實習承諾書

時間：2023-04-05 16:59:58 承諾書我要投稿

實習承諾書

　　隨著社會不斷地進步，用到承諾書的地方越來越多，不同的承諾書內容同樣也是不同的。為了讓您在寫承諾書時更加簡單方便，下面是小編整理的實習承諾書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

實習承諾書

實習承諾書1

　　本人已完成在校兩年的學習任務，自愿前往xxxxxxxxxx公司進行頂崗實習。實習時間：年月日始至年月日為止。頂崗實習期間，本人承諾遵守以下有關規定：

　　1、實習期間，嚴格遵守實習單位的各項規章制度和學校的.管理規定，工作中積極主動，服從安排，高質量、高要求的完成學校安排的頂崗實習，并時刻維護學校和個人的形象。

　　2、實習期間，嚴格遵守實習單位的作息制度，不遲到、不早退，嚴格履行實習單位請假制度，不得擅自終止實習。

　　3、遵守國家法律法規、社會治安條例，嚴禁從事違法活動。

　　4、實習期間，服從實習單位的崗位安排，全面完成實習工作內容，接受實習單位的管理和考核。

　　5、實習期間，學員要注意自身安全，防止各類事故發生。學員因違法違紀、違反實習單位管理規章制度、操作規程及交通法規等而引發的安全事故概由學員本人負責。

　　6、實習結束，學員認真進行自我總結，提交實習報告，接受學校的考核與評定。

　　7、實習結束，學員愿意繼續留實習單位工作，經實習單位同意，學員自行與實習單位簽訂勞動合同，學校將不再負有管理責任。

　　以上如有違反實習單位規章制度或擅自終止、變更實習或被辭退、開除的學員，學校將按相關管理規定給予紀律處分、不發或緩發畢業證的處理。

　　簽名：xxx

　　20xx年x月x日

實習承諾書2

尊敬的.校領導、老師們：

　　你好，我是學生xx的家長，為了緩解就業壓力，促進孩子就業，同意年月日年月日在xxxx。對于學生在xx實習期間出現的任何情況均由學生本人及家長負責，并配合好xx實習完成本科實習任務，同時配合好學校的其他相關工作，學生xx實習費用由學生個人承擔，實習期間個人的人身安全、財產安全、各項法律責任均由本人和家長負責。

　　家長簽字：XX

　　父親：XX

　　家庭電話：XX

　　輔導員簽字：XX

　　申請人：XX

　　XX年XX月XX日

實習承諾書3

　　因個人原因，本人未能參加的學校推薦的實習就業，為能遵照教學計劃規定完成畢業學分，經本人與家長（或監護人）商量，提出申請：離校到家長（或監護人）自行聯系的.（單位名稱）進行實習就業，時間從年月至年月。在此期間，本人與家長（或監護人）鄭重承諾如下：

　　1、本人將嚴格履行學院實習就業的離校審批程序，經分院審核批準后才離校；

　　2、按規定時間到實習單位實習，如中途需調換實習單位，將事先報告校內外指導教師，待分院審核同意后方能辦理相關離崗手續，才能到新的實習單位，決不先離崗后報告；

　　3、到崗兩天內報告校內指導教師，并留下本人可及時聯系的通訊方式，保證每周至少與校內指導教師保持聯系一次；

　　4、自覺遵守國家法律法規，遵守實習單位和學院的規章制度，有事將事先向單位指導人員和實習指導教師雙方請假，不擅自離崗，不做損人利己、有損實習單位形象和學院聲譽的事情，不參與一切違法犯罪活動。若發生違紀情況，同意用人單位按職工管理辦法處理；

　　5、提高安全防范意識，因違章操作造成廠方人員發生人身事故或給用人單位的設備造成損壞，本人承擔全部責任及醫療費用；

　　6、自行聯系專業教學實習期間的個人安全責任由家長或監護人及本人承擔；

　　7、嚴格按照《城建學院教學實習手冊》要求，認真寫好實習周記、實習總結和實習報告，完成好各項實習任務；

　　8、積極配合學校工作，按時返校參加各項考試，完成畢業論文（設計），辦理離校手續等有關事宜。

　　本人將嚴格履行以上承諾，如有違反，愿意承擔全部責任，并按學院相關規定處理。

　　承諾人（簽印）：

　　家長或監護人（簽印）：

　　專業班級：

　　20xx年xx月xx日

實習承諾書4

　　本人為藝術學院xx級音樂學xx班xx，經與xxx小學聯系，定與xxxx年xx月至xx月前去該校進行教育實習。為確保實習的順利進行，本人將自覺遵守有關規章制度，自覺遵守學校制定的實習管理條例，注意實習安全和人身安全，并向學院作如下安全保證：

