接送安全承諾書

時間：2022-11-16 08:50:26 承諾書我要投稿

接送安全承諾書(匯編15篇)

　　在快速變化和不斷變革的新時代，我們使用上承諾書的情況與日俱增，承諾書是單方意思表示，不具有合同效力。你知道承諾書怎樣才能寫的好嗎？以下是小編精心整理的接送安全承諾書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

接送安全承諾書(匯編15篇)

接送安全承諾書1

xx學校：

　　由于我，無法履行對我的按貴校要求進行接送，也沒有可以委托的任何人履行接送義務。特向貴校作如下承諾：

　　1、我的上學路途所發生的一切安全事故和責任，由我本人承擔，與貴校無關。

　　2、我的在返家途中所發生的一切安全事故和責任，由我本人承擔，與貴校無關。

此致

敬禮！

xxx

20xx年xx月xx日

接送安全承諾書2

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　為了貫徹落實上級領導部門關于加強學生交通安全工作的精神，為提高學生家長的責任意識，防患于未然，確保學生的人身安全，切實有效地做好學生交通安全工作，促使社會與家庭共同來關心學生的交通安全，經學校與學生家長的共同協商，特立學生接送安全協議如下：

　　1、小學生系無民事行為能力的人，為了確保學生上下學途中的安全，要求家長對學生上下學進行按時接送，積極履行監護職責。

　　2、嚴禁家長無證駕駛或駕駛不安全車輛接送學生。

　　3、接送孩子的家長應具有完全民事行為能力，不得將自己的孩子委托與他人接送。確有特殊原因的要提前告知班主任。

　　4、家長要切實關心學生的安全，教育學生自覺遵守交通規則，上學放學途中不亂穿馬路，不騎車，不在公路和河邊玩耍，放學要及時回家。

　　5、接送學生的車輛要停放在校門外，不得阻礙交通，不得私闖校園，不得高音鳴笛、不超載、不搶行。

　　6、接送時間。上午7：30到校，11：40離校。下午2：40到校，5：40離校（__月__日—__月__日）；下午1：50到校，4：50離校（__月__日—次年__月__日）。

　　7、因不按上述要求所造成的一切交通事故，學校概不負責。

　　8、本協議書一式兩份，家長、學校各執一份。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　日期：____________

接送安全承諾書3

　　甲方：

　　乙方：

　　首先，感謝您長期以來對東荀小學工作的關心與支持。為了孩子的安全，家庭的幸福，特呼吁家長配合學校做好以下工作：

　　1、嚴禁家長使用三輪車接送孩子上學，嚴禁孩子乘坐無牌、無證或不具備接送要求的車輛和超載車輛。

　　2、配合學校對您的孩子進行交通安全知識教育，教育他們在上學和放學的路上嚴格遵守交通“八不準”（即：不闖紅燈、不逆向行走、不穿越護欄、不乘黑車、不搶道、不跳車、不爬車）。

