房屋協(xié)議書

時(shí)間：2023-12-12 15:42:00 協(xié)議書我要投稿

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　　在日新月異的現(xiàn)代社會(huì)中，協(xié)議起到的作用越來(lái)越大，協(xié)議能夠成為雙方當(dāng)事人的合法依據(jù)。想必許多人都在為如何寫好協(xié)議而煩惱吧，下面是小編為大家整理的房屋協(xié)議書9篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

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　　房屋協(xié)議書篇1

　　甲方：_________

　　住址：_________

　　身份證號(hào)：_________

　　乙方：_________

　　住址：_________

　　身份證號(hào)：_________

　　為了更好地明確雙方本次贈(zèng)與房屋行為的權(quán)利義務(wù)，甲乙雙方本著誠(chéng)實(shí)信用的原則，并依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制訂本協(xié)議，以資共同遵守。

　　第一條甲方?jīng)Q定將位于_________區(qū)_________街_________樓_________層_________號(hào)的房屋一套，建筑面積_________平方米無(wú)償贈(zèng)與給乙方；乙方同意接受此贈(zèng)與。

　　第二條甲方保證其對(duì)上述房屋擁有所有權(quán)。

　　第三條甲方保證本次贈(zèng)與并無(wú)任何惡意，而且已將其所知的一切包括瑕疵在內(nèi)的注意事項(xiàng)告知乙方（但甲方不保證本次贈(zèng)與物完全無(wú)瑕疵），否則，愿意對(duì)因此給乙方造成的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　第四條應(yīng)甲方的要求，乙方保證將房屋不用于違法（或雙方約定的其他事項(xiàng)）等事項(xiàng)。

　　第五條乙方違反了第四條的約定，甲方有權(quán)收回上述房屋。

　　第六條在本協(xié)議生效后，甲方應(yīng)在_________日內(nèi)向乙方移交上述房屋；并應(yīng)在_________日內(nèi)協(xié)助乙方到有關(guān)房產(chǎn)管理部門辦理有關(guān)變更登記的.手續(xù)。

　　第七條乙方無(wú)須向甲方支付任何費(fèi)用，但與移交上述房屋有關(guān)的費(fèi)用包括到有關(guān)房產(chǎn)管理部門辦理有關(guān)手續(xù)的費(fèi)用以及有關(guān)契稅應(yīng)由乙方負(fù)擔(dān)。

　　第八條違反了本協(xié)議的約定為違約行為，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

　　第九條違約方應(yīng)向?qū)Ψ劫r償一切損失。

　　第十條本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，具有同等法律效力。

　　第十一條本協(xié)議在雙方簽字后生效。

　　甲方：（簽字）_________乙方（簽字）：_________

　　_________年____月____日

　　房屋協(xié)議書篇2

　　轉(zhuǎn)讓方(以下簡(jiǎn)稱甲方)：

　　身份證號(hào)：單位：受讓方(以下簡(jiǎn)稱乙方)：

　　身份證號(hào)：單位：

　　甲乙雙方經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成一致，于年月日甲方將合法擁有的一套房屋轉(zhuǎn)讓給乙方，雙方就房屋轉(zhuǎn)讓相關(guān)事宜達(dá)成以下合同條款，以資雙方共同遵守：

　　第一條：轉(zhuǎn)讓房屋的基本情況

　　轉(zhuǎn)讓房屋（以下簡(jiǎn)稱該房屋）位于白銀市白銀區(qū)紡織路街道大井子村小區(qū)7號(hào)樓1單元601號(hào)，房屋結(jié)構(gòu)為框架結(jié)構(gòu)，建筑面積為平方米（兩室兩廳一衛(wèi)）。

　　第二條：轉(zhuǎn)讓價(jià)格

　　雙方商定該房屋轉(zhuǎn)讓價(jià)格為25.2萬(wàn)元整（人民幣），大寫：貳拾伍萬(wàn)貳仟元整。

　　第三條：付款方式

　　雙方協(xié)商購(gòu)房款一次性付清，甲方在收款時(shí)應(yīng)向乙方出具收據(jù)。

　　第四條：房屋交付

　　甲方應(yīng)于本合同生效當(dāng)日，將上述房屋的全部鑰匙交付乙方，并在雙方在場(chǎng)的`情況下由乙方對(duì)房屋進(jìn)行驗(yàn)收，乙方

