié)算、串換藥品、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等違法違規(guī)行為。
（三）參保人員重點檢查內(nèi)容：
重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用醫(yī)療保障卡套取藥品、耗材等行為，要把異地就醫(yī)手工報銷、就診頻次較多、使用醫(yī)保基金較多的報銷對象作為篩查的重中之重。
三、工作步驟
專項行動時間為20xx年4月－－8月，分四個階段進行。
（一）宣傳發(fā)動階段（4月中旬－－5月中旬）
醫(yī)保部門及各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店廣泛開展專項行動宣傳活動，通過印發(fā)宣傳傳單，懸掛宣傳標語，制作宣傳展板，播放動漫短片等形式，廣泛宣傳醫(yī)療保障法律法規(guī)和有關(guān)政策，要邀請新聞媒體，結(jié)合典型案例處理，開展跟蹤報道。要利用新媒體平臺等渠道，對典型案例查處情況進行曝光，對損害人民群眾切身利益的違法違規(guī)分子形成輿論震懾。4月份開展“打擊欺詐騙保集中宣傳月”活動，制定舉報獎勵制度，公布舉報投訴電話，為專項行動順利開展營造良好輿論氛圍。醫(yī)保局要適時與定點醫(yī)藥機構(gòu)負責人進行約談，傳達國家和省市打擊欺詐騙保的有關(guān)政策和會議精神，強化全縣上下積極參與專項治理的思想認同和行動自覺。
（二）自查自糾階段（20xx年5月－－6月底）
全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)要針對本次專項行動整治內(nèi)容，堅持實事求是、刀刃向內(nèi)，全面開展自查工作。要針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，建立問題清單，明確整改時限、整改措施和具體責任科室、責任人員。整改到位的要形成專門報告，并明確下一步堵塞漏洞、防微杜漸的具體工作舉措。自查自糾階段，在確保醫(yī)保基金不受損失的前提下，對定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店主動揭擺并糾正到位的問題，政策范圍內(nèi)可以從輕處罰。同時，縣醫(yī)保局要對所有定點醫(yī)藥機構(gòu)的資質(zhì)進行全面復審，完善細化服務協(xié)議，并與定點醫(yī)藥機構(gòu)重新簽訂服務協(xié)議。
（三）集中整治階段（20xx年7月）
在自查自糾基礎(chǔ)上，醫(yī)保局要綜合運用數(shù)據(jù)分析、智能審核、群眾舉報、明察暗訪等手段，對定點醫(yī)藥機構(gòu)基金支付使用情況進行深入核查，掌握疑點信息。要建立部門聯(lián)動機制，對定點醫(yī)藥機構(gòu)集中檢查，不留死角。對查實的違法違規(guī)案件，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進行處理；對違反醫(yī)保服務協(xié)議的，嚴格按協(xié)議條款規(guī)定追究違約責任；對違法醫(yī)藥機構(gòu)依法給予行政或法律處罰；對查實具有騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為的醫(yī)師，視情節(jié)嚴重程度給予停止1—5年醫(yī)保結(jié)算資格的處理，并將違規(guī)行為通報衛(wèi)健部門。對具有騙取醫(yī)保基金或倒賣藥品等違規(guī)行為的參保人，要勒令退回騙取基金，暫停醫(yī)保直接結(jié)算處理。涉嫌違反法律或行政法規(guī)的，給予行政處罰或移送司法機關(guān)處理。對不作為、慢作為、亂作為等違紀問題，有責必究，嚴肅問責。
集中整治過程中，同時開展以下專項檢查活動：一是以查處降低入院標準，小病大養(yǎng)為主的專項檢查活動；二是以規(guī)范慢性病為主的專項檢查活動；三是以查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買非醫(yī)保用品為主的專項檢查活動；四是以規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保賬務管理為主的專項檢查活動。
查實醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務協(xié)議：
通過偽造醫(yī)療文書、財務票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務“假住院、假就診”騙取醫(yī)保基金的；
為非定點醫(yī)療機構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療費用結(jié)算的；
在協(xié)議有效期內(nèi)累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；
被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；
拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開展必要監(jiān)督檢查的；