　　1、本人在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規及規章制度，不做任何違紀違法的事情。

　　2、離校期間對自身的'安全負全部責任。保證自身安全，如出現意外，一切后果自己承擔。

　　3、嚴格要求自己，遵守學校的規章制度，不做出任何有違校規校紀的言行，在外樹立我校的良好形象。

　　4、本人自愿遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的'一切后果和責任，學院對此概不負責。

　　保證人(簽名)：xx

　　學生家長(簽名)：xx

　　20xx年xx月xx日

實習承諾書5

　　我是定州晏陽初中學實習小組的小組長聶沙沙，感謝張老師的信任，很榮幸能成為一名實習小隊的小組長，作為這一個小組的組長，我再此承諾我將我會自覺遵守河北師大第十四期頂崗實習望定唐分隊管理條例，并履行小組長的職責，嚴格要求自己，盡職盡責，努力爭取做到最好。具體如下：

　　1、自覺服從駐縣老師和當地學校的管理規定和各項管理制度，絕不擅自做主，不做違反學校規定的事，并以一名當地老師的標準來嚴格要求自己。

　　2、作為小組長我將團結自己的組員，及時與他們交流溝通，幫助他們解決在生活和教學中遇到的各種問題，保證他們的人身安全，自己更應嚴格要求自己，在團隊中起到表率作用。

　　3、及時與駐縣老師溝通各位組員的實習情況，發揮好自己作為駐縣老師與當地學校之間的橋梁作用，不私自做主，對自己不能決斷的事情要及時與駐縣老師和學校請示與協商。

　　4、盡職盡責，及時完成指導老師和駐縣老師交給的任務，不斷提升自己，虛心請教，凡事三思而后行，考慮問題要全面，多做總結。

　　5、到實習點之后努力幫助組員盡快適應實習生活，并積極組織聽課，撰寫教育心得，幫助每一個組員都能很快實現從一名學生向一名人民教師的`轉變。

　　6、認真組織組員參加各種課余活動，豐富大家的生活，并帶領組員在學校內展開各種教育調研。

　　7、保證實習過程的計劃性。撰寫并落實頂崗實習計劃，實習開始時，幫助大家盡快適應新生活，舉行團支部活動，豐富團員生活，鼓勵組員將新思想和心得教學思路帶入課堂。

　　8、珍惜這次實習機會，努力讓自己在這為其半年的實習生活中鍛煉自己的教育教學能力，不浪費時間，積極請教，做一名合格的實習生和小組長。

承諾人：xxx

實習承諾書6

　　我是XX師范大學學院學生。

　　一、為了使自己在實踐中受教育、長才干，根據教學計劃要求，通過（學院或本人）聯系，在年月日至年月日期間，我自愿到從事實習活動。

　　二、在上述實習活動期間，我向本人所在學院承諾：

　　1．嚴格遵守學校關于實習的規定，完成各項實習任務。

　　2、服從實習單位安排，遵守實習單位紀律，不遲到、不早退，善始善終；謙虛做人，勤奮做事，為學院爭光。

　　3．認真學習總結，如實填寫各種實習表格，誠懇接受實習單位評議。

　　4．保證注意個人人身安全和財物安全，避免意外事故發生。

　　三、若我不能履行第二條中的各項承諾，導致實習不能繼續進行、實習任務不能完成，或者發生安全等意外事故，由我自行承擔責任。

　　四、本承諾一式兩份，學院、學生各一份。

　　承諾人：

　　年月日

實習承諾書7

學院領導：

　　為了順利完成學業，平安走向工作崗位，本人自愿申請離校，到企業單位就業實習。時間20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日，為期xx個月，就業實習單位xx。