　　如無(wú)任何異議，視為該房屋情況符合本合同約定，甲方完成房屋的交付。

　　第五條：房屋過(guò)戶

　　該房屋交付乙方后，甲方應(yīng)積極配合協(xié)助乙方辦理該房屋的轉(zhuǎn)名過(guò)戶手續(xù)，將該房屋的產(chǎn)權(quán)證辦理到乙方名下，在辦理過(guò)戶過(guò)程中，所發(fā)生的一切稅費(fèi)由乙方承擔(dān)。

　　第六條：本合同自甲乙雙方簽字之日起生效。

　　第七條：本合同一式三份，雙方各執(zhí)一份，見證方執(zhí)一份，各方所執(zhí)合同具有同等效力。

　　甲方：（簽字）

　　乙方：（簽字）

　　見證方：（簽字）

　　簽訂日期：年月日

　　簽訂地點(diǎn)：

　　房屋協(xié)議書篇3

　　出租方： (以下簡(jiǎn)稱甲方)

　　承租方：(以下簡(jiǎn)稱乙方)

　　甲、乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商之后就房屋租賃事宜，達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、甲方將位于XX市XX街道XX小區(qū)X號(hào)樓XXXX號(hào)的房屋出租給乙方居住使用，租賃期限自XX年XX月XX日至XX年XX月XX日，計(jì)X個(gè)月。

　　二、本房屋月租金為人民幣XX元，按月/季度/年結(jié)算。每月月初/每季季初/每年年初X日內(nèi)，乙方向甲方支付全月/季/年租金。

　　三、乙方租賃期間，水費(fèi)、電費(fèi)、取暖費(fèi)、燃?xì)赓M(fèi)、電話費(fèi)、物業(yè)費(fèi)以及其它由乙方居住而產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。租賃結(jié)束時(shí)，乙方須交清欠費(fèi)。

　　四、乙方同意預(yù)交_____元作為保證金，合同終止時(shí)，當(dāng)作房租沖抵。

　　五、房屋租賃期為_______，從_____年____月____日至______年___月____日。在此期間，任何一方要求終止合同，須提前三個(gè)月通知對(duì)方，并償付對(duì)方總租金_____的違約金;如果甲方轉(zhuǎn)讓該房屋，乙方有優(yōu)先購(gòu)買權(quán)。

　　六、因租用該房屋所發(fā)生的'除土地費(fèi)、大修費(fèi)以外的其它費(fèi)用，由乙方承擔(dān)。

　　七、在承租期間，未經(jīng)甲方同意，乙方無(wú)權(quán)轉(zhuǎn)租或轉(zhuǎn)借該房屋;不得改變房屋結(jié)構(gòu)及其用途，由于乙方人為原因造成該房屋及其配套設(shè)施損壞的，由乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　八、甲方保證該房屋無(wú)產(chǎn)權(quán)糾紛;乙方因經(jīng)營(yíng)需要，要求甲方提供房屋產(chǎn)權(quán)證明或其它有關(guān)證明材料的，甲方應(yīng)予以協(xié)助。

　　九、就本合同發(fā)生糾紛，雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向人民法院提起訴訟，請(qǐng)求司法解決。

　　十、本合同連一式n份，甲、乙雙方各執(zhí)n份，自雙方簽字之日起生效。

　　甲方：(簽字畫押處)

　　乙方：(簽字畫押處)

　　___年___月___日

　　房屋協(xié)議書篇4

　　甲方:

　　乙方:

　　甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,

　　乙方自愿自行修理因甲方施工損壞之房屋。為明確雙方權(quán)利和義務(wù)特定簽訂立本協(xié)議書。

　　一、乙方房屋坐落在,建筑面積_____平方米。

　　二、受損房屋處置原則:

　　一是乙方自修原則;

