車輛維修服務承諾書（通用13篇）

　　在社會發展不斷提速的今天，承諾書與我們的生活息息相關，承諾書是單方意思表示，不具有合同效力。相信許多人會覺得承諾書很難寫吧，以下是小編整理的車輛維修服務承諾書，歡迎閱讀與收藏。

　　車輛維修服務承諾書 1

　　我方作為單位車輛維修定點單位，在定點維修服務有效期內鄭重承諾：

　　一、維修質量擔保承諾

　　1、所采用的零部件、零配件等材料符合國家標準，不使用假冒偽劣產品或以次充好，以舊頂新。

　　2、本公司品牌的新車，整車質量保證期為2年或者6萬公里。

　　3、更換的零配件（不含易損件），質量保證期為年或者2萬公里。

　　4、更換的易損零配件，質量保證期為6個月。易損件指濾清器、外觀件、燈泡、控制開關按鈕或旋鈕、門拉手、制動片、離合器、橡膠件、輪胎、玻璃。

　　5、執行交通部20xx年第7號令《機動車維修管理規定》第三十七條，機動車維修實行峻工出廠質量保證期制度。汽車整車修理或總成修理質量保證期為車輛行駛20xx年—20xx年度漳州市直、區黨政機關事業單位及社會團體公務用車定點維修采購中標報價表，供送修單位查詢。

　　6、自覺遵守價格優惠和質量保修期承諾，維修工時優惠，中標品牌車不高于20xx年—20xx年度漳州市直、區黨政機關事業單位及社會團體公務用車定點維修采購中標價80%；非中標品牌車不高于本公司報價標準的'80%。

　　7、維修時，重在修理，以節省支出，確需更換零配件時，使用合格產品或正品。維修零配件的材料費中標品牌車不高于20xx年—20xx年度漳州市直、區黨政機關事業單位及社會團體公務用車定點維修采購中標價90%；非中標品牌車不高于本公司報價標準的90%。

　　二、服務承諾

　　1、實行公開、透明、合理的價格制度，絕不虛報項目配件，使用正廠配件。

　　2、提供快速專業保養服務，對預約車輛實行綠色通道，優先安排上工位維修，為完工出廠車輛提供免費清潔、吸塵服務。

　　3、主動保養提醒、免費代辦年檢、保險代理等一條龍服務。

　　5、每季度提供一次免費的檢測服務和相關養護。

　　6、建立車輛詳細的維修檔案，提供日常免費保養和技術咨詢服務，確保車輛具有良好的狀況。

　　本承諾書自我方簽定之日起至20xx年2月3日止有效。

承諾單位蓋章

　　20xx年xx月xx日

　　車輛維修服務承諾書 2

　　（1）質量優良承諾

　　車輛維修質量保證符合GB7258—20xx年。配件質量承諾。保證使用純正配件，對因配件質量引起的損失，由我單位負責索賠，并承擔此造成的`一切損失。

　　（2）時間優先承諾

　　外出故障急救時間承諾。靖邊縣范圍內，自接到求救信息40分鐘內到達。本地區外以最快捷方式到達（準備時間5分鐘，加路程時間即為到達時間）。在廠車日，按車型號表列出。

　　（3）服務優質承諾

　　免費建立“客戶檔案”，客戶可隨時查閱車輛的技術檔案狀況。建立24小時服務電話，隨時為用戶提供服務。建立跟綜服務制度，定期跟蹤客戶車輛運行情況，并提醒用戶下次保養時間。制定了“文明服務公約”，服務中使用文明服務用語和文明服務規范。

　　（4）價格優惠承諾

　　我企業屬二類維修企業，應執行6.00元工時的工時單價，現下浮0%為5.4元工時。由于我企業內部管理嚴格，內耗少，維修人員技術熟練，工時單價下浮后仍能提供優良的服務。

