安全保證書模板【精品】

　　在充滿活力，日益開放的今天，保證書有著舉足輕重的地位，有效的保證書只能基于自己有權處分的物進行處分，不能因此侵犯他人的合法利益。你所見過的保證書是什么樣的呢？以下是小編收集整理的安全保證書模板，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　安全保證書模板 篇1

　　暑期即將開始，為使全體師生假期過得愉快，確保師生人身安全，現將具體工作安排如下：

　　一、組建學校安全組織機構。

　　二、放假前組織專人對學校電源、火源、房舍、實驗室、微機室、器材室、圖書室等重點部位進行安全檢查，防止不安全隱患發生(東廂房輔助教室，正房學生教室假期停電)。

　　三、落實更夫責任制，堅持晝夜不離崗。

　　四、安排值班值日教師，每天填好值班交接記錄;學校領導輪流帶班，發現問題及時上報。

　　五、學校與學生及其家長簽定的安全保證書，要有班主任、學生、家長三方面的.簽字方可。

　　六、開好假期前的安全教育會議。

　　七、要求師生保證做到：

　　(一)教師方面：

　　1、嚴格按照《教師職業道德規范》和《公民道德實施綱要》要求自己，遵守社會公德，注意教師形象。

　　2、嚴禁聚眾賭博、酗酒，參與封建迷信和x活動等一切不正當行為。

　　3、嚴格落實治理“三亂”的有關規定，任何教師不得以任何理由進行收費補課、辦班，一經發現嚴肅追查責任。

　　4、加強安全防范意識，做好家庭保護工作，確保家庭成員人身安全和財產不受侵害。

　　簽名：.com

　　日期：年 月 日

　　安全保證書模板 篇2

　　為確保"xxxxxx"黃金周期間的交通安全，為創造良好的道路交通安全環境，按照xxxxxx交通安全規定和xxxx交通安全的'要求，每個機動車駕駛員必須保證做到：

　　一、認真學習、自覺遵守《中華人民共和國道路交通安全法》、《機動車交通事故快速處理辦法（試行）》，確保交通安全萬無一失。

　　二、樹立以人為本的思想，自覺遵守交通法規，出行時嚴格遵守公安交通部門發布的相關通告，做到文明行車、安全駕駛。

　　三、經常對車輛進行檢查，凡發現安全性能不合格的，要立即停駛修復，做好車輛的維修保養工作，保持車況良好，車輛有故障絕不上路行駛，堅持出車"三檢"制度，確保不出機械事故。四、杜絕酒后開車、疲勞駕駛、強行超車和超速行駛等嚴重違法現象發生。做到不開故障車，不開霸道車，服從交通指揮，確保安全，確保第四季度不發生任何交通違法行為。

　　五、服從xxxx交通安全的管理，遵守xxxx交通安全管理的各項規定，自覺按交通標志、標線行駛停放，注意避讓騎車人和行人。

　　為自己、家人和他人的幸福，創建和諧社會從我做起。

　　單位（蓋章）：

　　駕駛員簽名：xx

　　聯系電話：xxxx

　　xx年xx月xx日

　　安全保證書模板 篇3

　　為了加強學生安全管理，保障學生人身和財物安全，促進學生身心健康，維護學校正常的教育教學秩序，營造良好育人環境，根據學校管理規定，我校不允許學生私自到校外住宿。針對個別因特殊情況并經家長及輔導員同意在校外住宿的學生，經協商，校方允許其居住校外，但學生本人及其家長需就有關問題簽署安全保證書，內容如下：

　　1、外宿生保證遵守國家的'各項法律法規，遵守《學生手冊》的各項要求，遵守學校制定的各項校紀校規。

　　2、外宿生必須保證按時參加學校統一安排的教學與各項集體活動，不能無故曠課，遲到，早退。必須嚴格遵守學校紀律，否則將按學生違紀處罰條款進行處理。

　　3、外宿生保證要經常認真學習安全自救知識，提高自我防范、自我保護、自我解救能力。

　　4、外宿生保證要自覺維護校外宿舍安全。不打架斗毆，不聚眾鬧事，不吸煙，不喝酒，不，確保自身在校外的人身安全。

　　5、外宿生要加強防盜意識，要妥善保管自己的物品，嚴防丟失。

　　6、外宿生保證服從學校、房東、家長的管理，遵守法規校紀，嚴格遵守作息時間，按時到校，按時返回住點。

　　7、外宿生保證遵守社會公德，不沾染“黃、賭、毒”，不進入電子游戲廳、網吧及其它娛樂場所。

　　8、外宿生保證在來回學校路上要注意交通安全，遵守交通規則，不準在路上、街道逗留玩耍，不準下河塘洗澡;在校外不準亂吃零食亂用餐、飲生水，注意防水、防火、防電、防人身傷害。