　　二是雙方約定賠償原則。甲方對(duì)此無(wú)異議。

　　三、在房屋修理期間,乙方自行解決因自修房屋給日常生活帶來(lái)各種困難。

　　四、甲方應(yīng)盡義務(wù):

　　(1)因乙方自修房屋,考慮到甲方施工和房屋修復(fù)造成乙方房屋結(jié)構(gòu)以及裝璜損壞,并因此給乙方租戶生活帶來(lái)的各種不便,由甲方一次性付給乙方房屋賠償費(fèi)人民幣xx元(大寫),由乙方自行修理房屋和恢復(fù)室內(nèi)裝潢。

　　(2)根據(jù)本承諾書第四條:甲方給予乙方各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)人民幣xx元,上述費(fèi)用由甲方自本協(xié)議書簽訂之日起15日內(nèi)一次性付給乙方。

　　(3)如果房屋以后發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題,并經(jīng)檢測(cè)確認(rèn)確實(shí)由于甲方此次施工導(dǎo)致的,甲方仍然需要支付修復(fù)乙方修復(fù)房屋所需費(fèi)用。

　　五、本承諾書經(jīng)雙方簽字蓋章后即生效,任何方不得以任何理由無(wú)故變更和解除,否則應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

　　六、本承諾書一式貳份,甲方執(zhí)壹份,乙方執(zhí)壹份。

　　甲方[簽章]

　　乙方[簽章]

　　xx年xx月xx日

　　房屋協(xié)議書篇5

　　甲方(贈(zèng)與人)：__________________

　　住所：________________________

　　身份證號(hào)：________________________

　　乙方(受贈(zèng)人)：__________________

　　住所：________________________

　　身份證號(hào)：__________________

　　甲、乙雙方方系父女關(guān)系，甲方自愿將______所有的不動(dòng)產(chǎn)房產(chǎn)贈(zèng)與乙方。按照《中華人民共和國(guó)民法典》等有關(guān)法律規(guī)定，雙方自愿達(dá)成贈(zèng)與房產(chǎn)協(xié)議如下：

　　一、甲方自愿將其座落于______，建筑面積______平方米,產(chǎn)權(quán)證號(hào)____________的房屋一套贈(zèng)與給乙方，乙方自愿接受該房屋。

　　二、甲、乙雙方確認(rèn)，雖然房屋所有權(quán)證未作記載，但依法對(duì)該房屋享有共有權(quán)的權(quán)利人均已同意將該房屋贈(zèng)與給乙方。同時(shí)，甲方承諾所贈(zèng)房屋不存在權(quán)屬糾紛，并保證房屋不受他人合法追索，如將來(lái)此房產(chǎn)所涉糾紛均與乙方無(wú)關(guān)。

　　三、甲方聲明該贈(zèng)與的房屋只歸乙方個(gè)人所有，不受乙方婚姻家庭狀態(tài)影響。

　　四、甲方于______年______月______日將贈(zèng)與的房屋交付乙方(包括)。

　　五、乙方受贈(zèng)房屋須用于合法的'生活和投資經(jīng)營(yíng)行為，并遵守公認(rèn)的道德規(guī)范，否則甲方有依法收回贈(zèng)與物的權(quán)利。

　　六、乙方存在《中華人民共和國(guó)民法典》第______條情形或違反本合同約定的，甲方可依法撤銷該贈(zèng)與。

　　七、本協(xié)議未盡事宜執(zhí)行《中華人民共和國(guó)民法典》的相關(guān)規(guī)定。

　　八、本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起生效。

　　十、本協(xié)議一式______份，甲乙雙方各執(zhí)一份，見證律師事務(wù)所留存______份，以上三份均具有同等效力。

　　甲方：__________________乙方：__________________

　　______年______月______日______年______月______日

　　附：1、標(biāo)的房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件一份;

　　2、甲方身份證復(fù)印件一份;

