的安全承諾書

時間：2022-06-04 14:57:18 承諾書我要投稿

實用的的安全承諾書模板10篇

　　在不斷進步的社會中，承諾書在我們的視野里出現(xiàn)的頻率越來越高，承諾書僅是一方的聲明及義務(wù)性的認(rèn)可,其法律效力與合同是不同的。那么問題來了，到底應(yīng)如何寫一份恰當(dāng)?shù)某兄Z書呢？以下是小編為大家整理的的安全承諾書10篇，希望能夠幫助到大家。

實用的的安全承諾書模板10篇

的安全承諾書篇1

　　為進一步加強學(xué)校消防安全管理工作，更好地遵守相關(guān)消防法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，特鄭重做出如下承諾：

　　一、建立健全學(xué)校消防安全組織網(wǎng)絡(luò)。

　　完善消防安全各項規(guī)章制度，按照省《學(xué)校消防安全管理》的要求，本單位的消防安全責(zé)任人和消防安全管理人，履行消防安全義務(wù)，落實各項防火安全職責(zé)和措施。

　　二、進一步加強消防宣傳和教育。

　　深入推進消防教育進課堂，做到課時、教材和師資“三落實”，確保學(xué)生受教育率達到100%，努力提高學(xué)生消防意識及自護自救能力。

　　三、全面排查治理學(xué)校的消防安全隱患。努力做到“七個立即”。即：

　　1.封堵、占用疏散通道和鎖閉、遮擋安全出口的，立即改正;

　　2.宿舍和教室等公共區(qū)域外窗安裝影響人員逃生和應(yīng)急救援金屬護欄的，立即拆除;

　　3.違章使用液化氣等易燃易爆危險品和電爐等大功率電器的，立即清除;

　　4.違章使用電器、私拉亂接電氣線路的，立即整改;

　　5.疏散指示標(biāo)志、應(yīng)急照明和事故廣播損壞的，立即修復(fù);

　　6.消火栓、滅火器具失效及自動滅火、自動報警系統(tǒng)損壞的，立即修復(fù);

　　7.出租校舍給外單位經(jīng)營，消防安全設(shè)施不落實的，立即停止出租。

　　以上系我校做出的保證，我校將信守承諾，若有違反上述保證內(nèi)容，我校將承擔(dān)《中華人民共和國消防法》等消防法規(guī)規(guī)定的相關(guān)法律責(zé)任。

　　單位名稱(公章)：主要負責(zé)人簽名：

　　年月日

的安全承諾書篇2

　　我公司是一家生產(chǎn)油漆的廠家，我公司危險化學(xué)品登記信息中登記的安全值班電話為010-xxx。搞好安全生產(chǎn)工作，貫徹落實危險化學(xué)品登記中心關(guān)于日常安全值班電話必須有人值守的指示精神，是非常必要的。安全值班電話的作用，主要是服務(wù)客戶有關(guān)油漆使用中的安全注意事項，向相關(guān)安全監(jiān)察部門匯報安全工作。不可忽視的是安全值班電話值守人員要熟悉MSDS文件內(nèi)容，知道公司的產(chǎn)品，注重一個責(zé)任。我公司承諾安全值班電話24小時有人值守，努力做好安全電話值守工作，將安全生產(chǎn)工作落到實處。

　　北京xxx有限公司

　　承諾人：xxx

的安全承諾書篇3

　　為了加強公司的安全生產(chǎn)管理，有效控制各類事故的發(fā)生，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失，本著“關(guān)愛員工健康”的安全管理方針，實現(xiàn)公司安全生產(chǎn)管理目標(biāo)。使員工在工作中做到遵章守法、規(guī)范操作，達到人人參與安全的目的，特簽訂本承諾書。

　　一、安全生產(chǎn)管理目標(biāo)

　　1、公司“六無一控”安全管理目標(biāo)