　　3、根據《青少年預防傷害辦法》中的有關規定，12周歲以下的少年不許騎車上路或到校上課。

　　4、家長接送學生上下學也要遵守我校校園交通安全制度，接送車輛不能在學校門口、道路中間停留，保證道路暢通。如發現學生放學無按時回家，請及時與班主任聯系。

　　5、家長要切實關心孩子的安全，教育孩子自覺遵守交通規則，上學放學途中做到不亂穿馬路，不騎飛車，不在公路和河邊追逐玩耍，放學要及時回家。

　　6、因不按上述要求所造成的一切交通事故，學校概不負責。

　　7、家長接送孩子離開學校后，發生的一起安全問題，學校不承擔任何責任。

　　8、本協議書一式兩份，家長、學校各執一份。

　　甲方：__________________

　　乙方：______________________

　　____________年_____月__________日

接送安全承諾書4

　　學校出于學生安全考慮實行校車制度，但是我強烈要求自行接送孩子，并保證做到以下幾點：

　　1、我保證親自接送孩子，委托他人接送時我會及時告知班主任。

　　2、我保證不使用沒有手續的非法營運車輛接送孩子，并保證接送孩子的車輛駕駛員具有駕駛資格（駕駛證）。

　　3、我保證按學校的.作息時間準時接送孩子，每次接送時都與孩子的班主任打招呼再離開。

　　4、我保證在自行接送孩子的過程中所發生的任何事故和后果由我個人承擔，學校不承擔任何責任。

　　家長：

　　日期：

接送安全承諾書5

　　為了保障學生交通安全，經學生家長和接送學生司機雙方協商，制定如下安全承諾書：

　　司機必須持證駕駛車輛，證照齊全。嚴格遵守《中華人民共和國道路交通安全法》，飲酒后不允許駕車接送學生。要經常檢查與保養車輛，發現故障及時維修，不能帶故障行車接送學生。按指定線路接送，不能少到點，因漏接送學生造成的損失由乙方承擔，學生遲到時，司機在條件允許情況下可稍作等待，同時與家長聯系，問明情況。接送途中如學生出現突發事件，車主應進行應急處理并及時與家長聯系。在行車過程中，司機必須集中精神，做到不抽煙、不交談、不打手機。

　　生命無價，平安是福。學生家長要讓孩子乘坐經公安交警部門審驗合格的營運車輛，要堅決抵制無牌無證車、拼裝車、報廢車、低速載貨汽車以及不符合安全運行技術條件的機動車，不乘坐超員、駕證不符、未簽訂校車安全責任書等違規車。當發現這類車在接送孩子時，要及時向交警、安監、教育等部門舉報，及時排除各類交通安全隱患，為我們的孩子營造一個安全的生活環境。

　　安全人人抓，幸福千萬家。學生家長和接送學生司機，孩子的安全健康成長是我們共同的期待，更是我們義不容辭的責任，讓我們攜起手來，用自身良好的交通行為和安全防范意識影響孩子，共同構建我們的安全和諧家園。認真開展交通安全知識教育，普及安全知識，培養學生的安全意識，自我防護意識。

　　此承諾書一式叁份，甲、乙雙方各執一份，一份交學校備案。承諾書雙方簽字蓋章后生效。

　　學生班級xxxxxxxxxxxx

　　學生姓名xxxxxxxxxxxx

　　家長簽名xxxxxxxxxxxx

　　xx年xx月xx日

接送安全承諾書6

　　我叫xxx，是至路線接送學生車輛司機，早晨接送趟，放學接送趟，總計乘坐學生人。

　　我承諾：

　　1、堅決服從學校管理。對于教育局、學區、學校的隨機檢查，全面配合。

　　2、保證不超員、不超速、不飲酒駕車、不路上捎人，確保運行安全。

　　3、做好學生乘車編組，名單及時到學校備案，如有調整及時向學校報告、變更。

　　4、堅決保證不私自換車，不私自更換司機。如必須更換重新辦理審批手續。

　　5、遇有惡劣天氣，運行有安全隱患，立即停止接送，同時報告學校，通知家長。

　　6、保證做好交接，一趟一簽字。在家接走學生和放學送回學生，確保和家長有交接，防止出現問題。

　　以上承諾保證遵守，如有違反，除接受上級處罰外，如果繼續運行向學校交保證押金20元，待學校考核認定改正時退回本人。

此致

敬禮！

xxx

20xx年xx月xx日

接送安全承諾書7

　　為確保幼兒乘車每個環節的安全，需要和家長密切配合，明確雙方職責，特擬定校車安全承諾書具體事項如下：

　　1、我為離園較遠、不方便入園的幼兒提供校車接送，并承擔行車間幼兒安全責任。需乘坐校車的幼兒，應由家長提出申請，方能乘坐校車。

　　2、接送校車保證證照齊全，車輛符合校車標準，司機必須持證上崗，具有3年以上的駕駛經驗，對工作認真負責，細心穩重。

　　3、校車司機要做到安全行駛，文明禮讓、不超速、不搶道、不開斗氣車，確保幼兒安全。

　　4、校車必須配備1—2名隨車人員(教師或保育員)，負責做好幼兒上、下車安全及與家長的交接工作。

　　5、校車運行途中，隨車工作人員要認真負責，管理好車內幼兒，防止幼兒在車內打鬧，擅自離開座位，特別是在校車停靠站時，待車停穩后，方允許幼兒離座下車，以免造成磕碰事故。