　　9、外宿生在校外期間的所有安全，由外宿生本人和家長負全責。外宿生在校外發生的任何安全事故、財產問題，與學校無關，學校不承擔任何責任。

　　10、校外居住學生保證如出現考試不及格現象、受到處分或平均學分績點低于2.0，必須立即返回學校集體宿舍，集中學習生活。

　　11、本《安全保證書》簽訂后需經xx市公證處公證后生效，公證所涉費用由學生本人及家長承擔。

　　本人已經認真閱讀并理解本保證書各項內容，對保證書的執行無任何意見。

　　學生本人簽字：

學生家長簽字：

　　年 月 日年 月 日

　　安全保證書模板 篇4

　　濟南市公安局：由于____年____月____日至年舉辦的月日在活動，擬定舉行。

　　我單位已初步同意活動承辦單位使用場地。待活動通過公安機關安全審批后，我單位將與活動承辦單位鑒定正式場所租賃協議。同時，根據《中華人民共和國消防法》 、 《大型群眾性活動安全管理條例》等有關法律法規，我單位保證落實以下責任：

　　一、保證活動場所、設施符合國家安全標準和安全規定。

　　二、安全出入口和安全通道設置明顯的標志標識，保證暢通。

　　三、保證監控設備和消防設施、器材配置齊全、完好有效。

　　四、各項照明供電、供水設備完好并配備應急廣播、照明設施，并確保完好有效，需臨時增加的廣播、照明設施、會同舉辦單位按照公安要求保證到位有效。

　　五、提供必要的機動車和非機動車停車場。必要時，會同舉辦單位落實看管人員，防止發生被盜等治安問題。

　　六、認真落實公安機關提出的其他安全要求。

　　場地單位負責人簽字(單位公章)____年____月____日

　　安全保證書 篇食品安全關系到消費者的身體健康和生命安全，關系到社會經濟的`發展和穩定。為保障消費者健康權益，保證餐飲食品安全，本單位鄭重保證：

　　1、嚴格遵守《中華人民共和國食品安全法》、《中華人民共和國食品安全法實施條例》等法律法規的規定，承擔餐飲食品安全“第一責任人”職責，落實餐飲服務安全各項管理制度。

　　2、保證依法取得《餐飲服務許可證》和從業人員健康合格證明等相關證照后從事餐飲服務活動，并按規定進行食品安全知識培訓。

　　3、依法建立并落實食品（原料）進貨查驗記錄制度，建立食品、食品原料、食品添加劑和食品相關產品的采購記錄制度，認真查驗供貨者的許可證、食品合格證明文件、產品標識和食品及原料質量，如實記錄食品的名稱、規格、數量、生產批號、保質期、供貨者名稱及聯系方式、進貨日期等內容。嚴把進貨關，保證本單位食品（原料）購進的可追溯性、真實性，以防范和控制食品安全風險。查驗記錄保存期限不少于二年。

　　本單位保證不采購使用未經動物衛生監督機構檢疫或者檢疫不合格的肉類及其制品；不采購使用病死、毒死或者死因不明的禽、畜、獸、水產動物肉類及其制品；保證向食品藥品監督管理部門提供的肉類及其制品索證資料的真實性。

　　本單位保證不采購使用“地溝油”、“不合格一次性筷子”及其他不符合食品安全標準或者要求的食品、食品原料、添加劑及食品相關產品。

　　4、保證提供餐飲服務的場所環境、設備設施、布局流程及操作過程符合餐飲服務食品安全的標準和要求。不使用食品安全管理法律法規禁止使用的食品及原料。

　　5、保證規范食用油脂和添加劑管理使用，杜絕添加非食用物質，不超范圍、不超劑量濫用食品添加劑。不使用非食品用具及容器、包裝材料，不使用未經消毒合格的餐飲具、工具、容器。