　　（1）、無重大責(zé)任火災(zāi)事故

　　（2）、無重大因公傷亡事故

　　（3)、無重大責(zé)任設(shè)備事故；

　　（4）、無重大甲方責(zé)任交通事故

　　（5）、無重大責(zé)任被盜、被騙責(zé)任案件

　　（6）、無隱瞞不報或謊報事故的`行為

　　（7）、工傷事故率控制在2‰

　　2、安全隱患整改率達到100%

　　3、完成“安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化”二級達標(biāo)工作

　　3、基本建立安全文化體系

　　二、員工承諾

　　1.上崗前，自覺接受單位：新入廠員工三級安全教育、安全生產(chǎn)紀(jì)律教育、安全管理制度教育、崗位“安全生產(chǎn)操作規(guī)程”、及各項安全職責(zé)、治安管理規(guī)定和各項規(guī)章制度的教育。

　　2.牢記“安全第一、預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，自覺履行本崗位安全職責(zé)，在生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時，堅持安全第一，做到：以人為本、安全為天，堅決做?講話踩不生產(chǎn)?

　　3.自覺遵守國家、地方的法律法規(guī)，自覺遵守公司有關(guān)安全生產(chǎn)的管理制度和規(guī)定。不違反安全操作規(guī)程，正確使用個人勞動保護用品和安全防護用具。

　　4.增強自我保護意識：在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害，我不傷害自己”,不在工作時間從事與工作無關(guān)的活動。

　　5.自覺遵守消防管理的各項法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，積極學(xué)習(xí)滅火與火

　　場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路，熟練掌握本崗位各項事故應(yīng)急措施，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處置，不延誤時機。

　　6.日常工作中不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動紀(jì)律；為實現(xiàn)企業(yè)安全奮斗目標(biāo)，保證操作零失誤、作業(yè)零失誤、安全零事故，身邊無“三違”。

　　8.主動制止同事的不安全行為，對發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素，立即向現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員或工區(qū)負責(zé)人報告，接到報告的人員應(yīng)當(dāng)及時予以處理。

　　9.積極參加各種安全培訓(xùn)、安全學(xué)習(xí)、安全活動和事故應(yīng)急演練，掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識，增強事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。

　　對于以上承諾，自覺遵守，如有違反，愿承擔(dān)責(zé)任。

　　承諾書自簽字日起生效。

　　承諾人（簽字）：年月日

　　部門負責(zé)人（簽字）：年月日

的安全承諾書篇4

　　為保障公司安全管理制度和措施得到認(rèn)真貫徹和落實，確保公司安全管理工作目標(biāo)的實現(xiàn)，按照《###集團有限公司安全承諾書》的要求，堅持“安全第一，預(yù)防為主、綜合治理”的方針，堅持“以人為本”和“誰主管、誰負責(zé)”的原則，各部門負責(zé)人與公司總經(jīng)理簽訂此承諾書，并鄭重承諾履行以下安全職責(zé)：

　　一、部門負責(zé)人為本部門安全生產(chǎn)責(zé)任人和管理人，部門負責(zé)人要把安全生產(chǎn)工作列入工作議事日程，樹立常抓不懈的思想，教育引導(dǎo)本部門人員在生產(chǎn)生活中嚴(yán)格執(zhí)行各項安全管理規(guī)章制度，教育員工遵章、遵紀(jì)、守法，糾正違法、違章違紀(jì)和各類不安全行為，加強防范措施的落實，適時開展安全知識、安全防范技能的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，落實安全崗位責(zé)任制，做到工作細化，責(zé)任明確，警鐘長鳴。

　　二、加強本部門人員在機器設(shè)備操作、用火、用電中的安全規(guī)范化操作管理；嚴(yán)禁在所管轄區(qū)內(nèi)燃燒垃圾，對易燃、易爆等危險品的使用、儲備、運輸、銷毀要實行嚴(yán)格的消防安全管理。

