個人安全責任的承諾書

時間：2020-12-17 11:32:18 承諾書我要投稿

個人安全責任的承諾書

　　在社會發展不斷提速的今天，承諾書應用范圍愈來愈廣泛，相比于口頭承諾，承諾書的約束力更強。那么問題來了，到底應如何寫一份恰當的承諾書呢？以下是小編整理的個人安全責任的承諾書，希望對大家有所幫助。

個人安全責任的承諾書

個人安全責任的承諾書1

　　為了加強對建筑施工現場的安全生產管理，強化安全意識，依據國家的有關安全法規、條例、標準和規程，簽訂本工程施工安全責任書。要求施工單位自覺遵守和履行責任書內的各有關條款，對違反責任書內條款，造成安全事故的由施工單位承擔全部責任。現將具體內容明確如下：

　　一、安全管理

　　1、施工單位在進場前，應在向建設單位及監理單位送審的施工組織設計中，認真編寫施工安全措施，措施要求有針對性和可操作性。

　　2、建立健全安全生產責任制，必須成立施工現場安全生產、防火領導小組。組長由項目經理擔任，成員由施工隊長、安全員、施工班組長、分包項目經理等組成。

　　3、加強全體施工人員的安全生產教育。定期組織施工人員學習安全生產管理規定，提高思想認識，始終樹立安全生產意識。做好工人崗前培訓和新工人上崗培訓。做到使每個工人明確自己崗位的安全技術、操作規范。

　　4、項目經理是施工工地直接責任人，對施工現場安全生產負直接責任。

　　5、建立安全生產報告制度。施工隊要建立開工安全生產報告制度，具體實施項目開工安全生產報告、分項工程開工安全生產報告、用電安全生產報告、用火安全生產報告、每月安全生產報告等。

　　6、施工現場必須制作安全警示牌和安全警示條幅;要確保現場道路暢通;大型構件堆放整齊。施工現場必須按規定配備足夠的安全消防器材。

　　二、安全防護

　　1、要做到“四口”防護：在建工程的樓梯口、電梯口、預留洞口、通道口必須用臨時攔桿或蓋板等加以防護。

　　2、“五鄰邊”防護：尚未搭設外腳手架的陽臺邊、樓層邊、層面邊、跑道兩邊、卸斷平臺外側邊必須設置1米高的雙欄桿和安全網。

　　3、安全通道：施工人員及其他人員，在施工過程或上下班的進出口處，應設置專門的安全通道。

　　4、高處作業：對相關的高處作業，必須參照《建筑施工高處作業安全技術規范》設計并搭置可靠的內外腳手架、防護網等，制訂可行的安全生產防護措施，確保作業安全。

　　5、防止機械傷害：施工機械應嚴格按施工規范進行操作，配備安全裝置，加強機械保養和維護，保證機械正常運轉，對重點運輸機械進行定期安全檢查。相關人員必須持有效證件上崗，運轉要有記錄。

　　6、進入現場必須戴安全帽。

　　三、安全用電

　　現場施工用電應按《施工現場臨時用電安全技術規范》的要求進行布置和安排。

　　1、配電間：配電間必須按臨時用電的規定進行設計和安裝，同時由培訓合格的專業電工負責，并落實責任制，保證日常的維護和使用。

　　2、現場用電設施：配電箱應符合“三級配電兩級保護”的要求，電線敷設按“三相五線制”的要求進行安裝。

　　3、機械用電：機械用電應符合“一機一閘一漏一箱”的規定，并落實到專人負責。

　　4、現場施工照明：晚間作業應有足夠的照明，潮濕等特殊環境的施工，應使用安全低壓照明，照明專用回路應配置漏電保護。

　　四、消防防火

　　1、嚴格控制動火作業：為防止明火作業引發火災，應履行動火報告，嚴格控制明火作業。

　　2、木工房防火：木工房是防火的重點區域，應及時清掃雜屑，嚴禁煙火，制作醒目警示，配備消防器材。

　　3、材料倉庫及資料室防火：制訂防火制度、責任到人，并配足消防器材。

　　4、宿舍及辦公室防火：嚴禁隨意用電用火，落實防火責任人。

　　5、不得使用電器取暖或燒煮，不得隨意隨地焚燒雜物等。

　　6、食堂必須遠離山林、樹木。

　　五、垂直運輸機械

　　1、塔吊安裝必須有力矩限制器、限位器，吊鉤和卷揚機必須有保險裝置，鋼絲繩需定期保養;