　　3、乙方身份證復(fù)印件一份。

　　房屋協(xié)議書篇6

　　轉(zhuǎn)讓方：以下簡(jiǎn)稱甲方）身份證號(hào)碼：

　　受讓方：（以下簡(jiǎn)稱甲方）身份證號(hào)碼：

　　甲、乙雙方在平等自愿、互惠互利、友好協(xié)商的基礎(chǔ)上，就木材公司棚戶改造房指標(biāo)轉(zhuǎn)讓事宜達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守。

　　1、甲方自愿將自己擁有的綏寧縣木材公司棚戶區(qū)改造房（一標(biāo)段）指標(biāo)房一套轉(zhuǎn)讓給乙方，指標(biāo)轉(zhuǎn)讓費(fèi)人民幣大寫（小寫：）整。

　　2、乙方受讓后，乙方必須按照木材公司棚戶區(qū)住房改造有關(guān)規(guī)定及時(shí)交納購(gòu)房集資款。否則，造成一切后果及損失由乙方負(fù)責(zé)。

　　3、該指標(biāo)房的'購(gòu)房款及相關(guān)稅費(fèi)由乙方代甲方支付，該房的政府補(bǔ)貼款應(yīng)折抵房款，乙方代付房款和支付指標(biāo)轉(zhuǎn)讓費(fèi)后，該房及政府補(bǔ)貼款轉(zhuǎn)讓歸乙方所有。乙方在辦理相關(guān)手續(xù)時(shí)，乙方如需提供相關(guān)資料時(shí)，甲方應(yīng)當(dāng)積極配合并提供相關(guān)資料。

　　4、甲方保證該指標(biāo)房在本合同簽訂前以及合同簽訂后一直到過(guò)戶完畢期間，該房屋權(quán)屬狀況完整，并保證該房屋不受他人合法追索。如因上述行為造成乙方不能取得房產(chǎn)的，甲方應(yīng)當(dāng)退還乙方代支付的所有購(gòu)房款及代交的相關(guān)費(fèi)用，并雙倍返還指標(biāo)轉(zhuǎn)讓費(fèi)和賠償損失。

　　5、乙方在辦理該房屋過(guò)戶手續(xù)時(shí)，甲方應(yīng)當(dāng)按約定積極協(xié)助乙方辦理過(guò)戶手續(xù)。過(guò)戶費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

　　6、甲方將棚戶區(qū)指標(biāo)轉(zhuǎn)讓給乙方，不得以任何理由或借口收回。

　　7、簽訂合同后，指標(biāo)轉(zhuǎn)讓費(fèi)乙方一次性交給甲方。

　　8、本協(xié)議是甲、乙雙方自愿行為，是雙方真實(shí)意思的表現(xiàn)，簽字后雙方一律不得反悔。

　　9、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之

　　日起生效。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　本協(xié)議簽字時(shí)間：

　　年月日

　　房屋協(xié)議書篇7

　　甲方：

　　乙方：

　　為貫徹落實(shí)中央建設(shè)新農(nóng)村精神，加快農(nóng)村城鎮(zhèn)化進(jìn)程，做到互惠雙贏，經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，達(dá)成如協(xié)議條款供雙方遵照?qǐng)?zhí)行。

　　一、甲方有集體土地建設(shè)用地一宗，位于，，四至為：東鄰南鄰西鄰北鄰，南北長(zhǎng) 米，東西寬米，計(jì) 平方米。自愿與乙方聯(lián)合建設(shè)。

　　二、聯(lián)建的方式：即由甲方提供上述土地使用權(quán)，乙方出資進(jìn)行建設(shè)。

　　三、聯(lián)建的收益：甲方提供的上述土地，由乙方進(jìn)行建設(shè)后，經(jīng)甲乙雙方共同同意，乙方一次性支付給甲方人民幣元，或者房屋間（套平方米），甲方不再參與乙方開發(fā)建設(shè)。

　　四、甲方應(yīng)當(dāng)自行拆除地上附屬物（包括房屋、樹木等），費(fèi)用自理。做到交給乙方的土地達(dá)到乙方必要的施工條件，即做到“三通一平”。