　　三、加強本部門區(qū)域內(nèi)環(huán)保設(shè)施、安全設(shè)施及消防器材的維護保養(yǎng)和清潔，確保其完好有效，并熟知其位置、功能和使用方法；嚴(yán)禁酒后駕車、超速行駛，避免疲勞駕車；加強本部人員的安全生產(chǎn)知識培訓(xùn)，提升安全意識，提升安全防范能力，杜絕人為事故，定期對疏散通道和安全出口進行檢查，確保暢通。

　　四、應(yīng)指定一人為安全生產(chǎn)聯(lián)絡(luò)員，配合專職安全員搞好日常安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，定期組織防火安全檢查，建立火災(zāi)隱患登記整改記錄，及時消除火災(zāi)隱患，發(fā)現(xiàn)重大問題及時報告。明確部門環(huán)境、職業(yè)健康安全關(guān)鍵控制點和重要部位，并著重加以控制。積極配合和支持公司安全檢查、督促、指導(dǎo)、整改等工作。

　　五、發(fā)生安全案件、事故時，應(yīng)立即實施應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急疏散，務(wù)必做到及時報案，在積極組織搶救人員、財產(chǎn)、滅火、防止損失擴大的同時要注意保護現(xiàn)場，并協(xié)助相關(guān)部門調(diào)查事故原因及事故責(zé)任。

　　六、認(rèn)真執(zhí)行保密規(guī)定，確保本部門不發(fā)生失密、泄密事件；在授權(quán)范圍內(nèi)行使職權(quán)，不得越權(quán)，杜絕危害公司經(jīng)濟利益和有損公司信譽行為的發(fā)生。

　　七、各部門負責(zé)人必須與本部門員工簽訂安全承諾書，明確每個崗位在安全方面的職責(zé)。專職安全員依據(jù)簽訂的承諾書，對此項工作進行定期或不定期的監(jiān)督檢查，存在安全隱患和不符合安全管理要求的部門應(yīng)及時整改。

　　八、各部門每月3日前向綜合辦上報上月安全事故月報表，每年7月1日前上報半年安全工作總結(jié)，次年1月3日前上報上年度全年安全工作總結(jié)。

　　九、本承諾書一式兩份，一份由綜合辦保管，一份由承諾人自行保管。此責(zé)任書將持續(xù)到下一次簽訂責(zé)任書之日止。

　　單位負責(zé)人：生產(chǎn)車間負責(zé)人：

　　##公司

　　二〇**年*月二十日

的安全承諾書篇5

　　我作為_________車間_________工段_________崗位安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對本崗位的安全生產(chǎn)工作全面負責(zé)。根據(jù)《xxx市班組法人代表安全生產(chǎn)承諾制度建設(shè)工作方案》的要求及法律法規(guī)的規(guī)定，為做好安全生產(chǎn)工作，有效防范和遏制事故的發(fā)生，現(xiàn)鄭重承諾如下：

　　一、對本崗位的安全生產(chǎn)工作負全面責(zé)任，執(zhí)行安全生產(chǎn)、職業(yè)病預(yù)防法律法規(guī)、規(guī)章制度和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，始終堅持不安全不生產(chǎn)的方針。

　　二、嚴(yán)格執(zhí)行“三項制度”，即：安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度和操作規(guī)程。

　　三、在獨立上崗前掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識和安全操作技能，掌握安全設(shè)備、設(shè)施、工具、勞動防護用品的使用、維護和保養(yǎng)知識。

　　四、特種作業(yè)前按照國家有關(guān)規(guī)定進行專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得特種作業(yè)操作資格證書后持證上崗作業(yè)。

　　五、了解本人作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應(yīng)急措施和相關(guān)自救互救知識，增強事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。

　　六、嚴(yán)格按照崗位安全操作規(guī)程和安全作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定作業(yè)，服從單位領(lǐng)導(dǎo)的管理，杜絕違章行為。

　　七、落實安全生產(chǎn)整改措施，積極采用新技術(shù)、新工藝，改善勞動生產(chǎn)條件，不使用未經(jīng)公司“三同時”驗收或國家明令淘汰、禁止的、報廢的或危及生產(chǎn)安全的工藝、設(shè)備，提高生產(chǎn)裝置的安全性。