　　材料管理費。購進其他地區材料下浮為7%。我們建立了配件網絡，有全國網絡和市網絡，購進配件時做到貨比三家，可購進質優、價廉的配件。

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20xx年xx月xx日

　　車輛維修服務承諾書 3

　　歡迎您來到xx汽車修理廠對您的'車輛進行維修，保養。我們的服務準側是：“安全，誠信，高效，和諧”服務于用戶，質量第一，服務為本，用戶至上。

　　我們為您作出如下承諾：

　　1、熱情接待，牢固樹立，“質量第一，用戶至上”觀念，勞力滿族用戶需求，維護用戶正當權益。

　　2、優質服務。建立用戶檔案，定期限蹤回訪，全力征求意見，熱情服務，答復用戶咨詢，排除用戶貫徹慮。

　　3、誠信為本，堅持誠信為本。公正簽訂并忠實履行汽車維修合同，不擅自減少作業項目。

　　4、收費合理。嚴格按照國家有關規定合理結算收費用，依法開局票據。

　　5、杜絕假冒。做到采購配件渠道正規化，不使用假冒偽輸送質量不合格配件。

　　6、規范經營，遵守國家法律，法規和規章，端正經營行為，全面公正公開法律維護作業，規范收費標準，設立監督電話。

　　7、保證質量。建立健全汽車維護質量保證體系，全面執行國家標準，行業標準和企業標準，認真做好汽車維護檢驗記錄，按規定簽發汽車維護出廠合格證。

　　8、文明生產，做好文明生產和安全生產，防止污染，保護環境，不斷完善服務，員設施和服務功能，做到廠區整治，環境優美，布局合理。

　　9、接受監督，自居接受行政監督，奧倫監督，社會監督，全面準確的實現服務承諾，聽取您對我們提出的貴意見。

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20xx年xx月xx日

　　車輛維修服務承諾書 4

　　一、為了提高出租車行業在我市的更好形象，本著雙方共益的基礎上，我公司特向我市所有出租車車輛承諾以下維修服務。

　　二、凡到我廠進行維修的車輛，我廠提供場地，設備、和專業人員維修。

　　三、到我廠進行保養更換機油、空氣格、剎車片材料由我廠提供，只收取車輛的材料費用，不收取工時費。

　　四、我廠提供所有出租車車免費調試服務。

　　五、車輛如需更換燃氣配件的'，我廠只收取配件費用，不收工時費。

　　六、車輛如需更換燃油方面配件和維修，材料費用由需方承擔，我廠適當收取工時費。

　　七、車輛在外需要外出施救的，在兩城區內，只收取材料費，工時費、不收取施救費。

　　八、如車輛在外發生交通事故，我廠應協助客戶處理。

　　九、我廠提供24小時維修服務。

　　十、車輛如需調試，應快捷免費給車輛進行調試，如車輛在正常磨損，需要更換材料，材料費用由客戶承擔，我廠按全市最低價收取一定的工時費。

　　十一、車輛如需板金修復、噴漆的，所產生的材料費用、工時費由客戶承量，我廠按最低價格收取或按保險公司定損的價格為準。

　　十二、凡到我廠進行維修的車輛，我廠提供免費洗車服務。

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20xx年xx月xx日

　　車輛維修服務承諾書 5

　　多年以來，我廠承蒙貴單位惠顧，我們以優質的服務，純正的配件，優惠的價格為貴單位承修車輛，貴單位通力配合，互惠互利，和諧共存并達成共識，我們將以如即往地為貴單位誠信服務，鄭重承諾如下：

　　一、我們會熱情承接貴公司的機動車輛維修養護，認真做到“四優”，即：時間優先、質量優先、服務優先、價格優惠。

　　二、我們會嚴格執行《陜西省汽車（摩托車）維修行業工時定額和收費管理規定》的工時定額和收費標準計算工時費用，絕不提價和虛算工時，及時提供廠商關于各類零部件的最新報價單，維修更換下的廢舊零部件及時返還貴單位。維修清單如實填寫所更換配件的部位及材料、工時費。

　　三、我們會嚴格執行國家和行業關于機動車輛維修技術管理的各項法規、標準。對送修車輛所用配件均為原廠配件，并經過國家技術鑒定的合格產品，絕不使用“三無”產品。

　　四、建立定點維修養護機動車輛電腦檔案，做到“一車一檔”，保存期兩年，檔案內容完整，查詢方便。根據客戶需要和修理類別開展跟蹤服務、提醒服務，并做好用戶走訪和信息反饋工作，認真聽取客戶的意見，并將處理結果及時反饋客戶及車管人員。