　　6、根據各小區或本地方幼兒多少及集中居住地點，選擇安全地段設置停靠站。中途不得隨意停車接送。

　　7、家長必須在指定地點，按規定時間接送自己的孩子，家長和接送人員在幼兒上、下車時必須確保其安全，注意來往車輛，不允許幼兒無人牽領獨自上、下車。上車時由家長牽領送到隨車人員手中，下車時由隨車人員牽領送到家長手中。

　　8、家長因事無法接送，或讓他人代替接送工作的，必須提前電話通知校車，否則如果發生意外事故，校車不承擔責任。

　　9、幼兒上車時不允許攜帶小刀、針、彈珠、小石子等危險物品及食物，為保護幼兒人身安全及維護車內衛生，不允許幼兒在車上吃東西。

　　10、校車運營人、家長雙方有義務教育幼兒在乘坐校車是要遵守校車紀律，了解安全乘車常識。

　　11、以上雙方職責，不按要求執行，如出現事故，各負其責。

　　12、以上承諾書經甲、乙雙方簽字同意方能生效，此承諾書一式二份，具有同等法律效應。校車運營人、家長雙方各一份。

　　校車運營人：xxxxxxxxxxxx

　　家長或監護人：xxxxxxxxxxxx

　　xx年xx月xx日

接送安全承諾書8

　　為了孩子上學、放學路上安全，現做如下承諾：

　　1、保證按學校規定，在學生到校、離校時間，親自按時接送學生。特殊情況不能親自接送時，委托他人接送或教育學生自行安全回家，出現事故，我自已承擔全部責任。

　　2、保證不讓學生乘坐農用車輛；不坐無運營資質車輛；不坐超載、超員車輛；不坐無牌、無證車輛；不坐報廢車輛；不坐無照人員駕駛的車輛，不坐魔托車。用摩托車接送學生時，保證自己親自接送，保證摩托車手續齊全，時刻保持清醒的頭腦，嚴守交通法規，堅持安全運行。在接送學生時做到不酒后駕駛，不超載超員，不超速行駛，確保萬無一失。

　　3、保證做到：學生因事因病請假離校、到校，由我親自接送，并及時告知班主任。

　　4、保證做到：教育學生遵守交通規則，不準駕駛機動車輛；不準在公路上并排騎車或追逐打鬧；14周歲以下學生不允許騎自行車上下學，教育學生過馬路走人行橫道，上下學靠馬路右邊走。

　　5、記住班主任電話，并將自己電話準確告訴班主任，與班主任經常聯系。保證做到將學生健康狀況及個性情況及時告知班主任和相關教師，并按要求參加體檢，學生生病在接到通知后我要及時到校，送學生及時就醫。

　　以上承諾我要認真遵守，若有違犯，我將承擔由此造成的一切后果。

　　本承諾書一式二份，一份由學校保管，一份由學生家長保管。有效期至20xx年8月。

此致

敬禮！

xxx

20xx年xx月xx日

接送安全承諾書9

尊敬的家長：

　　關愛幼兒的身心健康，保證幼兒的安全，是幼兒園和家長的共同責任，為達到家園一致教育的良好效果，特制定如下安全接送協議，望家長理解配合。

　　一、請家長每天上午xx到xx之間、下午xx到xx之間將孩子送到園內，為了孩子的安全，入園時必須將孩子送到本班或值班老師手中，并當面交接，不要讓孩子自行在園內玩耍，以防意外發生。在將孩子交與老師之前，一切安全問題由家長負責。

　　二、為安全起見，請家長不要讓孩子攜帶貴重物品、危險物品入園。幼兒來園前請家長注意查看幼兒的口袋，如發現有危險物品（如小刀、藥片、鐵釘、小顆粒物、釘錐、彈子、碎玻璃等物品）應立即取出，并及時對孩子進行教育。

　　三、一般情況，不要讓幼兒無故缺席、遲到。孩子因各種原因不能來園，請事先向教師遞交假條做好請假工作，讓老師心中有數。

　　四、孩子的接送：原則上由父母親自接送，如有困難委托他人接送時，為了安全，被委托來接送幼兒的人，應具備完全行為能力（年滿十八歲以上的正常人）。并請提前聯絡老師，將被委托者之姓名、性別、年齡、特征、衣著與孩子之間的關系告訴老師。