　　八、負責(zé)對本崗位生產(chǎn)現(xiàn)場的機械和電氣設(shè)備的日常檢查、管理，及時發(fā)現(xiàn)和消除安全事故隱患，嚴(yán)格落實本崗范圍內(nèi)的易燃易爆、危化品使用等重點部位監(jiān)控措施，確保設(shè)備、設(shè)施的安全使用。

　　九、工作中互相關(guān)心、互相照顧、互相提醒、互相監(jiān)督，不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。

　　十、工作中集中精力，不帶病作業(yè)，不疲勞作業(yè)，不做與工作無關(guān)的危險動作。

　　十一、發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素時，立即向安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負責(zé)人報告并采取可能的應(yīng)急措施。。

　　十二、拒絕違章指揮和強令冒險作業(yè);制止、糾正其他人員的違章行為;積極對本單位的安全生產(chǎn)決策事項和日常的安全生產(chǎn)工作提出意見、建議。

　　十三、認(rèn)真學(xué)習(xí)任何形式組織的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，掌握本崗位的安全技術(shù)操作規(guī)程、應(yīng)急措施、作業(yè)場所危險危害因素等。努力提高自身的安全意識和安全業(yè)務(wù)技能。努力做到“四懂四會”，能夠果斷、正確地處置各種突發(fā)事件。

　　十四、定期檢查應(yīng)急救援裝備器材和物資，認(rèn)真接受工段應(yīng)急預(yù)案教育培訓(xùn)，積極參加相關(guān)應(yīng)急演練。

　　十五、發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，事故現(xiàn)場人員立即報告本單位負責(zé)人。迅速采取措施進行搶救，保護事故現(xiàn)場，防止事故擴大，并立即如實報告本部門領(lǐng)導(dǎo)和其他有關(guān)部門。不隱瞞、不謊報、不拖延，不故意破壞事故現(xiàn)場，保護有關(guān)證據(jù)。

　　十六、自覺接受各級安全監(jiān)管部門的安全監(jiān)督檢查，嚴(yán)格落實各項監(jiān)管指令和整改要求。

　　十七、履行公司、本部門制度規(guī)定的其它安全生產(chǎn)職責(zé)。。

　　十八、承諾期內(nèi)，若違反有關(guān)規(guī)定或不落實上述承諾內(nèi)容，愿意接受以下處罰：

　　1、每發(fā)現(xiàn)一次設(shè)備及安全隱患未及時整改的，考核50元

　　2、若違反上述承諾和未履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未導(dǎo)致發(fā)生責(zé)任事故的，本人承諾接受每次500元的罰款。

　　3、若違反上述承諾和未履行安全生產(chǎn)職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生責(zé)任事故的，本人承諾不阻礙和干涉對生產(chǎn)安全事故的依法調(diào)查和處理，并接受上級處罰：

承諾人：xxx

的安全承諾書篇6

　　招牌設(shè)置承諾書街道城管科：

　　我公司（門店）在制作設(shè)置的招牌，根據(jù)有關(guān)要求，現(xiàn)就相關(guān)規(guī)格、施工、安全等問題作出如下承諾：

　　1招牌材質(zhì)為

　　2、規(guī)格為

　　3、嚴(yán)格按昭貴單位批準(zhǔn)的位置、材質(zhì)、規(guī)格制作設(shè)置，不使用不符合安全標(biāo)準(zhǔn)、安全性能低的材質(zhì)。

