醫生個人自查報告范文
在經濟飛速發展的今天，接觸并使用報告的人越來越多，報告具有雙向溝通性的特點。那么，報告到底怎么寫才合適呢？下面是小編幫大家整理的醫生個人自查報告范文，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫生個人自查報告范文1
一、綜述。
1、生產活動基本情況：包括年度醫療器械產品生產的品種、注冊證號或備案號以及數量（包括委托或受托生產），未生產的醫療器械品種及未生產原因。
2、管理承諾的落實情況：包括對企業負責人（最高管理者）履職情況評價，管理者代表體系職責的落實情況評價。對質量目標的完成、產品的質量等方面進行綜合評價。
3、全年生產產品的銷售收入情況。
二、年度重要變更情況。
1、質量體系組織機構變化情況：包括企業負責人、管理者代表、技術、生產、質量管理部門負責人等主要人員變化情況。
2、生產、檢驗環境變化情況：對生產、檢驗區域涉及位置、布局、設施等主要變化的，詳述相關情況以及所采取的控制措施。
3、產品生產工藝流程及生產、檢驗設備變化情況：對于關鍵工序、特殊過程重要參數發生變化的，是否重新進行驗證和確認。
4、重要供應商變化情況：對于特殊采購物品主要物料、
關鍵物料等重要的供應商發生變化的，應詳述相關情況以及所采取的控制措施。
三、報告期內人員培訓和管理情況。
包括對從事影響產品質量工作的相關人員開展的各類培訓和考核情況以及對培訓效果評價的描述。
四、報告期內生產管理和質量控制情況。
1、主要生產設備、工藝裝備和檢驗儀器等設施設備的報廢更新、維護保養、檢定校準情況。
2、關鍵生產設施設備、生產條件的驗證情況。
3、生產、檢驗等過程記錄的歸檔整理情況。
4、委托生產行為情況及實施管理的描述，包括委托生產的產品名稱、產品批次、控制方式、質量狀況和委托檢驗的管理（如有）等方面。
五、報告期內產品設計變更情況。
對于與產品安全、性能、預期使用有關的產品設計變更，應對設計的更改、評審、驗證及確認進行描述，包括對設計變更后產品是否符合相關法規要求的說明，如產品設計變更后需履行注冊手續，應說明相關注冊情況。
是否采取了相應的風險管理措施及內容。
六、報告期內采購、銷售和售后服務管理情況。包括依據《醫療器械生產企業供應商審核指南》開展供應商審核、評價情況。
銷售、售后服務工作開展情況、顧客投訴的處置以及產品召回（如有）等工作情況。
七、報告期內的不合格品控制。
對發生的質量事故、產品抽驗發現不合格、出廠檢驗發現不合格以及生產過程中產生不合格品采取措施的情況以及原因分析。
八、報告期追溯系統建立情況。
生產過程的追溯，包括從原材料采購、生產、檢驗過程的產品追溯系統建立和實施情況。
產品上市后追溯系統建立和實施情況。
九、內部審核和管理評審情況。
1、年度開展內部審核的.情況，包括實施的頻次、審核部門、發現的主要問題以及采取糾正預防措施的情況。
2、年度開展管理評審的情況，包括實施的頻次、評價結果、發現的主要問題以及采取糾正預防措施的情況。
十、不良事件監測情況。
收集不良事件信息并按規定上報和開展不良事件再評價工作情況，嚴重不良事件的處置情況。
十一、其他事項。
1、與企業有關醫療器械法規和強制性標準收集情況以及就相關法規和強制性標準宣傳貫徹的情況。
2、年度接受監管或認證檢查情況：年度各級食品藥品監督管理部門對企業實施的各類監督檢查，包括檢查性質、檢查時間、檢查中發現的主要問題、檢查結論以及整改情況。年度接受其他機構檢查或認證的情況及結果。
3、年度自查中發現的主要問題和采取的相關措施。
十二、企業承諾。
本企業按照《醫療器械監督管理條例》、《醫療器械生產監督管理辦法》等法規規章，以及醫療器械生產質量管理規范進行自查，確保生產質量管理體系有效運行。所報告的內容真實有效，并愿承擔一切法律責任。
醫生個人自查報告范文2
為貫徹x市社醫字【20xx】29號文件精神，響應xx市醫保局服務質量管理考評和分級管理的要求；現就20xx年度自查結果作如下小結：
在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律法規，認真執行醫保政策。
一、高度重視、加強領導、有完善的醫保責任體系
自我院成為醫保定點醫院以來，一直都在醒目位置懸掛醫療保險定點標識牌；在醫療保險局的正確領導及指導下就，建立健全了各項規章制度及租住機構，成立了以xx為組長、xx為副組長的領導小組，并指定xx為專職管理人員；同時建立了與基本醫療保險管理制度相適應的醫院內部管理制度和措施，如基本醫療保險轉診制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診制度；定期在醫院宣傳欄中宣傳基本醫療保險的政策法規，公布投訴電話、醫保就醫流程和各項收費標準，并在年初做好年度計劃和年終做好年度工作總結；高度重視上級領導部門組織的各項醫保會議，做到不缺席、不遲到、早退，認真對待醫保局布置的各項任務，并按時報送各項數據、報表。