　　五、幼兒由接送人從老師手中接過后一切安全問題由接送人負責。

　　六、為保證孩子離園時的安全，請家長注意：離園時，因幼兒和家長過于密集，為了確保幼兒的安全，請在接孩子時能盡快離園，如需帶孩子在戶外場地玩耍，請做好安全防護工作，如在此期間發生意外，一切由責任自負。

　　七、未經許可，家長不要擅自進入幼兒教室；家長如無特殊情況不要探視孩子。

　　八、幼兒來園、離園路上及在園外的一切安全責任全部由家長負責。

此致

敬禮！

xxx

20xx年xx月xx日

接送安全承諾書10

各位家長：

　　關注安全，關注孩子的健康成長，是我們共同的心愿。履行監護責任，按時接送孩子是家長的責任。加強青少年安全教育、管理，增強防范能力，需要社會、家庭、學校形成合力，讓我們攜手為孩子撐起一片平安的藍天！

　　現就家長按時接送孩子問題提出如下要求，并請家長作出承諾。

　　一、每天上午7：20將孩子送到學校大門口，11：00在大門以外接孩子；下午2：00將孩子送到學校大門口，5：05在大門以外接孩子。

　　二、家長要按規定的時間接送孩子，且必須堅持天天接送。凡因事不能接送孩子上下學時，應提前30分鐘電話告知班主任，并明確告知委托接送孩子上下學代理人的姓名和電話，便于班主任與代理人聯系；若班主任沒有接到電話，則視為家長親自來校接送孩子，對沒有按時接送孩子而造成的責任事故，家長自負。

　　三、請家長接送學生在校門口止步，無事不得進入校園。

　　四、教育孩子不要過早到校或滯留校園時間太長。

　　五、禁止學生和家長以任何理由和方式攜帶管制刀具等危險物品進校園。

　　六、孩子有事有病不來上學，必須向班主任老師請假。家長有事來接孩子出校門，必須帶孩子到班主任老師處辦理請假手續，將持由班主任老師親筆簽名的請假條交給門衛確認后方可離校。

　　七、教育孩子放學不要跟陌生人走，不要隨便跟親戚或鄰居走，不要在家長不知情的。情況下到同學、朋友家玩。

　　八、教育孩子遵守交通規則，注意交通安全，上下學不在路上逗留、玩耍，過路要左右看，避開車輛，行走要走人行道，坐公交要有序上下，不要擁擠。

　　九、家長接送孩子往返學校時，不要乘坐無牌照、無駕駛證、無行駛證的車輛，超員、超速車輛和其它不具備接送學生用車資質的車輛，不允許以包車和租車等形式上下學。

　　以上各條希望家長認真做到，確保孩子上下學的安全。

此致

敬禮！

xxx

20xx年xx月xx日

接送安全承諾書11

西洞學區：

　　為切實確保我（家長）的孩子在接送路途中的安全，我（家長）將與學校全力合作，強化安全管理，擔負起安全教育工作與監護職責，確保孩子在接送路途中的人身安全。

　　1、我（家長或監護人）將自覺遵照《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》、《學生傷害事故處理辦法》等有關法律法規，認真履行我（家長）的職責，承擔相應的法律責任，確保學生在上學、放學路途中的安全。

　　（1）、了解學校的教育教學制度與管理，及時掌握子女在校或在家的思想行為動態。

　　（2）、配合學校對子女進行上學、放學路途中的交通、飲食、防電、防火、防騙、防搶、防暴、防溺水、防雷擊、防疾病傳染等安全教育，增強子女安全意識，加強安全管理，防止安全事故發生。

　　（3）、密切注意子女的思想行為動態，杜絕子女在上學、放學路途中私自或結伴進入不安全場所（溝澗、水溝、池塘、鐵路等）活動，發現情況及時進行管教，嚴防意外事故發生。

　　（4）、在上學、回家路途中，禁止子女攜帶火種、易燃、易爆、易傷人的物品及管制刀具，禁止子女駕駛機動車輛，未滿12周歲少年兒童禁止騎自行車，防止意外事故的發生。禁止吃零食，不到路邊店、地攤消費，不購買“三無”食品，以防食物中毒。禁止亂丟亂刻，造成不良后果或不安全事故一概與學校無關。