　　4、制作設(shè)置嚴(yán)格按照有關(guān)操作規(guī)程進行，不發(fā)生任何安全事故。

　　5、招牌制作設(shè)置完成后，定期進行維護和保養(yǎng)。

　　6、招牌制作設(shè)置期間，出現(xiàn)任何質(zhì)量和安全問題均由招牌承制方和招牌使用方全權(quán)負責(zé)。

　　7、若遇城市建設(shè)需要等原因拆除時，同意拆除。

　　年月日

　　申請人：

　　申請材料

　　1、成都市戶外招牌設(shè)置審批登記表（原件1份）

　　2、成都市戶外招牌設(shè)置審批承諾書（原件1份）

　　3、營業(yè)執(zhí)照（審查原件，收復(fù)印件1份）

　　4、招牌的用字、制作規(guī)格、式樣、材料和設(shè)置位置說明文（原件1份）

　　5、經(jīng)營（辦公）用房的產(chǎn)權(quán)證明文件或租賃合同（審查原件收復(fù)印件1份）。注：在公路及其兩側(cè)設(shè)置非交通標(biāo)志標(biāo)牌的按交通部門的有關(guān)規(guī)定辦理。

的安全承諾書篇7

　　為加強校園內(nèi)機動車的管理，維護校區(qū)秩序，明確任務(wù)，落實責(zé)任，不斷增強機動車駕駛?cè)藛T的安全防范意識，杜絕意外事故的發(fā)生，保證師生生命財產(chǎn)安全。依據(jù)上級政府和教育行政部門有關(guān)安全會議精神，結(jié)合學(xué)校安全工作方面的規(guī)章制度，特制訂沙子完小教師自駕車安全管理責(zé)任書，請認(rèn)真執(zhí)行：

　　1、駕駛員嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，聽從工作人員指揮。

　　2、嚴(yán)禁酒后駕駛，疲勞駕駛、超速行駛等，確保出車安全。

　　3、教師私家車必須服從學(xué)校管理，嚴(yán)禁在校園內(nèi)練車，不在校內(nèi)主干道和學(xué)生活動場所停車，所有車輛一律停放在指定位置。學(xué)校只負責(zé)為教師提供機動車停放場地，對教師機動車在校園內(nèi)的損壞和丟失不負賠償責(zé)任。

　　4、校內(nèi)行車時，車速必須控制在時速5公里以內(nèi)，主動避讓學(xué)生，杜絕發(fā)生交通安全事故，教師的機動車輛進入學(xué)校后，禁止鳴喇叭。

　　5、對車輛定期檢查、維修和保養(yǎng)，使車輛保持良好狀態(tài)，確保行車安全。

　　6、外出辦私事時，因醉酒、超速等違規(guī)駕駛發(fā)生交通事故，一切后果個人承擔(dān)，與學(xué)校無關(guān)。

　　7、自駕車的教職工要提高交通安全意識，杜絕病車、手續(xù)不齊全車輛非法運行。

　　凡由于責(zé)任不到位，造成的有責(zé)安全事故，均有本人承擔(dān)，本責(zé)任書自雙方簽字后生效。

　　沙子鎮(zhèn)中心完小蓋章：承諾人簽字：

　　20xx年12月6日

的安全承諾書篇8

　　根據(jù)天燃氣公司關(guān)于有關(guān)安全使用天燃氣的有關(guān)規(guī)定及為了園區(qū)的業(yè)主/租戶能夠安全的使用天燃氣，本園區(qū)的業(yè)主/租戶必須遵守物業(yè)管理處以下規(guī)定：

　　一、未經(jīng)天燃氣公司的許可，嚴(yán)禁私自改動、封閉天燃氣管線及天燃氣表，否則天燃氣公司不予通氣。注：天燃氣表及管線應(yīng)外露，便于及時發(fā)現(xiàn)問題及檢修。