　　五、我們會認真遵守職業道德和職業規范及行業技術標準。堅決做到：

　　a、維修質量。

　　1、長期不懈努力地對全體員工進行“質量是企業生命”和“敬業愛崗”等方面的`職業道德教育，不斷增強職工質量意識，嚴格執行交通部七號令《機動車維修管理規定》、GB/T18344—20xx《汽車維護、檢測、診斷技術規范》和GB/T7258—20xx《機動車運行安全技術條件》等質量管理法規，確保維修質量的穩定和提高。質量保證期按交通部七號令執行，即：汽車和危險貨物運輸車輛整車修理或總成修理質量保證期為車輛行駛20000公里或者100日；二級維護質量保證期為車輛行駛5000公里或者30日；一級維護、小修及專項修理質量保證期為車輛行駛2000公里或者10日。

　　2、每部維修竣工的車輛嚴格按照國家技術標準進行檢驗，在確認符合技術規定標準后交付用戶使用。

　　3、嚴把質量關，在維修中使用的零部件，全部采用原廠和國家注冊的正規廠家生產產品，絕不使用假冒偽劣產品。

　　b、維修進度準確預計維修工作量，抓好技術指導及配件供應等工作環節，確保各工序按計劃進行，我們對貴單位所托修的車輛隨到隨修，急用急修，小修不過夜，大修不超過預定期限，在保證維修質量的前提下，盡量縮短維修時間，保證用戶及時用車。

　　c、在安全方面我們保證做到：

　　1、修車期間，所有維修車輛及車上物品、裝飾件、標志等做到不丟失、不損壞、不污染。

　　2、配件、油料、密封件材料等質量純正，所有維修項目符合國家安全技術要求，做到儀表準確，潤滑到位，密封不漏氣、不漏油，緊固件不滑絲、不松動，扭矩、胎壓符合標準，搭鐵、接頭接觸良好，導線無裸露，方向、剎車等直接涉及安全的裝置操作靈敏、穩定、可靠，確保交付用戶使用后車輛無故障。

　　3、對不在報修項目內的安全隱患，一旦發現立即通知托修單位征得同意后進行排除與維修。

　　4、漏報不漏修。對客戶報修維修項目后，在維修過程中發現其它故障或故障隱患，經通知客戶確認并及時維修。

　　d、服務質量。

　　1、我們為托修單位提供二十四小時服務，在接到托修人求援電話的區內不超過4小時到達托故障車輛位置，車輛免費施救。維修費另計。

　　2、我們免費提供技術咨詢服務，定期到維修單位走訪征求意見和建議，不斷改進服務質量，熱情接待，認真并耐心解客戶提出的問題。以熱情、高效、方便、全面的服務滿足用戶需要。

　　3、堅持依法、守法經營，積極協助有關部門做好廉政工作，自覺接受貴單位和有關部門監督，協助貴單位做好對送修方經辦人的廉政工作，不以任何方式拉攏車管人員及駕駛人員，杜絕行業不良風氣出現，營造良好的市場秩序。

　　4、對不產生材料的小修、調整和檢測免收工時費。

　　我們保證遵守維修協議中的各項條款規定，嚴格履行合同中的全部承諾，保證按照雙方共同確認的全部條款履行維修協議。

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20xx年xx月xx日

　　車輛維修服務承諾書 6

　　為進一步加強機動車維修安全生產，防止在維修經營活動中事故的發生，貫徹《中華人民共和國安全法》、《機動車維修管理規定》、《中華人民共和國道路運輸條例》、《山西省道路運輸條例》等法律法規，本企業承諾做好如下安全工作：

　　一、企業法人代表人（主要負責人）是本企業安全生產的第一責任人，對企業安全生產全面負責。

　　二、建立健全了與維修作業內容相適應的安全生產管理制度，建立了安全生產機構，層層分解安全責任，實施安全生產責任制，安全責任落實到人，并在營業場所明示。

　　三、對所有員工進行定期或不定期的安全生產教育培訓，并做好臺賬記錄。對新員工，先培訓教育，后上崗。保證從業人員具備安全生產知識，熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的.安全操作技能。

　　四、配備與維修作業內容相適應的安全保護措施。安全保護設施、消防設施等均符合有關規定。有毒、易燃、易爆物品、腐蝕劑、壓力容器等危險物品的儲存、使用和維修派專人負責。