　　（5）、教育孩子在上學、回家路途中不吸煙、喝酒、、打架斗毆、敲詐勒索、小偷小摸、玩危險性游戲、攀爬樹木、建筑物或其他設施等，若造成不良后果一概與學校無關。

　　（6）、在上學、放學路途中發現孩子的人身安全受到威脅、侵害時，及時與學校、公安機關取得聯系，共同維護其合法權益。

　　（7）、我（家長）要教育子女遵守學校各項規章制度和有關法律法規，嚴格遵守學校作息時間，不提前到校或離校；尊重和服從學校的管理,不私自離校。

　　(8)、孩子有特異體質或特殊疾病的，要及時告知班主任和老師，以求特別照顧，否則后果由我（家長）負責。

　　(10)、我（家長或監護人）要積極主動地與學校、老師經常保持聯系，共同做好子女的安全和紀律管理工作。

　　2、由我（家長及其監護人）負責接送的住宿生、非住宿生在接送路途中出現的安全問題由我（家長及其監護人）全權負責。我（家長）在接送過程中要做到以下幾點：

　　（1）、做到準時接送，不遲到或早到。

　　（2）、不酒后駕車、騎車接送學生上下學。不委托他人接送孩子。

　　（3）、自己的孩子自己接，不委托他人或用三無車輛（無牌、無證、無照駕駛）、三輪車、拖拉機、農用車、黑車以及車況差、超員客車及非法營運車輛接送學生。

　　（5）、委托他人接送學生，接送路途中如發生不安全事故，學校及班主任、老師不承擔任何責任。

　　我向學校鄭重承諾：遵守以上承諾，若有違反，一切后果自負。

　　（本承諾書經家長簽字后生效，由學校保存備案，有效期兩年。）

　　承諾人：______村家長（簽名）______ ____年級_____班學生（簽名）_________

　　20xx年9月8日

接送安全承諾書12

　　為了確保走讀學生(即在學校上學,未在學校住宿且沒有參加學校早晚輔導管理的學生)的生命財產安全，增強學生家長及學生本人安全責任感，制定以下走讀生安全責任書。

　　1、走讀生必須根據我院要求，辦理正式走讀手續，簽訂走讀生安全責任保證書后方可走讀。

　　2、嚴格遵守學校作息時間，按時到校，準時回家，中途不得在外逗留。嚴禁遲到、早退或無故曠課，有事必須按照學院規章制度請假。如果違反班級正常管理秩序，按相關規定進行處理直至勒令退學或者開除。

　　3、走讀生出入校園按照規定必須佩戴校卡或者學生證，進出校園不得騎摩托車或駕駛機動車輛入校。

　　4、走讀生家長必須負責子女上學及放學期間到校或回家的交通、人身、財產等各方面的安全，期間出現任何問題由學生及其家長負責。

　　5、學生因病、因事離校，必須向班主任寫請假條說明事由，班主任批準后方可離開學校，私自曠課離校責任自負。

　　6、走讀生每周日晚按時到校開班會，如果班級有重大活動保證按時出席，隨叫隨到，期間的交通、人身、財產等各方面的安全，由學生本人負全責。

　　7、走讀生的校外活動由家長負責，如給學校帶來不良影響學校將追究其責任。

　　8、學生家長要加強對子女的'安全教育與監護，經常督促子女嚴格遵守學校各項規章制度，指導子女加強安全自護。必要時應協同子女共同做好安全保護工作，對于子女在家庭中顯露的不良苗頭，家長必須及時告知老師，并配合學校積極做好指導工作。

　　9、本責任書自簽字之日起生效。如弄虛作假造成的一切后果，由學生及家長負責。

　　甲方：xxxxx(章)乙方：xxxxx

　　學生簽字：xxxxx

　　班主任簽字：xxxxx

　　讀學生家長(監護人)簽字：xxxxx

　　20xx年xx月xx日

接送安全承諾書13

　　為保證乘坐學生的交通安全，解決家長的后顧之憂，我作為接送學生車輛駕駛員，有責任和義務保證乘車學生的乘車安全。因此，我鄭重向學校（幼兒園）做如下保證：

　　1、熟悉接送學生車輛運行路線，熟悉乘坐學生，按時接送學生，堅決杜絕其他無關人員私乘接送學生車輛。

　　2、嚴格遵守交通法律法規和學校各項規章制度，服從交通民警的指揮，樹立安全第一的思想。

　　3、出車前帶齊有效合法駕駛、行駛證件；行車時，密切注意車內、車外動向，及時排除各種安全隱患；嚴格遵守交通信號、交通標線、交通標志，中速行駛，安全禮讓；嚴格按照車輛核定載客人數乘坐學生，做到不超載行車、不私自改變行車路線、不中途加油（水、氣）停車；不邊開車邊接打手機。