二、醫療保險門診病歷及處方管理
我院自建院以來，一直提倡優質服務、設施完整、方便參保人員就醫；嚴格執行診療護理常規，認真落實首診醫師責任制度及各項責任制度，強調病歷診斷記錄完整，對醫生開出的處方和病歷有專職人員進行整理歸檔；定期組織醫生進行業務和職業道德培訓，做到對病人負責從病人角度出發，不濫檢查、濫用藥，針對病人病情，進行合理檢查治療、合理用藥；對就診人員進行仔細的身份驗證，杜絕冒名頂替就診現象；對藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并對病人提供費用明細清單。嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。
三、醫療保險住院制度
在參保人員住院治療方面，一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程，認真落實首診醫師責任制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難危重病歷討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度。完善醫療質量管理控制體系。二是各種單據填寫完整、清楚、真實、準確，醫囑及各項檢查、收費記錄完整、清楚無涂改，并向病人提供住院費用清單，認真執行自愿項目告知制度，做到不強迫。三是嚴格按照醫療保險標準，將個人負擔費用嚴格控制在30%以內，超醫保范圍的費用嚴格控制在15%內。
四、出入院標準
在出入院方面，一是入院方面，嚴格對入院人員進行仔細的身份驗證，堅決杜絕冒名頂替現象，住院期間主動核實是否存在掛床住院現象，做到發現一起制止一起。二是針對病情，做出合理的診療方案，充分為患者考慮，不延長或縮短患者的住院時間，不分解服務次數，不分解收費，出院帶藥按照規定劑量執行。三是認真執行出入院診斷符合率。
五、特殊檢查治療
在特殊檢查治療方面，我院要求醫生要針對不同病人的.不同病情，做出合理的診療方案，如有需要進行特殊檢查治療，需認真、仔細、真實填寫申請單，并嚴格按照程序辦理。不得出現違規和亂收費現象。
六、藥品使用
在藥品的管理和使用方面，一是對藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。二是嚴格執行藥品目錄的規定范圍不擅自擴大或縮小藥品的使用范圍，對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目，事先要征求參保人員同意。三是使用經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。四是嚴格按照醫保藥品費用占醫療總費用的比例，堅決杜絕此類事件發生。
醫生個人自查報告范文3
1、健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系，強化職能科室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制和醫務科職能，設立醫院質量與安全管理小組，科室設質控小組。
2、醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理，負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作，考核組每個月定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。
3、健全醫療質量管理組織：醫療質量管理與安全、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理小組等每季度召開會議研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。
4、加強全員醫療質量和醫療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。
5、強化“三基、三嚴”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。