　　2、塔吊安裝完畢必須進行嚴格驗收，并經安監部門檢查核發準用證后方可使用

　　3、必須由專人負責塔吊指揮，指揮人員和司機必須持證上崗。

　　六、用工管理

　　施工單位必須掌握所用工人的情況，不得收留和使用身份不明或身份證件不齊的人員，不得使用和收留歷史不清或有違法犯罪行為的人員。

　　七、對出現各類安全生產事故，應按有關規定及時上報。

　　出現各類安全生產事故及時上報，協助調查和處理工作，企業項目部的處理意見向基建處上報，努力將損失減少到最低限度。對施工現場出現重大安全及火災事故者，扣除施工單位履約保證金，并按規定對當事

　　人進行重點處罰;出現火警或局部火情，扣罰施工單位5000-50000元，扣罰項目經理1000-10000元，扣罰安全員500-5000元，扣罰當事人10000元并立即開除。

　　八、本協議書自簽字之日起生效，1式4份，由施工單位項目經理或法定代表人、建設單位項目負責人簽字并蓋章有效。

　　其中建設單位和施工單位各1份，1份由監理單位備存，1份報學校保衛處備案。

個人安全責任的承諾書2

　　為進一步落實**企業安全生產主體責任，防止和減少各類生產事故發生，確保白鶴鎮安全生產形勢穩定，本單位鄭重承諾如下：

　　一、認真落實安全生產主體責任。企業主要負責人是企業安全生產的'第一責任人，對企業的安全生產工作全面負責。建立健全并嚴格執行安全生產責任制，認真落實“一崗雙責”，強化企業基層和基礎工作。

　　二、建立健全各項規章制度。嚴格執行重大危險源管理、隱患排查治理、高處作業、動火作業、臨時用電及進入罐釜、壕池、管道等場所作業的制度。

　　三、做好安全大檢查工作。建立并完善安全生產檢查臺帳，對查出的安全隱患，落實整改內容、整改措施、整改時限、整改部門、整改人員，按時完成整改。

　　四、不斷提高從業人員安全素質。對企業職工定期進行安全教育，建立企業、車間、班組“三級教育”檔案;安全管理人員、特種作業人員，確保執證上崗;按規定配備專職安管人員。

　　五、提高企業本質安全。嚴格落實危險工藝設置安全連鎖、報警等保護措施;安全設施的安裝、使用及設備設施的檢測、維護符合相關要求，嚴禁跑、冒、滴、漏現象，不使用淘汰工藝和設備。

　　六、建立完善應急救援預案。制定具有針對性、實用性的事故應急救援預案并定期組織演練，配備必要的應急器材;發生事故果斷處置，防止事態擴大和蔓延，并按程序及時上報。

　　七、嚴格執行建設項目安全許可。新建、改建、擴建建設項目，要嚴格執行建設項目安全許可制度，新設立的危化項目要進入化工園區。

　　八、依法從事生產經營活動。嚴格按照許可范圍使用、儲存易制毒化學品及危險化學品;儲存場所設置相應的安全防護設施，并做好安全設施維護保養，嚴禁違規裝卸、運輸。

　　九、提高企業安全生產基礎管理水平。積極推行安全標準化管理，逐步建立自我約束、自我完善，持續改進的企業安全生產工作機制，不斷提升企業整體安全水平。

　　十、確保企業不發生各類生產安全事故。本單位將嚴格遵守國家安全生產各項法律、法規，認真做好生產、經營、使用、儲存、運輸、處置各環節安全生產工作，確保60周年國慶期間不發生各類生產安全事故。

　　此承諾書接受企業職工及社會監督，如有違法違規行為，承擔相應法律責任。

個人安全責任的承諾書3

　　為了個人的安全健康，為了家庭的幸福美滿，為了企業的穩定發展，本人在工作中，要認真做到遵章守法、規范操作，安全生產從我做起，并鄭重承諾：

　　1、本人在上崗前，已接受本單位：新進場工人三級安全教育、安全生產紀律教育、項目管理制度教育、本工種的“安全生產操作規程”、及各項安全、治安管理規定和規章制度的教育。