　　五、甲方應(yīng)保證提供給乙方建設(shè)的土地歸甲方合法使用，四鄰無(wú)糾紛，產(chǎn)權(quán)無(wú)任何瑕疵，無(wú)抵押，無(wú)擔(dān)保。若因此致使乙方開發(fā)建設(shè)受阻，甲方應(yīng)當(dāng)出面積極協(xié)調(diào)解決，因此而給乙方造成停工損失的，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　六、乙方施工所建房屋，由乙方設(shè)計(jì)，乙方組織建設(shè)，確保房屋質(zhì)量。

　　七、在甲乙雙方合作建設(shè)過(guò)程中，乙方有權(quán)自主銷售，甲方不得以任何理由予以干涉。

　　八、在乙方施工建設(shè)過(guò)程中，甲方應(yīng)當(dāng)為乙方提供一定的'支持和幫助協(xié)調(diào)周邊關(guān)系。

　　九、本協(xié)議自雙方簽字時(shí)生效，任何一方不得以任何條件予以反悔。若甲方反悔，甲方應(yīng)當(dāng)雙倍返還所收乙方的現(xiàn)金，若甲方反悔，甲方所收現(xiàn)金不予退還。

　　十、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

　　甲方（簽名）乙方(簽名)：

　　年月日

　　房屋協(xié)議書篇8

　　拆遷人(以下簡(jiǎn)稱甲方)：

　　法定代表人：____，地址：_____;

　　單位名稱______________;

　　郵編_____，電話_____。

　　委托代理人：

　　法定代表人______，地址：______

　　單位名稱__________;

　　郵編：______，電話：_______。

　　被拆遷人(以下簡(jiǎn)稱乙方)：

　　姓名：____，性別：_____;年齡：______

　　住址：____________________

　　委托代理人：

　　姓名：____，性別____;年齡：_____

　　住址：____________________

　　甲方因建設(shè)需要，必須拆除乙方使用的房屋，根據(jù)城市房屋拆遷安置補(bǔ)償法規(guī)、政策的有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商就房屋拆遷安置補(bǔ)償達(dá)成如下協(xié)議。

　　第一條房屋拆遷依據(jù)

　　建設(shè)項(xiàng)目名稱___，建設(shè)地點(diǎn)___，建設(shè)單位____《拆遷許可證》文號(hào)____。

　　第二條被拆除房屋現(xiàn)狀

　　(一) 乙方在拆遷范圍內(nèi)有房屋___間，建筑面積___平方米，使用面積___平方米，居住面積___方米。

　　(二) 乙方有正式戶口___人。常住人口___人，應(yīng)安置人口___人.分別是(姓名、性別、年齡、關(guān)系等)__________________________________________________________

　　(三)被拆遷房屋的產(chǎn)權(quán)屬于_______。

　　第三條拆遷安置

　　(一)乙方安置到___，房屋___間，建筑面積___平方米，使用面積___平方米，居住面積____平方米、甲方負(fù)責(zé)為乙方辦理住房進(jìn)住手續(xù)。

　　(二)乙方臨時(shí)過(guò)渡到____，房屋___間。

　　(三)乙方臨時(shí)過(guò)渡期限自___年___月___日至___年___月___日。

　　甲方保證乙方在過(guò)渡期限內(nèi)回遷，乙方在收到正式安置通知___日內(nèi)，應(yīng)遷入安置用房用。

　　第四條安置房屋的標(biāo)準(zhǔn)

　　1.甲方提供給乙方的安置房屋，其建造標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合___頒發(fā)的___標(biāo)準(zhǔn);

　　2.建造質(zhì)量應(yīng)當(dāng)符合___;

　　3.房屋內(nèi)應(yīng)當(dāng)有以下設(shè)施

　　(i)

　　(2)

　　(3)

　　(4)

　　(5)

　　第五條拆遷安置房屋產(chǎn)權(quán)

