安全管理承諾書集錦8篇

　　在充滿活力，日益開放的今天，需要使用承諾書的場合越來越多，承諾書在寫作上具有一定的格式要求。怎么寫承諾書才能避免踩雷呢？以下是小編收集整理的安全管理承諾書8篇，僅供參考，大家一起來看看吧。

安全管理承諾書 篇1

　　為貫徹“誰主管，誰負責”及“安全第一、預防為主”方針，進一步落實合作單位履行各項安全生產管理職責，確保公司的業務得以順利開展，承諾如下：

　　1、對職責范圍內安全生產管理工作的實施以及結果負責。

　　2、責任死亡事故為“零”。

　　3、責任重傷事故為“零”。

　　4、無發生任何因自身原因導致其他人員重傷或死亡責任事故。

　　5、無發生任何程度的火災責任事故。

　　6、無任何設備損毀、網絡中斷的責任事故發生。

　　7、無發生員工監守自盜或建設方設施、材料被盜的事件或案件。

　　8、無發生任何事由的群體或個體上訪及不穩定事件的發生。

　　9、無失密、泄密事故以及互聯網站安全事件或案件的發生。

　　10、無重大責任交通事故發生。

　　11、員工年度安全生產例行培訓覆蓋率達到100％。

　　12、對新員工、轉崗員工進行崗前培訓、考試達到100％。

　　13、按要求組織召開本單位安全生產例會并做好簽到與會議記要。

　　14、落實安全生產資金投入，員工辦理工傷意外險100％。

　　15、經常性地檢查本單位的各施工現場安全生產措施的落實情況。

　　16、組織實施本單位的安全生產事故應急演練。

　　17、做好公司統一印制的安全生產管理臺帳的記錄工作。

　　18、嚴格執行安全防護設施和員工勞保用品的簽領、使用規定。

　　19、督促、教育一線員工正確使用安全防護設施和使用個人勞保用品。

　　20、全面落實各級安全技術交底管理規定。

　　21、特種作業（登高、電工、焊工、駕駛員）人員必須持證上崗。

　　22、嚴格執行各專業的危險作業監管監護管理規定。

　　23、建立員工健康檔案，每年為員工進行一次基本項目的體檢。

　　24、倉庫或材料物品的推放處，嚴禁同時存放有易燃易爆危險物品。

　　25、確保辦公場所、施工現場和員工宿舍的防火安全。

　　26、嚴格執行國家有關女工和未成年工的特殊保護規定。

　　27、嚴禁將工程轉包、分包。

　　28、確保省公司安全生產年度考核（各類抽查評定）無扣分。

　　因承諾方原因未能達到上述責任條款要求，將按公司制定的《績效考核》以及其他相關管理規定進行責任追究。

　　本承諾書僅適用于承諾單位與工程有限公司的業務合作部分，以及合作部分的實施、作業和相關人員。

　　本承諾書有效期為自簽訂之日起至20xx年12月31日。

　　本承諾書一式兩份，由責任方及公司安全生產監管部門各執一份。

　　承諾單位（章）：

　　責 任 人： 日 期：

安全管理承諾書 篇2

　　工作崗位：

　　所在部門：

　　一、本人在履行崗位職責前，向學校和所在部門鄭重保證如下：

　　1、本人能認真學習了國家有關安全的法律、法規，電力集團公司《安全生產工作規定》和《安全生產工作獎懲規定》。

　　2、本人能認真學習學校制定的《省電力技工學校安全生產工作獎懲細則》、《省電力技工學校習慣性違章處罰考核管理辦法》、《省電力技工學校安全生產工作細則》、《省電力技工學校交通運輸及交通安全管理制度》等相關安全制度并熟悉學校的安全生產目標。