6、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。
7、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執行及監管部門高度重視急診科護理管理、醫院感染控制等工作以及其他重點部門科室（門診、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監管計劃和措施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。
8、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價管理。建立醫療技術風險預警機制，完善并實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。
9、應用蒙醫診療技術項目標準化
按醫療科學管理手段指導制定患者的.醫療診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進醫療質量。
10、醫院感染工作的管理。我院成立了醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測
醫生個人自查報告范文4
隨著以“提高醫療質量、保障醫療安全、改善服務態度、維護群眾利益”為主題的各項活動深入開展，全省、全縣的“醫療質量專項整治活動”將醫療安全活動推向了高潮，作為承擔高風險麻醉工作的我，醫療安全這根弦始終不敢卸下，它是麻醉工作的核心，因為：人的生命只有一次，決不能因為我們工作的疏忽大意而讓生命變得那么微不足道！借助我院“醫療質量專項整治活動”，本人就如何保障麻醉安全談一點體會：
麻醉工作是高風險工作，術中安全的保障與麻醉技術、急救藥品、急救設備和病人的自身情況密切相關�；鶎俞t院存在以下特點：手術少，麻醉人員少，鍛煉的機會也少，麻醉技術提高慢；急救設備少，參與搶救人員有限；急救藥品使用率低；交通不便，患者病情卻瞬息萬變，出現意外情況難以得到上級醫院的救助等等。
以上這些情況都是客觀存在的事實。而面對這些問題我們不能去抱怨，而是應該積極主動地想辦法，讓患者平安地度過麻醉期：提高麻醉技術水平：麻醉技術在不斷更新，要想提高麻醉水平必須制定專業雜志多學習他人經驗、了解新技術；每3—5年短期進修學習一次；至少每兩年參加一次學術會議，借此機會多與同行們交流和探討，多向專家教授請教；
對存在的問題和取得的成績要及時總結。
預防在先：認真對待術前檢查、術前訪視和醫患溝通，全面掌握病人情況，術中病人意外情況的預知及相關設備和藥物的準備要充分，對于我院使用率非常低但又不得不準備的急救藥品和物品利用一切機會向上一級醫院求助：如小兒面罩、各種型號的氣管導管；預防芬太尼導致胸腹肌肉強直的肌肉松弛劑琥珀膽堿針，維持時間短的'降壓藥烏拉地爾針，升壓作用較強而又能減慢心率的甲氧明和去氧腎上腺素針，升壓作用較強維持時間較長的間羥胺針，治療心臟傳到阻滯的異丙腎上腺素針等藥物。后兩種藥物（間羥胺針和異丙腎上腺素針）已經納入新型農村合作醫療基本用藥目錄，我已和藥劑科溝通增加這兩種藥物的儲備。
把握適應癥及操作規范：患者的安全第一，不能讓患者為了節約費用使自己處于被動地位；需轉院者應及時轉院，與手術醫生及患者做好溝通與交流。
尋求幫助：巡回護士掌握搶救藥物使用方法，以便快速準確的進行搶救；有預見性地請內科醫生參與麻醉；出現問題，及時通知相關人員協助搶救。
“開刀治病，麻醉保命”，一念之差、一點疏忽可能造成不可挽回的損失甚至是終身的遺憾�！安灰酪幘夭怀煞綀A”，每一次的麻醉順利不能成為我沾沾自喜的理由而疏忽大意，對于麻醉過程中每一點點的異常都要認真對待，都要多問幾個為什么，從而追根求源，正確判斷，正確處理；每一次的化險為夷不能成為我自以為是的砝碼而不引起警醒，應該正確估價自己的能力，不能抱有任何僥幸心理，及時溝通，及時引導患者轉診以確保安全。
醫生個人自查報告范文5
我們是醫務工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛崗敬業的心，要有始終如一的踏踏實實的工作。在從現在做起，從自身做起。也認識到要重視醫療質量，我作為住院醫師結合自己情況現總結如：
（1）要做到病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學習。改正不足。字寫的不好，要練字。
（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的�？茩z查。