　　2、牢記“安全第一、預防為主”的安全生產方針，自覺履行本崗位安全職責，在生產與安全發生矛盾時，堅持安全第一，做到：以人為本、安全為天，堅決做到不安全不生產。

　　3、在不違背國家有關法律、法規規定的公民基本權利情況下，本人自愿接受上級領導和安全職能人員的安全檢查與監督、自覺接受項目部的日常管理。

　　4、在工作中，自覺遵守國家、地方的法律法規，自覺遵守項目部有關安全生產的管理制度和規定。不違反安全操作規程，正確使用個人勞動保護用品和安全防護用具。

　　5、增強自我保護意識：在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害，我不傷害自己”,不在工作時間從事與工作無關的活動。

　　6、自覺遵守消防管理的各項法律、規章、制度、規定，積極學習滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路，熟練掌握本崗位各項事故應急措施，發現異常情況及時處置，不延誤時機。

　　7、日常工作中不違章指揮、不違章作業、不違反勞動紀律、不盲目作業;為實現企業安全奮斗目標，保證操作零失誤、作業零失誤、安全零事故，身邊無“三違”。

　　8、主動制止同事的不安全行為，對發現事故隱患或者其他不安全因素，立即向現場安全生產管理人員或工區負責人報告，接到報告的人員應當及時予以處理。

　　9、積極參加項目部及所屬工區的各種安全培訓、安全學習、安全活動和事故應急演練，掌握作業所需的安全生產知識，增強事故預防和應急處理能力。

　　對于以上承諾，本人自覺遵守，如有違反，本人愿承擔責任。

個人安全責任的承諾書4

　　根據《中華人民共和國消防法》和《xx公司消防管理規定》的規定，為確保本商場人員、資產的安全，杜絕火險和消防隱患，確保商場營運工作正常運作，貫徹落實“誰主管、誰負責”的原則，特制定以下部門負責人消防安全責任書：

　　一、建立本部門防火責任制，帶領部門員工共同參與消防安全小組，認真貫徹執行《中華人民共和國消防法》和《公司消防管理規定》等消防法規及條款。

　　二、防火責任人有義務經常教育本部門員工樹立防火意識，該部門員工有義務參與消防主管部門組織的消防演習及宣傳活動、進行消防知識培訓及火警發生后逃生自救技能，指導學習和熟練掌握本商場配備的消防設施和器材的使用。

　　三、定期對部門區域的消防設施進行自檢、自查，發現問題及時報告消防主管部門，保證消防疏散通道的暢通；消防器材不得擅自挪用、占用和損壞。

　　四、部門區域內的倉庫商品擺放不得超高，應低于噴淋頭及日光燈至少0.5米，貨架與貨架之間通道保持暢通。

　　五、商場內的電器設備安裝和電源線路設施應符合用電防火設施規范要求；電線應套管保護，并安裝防漏電開關裝置，配電房無雜物堆放，保證倉庫通道暢通。

　　六、商場內懸掛的價格牌、海報及各種標示牌不得遮擋住消防疏散示意圖、指示燈和CCTV探頭。

　　七、在緊急情況下組織撲救初期火災和指導安全疏散、搶救商場物資、財產，聽從現場指揮員統一指揮。

　　八、責任人有責任保護火災事故現場，協助消防機關調查火災原因。

　　九、國家所規定的有關防火責任人所應有的權利、義務和相應的法律責任。

　　十、為保證本責任書的有效執行，對發現有違反上述條款造成火災或存在火險隱患等情況，消防主管部門有權追究其責任人按消防法予以處理或處罰。

　　十一、本責任書從20xx年xx月xx日起至20xx年xx月xx日止有效，各部門如中途更換責任人則另行簽訂消防安全責任書，更換責任人未重新簽訂責任書的，其前任部門責任人承擔責任人的責任。