　　五、建立和健全了各工種、各類機電設備的安全操作規程，安全操作規程明示在相應的工位或設備附近。定期對舉升設備、校正設備、烤漆房等易發生生產事故的設施設備、電氣線路進行檢查、維修和保養，做好檢修記錄。

　　六、落實專人加強生產現場的安全管理和監督檢查，定期進行安全檢查與隱患自查自糾，主要負責人每月到作業現場檢查不少于1次。

　　七、生產廠房和停車場等已符合安全、環保和消防等各項要求，并取得相應的合格證明。

　　八、建立健全了汽車維修質量管理制度，認真落實維修前、維修中、修竣后的質量檢驗規定。對汽車進行二級維護、總成修理或者整車修理的.，嚴格執行“三單一證制”，檢驗合格后，當由維修質量檢驗人員簽發機動車維修合格證。

　　九、按許可證核發的許可項目承修機動車輛，不超范圍經營。不承修已報廢的機動車，不擅自改裝機動車。對維修配件實行入庫檢驗制度，不適用假冒偽劣維修機動車，凡涉及汽車安全部件的維修，均加強檢驗或檢測。

　　十、一旦發生安全事故，立即向行業主管部門和安全部門上報。

　　承諾單位：______（蓋章）

　　法人代表：______（簽字）

　　日期：______

　　車輛維修服務承諾書 7

　　為認真貫徹執行道路運輸車輛維護管理規定。保證車輛維修質量更好,防止機械事故發生、確保車輛運行安全、對車輛維修質量要求如下：

　　一、遵守國家有關法規、標準，按規定的作業范圍或說明書進行作業、不漏項和減項作業。

　　二、嚴把配件采購關，不得用假冒偽劣配件。

　　三、嚴格車輛竣工出廠檢驗，合格后由汽車維修質量檢驗員簽發出廠合格證，不倒賣合格證，未維修和未按工藝規范項目進行維護的車輛不簽發合格證。

　　四、實行質量保證期制度，在正常使用條件，按照浙江省汽車運輸業車輛技術管理規定實施細則條款執行。大修保證里程公里或者100天，二級維護保證里程5000公里或者30天，小修及專項修理質量保證日期里程______公里或者5天。