　　4、經常對車輛進行保養，確保車輛的制動、轉向、剎車、雨刷、安全帶、燈光等設備處于完好狀態，杜絕帶病車上路。保持車輛內外清潔衛生。

　　5、每天接送完畢以及每周日下午，檢查油路、電路和車輛各種部件，并及時排除問題，確保次日順利發車。

　　6、保證按規定參加車輛的檢驗，杜絕開拼裝車、報廢車等上路。

　　7、堅決杜絕酒后開車、闖紅燈、疲勞駕駛、超載超速行駛等嚴重交通違法行為和其它不文明駕駛行為。

　　8、作風正派、舉止文明、身心健康；服從學校和隨車老師的監督管理；與家長、學生、隨車教師和睦相處，密切配合隨車老師做好學生的接送工作，確保正常營運。

　　以上保證，我堅決做到。如因自己失職引發學生安全事故，愿承擔相應的責任追究。

此致

敬禮！

xxx

20xx年xx月xx日

接送安全承諾書14

　　為了貫徹落實上級領導部門關于加強學生交通安全工作的精神，為提高學生家長的責任意識，防患于未然，確保學生的人身安全，切實有效地做好學生交通安全工作，促使社會與家庭共同來關心學生的交通安全，經樊家小學與學生家長的共同協商，特立學生接送安全承諾書如下：

　　1、是小學生系無民事行為能力的人，為了確保學生上下學途中的安全，要求家長對學生上下學進行按時接送，積極履行監護職責。

　　2、嚴禁禁止家長用摩托車、三輪車、電動車接送學生。要求家長步行或騎自行車接送。

　　3、接送孩子的家長應具有完全民事行為能力，不得將自己的孩子委托與他人接送。確有特殊原因的有提前向班主任告知。

　　4、家長要切實關心學生的安全，教育學生自覺遵守交通規則，上學放學途中做到不亂穿馬路，不騎飛車，不在公路和河邊追逐玩耍，放學要及時回家。

　　5、接送學生的車輛（包括自行車、電動車）要停放在校門外的道路兩側，不得阻礙交通，不得私闖校園，不得高音鳴笛、不超載、不搶行。

　　6、因不按上述要求所造成的一切交通事故，學校概不負責。

　　7、本承諾書一式兩份，家長、學校各執一份。

　　學生班級xxxxxxxxxxxx

　　學生姓名xxxxxxxxxxxx

　　家長簽名xxxxxxxxxxxx

　　xx年xx月xx日

接送安全承諾書15

　　英才學校即城郊四中，是一所全封閉寄讀式公辦民助學校，為照顧周邊居民孩子就近讀書問題，招收了部分走讀學生。為確保學生人身安全，防止各種意外事故發生，特制訂如下協議書：

　　一、學校為確保學生在校安全，為學生提供良好的學習條件，走讀生要辦理出入證，上下學必須佩戴出入證，憑出入證出入學校，出入證不得涂改轉借他人。

　　二、走讀生在校期間要遵守學校的規章制度，尊重教師員工，團結同學、愛護公物、自覺接受學校的管理。

　　三、不準將社會閑雜人員領入學校，在校在準打架、斗毆、逃學上網，按時上課、不遲到、不早退、有事請假，學生有事不能到校者，由家長與班主任老師聯系。

　　四、走讀生在校外的。一切行為，由家長監督，出現問題學校不負任何責任。學生以上學為名，中途逃學玩耍、上網、發生意外者由家長或家庭監護人負責。

　　五、入校學習，必須一次性—交清學費650元，如學生在校違規違紀，經多次教育不悔改者，經董事會、校委會研究給予退學，且校方不退學費。

　　六、家長要與老師、校方密切配合，加強交流，確保學生在校努力學習，完成學業，早日成才。

　　七、此合同一式兩份，即日簽字后生效。

　　承諾人：

　　日期：

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