學生假期安全承諾書

時間：2023-06-28 15:51:56 王娟承諾書我要投稿

學生假期安全承諾書（通用14篇）

　　在充滿活力，日益開放的今天，承諾書的使用頻率越來越高，承諾書是簽署人內心真實意愿的表示，忌搞形式、走過場，忌出于無奈。在寫之前，可以先參考范文，下面是小編精心整理的學生假期安全承諾書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

學生假期安全承諾書（通用14篇）

　　學生假期安全承諾書 1

　　暑假到了，為了過一個安全快樂的暑假，我保證做到：

　　1、遵守交通規則，不在馬路上玩耍，不要隨意或未經家長許可擅自騎車上路。

　　2、要注意用電、用火安全，學習正確使用電器和爐灶，不玩火。

　　3、預防溺水，不在無人監護的情況下私自下水游泳，更不擅自到溝河、湖泊等沒有安全設施的水域游泳。

　　4、安全旅游，外出旅游要有家長隨行或經過家長同意的親戚朋友隨行，確保安全。

　　5、自救自護，利用所學習的.一些自救自護的常識，有效防范自然災害，發生緊急情況自救逃生。

　　6、關注食品安全，能辨別食品衛生狀況，不買“三無”產品，保障自身的飲食衛生。

　　另外，暑期期間認真完成各科老師布置的暑期作業，開學帶暑假作業到校報名。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

　　學生假期安全承諾書 2

　　20xx年寒假已經來臨，為確保過一個平安、快樂、充實的假期，我鄭重做如下承諾：

　　1、語言上講文明，行為上講規范，學習上講刻苦，生活中講衛生，活動中講合作，集體中講團結，家內外講節約，校內外講安全。

　　2、不亂貼亂畫、亂扔雜物；不踐踏草坪、損毀花草樹木；不違反交通規則；不私拿公物、破壞公共設施。

　　3、遵紀守法，遵守社會公德，使用禮貌用語，態度友善，做一個講文明、懂禮貌的好孩子。

　　4、自覺遵守社會公德，遵守公共秩序，不到危險的.地方去，不玩危險的物品，不獨自外出，不到江河、水庫或山塘等地玩耍。

　　5、不燃放煙花爆竹、不看不健康的書籍、錄像，不參加封建迷信活動，不進入營業性網吧等場所，自覺抵制各種不良文化影響。遠離毒品、珍惜生命。

　　6、出行時自覺遵守交通規則、法規，不在公路上玩耍或追逐打鬧，不乘坐無牌、無證車輛。

　　7、注意飲食衛生，講究健康飲食，不購買和食用“三無”食品，防止疾病的發生。

　　8、增強自我保護意識，提高防范能力、自救能力和辨別是非的能力，防止受騙上當，防止盜竊偷搶，防止出現拐騙事件。

　　承諾人簽名：

　　xx年xx月xx日

　　學生假期安全承諾書 3

　　為配合學校加強對xx屆畢業學生離校管理，促進學校相關工作的正常開展，維護正常的教育教學秩序，同時也為規范自己離校期間的言行舉止，樹立當代大學生良好的精神風貌、維系學校良好的社會聲譽。根據學校畢業學生管理規定的相關要求，本人自愿簽訂xx屆畢業學生離校安全責任承諾書，現承諾如下：

　　1、本人因自身原因，自愿申請離校，離校起止時間為：20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日。

　　2、離校期間，本人將嚴格遵守國家法律法規和公民道德行為規范，增強安全責任意識，若出現一切涉及人身、財產等安全事故，責任由本人自負。

　　3、離校期間，我將嚴格按照學校有關部門工作要求（如實習、畢業論文等管理規定）完成畢業階段的相關事宜，若遇特殊情況將及時辦理相關手續，若因自身原因影響畢業，責任由本人自負。

　　4、離校期間，我將主動與家長、班主任和學校保持聯系，隨時保持通訊暢通，并如實告之自己的.情況。若因自身原因影響相關事宜的落實，責任由本人自負。

　　本人已完全知曉以上內容，并信守承諾！

　　承諾人：xxx

　　日期：xx年xx月xx日

　　學生假期安全承諾書 4

　　為了孩子能健康成長，我們將積極配合學校各項工作，遵守學校制定的一系列安全制度。我們承諾：

　　一、自覺按照《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》、《學生傷害事故處理辦法》等有關法律法規的要求，認真履行監護職責，承擔起相應的法律責任。