　　3、本人能清楚并掌握本崗位職責范圍內的辦公設備、辦公室門窗、辦公區域防護設施、消防設施的安全要求，工作人員的安全要求。

　　4、本人原意遵守學校制定安全制度、實施細則，自覺接受學校相關安全制度、實施細則的約束。

　　5、本人力爭做到“我不傷害自己，我不傷害他人，我不被他人傷害，我保護他人不受傷害”和“在我身邊無事故，我在崗位無差錯”。

　　二、如違反相關安全制度、實施細則，給學校造成經濟損失或信譽損害的，愿按學校管理制度接受處置。

　　三、以上保證請所在部門和學校監督。

　　保證人 保證人所在部門（蓋章）

　　工作崗位：

　　(簽字)： 部門領導(簽字)：

　　年 月 日 年 月 日

安全管理承諾書 篇3

　　為確保部門在生產過程中實現“三無”（即個人無違章、崗位無隱患、部門無事故），追求生產安全零事故，本人自愿承諾做到如下：

　　一、承諾內容

　　（一）協助部門負責人督促、檢查、幫助、指導各項安全管理工作，并在職責范圍內承擔安全生產相應監督管理責任。

　　（二）認真督促部門執行有關法律、法規以及公司安全生產的規章制度、安全操作規程，并督促、檢查執行情況；接受安監科和公司的業務指導。

　　（三）負責組織新入職人員、復工人員和轉崗人員的安全教育培訓工作，并做好安全管理建檔和上報工作。

　　（四）協助部門負責人組織制定和修改完善本單位安全管理規章制度和安全技術措施，崗位安全規程和其它安全規章制度；安全目標和考核指標及考核辦法，經部門負責人報公司批準后實施。

　　（五）每周不少于兩次到各班組檢查作業人員（外協人員、機械）執行安全生產規章制度的情況，制止和糾正違章指揮和違章作業；負責排查本部門事故隱患，對危及人身安全、財產安全的重大隱患，有權停止生產，并制定臨時安全措施，同時立即上報；加強對作業現場安全設施、安全標志、安全用電、安全通道、

　　危險點、危害點、事故易發點的檢查，使之處于良好狀態，在檢查中發現的問題和隱患及時督促有關人員進行整改，問題和隱患嚴重的應立即報告部門負責人或安監科，并做好各種記錄臺賬。

　　（六）做好部門安全會議的各項準備工作，按照“五同時”的要求，總結、評比各工種人員安全工作情況，提出考評意見和改進要求。同時，廣泛收集、整理員工提出的安全生產合理化意見和建議，并修改補充，完善規章制度，報公司領導批準后組織實施；

　　（七）積極參加本部門新建、改建、擴建、技改大修項目會審和驗收工作，在施工中督促、檢查安全技術要求的落實情況。

　　（八）根據相關規定和要求，督促勞動防護用品的發放和使用。

　　（九）認真準備各種安全培訓資料，每月組織不少于一次的安全培訓資料，按計劃完成培訓工作。

　　（十）參加事故或未遂事故的調查分析，提出防范措施，負責做好事故的統計、上報、建檔工作。

　　（十一）積極推進糖廠安全管理的各項基礎管理工作和安全標準化達標工作。

　　（十二）積極、主動完成部門及公司領導交給的各項安全工作任務。

　　（十三）嚴格遵守勞動紀律不脫崗、離崗、串崗、睡崗，不帶病上崗，不酒后上崗，不帶情緒上崗，上崗前不服用催眠藥物。

　　（十四）在工種和生活中團結互助，發生事故時，積極參與事故搶險救災、搶救傷員。

　　（十五）督促、檢查、指導各班組安全值日員和外包單位專職安全員的各項安全管理工作。

　　二、獎懲

　　違反規定按照《廖平糖業有限責任公司糖廠規章制度、部門職責、人員崗位職責及考核辦法匯編（試行）》中安全專項處罰條款進行處罰。

　　三、承諾期限：20xx年1月1日至20xx年1月1日。

　　承諾人簽字（不允許代簽）：

　　年月日

安全管理承諾書 篇4

　　1、認真貫徹執行安全法及國家相關的法律法規，對本公司的安全生產經營負全面管理責任。

　　2、積極落實本公司的安全生產運行保證體系，建立健全安全生產崗位責任制、各項安全生產管理制度及各崗位安全操作規程，并嚴格執行。建立安全生產管理組織，配備安全生產管理人員。

　　3、定期組織職工參加安全生產教育和培訓，提高全員的安全生產意識，保證從業人員熟悉有關安全生產的規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。