　　6、建立本單位食品安全督查制度，規范經營行為，提高餐飲服務質量和自律意識，同時自覺接受食品安全監管部門和社會各界的監督，承擔社會和法律責任。

　　保證單位名稱（蓋章）：

　　法定代表人簽字：

　　保證日期：XX-XX年XX月XX日

　　本保證書一式二份，一份向社會公開保證，另一份交食品藥品監督管理部門備案。

　　安全保證書模板 篇5

　　本人因家里遠，欲在寒假留校住宿，學校及學院(部)已經明確告知我相關安全要求以及注意事項，為此，本人向學校做出如下保證：

　　1.已告知家長本人留宿事宜并經家長同意。

　　2.不在宿舍存放、使用以下電器：電爐子、電熱杯、電飯鍋、“熱得快”、電水壺、電熨斗、電吹風、電熱毯、個人小風扇、小臺燈以及未經學校批準使用的其它電器。不私接電源和亂拉電線。

　　3.不在宿舍內存放、使用各種火源：蠟燭、酒精爐、煤爐、木炭火鍋、液化氣灶具以及其它種類火源。宿舍內不掛布簾和床、墻帷子。

　　4.宿舍內使用微機原則上每宿舍不超過2臺，使用微機時，嚴格遵守《學生宿舍自備微機協議》中的有關規定，不通過微機觀看任何帶有反動、淫穢等不健康內容的文字、圖片、圖象或影碟等。

　　5.不隨意出入異性學生公寓、宿舍內不留宿異性。

　　6.不晚歸，未經學院(部)負責聯系人許可，不準在外留宿。

　　7.未經學生公寓服務中心許可不留宿他人。

　　8.不在宿舍內酗酒、、吸煙。

　　9.不在宿舍區打架斗毆、聚眾滋事。

　　10.不參加任何性質的傳銷活動。

　　如果本人在寒假在校住宿期間違反法律法規的規定，違反社會公共行為準則、學校的.規章制度或者紀律，實施按本人年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及他人的行為的，造成傷害事故的，本人愿依法承擔相應的責任。

　　本保證書一式三份學校、學院(部)、學生個人各一份。

　　保證人：xxx

　　xx年xx月xx日

　　安全保證書模板 篇6

　　教育學院20xx級教育技術專業01班預定20xx年11月09日到廣州黃埔長洲島金星農莊內開展團日活動，學校及學院有關負責人已經明確告知相關安全要求以及注意事項，為此，本班向學校及學院做出如下保證：

　　1、在活動中嚴格遵守國家法令和校紀校規，不參與任何違法犯罪活動。不準擅自離隊，不擅自單獨活動。如果有特殊情況不與班級同學一起集體活動或返校，必須向班委申請同意后方能單獨活動（在申請中明確單獨活動的原因、返回時間、聯系電話等，同時明確單獨活動期間發生的.任何事故后果，由單獨活動學生自己負責）。

　　2、在活動的過程中，一切行動聽從班委和活動組織者的指揮，時刻把安全放在第一位，每時每刻要注意安全，不到有危險的地方去；對違反工作紀律，不服從管理的學生，出現安全事故由學生自行負責。

　　3、 活動時學生在負責人的帶領下有組織、按順序依照指定路線認真開展活動、參觀（游玩），帶隊負責人和外出活動的學生實行點名制度，并及時向指導老師匯報學生活動情況、安全狀況。

　　4、在活動的過程中，互助互愛，相互關心，處理好同學之間的關系。

　　5、在活動中遵守紀律，遵守時間安排，準時在指定地點集中出發，并安全準時地在返回指定地點集中和返回，確保安全返校。

　　6、在外活動學生除注意安全外，還需注意防火、防盜、防騙等其他安全事項，在外期間一定認真執行學院安全規定，注意交通、人身、財務等安全。

　　安全保證書模板 篇7

　　根據《中華人民共和國道路運輸條例》和國務院第344號令《危險化學品安全管理條例》及交通部__年第9號令《道路危險貨物運輸管理規定》,為確保道路危險貨物運輸安全,運輸單位應承諾并保證做到如下: 一、運輸安全目標

　　道路危險貨運企業規范化、集約化經營,運輸車輛技術條件全部達標,設施設備完善,從業人員持證上崗,操作流程符合標準,安全生產制度健全,安全管理措施到位,堅決遏制重大、特大事故的發生,確保道路化學危險貨物運輸安全、有序. 二、運輸單位安全條件

　　1、高度重視安全生產工作,加強對運輸安全生產工作的領導,認真貫徹執行國家安全生產方針、政策,把運輸安全生產納入單位工作計劃. 2、建立與安全生產相適應的安全生產管理機構,并配備專職的安全生產管理人員.建立規范齊全的安全基礎管理臺帳.