　　二、積極配合學校對孩子進行交通、飲食、用電、用煤氣、防火、防騙、防盜、防搶、防暴、防溺水、防雷擊、防疾病傳染等安全教育，增強孩子自我保護意識和能力。

　　三、加強對孩子的校外管理，不讓孩子進入不安全場所和不宜進入的場所。教育自己的孩子學習并遵守交通法規，上下學時不讓孩子乘坐無牌、無證、拼裝車、報廢車、農用車、貨運車等非法運營車輛、超載的'車輛以及其他不符合安全標準與規定的社會車輛。發現子女的人身安全受到威脅、侵害時，及時報告學校和公安機關。

　　四、模范遵守各項安全管理制度，做孩子的表率。創造良好的家庭環境，關心孩子的身心健康，做合格家長。

　　五、及時掌握孩子的思想動態和身體狀況，對孩子早戀、逃課、吸煙、賭博、打架斗毆、敲詐勒索等不良現象嚴加管束。積極主動地與學校、老師保持聯系，共同做好對子女的安全和紀律教育及管理工作。

　　承諾人：xxx

　　時間：20xx年xx月xx日

　　學生假期安全承諾書 5

　　為切實加強假期學生安全教育和管理工作，落實安全責任措施，確保學生人身安全。構建安全、健康、和諧校園，根據有關法律法規及上級有關文件精神，結合本校實際情況，特制定本承諾書：

　　1、學生必須遵守國家法律法規，不得參與任何非法組織、活動。

　　2、學生要注意交通安全，嚴謹乘坐無證、無照人員駕駛的車輛以及無運營手續的車輛等交通工具，切實遵守交通規則，預防交通事故的發生，開學時應及時返校。

　　3、學生要注意飲食衛生，不買劣質變質及不符合衛生標準的各類食品及飲用品，防止食物中毒。

　　4、嚴禁學生以各種理由參與、酗酒、鬧事、打架斗毆。

　　5、嚴禁學生到河流、池塘等危險水域游泳、玩耍，不得到施工場地、危險樓房、危險地段、橋梁等危險地域游玩和逗留。

　　6、在節假日等學校工作時間以外，學生未經學校允許不得自行滯留學校或自行到校。

　　7、禁止學生利用計算機及網絡、電臺等進行各種違法活動。

　　8、學生要學會自救和互救，發現同學出現安全事故，要及時的向學校或家長報告，最大限度地減少損失。

　　9、假期學生要聽從家長的'話，不得在家長外出后在家中玩電、玩火，不得與陌生人接觸，盡量減少不必要的麻煩和后果。

　　10、任何學生不得隨意將校外人員帶入校園內，更不能在校園內搞其他破壞活動。

　　違反以上規定，造成一定后果，責任由學生本人承擔，學校給予相應的紀律處分；觸犯國家法律法規者，按有關法律法規條款規定處理。

　　本承諾書一式兩份，學校、學生各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效，本承諾書如有變更，將重新簽訂。

　　承諾人：

　　日期：

　　學生假期安全承諾書 6

　　在元旦假期中，我保證做到以下幾點，假期中若出現任何安全事故，與學校、老師無任何關系。

　　一、遵守交通規則，走路右側通行，不在路上追逐、游戲、打鬧、不追車、不爬車，外出乘車時要注意安全。

　　二、不到公共場所打鬧，愛護公共財物，不做損害他人利益和身心健康的事，不進入“三廳”不吸煙，不喝酒，不賭博，不偷盜，不參加封建迷信活動，遠離毒品。

　　三、不成幫結伙私自外出，不私自到野外游玩，不玩火，不弄電及易燃易爆危險品，不去有危險的地方玩耍，禁止到任何場所溜冰，有事外出要經家長同意。

　　四、加強自我保護意識，不與陌生人交往，預防上當受騙，不自私自利與同學友好相處。

　　五、注意飲食衛生安全，不吃零食，不吃腐爛，變質的食品，不吃流動商販的食品，不買無商標、無生產日期、無生產廠家的.食品。

　　六、積極參加豐富多彩的假期活動，提倡開展“四個一”活動，即讀一本好書，觀看一部好影視劇，做一件有意義的事，替家長分擔一部分家務。

　　七、沒有家長陪同的情況下，不許私自參加任何有危險的活動。在沒有家長指導情況下不得使用家用電器。

　　八、以《守則》、《規范》嚴格要求自己，認真完成家庭作業，以一個優秀小公民的標準嚴格約束自己。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