　　4、杜絕違章指揮和違章操作現象。

　　5、積極配合上級主管部門的安全監察、檢察工作。

　　6、確保安全生產資金的投入，滿足安全生產條件。

　　7、定期組織安全生產大檢查，發現問題立即進行整改。

　　8、依法組織制定危險化學品事故應急救援預案，并監督實施。

　　9、對安全生產事故不瞞報，并組織事故的救援和事故原因的調查處理及善后處理工作。

　　10、對本單位的安全生產事故負責，并接受上級主管部門對安全事故的行政處罰及經濟處罰。

安全管理承諾書 篇5

　　為進一步加強爆炸物品的安全管理，認真貫徹"積極預防、嚴格管理、服務生產、保障安全"的管理方針，努力做好爆炸物品安全管理的各項工作，根據國家有關爆炸物品安全管理的法律法規，特制定此目標責任書。

　　一、建立健全爆炸物品安全管理機制，建立崗位責任制，做到制定上墻，責任落實到人，同時要認真全面的貫徹執行爆炸物品有關行政法規和安全使用操作規范，并根據本單位的實際情況制定相應的安全管理制度和安全防范措施。

　　二、成立爆炸物品安全管理領導小組，并切實履行職責，正確認識自身責任的重大，管理領導小組要定期對接觸爆炸物品的人員進行考核、培訓和安全教育，確保涉爆人員的純潔性，同時要不定期進行安全檢查，發現和消除不安全隱患。

　　三、負責對爆炸物品在驗收、儲存、發放、使用、回收等環節的絕對安全，確保爆炸物品在整個過程中萬無一失。

　　四、必須堅持預防為主、防治結合的原則，積極整治，積極預防，采取各種措施，以管促防、以管促治、防治結合。

　　五、嚴格落實"誰主管誰負責""誰使用誰負責"的原則，對本單位和本崗位的安全管理工作負責。要認真落實崗位安全責任制。做到分工明確、職責清楚，使安全管理工作層層有

　　人抓，層層有人管。

　　六、對于違反爆炸物品安全管理規定，在驗收、儲存、發放、使用、回收等環節中，存在不安全隱患，經指出不按期改正的，直接責任人和有關負責人將承擔相應的行政責任。

　　七、對于違反爆炸物品安全管理規定，造成人身傷亡、財產損失，或即使沒有違反爆炸物品安全管理規定，而是由于靜電、雷擊等不可抗拒的原因造成事故，使他人的人身財產受到損害的，發生事故的單位和個人應承擔民事責任。

　　八、對于違反爆炸物品安全管理規定，導致爆炸物品被盜、丟失或釀成治安災害事故的，對責任人按照有關法律法規給予行政處罰，對單位按照指揮部《爆炸物品安全管理辦法》相關條款給予處罰，構成犯罪的，單位主管領導和有關責任人將承擔相應的刑事責任。

　　九、責任期自 年 月 日至 年 月 日止。

　　煤 礦（蓋章）

　　安全部長簽字： 責任人（火工品管理人員）簽字：

　　年 月 日 年 月 日

安全管理承諾書 篇6

　　1.外來車輛必須按公司規定進行登記和檢查，安裝好阻火器，若車輛安全檢驗不合格，禁止進入廠區大門。

　　2.進入廠區大門，必須關閉手機，若發現手機未關機，1次處罰100元。

　　3. 進入廠區大門， 必須穿防靜電服，戴好安全帽，未穿防靜電服，少穿1件處罰50元，不戴安全帽處罰50元。

　　4.裝卸車期間，必須服從崗位人員管理，如有不同意見，找車間領導或公司有關人員協調解決，不得與崗位人員發生爭執，否則處罰100元。

　　5.停車倒車時必須有專人指揮，協同操作，防止撞斷液化氣管線，造成事故發生，操作時必須輕拿輕放，管線連接好后，檢查無泄漏，裝卸正常后方可到指定地點休息，若發現有野蠻操作或操作設備損壞或造成未遂事故，視情況處罰100～300元。

　　6. 裝卸車開始后，非緊急情況，嚴禁司乘人員上車，否則處罰20xx元，裝卸車結束后，經崗位人員檢查后，接到允許開車的指令后，方可上車。

　　7.外來車輛司乘人員必須按公司規定，認真進行登記和接受安全檢驗，若安全檢驗不合格，禁止將車輛駛入廠區。

　　8. 進入廠區大門，必須將攜帶煙火交門衛處管理，嚴禁將煙火帶入廠內，發現1次處罰100元，若在廠內抽煙，處罰20xx元。

　　9. 裝卸車期間，司乘人員不得遠離車輛，須到指定地點休息，若有異常情況，能及時找到司乘人員處理，若司乘人員遠離，發現1次處罰100元，休息期間，要保持室內清潔衛生，嚴禁在門口大小便，發現1次處罰100～200元。