　　五、不修報廢車輛、不修無證、無牌車輛、不拼裝汽車。

　　六、不亂收費，嚴格按本服務站公示制定的工時定額標準收取工時費，不偷工減料。

　　七、加強人員培訓，各工種、崗位不使用未取得技術工人等級證書的`人員。

　　八、加強修理過程管理，明確崗位責任，建立健全車輛維護，修理技術檔案，記錄內容真實、準確、集中專人規范管理。

　　承諾單位：______（蓋章）

　　法人代表：______（簽字）

　　日期：______

　　車輛維修服務承諾書 8

　　本單位熱情為用戶服務，承諾做到以下各點，請廣大顧客監督：

　　1、認真執行機動車維修行業管理的各項規定，對維修的車輛，經維修前的診斷檢查，做好相關記錄和估價單，用戶簽名，認可。

　　2、在維修過程中，發現需增加維修項目，及時與用戶聯系，說明情況，取得用戶的.答復施工，對用戶有不明之處給予熱情耐心解釋。

　　3、嚴格執行車輛維修技術規范和技術標準，不違規作業，不減漏作業項目，不維修報廢車輛，不利用維修配件拼裝車輛，不使用假冒偽劣配件維修車輛。

　　4、按公示維修項目和收費標準收費，未列入的項目與客戶商定后收費。

　　5、提供全天倏維修服務，24小時緊急求援服務，服務咨詢熱線：______，市區免收拖車費和服務費。

　　6、對維修車輛實行跟蹤服務，車輛竣工交付后執行質量保證期制度，保證期內因維修質量原因本單位負責及時無償返修。

　　客戶抱怨受理制度

　　1、顧客對本單位的服務質量、維修質量、維修費用結算等有意見或異議時，可當場或事后用電話或書面形式向本單位投訴。投訴電話：______

　　2、本單位接到顧客抱怨投訴后，立即進行調查處理，24小時內予以答復，并向顧客詳細說明理由。

　　3、顧客如對本單位的答復處理不滿意或不同意，可向汽車維修行業管理部門投訴。

　　投訴電話：______

　　收費標準及費用計算辦法

　　類別：二類

　　維修費用=工時費+材料費+加工費+維修診斷費+檢測費+其它費用

　　漆工崗位職責

　　1、要確立安全防火第一的.意識，漆房清潔。

　　2、做漆車輛要嚴格按照技術標準和操作規程。

　　3、確保做漆質量，降低輔料的消耗。

　　4、做到文明涂漆，涂漆工具清潔，擺放整齊。

　　5、不得隨意移動車輛，無駕證者嚴禁駕車移車。

　　6、要有環保意識，保持地面清潔。

　　機修工崗位職責

　　1、維修車輛要嚴格按照技術標準和操作流程。

　　2、保管好正確使用工具。

　　3、要確立安全的觀念，精心維修。

　　4、工具擺放整齊，保持地面清潔。

　　5、杜絕浪費，降低配件的消耗。

　　6、無駕證者嚴禁駕車移車，不得隨意移動車輛。

　　承諾單位：______（蓋章）

　　法人代表：______（簽字）

　　日期：______

　　車輛維修服務承諾書 9

　　依照本公司設計的華耀科技新建無塵車間凈化裝修工程項目的全套設計圖，根據我們提供的工程預算清單，該工程如由我公司承包施工，我公司愿意就保修服務做出以下鄭重承諾：

　　1、承諾保修期限

　　（1）內裝安裝工程、空調系統安裝工程、電氣系統安裝工程各為壹年；

　　（2）保修期過后，終身提供維護保養（酌情收取材料人工費）。保修期自竣工驗收合格之日起計算。

　　2、工程竣工時除竣工資料、圖紙外，提供一套《凈化工程使用保養手冊》：手冊主要就該工程的各部位材料及設備的使用方法，注意事項進行說明，及重點分析各系統的`運轉方式。確保工程在投產后能夠滿足貴司的設備正常使用。提供工程使用的培訓：工程竣工，各專業系統工程試運行后，派專人對貴單位用戶進行培訓后移交。

　　3、電話支持：在質量保質期內提供技術援助電話，解答貴司在使用中遇到的問題，及時為貴單位提出解決問題的建議；現場響應：我方在接到報修通知后，電話咨詢不能解決的，我方承諾在24小時內到達現場進行處理，確保工程正常運轉；

　　4、公司售后服務聯系方式：

　　5、工程竣工驗收后，公司售后服務部按照售后服務工作流程和合同要求，對工程進行回訪或保修。

　　除正常的保修維護外，公司每三個月對工程進行一次回訪，業主有權要求在保修期內任意時間進行回訪。

　　6、質量問題進行記錄備案，以備逐項進行修理。并在完成維修保養后將問題發生原因以及修復措施的具體安排情況和有關保養措施用書面報告形式遞交貴司。

　　承諾人：______

　　時間：______

　　車輛維修服務承諾書 10

　　汽車維修企業向廣大客戶做出如下承諾：

　　1、熱情待客。牢固樹立“質量第一客戶至上”的觀念，服務用語規范、禮貌、謙恭，努力滿足客戶需要，為客戶提供方便、快捷的..服務。

　　2、尊重客戶。建立客戶檔案，定期跟蹤回訪；主動征求意見，開展提醒服務；答復客戶咨詢，排除客戶疑慮。

　　3、誠信為本。堅持誠實守信，公正簽訂并忠實履行汽車維修合同，不擅自增減作業項目，維護客戶正當權益。

　　4、收費合理。嚴格按照國家有關規定合理結算費用，依法開具發票。

　　5、貨真價實。做到采購配件渠道真實可靠，確保使用經認證合格的配件。

　　6、依法經營。遵守國家法律、法規和規章，端正經營行為。

　　7、保證質量。全面貫徹執行國家標準、行業標準和汽車維修質量保證體系，認真做好汽車維修檢驗記錄，按規定簽發汽車維修出廠合格證。

　　8、文明生產。搞好文明生產和安全生產，防止污染，保護環境，不斷完善服務設施和服務功能，做到廠區整潔，環境優美，布局合理。

　　9、遵守《機動車維修服務規范》。在生產經營活動中，按《機動車維修服務規范》要求，公開作業規范、收費標準、監督電話。

　　10、接受監督。自覺接受行政監督、輿論監督、社會監督；認真受理投訴，妥善解決問題。

　　______

　　___年___月___日

　　車輛維修服務承諾書 11

　　為貫徹落實《國家安全生產法》交通部《道路運輸車輛維護管理規定》，省交通廳、省運管局和市安委會關于道路運輸、安全生產管理有關精神，落實您單位的車輛統一管理與維修，創造一個良好的行車安全理念，確保一切車輛統一管理與維修，創造一修良好的行車原則，汽修廠向您承諾如下：