　　學生假期安全承諾書 7

　　為構建和諧社會、和諧校園，經過輔導員、班主任組織的節假日安全教育主題班會，我們進一步認識到安全的重要性。我們本著對學院負責，對自己負責的態度，現鄭重承諾：

　　一、放假前牢固樹立“安全第一”的.思想，提高對人身財產安全的防范意識，了解和學習基本的安全常識。

　　二、認真學習校紀校規和安全知識，自覺遵守社會公德，切實注意人身、財物、飲食和交通安全，嚴格遵守學校管理規定。

　　三、不賭博，不參加邪教組織，不參與各種封建迷信活動，不參與對抗性較強的運動。不登陸非法網站，不傳播不健康信息。

　　四、節假日不離校的同學，自覺向學院提出留校申請，嚴格遵守學院宿舍管理規定，不在宿舍做飯，不違章使用電器，不酗酒滋事，不暴飲暴食，不留宿外人，離開宿舍時，關好門窗，切斷電源，防止被盜事件和火災的發生。不在外留宿，不晚歸，保持宿舍正常秩序，按時作息，每晚9：30—10：30自覺到宿舍管理室向管理老師匯報歸寢情況，如有逾市時歸寢或夜不歸寢的情況，自愿接受學院的紀律處分。

　　五、不以學院和班級的名義組織和參與集體外出、旅游等，嚴格遵守學校紀律，凡不聽勸阻私自組織旅游活動而產生的一切后果，由組織者及當事人負責。

　　六、離校的同學在輔導員或班主任處作好登記，注意乘車安全和路途安全，不搭乘無證車輛，并按時返校。

　　七、凡違反紀律，在外發生意外或惡性的事件的情況，責任由當事人個人承擔。

　　承諾人：

　　日期：

　　學生假期安全承諾書 8

　　我是xxx學院xxx級xxx專業學生，本人準備在20xx年1月至3月寒假期間，外出打工，現就外出打工安全事項做如下承諾：

　　一、本人寒假期間自愿外出打工，且已將打工之事告知家長，家長完全同意。告知事項包括出發時間，到校或到家時間，交通方式，打工地點，工作內容，勞動強度，工資待遇，生活條件等。

　　二、外出打工期間，本人嚴格遵守國家的'法律法規，絕不參加任何非法組織，絕不參與任何非法活動，努力工作，刻苦實踐，充分展示延大學子良好的精神風貌。

　　三、本人已經年滿十八周歲，具有完全民事行為能力，打工期間能夠照顧好自己的交通安全和人身安全，發生一切責任事故與學校無關。

　　四、本人絕不私自組織學生外出打工，嚴格按照學校開學時間返校學習，如有違犯，愿意接受學校的紀律處罰。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

　　學生假期安全承諾書 9

　　為度過一個安全、健康、愉快的'寒假，特向老師作如下保證：

　　1、寒假期間，生活有規律，按時作息，認真完成假期作業。

　　2、不到河流、水庫、塘壩邊玩耍。

　　3、加強自我保護意識，外出時關好門窗，不讓陌生人入室。

　　4、不到游戲廳、錄像廳、網吧等不健康場所玩耍。

　　5、走路靠右邊，過馬路時走人行橫道，不攀爬沿街護欄。

　　6、不燃放鞭炮，不玩火、不帶火種上山，易燃易爆危險品和等危險玩具。

　　7、注意用電安全，不亂動電源、插座及各種電器，不私自拆裝或操作電器設備。

　　8、遵守交通法規，注意安全，不在道路上追逐打鬧、玩耍、游戲。

　　9、注意飲食衛生，不隨便在路邊小攤吃不衛生的食物，防食物中毒。

　　10、聽從父母教導，主動承擔力所能及的家務勞動，助人為樂，多做好事。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