　　二、房屋裝修期間嚴(yán)禁使用天燃氣，并且應(yīng)采取有效的措施避免天燃氣表及管道被破壞。

　　三、天燃氣管道通氣后應(yīng)經(jīng)天燃氣公司專業(yè)人員調(diào)試后才可以使用。

　　四、建議業(yè)主/租戶第一次使用天燃氣的時候，在物業(yè)管理處有關(guān)人員指導(dǎo)下使用。

　　五、天燃氣管道旁禁止私自布設(shè)用電線路，嚴(yán)禁存放易燃品。

　　六、天燃氣表為天燃氣公司計量天燃氣用量時使用，不能隨意拆改。

　　七、每次使用完天燃氣，應(yīng)檢查是否關(guān)閉好灶具閥門和出氣管閥門。

　　八、家中無人時應(yīng)盡量敞開室內(nèi)的門窗，以便一旦漏氣可以及時散開。

　　注：如因業(yè)主/租戶或裝修人員違反以上規(guī)定，造成不能正常通氣及財產(chǎn)的損失由業(yè)主負全部責(zé)任。

　　胡同**號

　　業(yè)主簽字

　　日期：20xx年月日

　　物業(yè)管理服務(wù)有限公司

的安全承諾書篇9

　　為切實保障人民群眾的身體健康與生命安全,讓消費者吃上放心食用油,進一步規(guī)范食用油市場競爭秩序,加強行業(yè)自律,營造一個同心協(xié)力、齊抓共管的環(huán)境，建立統(tǒng)一開放、競爭有序的食用油市場體系，促進食用油市場的繁榮與發(fā)展，我公司做出如下承諾：

　　一、嚴(yán)格遵守《產(chǎn)品質(zhì)量法》、《食品安全法》、《流通領(lǐng)域食品安全管理辦法》等法律法規(guī)，認(rèn)真履行食品質(zhì)量安全的義務(wù)，法承擔(dān)相應(yīng)的商品質(zhì)量責(zé)任，主動接受政府職能部門、消費者及社會的監(jiān)督。

　　二、認(rèn)真履行食品質(zhì)量安全市場準(zhǔn)入規(guī)定的各項要求，按照有關(guān)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，保證食用油質(zhì)量符合有關(guān)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生規(guī)范的要求，決不銷售不合格食用油。

　　三、認(rèn)真履行索證索票制度，保證所銷售的食用油進貨渠道合法，質(zhì)量合格，保證不銷售假冒偽劣食用油，絕不銷售來源不合法的食用油，特別是地溝油。

　　四、加強行業(yè)自律，自覺維護市場經(jīng)濟秩序，杜絕銷售環(huán)節(jié)中片面追求利潤、忽視食品油質(zhì)量安全、摻雜摻假、以假充真、以次充好的違法行為。

　　承諾單位：

　　時間：

的安全承諾書篇10

　　本人是x系x班學(xué)生，按學(xué)院“關(guān)于學(xué)生在學(xué)校外住宿的有關(guān)規(guī)定” 申請在學(xué)校外住宿，特慎重承諾如下：

　　1、提供的在學(xué)校外住宿的證明材料等相關(guān)信息真實可靠。

　　2、保證遵守國家法律法規(guī)、遵守學(xué)校的各項規(guī)章制度，不做與學(xué)生身份不符的事，不從事任何損害學(xué)校形象的活動，按時到校上課和參加學(xué)院的各項活動。

　　3、學(xué)校已經(jīng)向我詳細說明校外住宿可能產(chǎn)生的后果和我本人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，我承諾將加強人身和財產(chǎn)安全的自我保護。一旦發(fā)生各類傷害事故，將根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）第十二條、第十三條、第十四條及其他有關(guān)法律的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)責(zé)任，不以任何理由要求學(xué)校承擔(dān)責(zé)任。

　　4、如果我的居住地點發(fā)生變化，我將立即向?qū)W校報告居住房屋的詳細地址、有效聯(lián)系方式。

　　以上內(nèi)容經(jīng)本人、家長簽字后即發(fā)生法律效力，對本人產(chǎn)生約束力，本人若有違反本承諾內(nèi)容的行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。本承諾書未盡事宜，遵照《學(xué)生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）及其他有關(guān)法律的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　居住地址：

　　電話：

　　學(xué)生簽字：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　家長簽字：xxx

　　20xx年xx月xx日

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