　　同時，本人慎重承諾如下：

　　1.xx離校就業實習期間遵守國家法律、法規，遵守用人單位的各項規章制度，接受用人單位的考核和鑒定。

　　2.xx本人離校就業實習征得了家長、學校與接收單位的同意；在往返學校與用人單位途中，一切安全責任由本人自行負責。

　　3.xx離校就業實習期間，本人的人身財產安全，一切言行舉止由本人及家長負責，學院不負責本人的監管權。

　　4.xx離校就業實習期間，若因本人違規操作而造成的人身傷害，以及因此給用人單位造成的經濟損失，按與用人單位簽訂的勞動合同處理。

　　5.xx離校就業實習期間，本人不擅自離開用人單位，不擅自中斷實習或工作，否則，由本人承擔用人單位的違約責任，并接受學校違紀處分；若中途更換單位，必須經用人單位和學院同意；若中途更換通訊方式，保證及時告知輔導員和實習指導老師，否則，由此產生的后果由本人承擔。

　　6.xx離校就業實習期間，服從用人單位統一安排，嚴格遵守作息時間，決不參與酗酒、賭博和打架斗毆，決不出入娛樂場所和危險性運動，否則，按學校管理規定給予違紀處分，由此產生的后果由本人負責。

　　7.xx如期完成學院布置的實習任務；實習結束后按時提交《就業協議書》和畢業綜合實踐報告。定期與學院的'實習指導教師和輔導員溝通，匯報自己實習情況。

　　8.xx服從學院統一的教學安排，按時回校參加學院統一組織的相關考試，或按時完成網上相關考試，并按要求將試卷郵寄回校，否則，因此而造成不能正常完成學業，推遲或拿不到畢業證，由本人負責。

　　9.學院有權不定期組織跟蹤申請人的就業實習情況，一經發現情況不實者，將取消“離校就業實習”資格，并按學院有關規定予以處分。

　　10.本承諾書經家長、學生本人簽字后即視為學生家長和學生本人已完全同意上述各條內容，無任何異議。

　　11.本承諾書一式兩份，學生本人和系部各保留一份。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

實習承諾書8

　　我是資源勘查與土木工程系級專業班的學生，學號。因學習和就業需要，申請于年月日進入單位實習。在此，本人承諾遵守以下有關規定：

　　1、本人自主選擇到該單位就業實習。實習期間，我將嚴格遵守學校和實習單位的各項規章制度和勞動紀律。

　　2、在就業實習期間，嚴格遵守企業的.各項規章制度，服從實習崗位安排，全面完成實習工作內容，接受實習單位的管理和考核。本人若因故提出終止實習，需向學校和實習單位提出申請，經雙方同意后，實習終止。

　　3、實習期間的工作時間按有關行業規定執行。病、事假按規定執行并嚴格履行請假制度。凡未經請假或超過請假期限不參加實習者，一律以曠課論處。

　　4、自尊、自愛、自強。與實習單位員工、其他實習生保持良好的工作關系。

　　5、保持與學校及論文指導教師的聯系，每周至少與班主任及論文指導教師各聯系一次。實習結束時，認真進行自我總結，填寫《實習鑒定表》，提交實習報告(報告內容包括：實習工作實績、收獲與建議、問題與不足及今后努力方向等)，接受乙方的考核與評定。實習結束后，按照學校相關規定要求，按時返校報到。因自身聯絡不勤，通訊不暢而影響學業的完成，后果自負。

　　6、學生外出實習期間，應注意人身及財產安全，遵紀守法，不參加任何非法組織及傳銷組織等，發生任何意外事故學校不承擔任何責任。

　　7、遵守國家法律法規，明辨是非。如遇不明確事項，及時請示學校或實習單位領導。

　　8、本人實習相關的單位及以上注意事項已全部告之家長，且家長已同意。

　　承諾人(簽名)：

　　聯系電話：

　　家長聯系電話：

　　20xx年月日

實習承諾書9

　　為貫徹落實學校安全管理的有關規定，強化學生遵紀守法觀念，提高安全防范能力，保障人身財產安全，根據國家有關法律、法規和教育部、公安部及學校的相關文件，頂崗實習學生特簽訂如下安全承諾書：

　　1、頂崗實習期間，自覺遵守國家法紀，遵守學校《學生手冊》各項規定，遵守用人單位的各項規章制度、操作規程、勞動紀律和安全要求，認真參加公司提供的`培訓，認真完成頂崗實習規定的各項內容。