�。�6）按�？圃\療常規制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的`病情變化應及時向上級醫師匯報。
�。�10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。
�。�11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。
（12）嚴格按診療常規操作，不違背衛生法規。以后要加強對衛生法的學習。
�。�13）加強醫患溝通。為和諧的醫患關系做出自己的貢獻。
回顧過去所發生的大小醫療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規操作才發生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫療的發生。其實，要醫療安全并不難，關鍵在于有沒有責任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責的態度，在崗必盡職，盡職必盡責，無論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫療事故的發生。
醫生個人自查報告范文6
為加強我院醫療質量管理，保障醫療安全，結合縣衛計局對我院醫療質量工作檢查結果我院組織了相關人員對再次對我院的醫療質量管理工作展開自查，現就存在問題及下一步整改措施陳述如下：
一、存在問題：
1、對新的醫療質量檢查標準理解欠缺
全院在醫療質量管理中未完全使用質量管理工具，PDCA在醫療質量管理中的運用率不高，對統計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現數據變化。
2、消防工作有待進一步加強
消防安全監督管理部門監管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。
3、醫療質量管理有待于進一步強化
�。�1）、核心制度及病歷書寫規范執行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。
�。�2）、手術管理較差，對非計劃再次手術的相關知識培訓欠缺，對急診手術管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。
�。�3）、醫務科、護理部等對相關科室的監管痕跡不足。
�。�4）、對急診病人的轉診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關人員急救技能較差。
�。�5）、未建立高風險診療項目目錄，對本院高風險項目認識不足。對從事高風險項目的從業人員未進行授權。
4、醫院感染管理工作仍需加強
（1）、手衛生培訓有待加強，無培訓計劃，工作人員對
七步洗手法掌握不牢，手衛生宣傳圖少。
（2）、院感檢測計劃無針對性，對重點環節、重點部門的風險評估不完善。
（3）、實驗室個人防護設備缺乏，無洗眼器，標識不全，有職業暴露風險，對職業暴露隨訪認識不到位。
5、臨床藥事管理仍需要進一步加強
（1）、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規范，未按規定登記，毒麻藥品管理人員無資質，毒麻藥保管處安全設施欠缺。
�。�2）、抗生素使用不合理現象比較明顯，無抗菌素分級使用目錄；
無醫生培訓、考核記錄，無醫生抗菌藥分級使用授權，圍手術期預防，使用抗菌藥不符合規定；抗菌藥物使用比例超標。
（3）、有無適應癥用藥，處方調劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點評能力較低。
6、輔助檢查及實驗室檢查
（1）、實驗室檢查項目不能完全滿足危急性況下的診斷所需。
（2）、實驗室內質量控制項目不全
�。�3）、做有創檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認可。
二、整改措施
1、建立健全規章制度，加強醫院管理
健全制度強化責任，認真落實各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善管理制度，加強醫院規范化管理。
2、加大監督檢查力度，保證核心制度的落實
（1）、加強衛生監督檢查力度，切實改善患者就醫環境。
（2）、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的'措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