　　學生假期安全承諾書 10

　　又一個學期即將結束，馬上迎來暑假，為了讓孩子們度過一個健康、快樂、有意義的假期，關注安全是重中之重——快樂暑假，安全第一!因此，學校向全體學生提出以下安全倡議，請全體同學務必遵守。

　　一、強化預防溺水教育。

　　要做到“六不”：不私自下水游泳;不擅自與他人結伴游泳;不在無家長或教師帶領的情況下游泳;不到無安全設施、無救援人員的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不熟悉水性的學生不擅自下水施救。尤其要注意遇到同伴溺水時避免手拉手盲目施救，要智慧救援，立即尋求成人幫助。

　　二、加強交通安全教育。

　　要遵守交通規則，不在公路上玩耍，行走時要走人行道和斑馬線，注意紅綠燈，不亂穿公路，要有意識與大貨車、翻斗車保持安全距離;不搭乘非法運營和車況差的車輛出行;學生不得駕駛摩托車等機動車輛，12歲以下兒童不準騎自行車上路，16歲以下孩子不準騎電動車上路。

　　三、開展消防安全教育。

　　正確掌握電器、煤氣等設備的操作和使用方法，出現意外要及時求救并撥打119報警;要注意用火安全;汛期要注意防雷電;積極參與教育、公安部門組織的“大手拉小手”暑假消防科普活動和消防宣傳實踐活動

　　參與“火災隱患隨手拍”活動，拍攝居家周邊、旅游點等場所的火災隱患，向當地的“96119”舉報投訴，培養關注身邊消防安全的'習慣。

　　四、加強食品衛生安全教育。

　　注意飲食衛生，不食用“三無”食品和“過期”食品，不食用街頭小攤販出售的食品，注意個人衛生;做好季節病和流行病預防工作，一旦發現異常要立即帶孩子就醫。

　　五、注意人身安全。

　　外出應有家長陪同，未經同意不得私自外出、外宿或遠游，堅決禁止私自在外留宿;遠離擁擠人群和事故現場，不到建筑工地玩耍;單獨在家時要關好門窗，不給陌生人開門。

　　六、加強社會活動安全教育，做文明小公民。

　　不得進入營業性的“三室二廳”(歌廳、舞廳、錄像廳;電子游戲機室、桌臺球室)及“網吧”活動，不登陸不健康網站，不玩不良網絡游戲，不外出會見網友;遵守社會公德，愛護公共設施，不破壞公共財物;講文明，有禮貌，懂法、知法、守法，做個合格小公民。

　　七、加強鐵路愛路護路教育

　　不做危及鐵路行車安全的事。不上鐵路玩耍;不翻越、進入鐵路柵欄。不在鐵軌上坐臥、行走、玩耍、逗留;不損壞、拆盜鐵路設施、設備;不隨意穿越線路，不擊打列車，不擺放路障。如發現上述事項的人和事立即主動制止，或打電話向相關部門匯報。

　　承諾人：xxx

　　時間：20xx年xx月xx日

　　學生假期安全承諾書 11

　　為嚴格責任界限，確保學生在校期間的人身安全，根據國家教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規及文件，結合我校實際，經與學生家長協商，特簽訂本安全責任協議書。

　　一、因下列情形之一造成的學生傷害事故，學校應當依法承擔相應的責任：

　　學校的校舍、場地、其他公共設施、學校提供給學生使用的學具、教育教學設備不符合國家規定的標準，或者有明顯不安全因素的;

　　2.學校的安全保衛、消防、設施設備等安全管理有明顯疏漏，或者管理混亂，存在重大安全隱患，而未及時采取措施的;

　　3.學校對場地、校舍、生活設施、設備等維護不當的;

　　4.學校組織學生參加教育教學活動或者校外活動，未對學生進行相應的安全教育，并未在可預見的范圍內采取必要的安全措施的;