　　10.車輛裝卸結束后，必須盡快將車輛駛出裝卸區域，否則，視情況處罰200～500元，多停一天，加收停車費200元，若有特殊情況，必須由公司吳新紅總經理簽字審批。

　　本人已充分了解貴公司上述安全規定，自愿遵守執行，并交納抵押金200元，若有違反，愿意按規定接受處罰。

　　河南河陽石化有限公司

　　年 月 日

安全管理承諾書 篇7

　　承諾人：慈溪市泰興電子工程有限公司

　　我方承諾：項目施工期間將嚴格按照《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國安全生產法》、地方建設工程安全管理法規、規程、條例，認真貫徹“安全第一，預防為主”的安全生產方針。

　　嚴格按《建設工程安生產全管理條例》等部門文件規定文明施工，并認真落實各項安全保護措施，確保施工現場的安全生產和文明施工。嚴格遵守《中華人民共和國勞動法》及相關的法律法規，建立健全勞動安全衛生制度，嚴格執行國家勞動安全衛生規程和標準，防止勞動過程中的事故。與施工人員簽訂勞動合同，辦理勞動用工手續，為施工人員購買醫療保險、工傷保險、意外保險等意外及醫療保障。對進入現場的施工人員進行必要的安全文明教育，提供必要的勞動安全防護用品，保證施工過程安全和人員人身安全并對現場施工人員的安全負責。工程施工過程中，按安全操作規程進行施工，所有進入場地的人員必須佩帶安全帽，高空作業必須使用安全帶。如違反以上規定，承諾人需補償因此給承包方造成的損失，同時承包方有權提前解除合同。如由于承諾人原因或安全措施不力而造成的財產損失和人員傷亡，安全事故責任及由此發生的費用均由承諾人承擔。

　　一、 安全管理

　　1. 我方將建立健全安全生產保障體系和安全生產責任制度，制定安全生產規章制度和操作規程。保證本單位安全生產條件所需資金的投入。建立安全生產管理機構并配備專職安全生產管理人員。落實項目安全生產檢查制度，定期對項目施工人員及施工現場進行安全檢查，并做好安全檢查記錄。向承包方負責，并全面服從承包方對施工現場的安全管理工作。

　　2. 我方任命 江 俊 為項目負責人，對項目施工安全全面負責。項目負責人的安全責任主要包括：落實安全生產責任制度，安全生產規章制度和操作規程；確保安全生產費用的有效使用；根據項目特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患；及時，如實報告生產安全事故。

　　3. 王福濤 為現場安全員，對項目安全目標的實現負責。專職安全生產管理人員

　　的安全職責主要包括對安全生產進行現場監督檢查；發現安全事故隱患應當及時向項目負責人及安全生產管理機構報告；對違章指揮，違章操作的應當立即制止。

　　二、 安全教育

　　1. 我方將在施工前進行安全技術交底，并向下分級進行，最終落實到操作人員。

　　2. 我方將落實安全生產教育培訓制度，定期對施工人員進行培訓并做好相關記錄。

　　3. 我方將對新入現場的施工人員（合同工、臨時工、外單位借調員工等）在施工前進行三級安全教育并做好相關記錄。

　　4. 我方將定期組織全體施工人員進行安全教育，對安全方面存在的問題進行總結。對安全重點和注意事項做必要的交底，使施工作業人員心中有數，形成牢固的安全意識。

　　5. 在新工藝、新技術、新設備、新材料、新產品投產前要按新的操作規程，對崗位作業人員和有關人員進行專門教育培訓，方能進行獨立作業。

　　三、安全防護

　　1．我方將貫徹文明施工的要求，推行現代管理方法，科學組織施工，做好施工現場的各項管理工作；遵守工程建設安全生產有關管理規定，嚴格按安全標準組織施工，并隨時接受行業安全檢查人員依法實施的監督檢查，采取必要的安全防護措施，消除事故隱患。由于我方自身原因造成安全事故的責任和因此發生的費用，由我方全部承擔。