�。�3）、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查�？剖邑撠熑艘匾暼柧殻洺︶t務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。
�。�4）、加強病案質量的管理
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
�。�5）、進一步加強醫院感染的監控要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
3、進一步加強抗菌藥物的使用管理
�。�1）、根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫生設置處方權限，保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。
（2）、嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。
�。�3）、強化藥事管理委員會職責，確保病人臨床用藥安全醫院藥事會要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫療材料等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監測工作，并按時上報。規范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。
4、滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少醫患糾紛的發生，營造和諧就診環境
醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。
醫生個人自查報告范文7
為進一步落實xx區醫療質量安全管理和風險防范工作，深入貫徹落實國家《醫療質量管理辦法》，落實國家衛生計生委關于進一步加強醫療安全管理和風險防范工作視頻會議要求和北京市衛生計生委相關文件要求。配合豐臺區醫療質量安全專項整頓活動，我院開展了醫療質量安全專項整頓自查梳理工作，現將檢查情況匯總如下。
一、醫療質量管理
（一）加強醫院三級質量管理體系建設，認真做好醫療質量和安全防范工作。
嚴格落實三級質量管理體系，加強科室級質量管理，注重醫療質量內涵管理，強化環節和流程管理，全面落實醫療質量和醫療安全核心制度，強化監督與檢查，變靜態管理、事后控制、被動管理為動態管理、全程控制、主動管理，推動醫療質量與安全管理持續改進。醫院各級領導和科室充分認識新形勢下做好醫療安全管理工作的重要性，切實增強責任意識、安全意識、風險意識和緊迫感。強化主體責任，建立健全本機構醫療安全管理相關組織機構，加強組織領導，制訂并嚴格落實各級人員崗位職責，牢固樹立底線思維和“紅線”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫療安全管理各項工作。
為充分落實衛計委醫療質量安全專項整頓檢查，我院及時召開醫療質量管理委員會、病案管理委員會、臨床用血管理委員會、抗菌藥物管理工作組會等會議。及時傳達衛計委醫療質量和安全專項檢查精神，對醫院質量管理中存在的問題及時進行匯總、分析、反饋，并有針對性的提出整改措施和解決方案；結合日常質量環節的監管，積極開展醫療夜查，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，把質量管理的重點從終末質量評價擴展到臨床醫療全過程的每個環節質量的檢查、督導上去，對發現的問題及時匯總、反饋并限期整改，確保醫療質量監控管理的無縫連接。
�。ǘ┻M一步完善和修訂醫院規章制度，加強落實責任追究制。
醫院建立醫療質量安全與風險管理體系，完善醫療質量安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程；細化并嚴格遵守18項醫療質量安全核心制度，嚴格督導核心制度的落實。加強醫患溝通培訓，確保三級查房、疑難病例救治、交接班制度、首診負責制、急會診制度等核心制度落實標準達100%，組織科室加強對診療規范及相關法律法規的學習和考核，建立醫療質量和安全不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，建立醫院感染管理相關制度和規范，建立對醫院感染重點部門、重點環節的安全風險監控和管理機制。在活動期間，醫院認真梳理各項制度的可行性、實時性和合規性，要突出圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，針對發現的問題要采取積極有效的干預措施，及時消除安全隱患。同時要加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處置工作。