　　本責任書一式二份，消防主管部門與部門負責人各持一份，具有同等法律效力。

　　負責人簽字：負責人簽字：

個人安全責任的承諾書5

　　1、履行崗位安全責任，為企業安全負責、為部門安全負責、為員工安全負責、為自己安全負責，上崗必須按規定著裝。

　　2、自覺遵守國家、行業和公司(單位)的各種安全管理法律、規章，制度、規定，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品，與“違章、麻痹、不負責任”三大敵人作斗爭，努力做到“不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害”(三不傷害)。

　　3、遵守安全管理的各項法律、規章、制度、規定，不疲勞開車、不酒后開車、不將車輛借予無駕駛證人員駕駛，開車時不打手機、看信息。

　　4、遵守消防管理的各項法律、規章、制度、規定，積極學習滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生路線。

　　5、日常工作中不違章指揮、不違章作業、不違反勞動紀律(三不違)

　　6、自覺接受公司(單位)、部門、班組的安全交底和技術交底，自覺執行安全交底和技術交底要求的各種安全措施，不抱僥幸心理，設備操作人員要嚴格按照設備操作規程操作。

　　7、主動制止同事的不安全行為，對發現事故隱患或者其他不安全因素，立即向現場安全生產管理人員或者本單位負責人報告;接到報告的人員應當及時予以處理。

　　8、積極參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學習、安全活動、事故應急演練，掌握作業所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。

　　本人承諾：我已經接受過本崗位安全教育，并熟知安全生產責任承諾書全部內容，愿認真執行，如違反本承諾，愿承擔相應的責任。

　　承諾人：XXX

　　時間：XXXX年XX月XX日

個人安全責任的承諾書6

　　1.本人在上崗前，已接受本單位：新進場工人三級安全教育、安全生產紀律教育、本單位的安全生產許可證等規章制度教育、本工種的“安全生產操作規程”及各項安全和規章制度的教育。

　　2.牢記“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產方針，自覺履行本崗位安全職責，在生產與安全發生矛盾時，堅持安全第一，做到：以人為本、安全為天，堅決做到不安全不生產。

　　3.在不違背國家有關法律、法規規定的公民基本權利情況下，本人自愿接受上級領導和安健環質部的日常安全檢查與監督管理。

　　4.在工作中，自覺遵守國家、地方的法律法規，自覺遵守公司有關安全生產的管理制度和規定。不違反安全操作規程，正確使用個人勞動保護用品和安全防護用具。

　　5.增強自我保護意識：在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害，我不傷害自己”,不在工作時間從事與工作無關的活動。

　　6.自覺遵守消防管理的各項法律、規章、制度、規定，積極學習滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路，熟練掌握本崗位各項事故應急措施，發現異常情況及時處置，不延誤時機。

　　7.日常工作中不違章指揮、不違章作業、不違反勞動紀律、不盲目作業;為實現企業安全奮斗目標，保證操作零失誤、作業零失誤、安全零事故，身邊無“三違”。

　　8.主動制止同事的不安全行為，對發現事故隱患或者其他不安全因素，立即向現場安全生產管理人員或負責人報告，接到報告的人員應當及時予以處理。

　　9.積極參加公司組織或安排的各種安全培訓、安全學習、安全活動和事故應急演練，掌握作業所需的安全生產知識，增強事故預防和應急處理能力。對于以上承諾，本人自覺遵守，如有違反，本人愿承擔責任。

　　本承諾書自簽字日起生效。

　　承諾人：XXX

　　時間：XXXX年XX月XX日

個人安全責任的承諾書7

　　學生在校學習期間的人身安全和財物安全，事關學校和社會的安全與穩定，學校、學生本人及學生家庭都應對此各負其責，學生本人更是責無旁貸。為有效防范安全事故發生，保證順利完成學業，作為____大學的在讀學生，我承諾做到以下幾點：

　　一、在就學期間，嚴格遵守國家的法律、法規，遵守學校的各項規章制度，服從學校和學院的管理，遵守社會公德，尊重民族同學的風俗習慣。

　　二、嚴格遵守學校和學院關于安全方面的規定，高度重視自身安全，堅決杜絕各種存在安全隱患的行為。若發現任何安全隱患，及時向學院和學校有關部門報告。任何因違反安全規定而造成的不良后果，由本人承擔全部責任。

　　三、不在校內進行傳教及宗教聚會等活動。不組織和參與非法集會、游行、簽名活動;不組織和參與無安全保障的活動(如外出旅游、到江河湖泊水庫游泳等)。否則，造成的后果全部由本人自己承擔。