其他造成嚴重后果或重大影響的違規(guī)行為的。
查實零售藥店發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務協(xié)議：
偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金的；
為非定點零售藥店或其他機構(gòu)提供費用結(jié)算的；
將醫(yī)保目錄范圍之外的項目按照目錄內(nèi)項目申報醫(yī)保結(jié)算的；
協(xié)議有效期內(nèi)累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；
被吊銷《藥品經(jīng)營許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；
拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開展必要監(jiān)督檢查的；其他造成嚴重后果或重大影響的違規(guī)行為的。
鞏固提高階段（20xx年8月）
認真總結(jié)專項行動中好的'經(jīng)驗及做法，深入查找風險管理漏洞，健全完善相關(guān)制度，建立醫(yī)保誠信體系，逐步建立嚴重違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，推動行業(yè)規(guī)范和行業(yè)自律建設(shè)，加強源頭監(jiān)管和治理。積極配合省市抽查復查，查漏補缺，鞏固專項行動治理效果。進一步加強和規(guī)范醫(yī)保協(xié)議管理，完善和細化協(xié)議內(nèi)容，明確違約行為及對應處理措施，增強協(xié)議管理的針對性和有效性，建立長效約束機制。大力開展基金監(jiān)管法律法規(guī)、執(zhí)法規(guī)程、費用稽核等業(yè)務知識培訓，提高行政監(jiān)管能力和執(zhí)法水平，提升經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)審稽核能力，實現(xiàn)基金監(jiān)管崗位人員培訓全覆蓋。建立健全醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，推廣互聯(lián)網(wǎng)＋視頻監(jiān)控，促進智能監(jiān)控提質(zhì)增效，實現(xiàn)對醫(yī)療服務行為的事先提示、事中監(jiān)控預警和事后責任追溯。
四、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導。成立“中陽縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動領(lǐng)導小組”，組長由政府分管副縣長高元勝擔任，醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場等相關(guān)部門負責人任小組成員，同時要確定具體聯(lián)系人。各成員單位要結(jié)合各自工作職責，服從調(diào)度，密切配合，形成合力。衛(wèi)健局要結(jié)合醫(yī)療亂象整治行動，進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務行為，督促醫(yī)療機構(gòu)配合專項行動。對存在問題的醫(yī)療機構(gòu)勒令整改，性質(zhì)嚴重的依法吊銷營業(yè)執(zhí)照，對涉嫌違法違規(guī)的醫(yī)務人員依法取消行醫(yī)資格。公安局要依法受理有關(guān)部門移送的欺詐騙保等涉嫌犯罪案件線索并立案偵辦。市場局要全面徹查藥品耗材供銷存情況，為專項行動提供有力的技術(shù)支撐。各成員單位要抽調(diào)精干力量，協(xié)同一致，共同搞好專項治理工作。領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局，負責協(xié)調(diào)開展專項行動。
（二）堅持依法依規(guī)。打擊欺詐騙保專項行動要堅持以法律法規(guī)為準繩，公平公正、依法依規(guī)推進，要統(tǒng)一檢查標準、統(tǒng)一檢查范圍，對被檢查對象一視同仁。各相關(guān)部門要嚴格遵守廉政規(guī)定，杜絕收受被檢查對象的財物和宴請等違紀違法行為。要堅決杜絕濫用權(quán)力，不準向被檢查對象提出任何與檢查工作無關(guān)的要求。
（三）做好宣傳報道。要持續(xù)深入地做好專項行動宣傳報道工作，用好廣播、電視等主流媒體，借助網(wǎng)絡(luò)、微信、公眾號等新興媒體，用群眾聽得懂的語言、樂于接受的形式，普及醫(yī)保政策，講好醫(yī)保故事，讓參保群眾家喻戶曉、人人皆知，為開展好工作營造良好環(huán)境。要認真做好信息報送，建立周報告制度，各部門要把各自工作開展情況每周五及時報送領(lǐng)導組辦公室；建立重大案件報告制度，及時準確地向省市推送工作要情，對查實的欺詐騙保典型案例，要適時在有關(guān)媒體公開曝光。
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