根據衛計委專項檢查要求，醫院認真執行各種規范、指南、操作規程、制度等，規范臨床服務行為，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。建立了健全醫療安全評價和監管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實到位；同時建立了健全的醫療質量安全責任制和責任追究制，對違法違規、違反制度規范等造成質量安全事件的，堅決追究相關崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規程等造成的各類醫療差錯和事故的責任人，嚴格追究責任。
�。ㄈ┻M一步加強教育培訓教育，營造安全文化氛圍。結合衛計委專項檢查精神，院領導高度重視，在全院大力宣傳培訓力度，增強所有職工的醫療安全意識和風險防范意識，對新入職、實習、返聘等人員認真做好崗前培訓、崗間監管、崗后考核，抓好薄弱環節、重點環節管理；強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平；形成醫療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好安全文化氛圍。
�。ㄋ模╅_展自查排查和專項督查，查漏補缺，防止質量安全事件發生。
醫院積極開展醫療質量和安全自查工作。對醫療安全風險進行全面梳理排查，尤其是加強對于醫院重點部門、重點環節和重點操作的安全風險管理工作，加大對產房、新生兒室、手術室、門急診、重癥醫學科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室等醫療風險較高的科室和部門的規范管理與風險防范專項督查力度。對檢查中發現的問題，切實做好整改落實，建立醫療安全風險隱患排查治理長效機制，形成醫療質量持續改進的長效機制。
1、積極開展醫療質量基礎管理工作，加強日常質量環節的監管和跟蹤。通過參加科室早交班、科主任查房和科室質量小組活動。通加強與與臨床溝通，充分掌握臨床中存在的問題并及時解決，保障了我院全面質量管理體系的有效落實和運行。同時加強病案質量管理，重視病案質量的內涵建設。通過醫療夜查、日常檢查和終末歸檔病歷檢查等多種方式，確保我院病案質量。
2、增強危重癥救治能力。
加強院前急救體系建設，建立綠色通道，規范流程，組織各種突發事件的應急演練。定期有計劃的開展全院疑難病歷討論工作，不斷提高醫療技術和我院疑難病例診療水平，醫院急危重病搶救水平全面提升。
3、加強圍手術期病人的管理。
加大對手術安全核查制度執行情況的督查力度。按照分級手術準入及手術醫師分級手術資格進行管理，對于高危復雜手術患者，加強多學科之間的會診及協作，做好重大手術的風險評估，嚴密跟蹤術后情況，減少非計劃再返手術率，保證手術安全。醫務處把新手術病人和術后三天病人，尤其是危重癥或合并其他嚴重基礎疾病患者做為工作重點進行嚴密跟蹤專項檢查，積極做好重大手術的術前風險評估，加強手術安全核查制度的督查，有力地保證手術患者的生命安全。
4、積極完成醫院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上報獎懲機制，鼓勵科室上報不良事件，并針對不良事件組織相關科室進行分析、討論，采取有效措施積極控制，消除醫療隱患。加強危急值管理工作，對科室危急值管理定期進行抽查，并納入醫療夜查房內容，保證我院“危急值”報告制度有效落實。
5、抗菌藥物使用和處方管理。
落實抗菌藥物專項治理工作。與科室簽署了20xx年抗菌藥物合理使用管理目標責任書。規范合理用藥制度，減少藥物不良反應的發生。加強抗菌藥物分級使用制度的`有效落實，充分發揮臨床藥學對臨床醫療的指導作用，促進我院藥物臨床合理應用能力和管理水平的持續改進。
6、召開臨床用血管理委員，對臨床用血中存在的問題進行匯總分析，加強了臨床用血管理。開展圍手術期臨床用血專題培訓，加強對手術、危重病人臨床用血風險評估，鼓勵科室積極開展自體采血和自體血回輸技術，保證臨床用血病人安全。促進醫院合理用血工作的提升。
二、護理質量管理