　　四、根據學校規定，學生一般由學校在校內安排住宿，原則上不允許到校外住宿。如確需到校外住宿(包括昆明的同學回家住宿)，我承諾辦理以下相關手續：

　　(一)首先，由本人向班主任提交書面申請，內容包括：我的姓名、所在學院和班級、申請到校外住宿的理由，書面聲明“住宿校外是我本人的意愿，住宿校外期間不管發生什么安全責任事故，均與學校無關，由我自己承擔全部責任”。若回家住宿，我會如實向學院提供家庭聯系電話和家長姓名，以供學院核實;若在校外租房住宿，我會及時提交住房租賃合同復印件等相關材料。凡在校外住宿的學生，同時還要提交家長同意外出住宿并聲明自負安全責任的材料。

　　(二)班主任審核簽后，將相關材料交學院學生管理中心，由學生管理中心報學院主管領導審批，并由學生管理中心備案。

　　(三)經學院主管領導審批同意后，學生才能搬到校外住宿地點住宿。若在校外租房住宿，入住后，我會及時去住宿地所屬公安派出所辦理住宿登記。

　　(四)在校外住宿期間，做到：注意自己的人身和財產安全，防止不法侵害;注意安全使用煤氣、電器，不違規用電;注意交通安全;經常保持與學院聯系，如更改聯系電話或住址，我會及時告知班主任老師。

　　五、為減少和杜絕學生宿舍火災隱患，承諾不在宿舍內亂拉亂接電線、生火做飯;不使用明火燈具(如蠟燭、酒精燈、電爐、電熱棒等);不躺在床上抽煙、亂扔煙頭;不在宿舍內焚燒雜物等。

　　六、遵紀守法，遵守宿舍管理制度。我保證在每天23:30以前回到宿舍就寢;不留宿他人，不在外留宿;不在宿舍內存放易燃、易爆、有毒、有害物品或管制刀具等危險物品。

　　七、不參與、酗酒，不滋事，不打架斗毆。

　　八、如因違反上述規定而造成的一切有關我的人身和財產安全的事故，由本人承擔全部責任。

　　本《承諾書》于學生在____大學就讀期間有效，共一式三份，由學生本人、學生家長、____大學東盟學院各持一份。

　　承諾人(本人簽名)：_____________ (系______________學生)

　　_______年____月___日

　　學生家長閱后同意學生外出居住并自負安全責任簽：______________

　　______年____月___日

　　班主任確認后簽：_____________

　　_______年____月___日

個人安全責任的承諾書8

　　為了保障公司財產安全及個人人身安全，減少不必要的損失，本人承諾在生產過程中做到以下幾點：

　　1.認真執行“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全方針，遵守各項安全生產制度和規定，做到不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。

　　2.嚴格按照公司關于本崗位的《安全操作規程》，認真按《作業指導書》進行作業，做到不違章指揮，不違章操作，不違章作業。

　　3.嚴格遵守公司關于安全生產的各項制度，工作前必須穿戴好勞動防護用品，做到“三齊四緊”。在運轉站發生堵料時，嚴禁在運轉的設備上清除原料，嚴禁站于欄桿上作業，防止跌倒事故的發生；在圓盤給料機發生堵料時，必須按章操作，站于安全平臺用鐵棒捅料，不得站在小皮帶上捅料；嚴禁跨越、鉆越皮帶及其他傳動設備，必須走安全通道。

　　4.工作中要集中思想，工作場地不準打鬧、亂串，擅自離開工作崗位和進行體育性活動；二人以上共同作業時，必須有主有從、統一指揮。

　　5.主動接受安全教育培訓和考核，熟悉本崗位安全操作規程，掌握本崗位安全技能，懂得本崗位的危險性、預防措施和應急方法，做到持證上崗，主動制止同事的不安全行為。工作中發現事故隱患或者其他危害因素，立即向領導匯報進行解決。