　　3、健全安全生產管理制度:安全生產操作規程、安全生產責任制、安全生產監督檢查制度以及從業人員、車輛、設備安全管理制度、處理緊急突發事件預案;. 4、從事道路危險貨物運輸的單位,應按規定、按時辦理危險貨物運輸承運人責任險和貨物險;按月向其管轄的道路運輸管理部門報送道路危險貨物運輸月統計報表.

　　5、危險貨物運輸車輛將嚴格按照"車輛資產、勞動關系、經營調度、財務結算"統一管理的標準執行,保證無掛靠車輛經營.

　　6、所有直接從事道路危險貨物運輸、押運、裝卸、維修作業和業務管理人員都必須經過培訓,并通過本市市級交通主管部門考試合格,取得相應《從業資格證》,其他道路危險貨物運輸從業人員需取得《道路危險貨物運輸操作證》上崗作業.

　　7、從業人員應符合以下基本要求:了解從事道路危險貨物運輸必備的有關證件;了解危險貨物運輸相關的法規、規章等;了解承運危險貨物的理化特性、防護、應急措施;對不熟悉的危險貨物能主動向托運人或生產廠家、商家索要《安全技術說明書》;熟悉相關崗位的操作規程,經過培訓取得操作證. 8、運輸危險貨物的車輛技術登記評定必須達到一級車況,并符合以下條件:車廂底板平坦完好;鐵質底板裝運易燃、易爆貨物時采取襯墊防護措施;排氣管裝有有效的隔熱和熄滅火星的裝置;電路系統有切斷總電源和隔離電火花的裝置;危險貨物運輸車輛應配備規定的危險貨物運輸標志.

　　9、配備有與運輸的危險貨物性質相適應的`安全防護、環境保護和消防設施設備;

　　10、運輸劇毒、爆炸、易燃、放射性危險貨物的,應當具備罐式車輛或廂式車輛、專用容器,車輛應當安裝行駛記錄儀或定位系統;

　　11、罐式專用車輛的罐體應當經質量檢驗部門檢驗合格.運輸爆炸、強腐蝕性危險貨物的罐式專用車輛的罐體容積不得超過20立方米,運輸劇毒危險貨物的罐式專用車輛的罐體容積不得超過10立方米,但罐式集裝箱除外;

　　12、運輸劇毒、爆炸、強腐蝕性危險貨物的非罐式專用車輛,核定載質量不得超過10噸.

　　13、各種裝卸機械、工屬具要有足夠的安全系數,裝卸易燃、易爆危險貨物的機械和工屬具,有消除產生火花的設施.

　　14、運輸單位存放危險貨物的倉庫或場地,符合消防管理的有關規定,配備必要的消防設施;庫場通風良好,清潔干燥,周圍劃定禁區,設置明顯的警告標志;庫場配備專職人員看管.

　　15、有符合安全規定并與經營范圍、規模相適應的停車場地.具有運輸劇毒、爆炸和i類包裝危險貨物專用車輛的,還應當配備與其他設備、車輛、人員隔離的專用停車區域,并設立明顯的警示標志;

　　16、危險貨物運輸車輛應當到具備道路危險貨物運輸車輛維修條件的企業進行維修.

　　17、用于裝卸危險貨物的機械及工、屬具的技術狀況應當符合行業標準《汽車運輸危險貨物規則》(jt617—__)規定的技術要求.

　　18、在裝運危險貨物時,要按(jt618—__)《汽車運輸、裝卸危險貨物作業規程》規定的包裝要求包裝,并嚴格檢查,凡不符合包裝要求的不得裝運.與危險貨物性質或滅火方法相抵觸的貨物嚴禁混裝.