�。ㄒ唬┩晟浦贫�，規范管理，提升風險管控能力。依據《護理分級》（中華人民共和國衛生行業執行標準WS/T431—20xx）、《護士條例》、《臨床護理實踐指南》20xx版、《二級綜合醫院評審標準和實施細則》、《北京市護理安全（不良）事件報告與管理》要求。20xx年醫院對現行的護理規章制度、各級護理人員崗位職責以及護理系統應急管理預案等內容進行了必要的修訂。內容涵蓋護理人力資源管理、護理環節質量管理、護理工作質量管理、醫院重點部門管理以及護理系統應急預案等80余項內容。同時還修訂了《護理技術操作規程》、《�？萍膊∽o理常規》等100余項。
規范使用護理管理手冊。為了加強對科室級對護理質量督導，落實規范管理。制定下發護理管理手冊，并制定書寫記錄標準，進行嚴格考核管理。
�。ǘ┮幏督⒆o理人員分層培訓考核機制，提升人員綜合素質。
1、建立了護理人員分層培訓考核機制。強調護理人員按能級和職稱進行分層培訓，同時根據人員職稱和能級制定嚴格的分層培訓計劃。每個層級均制定不同的培訓內容和考核重點；培訓時以提升護理人員應急應對能力、臨床帶教能力以及出入院、轉科等關鍵環節流程執行能力為重點，不斷強化培訓的實用性和實效性。同時還將案例分析、現場演練以及授課講座等內容貫穿于實際考核中，考量的是護理人員的臨床實踐應用能力。
2、多途徑開展法律法規、規章制度的培訓和宣貫，強化“三基三嚴”培訓考核制度。院內組織對《護士條例》、《臨床護理實踐指南》、《靜脈輸液操作技術規范》、《護理分級》、《臨床輸血操作技術規范》等相關法律法規、規章制度的培訓每年2—3次；組織護理人員進行護理安全管理、護理技術操作流程和護理應急預案等相關內容培訓、演練及考核每季度1次，使護理人員樹立較強的風險防范意識，熟知風險應對流程。
3、建立了院內“護理技能師”規范化培訓機制，并已完成了17人次的重癥醫學科臨床實踐培訓。通過培訓和臨床實踐，提升了護理技能師的急診急救技能和危重癥救護技術，也為促進院內護理人才培養和培養�？茙熧Y力量奠定了基礎。
�。ㄈ┘訌娮o理不良事件的質量督查、跟蹤、應對及管理。
1、嚴格落實護理不良事件上報、分析制度。醫院制定了“非懲罰性護理不良事件上報制度”，嚴禁瞞報、漏報現象發生。同時按照衛計委要求嚴格落實護理不良事件實時上報和網絡直報工作，護理部有專人負責對護理不良事件的統計匯總和網絡直報工作。
2、規范質量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問題管理小組”負責的分區管理責任制，落實對院內護理不良事件的現場跟蹤、監督指導工作，同時負責核查所報案例的護理記錄的準確性、護理措施的有效性以及分析整改的及時性等工作；院內定期召開典型案例分析會每季度一次，選擇院內典型案例，進行原因分析、討論整改措施，以實現相互學習、經驗分享、警鐘長鳴的作用。
3、加強人員培訓與考核，提高風險防范意識。將護理不良事件管理納入醫院缺陷考核內容，對于上報不及時、發生事件改進不到位、措施落實不到位的科室進行考核；同時組織院級相關培訓，極大地提高了護理人員的安全意識。
�。ㄋ模┘訌娮o理質量動態管理，全面落實護理質量控制與管理措施。
1、加強環節質量管理，提高護理人員風險防范意識。加強關鍵制度及流程的落實情況督導。護理關鍵制度包括入院制度、風險評估制度、巡視制度、告知制度、護理計劃執行制度和健康教育制度等，護理部將關鍵制度落實檢查列入月控考核重點，每月進行不定期檢查3—4次，對危重病人、手術病人實現100%復合，一級護理病人每月抽查30—50人次，以保證各項護理工作落實到位。
2、在輸血、輸液、標本采集、圍手術期管理等環節質量檢查中，加強對醫囑執行、查對制度、腕標制度、交接班制度和手術安全核查制度等環節質量的督導，加強護理人員在執行護理技術操作中的操作規程落實情況的監管，最大限度的保證制度和流程的執行。
3、加強重點病歷的終末質量監管，實現100%復核。對患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時間≥7天、出院時一級護理病重的病歷、輸血病歷以及護理不良事件病歷實現100%復核。
4、加強護理交接班環節質量督導。護理部每周進行不定期的檢查考核3—4科次，每年組織護理交接班觀摩考評3—4次，通過督導交接班全過程，不斷加強護理過程的監督、檢查、指導和信息反饋，在保證各項安全措施落實的同時，提高護理交接班質量降低護理風險。
5、規范院內高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。嚴格執行高危藥品管理要求，針對高危藥品科室要有專人管理和定期清點制度，護理部將高危藥品管理納入質量考核紅線項目，每月檢查3—4次，以保證用藥安全。