　　(一)乙方被安置房屋的'產(chǎn)權(quán)屬于___

　　乙方應(yīng)與___簽訂房屋租賃合同并交納民租及其他費(fèi)用。

　　(二)乙方被安置房屋的產(chǎn)權(quán)屬于______

　　甲、乙雙方應(yīng)另行簽訂___買賣合同，持該合同辦理房屋產(chǎn)權(quán)簽訂手續(xù)，該合同作為本合同附件與本合同具有同等法律的約束力。

　　第六條房屋拆遷補(bǔ)助

　　甲方支付乙方搬家補(bǔ)助費(fèi)___元;臨時(shí)過(guò)渡費(fèi)(含交能補(bǔ)助、供暖補(bǔ)助等)___元;轉(zhuǎn)學(xué)補(bǔ)助費(fèi)___元;提前搬家獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)___元;其他補(bǔ)助費(fèi)___元，共計(jì)人民幣_(tái)__元。

　　第七條被拆遷房屋補(bǔ)償

　　甲方對(duì)被拆除房屋的產(chǎn)權(quán)人按以下方式進(jìn)行補(bǔ)償

　　1.作價(jià)補(bǔ)償。

　　被拆遷房屋___間，建筑面積___平方米，按每平方米___元作價(jià)補(bǔ)償，甲方支付乙方拆遷補(bǔ)償費(fèi)___元、本合同簽訂后，由乙方負(fù)責(zé)辦理被拆除房屋產(chǎn)權(quán)注銷手續(xù)。

　　2、產(chǎn)權(quán)調(diào)換。

　　甲方以___地點(diǎn)，___房屋，___間，___平方米，補(bǔ)償乙方;

　　乙方需支付：

　　(1)結(jié)構(gòu)差價(jià)___元;

　　(2)面積差價(jià)___元;

　　(3)房屋成新差價(jià)___元。

　　第八條乙方在___年___月___日前應(yīng)將原住房騰空，并交甲方拆除。

　　第九條乙方私自搭建的違章建筑或附屬設(shè)施應(yīng)在___年___月___日前自行拆除，逾期不拆除的.甲方有權(quán)拆除。

　　第十條乙方安置屬于臨時(shí)過(guò)渡的，應(yīng)在收到甲方正式安置通知___日內(nèi)遷入安置住房?jī)?nèi)。逾期不搬遷的，不再享受各種補(bǔ)助費(fèi)，并每逾期一天罰款___元。

　　第十一條乙方安置屬于臨時(shí)過(guò)渡的在臨時(shí)過(guò)渡期內(nèi)甲方按每月___元支付乙方臨時(shí)過(guò)渡費(fèi)。

　　第十二條甲方應(yīng)在本合同第三條第三項(xiàng)約定的臨時(shí)過(guò)渡期期滿前保證乙方按期回遷，逾期不能回遷的，甲方應(yīng)在臨時(shí)過(guò)渡期滿____天前通知乙方并按以下方法之一處理：

　　1.甲方提供同面積同質(zhì)量的安置房屋。

　　2.逾期___個(gè)月內(nèi)甲方按本合同第十一條約定的臨時(shí)過(guò)渡費(fèi)的__%向乙方加付臨時(shí)過(guò)渡費(fèi)，逾期超過(guò)___個(gè)月甲方按本合同第十一條約定的臨時(shí)過(guò)渡費(fèi)的__%向乙方加付臨時(shí)過(guò)渡費(fèi)。

　　第十三條特殊情況下安置逾期的處理

　　如果出現(xiàn)下列情況，乙方同意甲方逾期提供安置房屋：

　　1.不可抗力遭成安置房屋建設(shè)延期;

　　2.因拆遷戶搬遷遲延造成安置房屋建設(shè)延期;

　　出現(xiàn)上述情況，甲方應(yīng)當(dāng)在情況發(fā)生的___天內(nèi)通知乙方。

　　因以上情況造成安置延期時(shí)，逾期安置時(shí)期的臨時(shí)過(guò)渡費(fèi)按以下方法處理：

　　第十四條本合同自雙方簽字蓋章之日起生效

　　第十五條本合同一式三份，甲、乙雙方各持一份，另一份報(bào)房屋拆遷主管部門備案。

　　甲方：乙方：

　　委托代理人：委托代理人：

　　____年____月____日

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