　　2、必須隨時與所在系保持聯系，必須服從學校關于畢業實習和畢業設計（論文）的安排。必須為系部留下真實、有效的通訊聯系方式。遇到問題及時向輔導員或系部有關領導及指導老師匯報。

　　3、注意日常生活安全。不擅自外出游泳；不擅自到水庫、懸崖等危險地帶游玩；遵守交通規則，不乘坐無營運執照車輛、船只；不到無營業執照和衛生許可證的攤點就餐；提高警惕，遇事冷靜，通過正常渠道解決問題，以防上當受騙；杜絕一切危險活動，以防意外事故發生；保管好個人財物，防止失盜。

　　4、頂崗實習期間，不得擅自單方撕毀就業協議，離開用人單位。如有特殊原因確需中途離開用人單位或終止工作，應遵守就業承諾，提前向用人單位提出并辦理相關手續，經批準后方可離開；同時學生原未經考試而已認定的課程成績作廢，學生必須及時返校，不得在校外長期逗留，否則按曠課處理。

　　本人熟知并全面執行以上條款，接受用人單位、系部檢查、監督。如違反上述承諾，所造成的后果和任何損失（包括人身傷害事故），均由學生本人自行承擔負責。

　　本協議一式兩份，由學生本人簽字保存一份，系部保留一份。

　　本承諾自簽字之日起生效。

　　承諾人（簽字）：XXX

　　XX年XX月XX日

　　用人單位聯系人：XXX

　　聯系電話：XXXXXXXXX

　　實習學生家庭聯系人：XXX

　　聯系電話：XXXXXXXX

實習承諾書10

　　為了加強社會實踐鍛煉，提高專業技能和就業競爭力，本人申請離校到企事業單位實習，并鄭重承諾如下：

　　1.本人將嚴格履行學院離校審批程序，經學院相關部門審核批準后才離校;

　　2.按規定時間到實習單位實習，如需調換實習單位，將事先報告指導教師，辦理相關離崗手續后才到新的實習單位，決不先離崗后報告;

　　3.到崗兩天內報告校內指導教師，并留下本人可及時聯系的通訊方式，保證每周至少與校內指導教師保持聯系一次;

　　4.自覺遵守國家法律法規，遵守實習單位和學院的規章制度，有事將事先向實習單位和指導教師雙方請假，不擅自離崗，不做損人利己、有損實習單位形象和學院聲譽的事情，不參與一切違法犯罪活動。若發生違紀情況，同意用人單位按職工管理辦法處理;

　　5.提高安全防范意識，因違章操作造成廠方人員發生人身事故或給用人單位的設備造成損壞，本人承擔全部責任及醫療費用;

　　6.校外實習或途中找工作期間出現交通安全等意外事故，本人承擔全部責任;

　　7.嚴格按照《亳州職業職業技術學院學生頂崗實習管理辦法》要求，認真寫好頂崗實習周(日)記和實習總結，完成好各項實習任務;

　　8.積極配合學院工作，按時返校參加補考(若有掛科的')、畢業答辯、辦理離校手續等有關事宜。

　　本人將嚴格履行以上承諾，如有違反，愿意承擔相應的責任，并按學院相關規定處理。

　　承諾人：

　　( 系級專業學生)

　　年月日

實習承諾書11

　　本人xx系xx級xx專業畢業生，經與單位聯系，定與xx年xx月xx日至xx年xx月xx日前去該單位進行畢業實習工作。

　　為貫徹落實學院的安全管理有關規定，確保我們的生命和財產安全，維護學院的教育教學秩序，維護自主實習單位的工作管理秩序，進一步明確責任，根據國家有關法律、法規及學院的相關文件要求，在自主實習期間，特簽訂此安全承諾書：

　　1、本人自覺遵守學校及學院有關安全方面的規定；

　　2、本人保證在自主實習期間，按蘭州職業技術學院的相關規定嚴格規范自己的`行為；保證遵守實習所在單位的作息制度，安全制度，操作規程，保密制度及其它各項規章制度。認真實習，安全生產。不從事與實習工作無關，有損學校形象的活動；