　　2．我方將嚴格執行國家有關安全生產和勞動保護的`法規，建立安全生產責任制，加強規范化管理，進行安全交底、安全教育和安全宣傳，嚴格執行安全技術方案。

　　3. 在施工現場建立安全保護措施，施工用電安全防護措施；現場機械設備安全防護；施工機具安全使用措施；施工人員安全防護；現場防火、防風等安全措施。

　　對施工現場的各種安全設施和勞動保護器具，將定期進行檢查和維護，及時消除安全隱患，保證安全有效。

　　自覺遵守、執行建設部《建筑施工安全檢查標準》以及相關的各項規范；自覺遵守當地政府有關安全施工的各項規定和行業主管部門頒布實施的有關安全生產的法律、法規、規范、標準及各項規定，并且積極參加各種有關促進安全生產的各項活動，切實保障施工工作人員的安全與健康。

　　尊重并且服從現行有關安全生產各項規章制度和管理方式，并按合同有關條款加強自身管理，履行自身職責和義務。定期組織全體施工人員進行安全教育，對安全方面存在的問題進行總結，對安全重點和注意事項做必要的交底，使施工作業人員心中有數，形成牢固的安全意識。

　　在新工藝、新技術、新設備、新材料、新產品投產前要按新的操作規程，對崗位作業人員和有關人員進行專門教育培訓，方能進行獨立作業。各類施工人員進入施工現場前必須接受安全教育培訓，方能進入施工現場。

　　二、臨時用電

　　1．施工現場的用電線路、用電設施的安裝和使用必須符合安裝規范和安全操作規程，并按照施工組織設計進行架設，嚴禁任意拉線接電。施工現場必須設有保證施工安全要求的夜間照明；危險潮濕場所的照明以及手持照明燈具，必須采用符合安全要求的電壓。

　　2．凡需安裝使用臨時線的，在安裝前均需到承包方現場項目經理處辦理申請審批手續，無審批單的，不得擅自安裝。擅自私自安裝的要承擔一切后果。

　　3．臨時用電裝置的管理人，對使用期內的安全管理負責，切實做好停、送電、損壞的報修，到期的報拆等工作。

　　4．臨時用電線路的使用時間一般不超過7天，最長不超過3個月，超過3個月的臨時用電線路由使用單位按正規用電線路安裝。

　　三、施工現場動火作業審批制度

　　1．施工現場的動火作業，必須執行審批制度。

　　2．動火作業必須填寫動火申請表，報承包方現場項目經理批準后，方可動火。

　　3．動火申請表要明確用火地點，配備的消防器材，操作者，監護人和有效時間等內容，并保留存根備查。

　　4．作業人員必須嚴格按照用火證的規定進行作業，不得擅自更改作業內容如有變化應重新辦理動火證。

　　5．用火證當日有效，工作完成后由作業人員將用火證交回給承包方現場項目經理處，再次作業再次辦理。

　　四、機械安全：

　　1. 開工前應對施工機械、工器具及安全防護設施進行一次檢查，確保符合安全規定并不超過檢驗周期。

　　2. 施工人員應對所在的施工區域、作業環境、操作設施、設備、工器具等進行認真檢查，發現隱患立即停止施工，并經落實整改后方準繼續施工。

　　3. 在施工期間所使用的各種設備及施工用具等均應符合施工要求。對施工現場腳手架每天開工前須派專人進行檢查，發現隱患應及時整改。各類安全防護設施、遮欄、安全標志牌、警告牌和接地線等保證不擅自拆除、更改。

　　五、保衛消防

　　1．我方將嚴格依照《中華人民共和國消防條例》的規定，在施工現場建立和執行防火管理制度，設置符合消防要求的消防設施，并保持完好的備用狀態。在容易發生火災的地區施工或者儲存、使用易燃易爆器材時，應當采取特殊的消防安全措施并到當地相關部門辦理相關手續。

　　2．消防重點區域內嚴禁煙火，有防爆要求的部位內使用的電氣設施防爆性能要良好，嚴禁私拉亂接臨時電源。電器產品的使用、安裝和管線的設計、敷設，必須符合國家有關消防安全技術規范。