　　5.學校違反有關規定，組織或者安排未成年學生從事不適宜未成年人參加的勞動、體育運動或者其他活動的;6.學生有特異體質或者特定疾病，不宜參加某種教育教學活動，學校知道或者應當知道，但未予以必要的注意的;

　　7.學生在校期間突發疾病或者受到傷害，學校發現，但未根據實際情況及時采取相應的措施導致不良后果的;8.學校教師或其他工作人員違反教師職業道德，侮辱、毆打、體罰或變相體罰學生，或在履行職責過程中違反工作要求、操作規程及其他有關規定的;9.對未成年學生擅自離校等與學生人身安全直接有關的信息，學校發現或者知道，但未及時告知未成年學生的監護人，導致未成年學生因脫離監護人的保護而發生傷害的;

　　10.學校有未依法履行職責的其他情形的。

　　二、學生或未成年學生監護人由于過錯，有下列情形之一，造成學生傷害事故，應當依法承擔相應的責任;

　　1.學生違反法律法規的規定，違反社會公共行為準則、學校的規章制度、紀律，實施按其年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及他人的行為的;

　　2.學生的行為具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的;

　　3.學生或者監護人知道學生有特異體質或患有特定疾病，但未告知學校的;

　　4.未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或已被學校告知，但未履行相應責任的.;

　　5.在放學或放假期間，學生自行到校活動、自行滯留學校期間發生意外事故的;

　　6.學生突發急病，學校已經及時采取了救護措施仍發生意外的;7.學生自行上學、放學或返校、離校途中發生事故的;

　　8.學生自我傷害造成傷殘死亡的;

　　9.學生自身或者學生之間各種原因造成意外傷害的;

　　10.學生在學校明令禁止的活動區域內活動或自帶危險物品、器具造成傷害的;

　　11.在對抗性或者具有危險性的體育競賽活動中(學校的場地、器械、保護措施并無缺陷)發生意外傷害的;

　　12.學生或者未成年學生監護人有其他過錯造成傷害的;三、學校免責范圍

　　(一)因下列情形之一造成的學生傷害事故，學校已履行了相應責任，行為并無不當的，不承擔責任;

　　1.傷害事故的發生于學校的設施無關，或者雖與學校的設施有關，但學校的設施并無缺陷的;2.學校或老師履行了應盡的教育管理職責，損害事件仍不可避免的發生的;

　　3.來自學校外部且學校無力防范的突發性、偶發性侵害造成的;

　　4學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態，學校不知道或者難以知道的;

　　5.學生自殺、自傷的;6.在對抗性或者具有危險性的體育競賽活動中發生意外的;

　　7.學校教職工履行職責，進行正常的批評教育，出現意外后果的;

　　8.學生未到校或私自離校，學校已經通知監護人，學生因此造成社會傷害或意外事故的;

　　9擅自到校內設立警示標識或明令禁止的區域玩耍造成意外事故的;

　　(二)下列情形下發生的造成學生人身損害后果的，學校行為并無不當的，不承擔事故責任，事故責任應當按有關法律法規或者其他有關規定認定：

　　在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生意外的;

　　2.在學生不請假自行外出或者擅自離校期間發生意外的;

　　3.在放學后、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生發生意外的;

　　4.其他在學校管理職責范圍以外發生的。

　　四、本協議自簽字之日起生效，有校期為學生在校學習期間。

　　五、本協議未涉及之處以國家教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》及相關法律法規之規定為準。