　　3、本人承諾對本人在自主實習期間的人身財產安全和一切的行為及其產生的后果負完全責任；

　　4、本人保證在自主實習期間的通訊渠道暢通，經常與家長、校內指導教師及輔導員保持聯系。自主實習期間，如學校需返校參加正常的教育教學活動，必須保證正常返校。

家長簽字：xx

學生簽字：xx

承諾人：xx

　　20xx年xx月xx日

實習承諾書12

　　我是柳州師范高等專科學校系專業班學生。學號為：。

　　一、為提高實踐動手能力，完成專業課程，根據學校教學計劃要求，本人于年月日至年月日期間，進行實習(見習)活動。

　　二、在上述實習活動期間，本人向學校承諾：

　　1、服從學校對本人的實習安排及各項管理規定，認真完成實習任務，維護學校良好形象。

　　2、到達實習單位后定期向輔導員和指導老師報告實習情況。如果變更電話號碼等聯系方式及及時向輔導員、班主任和學校指導老師及家長匯報，經常保持聯系。進行就業實踐時要向學校實習指導老師交加蓋實習單位公章的接收證明，證明要具體有單位的地址、聯系電話、單位負責人等信息。

　　3、自覺遵守國家法律、法規，嚴格遵守實習單位的規章制度，服從實習單位的`工作安排，接受實習單位的考核，尊重實習單位的領導、知道老師和全體職工。

　　4、不隨意變更實習單位，如有意特殊情況必須向系部提出書面申請，經批準后方可進行。不經學校和實習單位允許，私自離開單位的，一切責任自己負責。實習結束后按時回校報到。

　　5、積極接受各項安全教育，認真學習實習單位各項工作操作規程、條例及安全措施等文件。時刻注意人身安全、交通及財產安全，注意飲食衛生，防止事故、疾病，加強身體素質。

　　6、經常查看學校網站，閱讀學校發布的有關實習(實踐)、就業、教務、學生管理等通知。如果未自覺瀏覽重要信息而失去辦事機會，責任自負。

　　7、嚴格遵守操作規程，按要求做好實習工作，認真完成課程實習任務、作業、實習手冊等。

　　三、若我不履行上述各項承諾，都只實習任務不能完成，或者發生人身安全等意外事故，均由我自行承擔全部責任，本人愿承擔學校給予的紀律處分，相應課程成績評定為不合格。

　　本人承諾書一式兩份，立承諾書與系(部、中心)各持一份。

　　系(蓋章)

　　年月日

　　立承諾書人(簽名)：

　　身份證號：QQ：系負責人(簽名)

　　手機：E-mial：

　　家庭地址：

　　家庭電話：

實習承諾書13

　　經學生本人申請，學生家長同意，學生所在學院審核，xxx班xx同學自愿于xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日，在進行畢業實習。為了更好地協調本人與實習單位以及學校之間的關系，確保實習進展順利，特作如下承諾：

　　1、學生本人及家長保證所提交的《學生自主實習申請表》中的學生信息、實習單位信息、實習內容安排等所填寫信息真實可靠，并保證在上述單位實習。如有不實，本人愿意承擔一切后果。

　　2、在實習期間，遵守各項法律法規，遵守《大學生行為規范》，保證遵守實習單位的勞動紀律、操作規程、保密制度及其他各項規章制度，認真實習，安全生產。不從事與頂崗實習無關、有損學校形象的.活動.

　　3、學生本人、學生家長承諾對學生本人在自主實習期間的人身、財產安全和一切行為及產生的后果負完全責任，與學校或學院無關。

　　4、認真按照專業實習的要求，在實習過程中，切實提高專業崗位工作能力。

　　5、誠信實習，保證實習時間充足，實習工作量飽滿，不擅離崗位，不弄虛作假；實習期間病事假需向實習單位申報，經同意后方可離崗，在離崗前報學院備案。

　　7、保持與學校的密切聯系，保證信息交流的暢通，如遇實習地點調整、崗位變更、聯系方式改變，必須及時與校內老師主動聯系匯報。

　　8、實習期間，遵紀守法，遵守社會公德，自覺與各種社會丑惡現象絕緣，做到自信、自尊、自愛，注意個人人身及財產安全。

　　9、在實習要求、進度、考核等方面，接受學校的指導和監督。按時提交課程實訓報告及鑒定表；實習結束準時回校，上交《畢業實習鑒定表》1份，實習報告1份，實習證明一份，相應實習時間周志和日志。