6、努力構建專業化質量管理隊伍，提升專業管理能力。加強對輸液環節的質量控制，保證患者用藥安全。成立院內“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動發揮監管作用。結合靜脈輸液實踐指南標準，定期組織小組及院內培訓，培訓重點是靜脈輸液實踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規范標準等；通過小組成員定期對臨床靜療過程中的各種數據進行搜集、整理和分析，開展靜脈治療問題調查和循證護理學研究，幫助臨床解決實際問題；結合院內用藥動態，在院內局域網建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護理注意事項、常用藥品配伍禁忌以及易發靜脈炎的藥品等進行提示，以保障臨床用藥安全。
7、加強對皮膚問題、復雜、難治傷口的處理及環節質量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組”，對護理安全風險評估實施統一管理，并在全院實施質量監控；定期組織相關院內培訓，每年2—3次，并依據臨床護理實踐指南、糖尿病護理及健康教育指南等，規范了院內皮膚問題護理管理程序；通過小組成員對院內護理不良事件進行監管，對院內壓瘡、失禁、傷口等復雜的護理問題進行統一管理和專業指導，有效提升了護理人員應對能力。
8、成立院內氣道護理管理小組。為進一步制定規范化的氣道管理技術、氧療護理技術提供保證。
三、醫院感染管理
�。ㄒ唬┙Y合實例重點剖析，提升全員醫院感染風險防控意識。
結合近期浙江醫科大學醫院5例艾滋感染和青島城陽醫院9例乙肝院感暴發事件，召開醫院感染質量重點科室會議，要求結合2個案例針對科室存在院感管理情況和風險進行排
查。醫院感染管理辦公室分批次到重點科室如血液透析室、婦產科（含產房）、臨床檢驗科、重癥監護室、手術室等科室，對照案例進行剖析，結合自身完善科室感控預防措施，不斷提高科室全員人員感控防范意識，提高執行力。
�。ǘ⿲诵乱幏�，完善醫院院感制度和流程。多年來醫院感染管理制度健全，有細化的操作制度與流程，有細化的醫院感染監測標準作業流程，醫院感染辦公室根據年度醫院感染風險評估，確立年度醫院感染重點環節管理工作，并不斷依據出臺的相關法律法規進行制度修訂和完善。按照20xx年—20xx年最新頒布的醫院感染行業規范12個，重點是對新規范的學習、解讀和貫徹工作，對血透中心、消毒供應中心、腔鏡中心、口腔科室、重癥監護病房、手術室、臨床檢驗科、行保處保潔等開展針對性學習和督辦，提升相關部門和科室醫院感染管理防控意識，逐步完善醫院相關重點科室和環節的醫院感染預防控制規范，增強科室自我完善，自我管理、自我培訓和提升的自覺意識，形成以制度和流程為核心的主動預防和控制感染的行為。
根據法律法規和行業標準，20xx年院感辦將完善制度有重癥醫學科醫院感染管理與預防制度、消毒供應中心醫院感染管理與預防制度、口腔科醫院感染醫院感染管理與預防制度、腔鏡中心醫院感染管理與預防制度、血液透析中心醫院感染管理與預防制度、介入室醫院感染管理與預防制度、醫院感染暴發與管理報告制度與流程、醫院病區醫院感染管理與預防制度等，同時進行科室醫院感染質量考核細則進行修訂，做到制度明確，督查到位，獎懲分明，保證醫院感染管理的高質量，確�；颊甙踩�
�。ㄈ┤娌伎�，查找隱患，重點排查，強化醫療安全。對感染管理自身情況、特點和質量控制中的薄弱環節，感控辦多次召開質量督查人員會議，針對質控中存在問題進行重點督辦。對門診系統進行醫院感染控制措施不到位、執行力差的情況進行重點督辦，檢查科室和�？圃\室，督查內容：醫務人員的防護、手衛生管理和日常落實、環境清潔和儀器設備清潔消毒、醫療廢棄物處理、科室消毒隔離措施的日常落實等內容，檢查3000多項次，合格率90%。
對醫院感染疾病在綜合監測的基礎上，開展目標監測項目包括圍手術期手術切口監測、Ⅰ圍手術期手術切口抗菌藥物應用監測和北京市院感質控中心4T+X圍手術期手術切口監測、多重耐藥菌監測、重癥監護病房感染監測和呼吸機相關性肺炎、導尿管相關性泌尿系感染、血管相關性血流感染發病率監測等監測，有定季度質量分析會，做到定時分析，查找問題，不斷促進的醫院感染質量改進和提升。
四、其他部門
結合衛計委醫療質量專項檢查內容，我院臨床和醫技科室也積極開展自查工作，對于工作中存在的問題及時改進，確保全院醫療質量和安全。
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