　　承諾人：

　　日期：

　　學生假期安全承諾書 12

　　為了保證有一個健康的身體，能夠安心地學習，少讓老師和家長操在“十一”假期期間（20xx.10.1——10.7），做到以下幾點：

　　1、注意交通安全，遵守交通規則，不闖紅燈。

　　2、不在馬路上踢球、跳皮筋、打鬧、玩耍；不在道路上玩輪滑、活力板、騎自行車。

　　3、不用濕手、濕布擦電器，不隨意玩耍電器；遠離高壓電器，不在高壓線下玩耍。

　　4、打雷下雨時，不在大樹等易導電的物體下躲避。

　　5、不在建筑施工現場站立、通行、玩耍。

　　6、不私自外出。

　　7、飯前便后要洗手，不喝生水，不吃腐爛變質食品，不到小攤買食品。

　　8、不帶火柴、打火機等易燃物品，不玩火，防火防盜。

　　9、不跟陌生人走，不接受陌生人的'禮物。

　　10、加強體育鍛煉，不與傳染病接近，積極參加預防。

　　為了我們快樂、健康成長，讓我們一起承諾：我們一定會遵守安全公約，做到快快樂樂假期，平平安安返校。

　　凡違反紀律，發生意外或惡劣事件，責任由當事人個人承擔。

　　承諾人：

　　20xx.9.30

　　學生假期安全承諾書 13

　　在元旦假期中，我保證做到以下幾點，假期中若出現任何安全事故，與學校、老師無任何關系。

　　1、自覺遵守交通規則，注意交通安全，控制自己的外出時間，保證不出交通意外。

　　2、不到水庫、池塘、機井、河流等危險地方游玩，如滑冰、玩水等。

　　3、注意用電安全，不私自拆家用電器設備，不在變壓器、高壓線下玩耍。

　　4、遵守安全規則，沒有家長陪伴，不得私自結伙乘車、乘船外出。

　　5、注意防水、防火、防觸電，不隨便玩火，正確使用燃氣灶。

　　6、遵紀守法。不與社會不良人員交往，不參與任何違規違法活動，不參加賭博及封建迷信活動等。

　　7、注意飲食衛生，不吃不清潔、變質的食物，不亂買零食，防止食物中毒。

　　8、假期內禁止燃放煙花爆竹，以免發生事故和造成不應有的損害、損失等。

　　9、外出必須經家長同意或由家長陪伴。

　　10、在家長的監督指導下，參加一些有教育意義的`活動。

　　11、不看內容不健康的報刊、雜志、讀物、影視等，以確保學生的心理衛生、健康。

　　承諾人：xxx

　　時間：20xx年xx月xx日

　　學生假期安全承諾書 14

　　為了積極推進和諧校園建設，加強對學生的教育、管理和保護，確保學生在校期間的人身安全，明確責任界限，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體化體系，而簽訂本承諾書。

　　本人鄭重承諾如下：

　　1、不參與打架斗毆、酗酒鬧事、敲詐勒索、小偷小摸、賭博；

　　課余時間多參加有意義的活動，積極抵制網絡詐騙、高利借貸、網戀等活動。

　　2、不到江河湖泊等水域游泳，不在公路、鐵路及其周邊玩耍；

　　不涉足營業性網吧、游戲室、歌舞廳等娛樂場所。

　　3、不擅自離校，離開校園向班主任請假，并給門衛出示《請假條》（班主任親筆簽字的出門條）。

　　遵守學校的各項規章制度，并服從班主任、科任老師及值日老師的.管理，因非學校責任造成事故的，由責任人承擔一切責任，學校不承擔事故責任。

　　4、遵守學校學生宿舍作息制度，不晚歸、不夜不歸宿，不帶外來人員及異性人員進入宿舍，特別是留宿；不在校園、樓道、教室等場所進行危險性游戲，不攀爬校內建筑物或學校圍墻；不玩火玩電，不接觸、攜帶易燃、易爆、有毒、有害等危險物品；

　　5、增強安全防范意識，提高自我保護能力；

　　不與社會上的閑散青年交往，到正規商場購買食物，不到路邊店、地攤消費，不購買“三無”產品。

　　6、有特異體質或特殊疾病的（包括已經突發、偶發過的或常發的疾病）應告知班主任和老師，如癲癇病、精神病、癔病、憂郁癥、心臟病、性格異常等，應告知班主任和老師，以求特別照顧，否則后果由本人及家長負責。

　　如身體不適應及時到正規醫院或社區衛生服務中心看病、購藥，并向班主任報備。

　　以上條款學校在日常教學活動中會反復進行教育，請家長、監護人也要加強對學生的教育引導和日常行為規范。在此要求學生及家長做出保證遵守承諾，學生如果有違反上述規定的，一切后果將自負。

　　本人及家長向學校承諾：遵守以上規定，若有違反，一切后果自負。

　　承諾人：

　　20xx年xx月xx日

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