　　10、實習期間不吸煙、不飲酒；不在實習期間與實習單位員工談戀愛。

　　11、增強自我保護意識，遇事冷靜，通過正常途徑解決；不打架斗毆，遠離黃、賭、毒；休息時間出行及實習往返途中注意安全，避免安全意外發生；不去不安全的場所，不參加具有危險性的活動；

　　12、實習期間嚴禁參與各種傳銷活動，注意識別各種詐騙、傳銷活動；不參加國內外非法宗教組織和活動；不任何危害國家安全、破壞安定團結的活動。

　　13、不外出兼職，不從事高空、污染、危險性大的工作，不從事與大學生身份不符的工作。

　　14、需及時回校參加相關課程考試、論文答辯，完成學校規定的課程及學分，參加畢業典禮。

　　我以認真閱讀以上內容，并保證遵守。若有違反，自行承擔責任。

　　承諾人：

　　家長簽字：

　　家長聯系電話：

　　本人聯系方法：

　　xx年xx月xx日

實習承諾書14

　　本人是系專業學生，自愿申請到_______________________實習單位頂崗實習，并承諾如下：

　　1、按時報到、繳費、注冊。完成各課程理論學習。

　　2、遵照學院人才培養方案的規定按時按要求到實習單位參加畢業頂崗實習，實習期間服從實習單位的安排和指導，努力實踐、不怕困難、積極提高專業動手能力，積極爭取就業機會。

　　3、實習期間嚴格遵守實習單位的'各種規章制度、安全操作規程，積極接受安全教育和管理，加強工作、生活過程的安全意識和紀律；遵紀守法；努力維護實習單位的榮譽。

　　4、愿意完成不少于6個月時間的頂崗實習，實習期間服從實習單位和學院的雙重領導，及時向輔導員提供詳細準確的實習地址、最新聯系電話，( https://)以便于聯系；每月不少于一次通過電話、郵件、QQ等方式向輔導員匯報實習進展情況，特殊情況立即匯報。及時做好實習記錄。

　　5、實習期間如需中途離開實習單位或終止實習，應主動書面申請，征得實習單位指導老師及學校輔導員的同意批準，并向實習單位辦理有關手續后方可離開。

　　8、上崗實習前，積極與實習單位簽定《頂崗實習協議書》，明確當事人的實習內容、時間、安全、保險、待遇等責任和義務。同學之間互相幫助、遵紀守法共同維護住宿安全以及本人人身、財產安全。實習期間，引發的人身、財產安全由學生本人負責。

　　9、頂崗實習結束前，嚴格按照《安徽涉外經濟職業學院頂崗實習管理辦法》所附材料要求，做好實習總結，并由實習單位在《頂崗實習報告書》表出具意見，加蓋單位公章。同時，按要求完成頂崗實習質量測評的填報、上報。頂崗實習作為畢業設計環節，納入學分，成績合格后，方可畢業。

　　10、本承諾自簽字之日起生效。

　　承諾人（簽字）:xxxxxxxxx

　　實習學生家庭聯系人：xxxxxxxxxxxxxxx聯系方式：xxxxxxxxxxxxxx

　　家庭詳細住址：xxxxx

　　實習學生聯系電話：E-mail:

　　xx年xx月xx日

實習承諾書15

　　本人是系專業學生，自愿申請到實習單位頂崗實習，并承諾如下：

　　1、按時報到、繳費、注冊。完成各課程理論學習。

　　3、實習期間嚴格遵守實習單位的各種規章制度、安全操作規程，積極接受安全教育和管理，加強工作、生活過程的'安全意識和紀律；遵紀守法；努力維護實習單位的榮譽。

　　9、頂崗實習結束前，嚴格按照《安徽涉外經濟職業學院頂崗實習管理辦法》所附材料要求，做好實結，并由實習單位在《頂崗實習報告書》表出具意見，加蓋單位公章。同時，按要求完成頂崗實習質量測評的填報、上報。頂崗實習作為畢業設計環節，納入學分，成績合格后，方可畢業。

　　10、本承諾自簽字之日起生效。

　　承諾人（簽字）:

　　實習學生家庭聯系人：

　　聯系方式：

　　家庭詳細住址：

　　實習學生聯系電話：

E-mail:

　　年月日

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