　　一、材料質量：

　　原材料的采購，根據該車的實際發生和損壞情況，修理方制定出一套完整的報修計劃交給送修方，出送修方車輛主管部門審批決定由任一方購買。如送修方自購，該車出現任何材料質量問題，所在返修的工時及材料費由修理方承擔。對配件的質量好與壞，由雙方認可后，方可裝車，在配件的價格上（如有修理方購買同類虛作假，以假弄真，送修方可拒絕付款或終止合作伙伴。

　　二、修理質量：

　　對所送修的`車輛，根據送修方的要求，決定所維修的項目、接車時間或在維修過程中增加的其它項目。建立完整的技術檔案，并按時保質保量地完成車方指定的維修事項。凡在我廠進行大修、總成修理的.車輛。在客戶使用過程中出現維修問題根據質量承諾書的各項條款或車輛質量保修卡中所注明的`保修時間修理部位，由我廠免費維修調試。

　　三、質量跟蹤服務：

　　及時聽取客戶對維修質量、服務態度的反饋意見，定期跟蹤服務，進一步善各提高我廠的各項規章制度的反急饋意見，定期跟蹤服務。

　　四、“三檢”制度：

　　認真落實“三檢”制度，對維修不合格的車輛一律不許出廠，詳見車輛進修過程一覽表。

　　承諾人：______

　　時間：______

　　車輛維修服務承諾書 12

　　本廠熱情為用戶服務，承諾做到以下各點，請廣大顧客監督執行。

　　1、二級維護車輛24小時以內竣工出廠，整車與總成修理工期經與顧客商議為天。

　　2、維修車輛使用配件不以假充真，以舊充新，以副品充正品。

　　3、合理收費。

　　4、車輛竣工出廠后質量保證期為：

　　小修：

　　一級維護：

　　二級維護：

　　整車或總成修理：

　　企業名稱：______

　　日期時間：______年______月______日

　　車輛維修服務承諾書 13

尊敬的用戶：

　　真誠的感謝您使用我公司生產的“xx牌”各型專用汽車，為了更好的提供優質的售后服務，我公司現鄭重向您作出如下承諾：

　　一、凡我公司生產的專用汽車，將實行終身服務。在“三包”期內改裝部分出現的'質量問題，將進行免費維修。“三包”期后發生的問題，我公司會在第一時間里組織維修，視情況收取成本費。

　　二、用戶在遵守專用汽車使用說明書正常使用的前提下，“三包”期內專用改裝部分由于公司制造原因而發生損壞不能正常工作時，經售后服務中心鑒定確認，給予保修或賠償。

　　三、 “三包”期限：從公司發車之日起算一年(國產液壓系統缸泵閥保修6個月，進口液壓系統缸泵閥保修一年)。

　　四、專用改裝部分的各種易損件、消耗件如：燈泡、玻璃、橡膠制品、各種電器儀表、傳感器等不屬于保修范圍;不按使用說明書的要求，非正常使用車輛，如不定期更換加注潤滑油導致損壞的零部件等不屬于保修范圍。

　　五、用戶對車輛及其改裝部分應進行日常保養、維護和常見故障的排除，使車輛保持良好的車況和專用功能得到正常的使用。

　　六、我公司擁有一支技術過硬、反應迅速的售后服務隊伍，并開通24小時服務熱線，從接到用戶信息開始，4小時內給予答復，省內24小時到達現場，省外72小時內到達現場。維修人員到達現場后，對輕微故障保證4小時內解決，一般故障保證在10小時內解決，對重大故障，在24小時內提供明確的解決方案，及時徹底解決。

　　七、根據用戶需要，公司可以為使用單位免費培訓操作人員，提供相關技術資料。對車輛集中的地區，每年進行1-2次質量跟蹤回訪。

　　八、售后服務聯系方式：

　　服務熱線：______

　　24小時熱線：______

　　傳真：______

　　承諾單位：______

　　______年______月______日

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