　　19、高度重視操作安全.裝運爆炸品、易燃物品的車輛、機械及裝過易燃物品而未經消除危險處理的空罐,檢修時不動用明火,不使用易產生火花的工具敲擊;進行危險貨物裝卸操作時,穿戴相應的防護用品,采取相應的人身膚體保護措施;對被劇毒物品、放射性物品和惡臭物品污染的防護用品分別清洗、消毒;定期對裝運放射性同位素的專用運輸車輛、設備、搬運工具、防護用品進行放射性污染程度檢查,當污染量超過規定的允許水平時,不繼續使用. 20、從事危險運輸應按規定使用運單,并在運單上填寫危險貨物品名、規格、件重、件數、包裝方法、起運日期、收發貨人詳細地址及運輸過程中的注意事項. 21、運輸過程中應自覺遵守交通、消防、治安法規等等,嚴格按照規定的操作規程操作,輕裝、輕卸.

　　22、在運輸危險貨物的過程中,發生燃燒、爆炸、污染、中毒等事故,駕乘人員必須根據承運危險貨物的性質,按規定要求,采取相應的救急措施,防止事態擴大;并應及時向當地道路運政機關和有關部門報告,共同采取措施,消除危害. 23、上述未規定到的安全條件,應符合交通部(jt617—__)《汽車危險貨物運輸規則》及國家標準gb13392—__《道路運輸危險貨物車輛標志》等相關法規、規章、文件的有關規定.

　　24、凡從事道路危險貨物運輸的單位和人員,必須接受道路運政管理機關的監督檢查.

　　本保證書一式三份,一份單位留存,一份報其隸屬運管機構,一份報市級運管機構.

　　運輸單位法人代表:(簽字)

　　運輸單位(蓋章)

　　二___年___月___日

　　安全保證書模板 篇8

尊敬的xx：

　　我是一名高二的學生，為了保證國慶假期安全，我保證一定做到：

　　1、珍愛生命，不斷加強自我安全保護意識。

　　2、注意飲食安全，不吃變質瓜果和食物，不亂吃零食，不亂喝飲料，不吃烤炸食品，不在無衛生保證的.攤點就餐。

　　3、不進入網吧、歌舞廳等娛樂場所。

　　4、不勒索、盜竊、損毀他人財物。

　　如果發生違反行為，本人后果自負。

　　此致

敬禮！

　　xx

　　20xx年xx月xx日

　　安全保證書模板 篇9

　　學生安全承諾書

　　為確保學校的消防安全和他人生命及財產安全，本人鄭重承諾在學校期間有義務和責任遵守和執行學校的消防安全管理規定。

　　一、 認真學習消防安全的相關條例、規定。

　　二、 自覺遵守《消防法》和學校有關消防安全管理的'規定。

　　三、 愛護消防器材，自覺維護小小內公共消防設備、設施。不亂動消防栓和滅火器。

　　四、 不在學校內公共通道、走廊、消防疏散通道內亂堆亂放雜物，保證公共通道、走廊、消防疏散通道的暢通。

　　五、 積極配合學校組織的消防安全檢查和演習。

　　六、 嚴禁在學校內存放使用易燃易爆危險品，嚴禁在宿舍內使用明火。

　　七、 禁止在班級和宿舍內吸煙、點蚊香和使用蠟燭照明。

　　八、 禁止在學校內私拉亂接電源，離開宿舍時關掉所有的電源開關。

　　學生簽名： 學校（蓋章）：

　　年 月 日

　　安全保證書模板 篇10

　　煤炭生產，千難萬險，作為班長，勇挑重擔。為此，我鄭重承諾：

　　一、轉變觀念，安全第一，先安全后生產。確保班組員工安全是我的責任。管安全，制止違章是為班組員工和班組員工的家庭負責，班組員工安全好，我臉上有光，班組員工出事故，我良心有愧。

　　二、主動學習，虛心學習，不斷學習。全面掌握本班組安全生產應知應會，積極認真參加礦、隊組織的各種培訓。

　　三、本人決不帶頭違章違紀，本人決不違章指揮，不把本人違章違紀或違章指揮的.處罰和責任轉嫁或推卸給班組員工。

　　四、每班組織開好班前會，班前會不弄虛作假，不走過場，保證每個員工都按時參加了班前會，充分利用班前會做好當班安全生產的預警和安排，做好班前會記錄。

　　五、反復強調，來回巡查，確保當班不出現典型違章和一類違章，確保自己身邊無違章。保證當班員工都整齊穿戴勞保，都隨身攜帶自救器。

　　安全保證書模板 篇11

　　為了做好學校的交通安全工作，強化機動車安全管理，增強駕駛員的安全責任感，為創造良好的道路和校園交通安全環境，保證學校實現無安全責任事故的目標。按照區教育局指示精神，每個機動車駕駛員應做到：