　　6.嚴格遵守交通規則，不開病車，不超速行駛；騎電動車或摩托車必須正確佩戴安全頭盔。禁止在道路中間休息，穿越道路時，必須做到“一停，二看，三通過”。

　　7.積極參加公司的安全文化建設，努力營造和諧的安全生產氛圍，培養良好的工作習慣和安全價值觀。

個人安全責任的承諾書9

　　學生姓名：學號：專業：

　　實習單位及部門：實習生職位：

　　對學生實習活動的要求：

　　一：學生實習期間應對個人人身、財產安全負全部責任。

　　二：實習期間應嚴格遵守實習單位的規章制度，認真完成實習任務，維護廣州中醫藥大學的良好形象。

　　三：實習期間應聽從實習單位的安排，謙虛禮讓，不得爭吵斗毆，如有沖突需及時聯系主管及指導老師予以調解；如果因違反了學院或實習單位的有關規定而造成的不良后果由自己承擔一切責任。

　　四：實習活動中學生必須要求用人單位與本人簽訂協議或合同，明確雙方的風險責任。并要求對方為學生購買各類勞務保險。如對方沒有購買保險，實習生本人購買。

　　本人已仔細閱讀上述注意事項，清楚學院實習管理條例及企業的規定，并愿意承擔相應的責任。

　　學生簽字：

　　生效時間：

個人安全責任的承諾書10

　　一、承諾原則

　　為實現個人保班組、班組保科室、科室保公司的安全生產局面，進一步強化個人安全責任意識，提高自身素質，防止發生人身傷害事故，保障班組的安全、文明生產，特簽訂此承諾書。

　　二、承諾內容

　　1、認真學習安全生產知識，提高自身的防范意識和安全素質；

　　2、接受安全生產教育和培訓，掌握本職工作所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力；

　　3、遵守本公司的安全生產規章制度和操作規程，服從管理；

　　4、按時認真進行檢查，發現事故隱患或者其它不安全因素時，個人能消除的立即采用正確方法消除，個人不能消除的立即向班組長或科室負責人及相關領導匯報；

　　5、正確佩戴和使用勞動防護用品，妥善保管和正確使用各種防護器具和滅火器材；

　　6、為實現本班組的安全生產目標，在生產過程中做到“三不傷害”；

　　7、參與民主管理和民主監督。

　　三、安全職責

　　1、認真執行國家安全安全法律、法規，遵守公司的各項安全管理制度、操作規程及考核標準，不違章作業，對本崗位的安全生產負直接責任；

　　2、精心操作，嚴格執行勞動紀律，不違反勞動紀律，做好各項記錄；

　　3、及時、如實的報告事故，并保護現場，做好詳細記錄；

　　4、正確操作，精心維護設備，保持作業環境整潔，搞好文明生產；

　　5、積極參加各類安全活動；

　　6、有權拒絕違章作業的指令，對他人違章作業加以勸阻和制止。

　　四、考核

　　參照公司、科室的各項考核標準執行。

　　承諾人所在部門：班組名稱：

　　部門負責人：承諾人：

　　簽訂日期：年月日

個人安全責任的承諾書11

　　實習學生離校外出期間的人身安全和財產安全，事關社會與學校的安全與穩定，學校，學生本人及學生家庭都應對此各負其責，學生本人更是責無旁貸。為了有效防范安全事故發生，提高自身安全意識，保證順利完成實習，我承諾做到以下幾點：

　　嚴格遵守法律法規，外出實習期間不做任何違法亂紀的事。遵守所在單位的工作紀律，安全操作規則及有關規章制度。嚴格遵守各項安全規定，加強自我安全防范意識，并對自己的人身與財產安全負責。做到定期與老師，家長聯系，遇到特殊情況，重大事情在第一時間報告，不拖延，不隱瞞。嚴格遵守交通規則；嚴禁進舞廳等具有安全隱患的場所；不參與，酗酒，傳銷，滋事，不打架斗毆，提高警惕，以防上當受騙，杜絕一切危險活動，以防意外事故發生，確保人身及財產安全。如因違反上述規定所造成的一切有關的人身與財產安全的事故，由本人承擔責任，與學校無關。

　　承諾人：

　　聯系號碼：

　　實習單位：

　　聯系電話：

　　實習學生家長閱后同意學生實習并負安全責任簽字：__________________

　　________年________月________日

　　實習學生家長聯系人：

　　聯系電話：

　　系院老師確認后簽字_________

　　_______年_____月______日

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