　　3．凡需在防火重點部位內或周圍動用明火的單位、部門，應事先提交動火申請報告，經項目部審查，項目經理批準后方可使用或施工。

　　4．任何施工人員不得隨便移動、損壞或者擅自挪用、拆除、停用消防設施和器材。不得埋壓圈占消防栓，不得占用防火間距，不得堵塞消防通道。

　　5．加強對施工人員、外用工及外來人員的安全防火教育和管理。

　　6．施工現場及危險場所具體消防要求，按照工程項目安全文明技術規定的具體要求執行。

　　六、現場管理：在施工現場采取維護安全、防范危險、預防火災等措施；有條件的，應當對施工現場實行封閉管理。施工現場對毗鄰的建筑物、構筑物和特殊作業環境可能造成損害的，應當采取安全防護措施。

　　嚴格執行國家有關消防安全技術規范和相關法律法規，保護消防設施、預防火災、報告火警并積極參加有組織的滅火工作的義務。應經常性地對施工人員進行安全防火教育，組織防火檢查，防患于未然。

　　根據國家《生產設備安全衛生設計總則》標準和有關專業技術標準，進行特種設備的安全管理工作。

　　根據《建筑滅火器配置設計規范》GBJ140-90要求對庫房進行配置，應經常進行防火安全檢查，發現火災隱患必須及時采取有效措施，予以消除。庫房必須滿足防火要求，嚴禁吸煙、使用明火、嚴禁使用生活電器，庫內嚴禁住宿。

　　根據《中華人民共和國安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例（國務院393號令）》，嚴格按照相關要求標準進行安全生產管理。

　　施工現場安全管理應落實到人，施工現場的材料堆放、廢料清理、用火用電、防爆消防等安全措施必須嚴格按照國家相關標準規定。

　　施工現場臨時用電線路、危險作業、現場動火作業、交叉作業應按要求事先經項目部審批。

　　等級較高的，應由項目部向更高級別的有關部門審批通過后方可進行施工。未經審批的，禁止施工。

　　七、危險作業

　　1. 報請審批的危險作業應屬于施工中不常見，急需解決的作業。進行危險作業前，填寫“危險作業申請單”，報承包方現場項目經理批準。

　　2．遇有辦理審批手續時，應提前辦理審批手續，未辦理審批手續的，禁止作業。

　　3．有作業禁忌癥、生理缺陷、勞動紀律差、喝酒及有不良心理狀態等人員，不準直接從事危險作業。

　　4．危險作業申請批準后，必須下達危險作業指令后才能進行作業。操作者有權拒絕沒有正式作業指令的危險作業。

　　5．作業前，應根據作業內容和可能發生的事故，有針對性地對全體危險作業人員進行安全教育，落實安全措施。

安全管理承諾書 篇8

　　“安全第一，預防為主”是安全管理的宗旨。本單位承諾，將按照《中華人民共和國道路交通安全法》和《中華人民共和國道路運輸管理條例》的要求從以下幾個方面加強運輸安全管理。

　　一、建立健全運輸安全管理的組織機構

　　將運輸安全管理納入本單位安全管理體系，設立安全管理機構，聘用安全管理人員。建立法人代表總負責的運輸安全管理責任制，并層層落實責任。

　　二、 運輸車輛安全管理

　　1、不擅自改裝車輛，不使用報廢車。

　　2、定期（每月至少一次）對運輸車輛進行檢查，確保車輛及安全設施的技術性能完好，發現車輛存在隱患要及時維修。

　　3、經常查看各類車輛證件，確保車輛證件有效性。按規定審驗證件。

　　4、不亂停放車輛，不對車輛超裝超載，不裝運超長超寬貨物，不裝運危險物品。采取必要的措施防止貨物揚撒，滴漏。

　　三、 運輸從業人員管理

　　1、規范用工行為，不使用不具備相應資格的駕駛員駕駛運輸車輛。對駕駛員實施必要的獎懲制度。

　　2、定期（每月至少一次）開展運輸車輛駕駛員安全教育，通過學習法律法規，分析案例等方式提高駕駛員安全意識和安全知識水平。

　　3、按規定審驗駕駛員各類證件。

　　4、杜絕疲勞駕駛，禁止超速行駛、違章行駛，不開英雄車、賭氣車。

　　單位（蓋章）： 法人代表（簽字）： 日期：

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