　　1、嚴格遵守《中華人民共和國道路交通安全法》。

　　2、自覺拒絕乘坐"三無"車輛，超員、超速車輛。

　　3、自覺遵守交通法規，做到文明行車、安全駕駛。上路行車聽從交警指揮，證件攜帶齊全。

　　4、經常對車輛進行檢查，做好車輛的維修保養工作，保持車況良好，車輛有故障絕不上路行駛。

　　5、機動車行駛中做到文明禮貌，按路線行駛，不搶道，不強超搶會，不開冒險車，堅決杜絕酒后開車、疲勞駕駛。

　　6、不將車輛交給無照人駕駛，離開車輛時，要將電路開關鑰匙取下，拉好手閘，鎖好車門。

　　7、到指定地點停放車輛，自覺按交通標志、標線行駛停放。

　　8、節假日期間駕齡短、駕駛技術不過關的`駕駛員盡可能的減少駕車出行。

　　9、服從學校的管理，遵守學校交通安全管理規定。為自己、家人和他人的幸福，為創建和諧社會從我做起。

　　10、教師駕車一定要來在學生前、走在學生后，避開學生上下學高峰期。

　　11、教師租車上下班一定要履行上報登記手續，由學校和教育局保衛科備案。

　　教師簽字：

　　xx鎮第二中心小學

　　20xx年9月4日

　　安全保證書模板 篇12

　　為確保"xxxx"黃金周期間的交通安全，為創造良好的道路交通安全環境，按照xxxx交通安全規定和xxx交通安全的要求，每個機動車駕駛員必須保證做到：

　　一、認真學習、自覺遵守《中華人民共和國道路交通安全法》、《機動車交通事故快速處理辦法（試行）》，確保交通安全萬無一失。

　　二、樹立以人為本的思想，自覺遵守交通法規，出行時嚴格遵守公安交通部門發布的相關通告，做到文明行車、安全駕駛。

　　三、經常對車輛進行檢查，凡發現安全性能不合格的，要立即停駛修復，做好車輛的`維修保養工作，保持車況良好，車輛有故障絕不上路行駛，堅持出車"三檢"制度，確保不出機械事故。

　　四、杜絕酒后開車、疲勞駕駛、強行超車和超速行駛等嚴重違法現象發生。做到不開故障車，不開霸道車，服從交通指揮，確保安全，確保第四季度不發生任何交通違法行為。

　　五、服從xxx交通安全的管理，遵守xxx交通安全管理的各項規定，自覺按交通標志、標線行駛停放，注意避讓騎車人和行人。

　　為自己、家人和他人的幸福，創建和諧社會從我做起。

　　單位（蓋章）：

　　駕駛員簽名：

　　聯系電話：

　　xx

　　20xx年xx月xx日

　　安全保證書模板 篇13

　　本人系xxxx業的學生，于年12月—7月申請校外實習。

　　在外實習期間，本人遵守學院相關的實習責任事項，保證做到如下幾條;1、遵守國家法律、社會公德和校級校規，遵守實習紀律，言行不損壞學校形象;

　　2、遵守交通法規。注意公路交通安全;

　　3、一切行到要服從指導老師的管理，聽從指導老師的指揮。尊重實習單位的領導和指導老師;

　　4、實習期間不擅自離開實習地點到外地游玩;

　　5、在實習期間，提高安全防范意識，提高自我保護能力。注意自身的人身和財務安全，防止各種事故的發生;

　　6、發生突發事件或重大安全情況應迅速及時向指導老師報告;

　　7、由實習接收單位負責本人實習期間的`安全管理，本人向學校指導老師定期匯報實習情況;

　　8、本責任書安全責任的主體是本人，我自覺遵守執行有關的規定;家長會主動配合學校對本人進行安全教育。若本人違反上述規定所造成的后果和損失，由本人及家長承擔安全責任。

　　保證人：xxx

　　家長：xx

　　xxxx年xx月xx日

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