醫(yī)保自查報告【薦】

　　隨著社會一步步向前發(fā)展，報告的用途越來越大，其在寫作上有一定的技巧。你還在對寫報告感到一籌莫展嗎？下面是小編精心整理的醫(yī)保自查報告，僅供參考，大家一起來看看吧。

醫(yī)保自查報告1

　　淄博工陶耐火材料有限公司醫(yī)院法人代表李玉強，主要負責(zé)人呂恒先，為一級乙等醫(yī)院。核定診療科目為預(yù)防保健科、內(nèi)科、婦科專業(yè)、兒科、口腔科、醫(yī)學(xué)檢驗科、臨床體液血液專業(yè)、臨床生化檢驗專業(yè)、臨床免疫血清學(xué)專業(yè)、醫(yī)學(xué)影像科、X線診斷專業(yè)、超聲診斷專業(yè)、心電診斷專業(yè)、中醫(yī)科。設(shè)有床位20張。

　　建立了醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組和管理機構(gòu)，由院長負責(zé)，下設(shè)醫(yī)保科；遵照醫(yī)保相關(guān)部門的要求建立了各項管理制度。每年與醫(yī)保處簽訂協(xié)議書，并嚴格按照協(xié)議書要求嚴格執(zhí)行；與醫(yī)保處配備了與基本醫(yī)療保險政策相配套的計算機硬件及軟件系統(tǒng)，窗口計算機操作人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后方可上崗。建立了保證網(wǎng)絡(luò)安全運行的規(guī)章制度，保證信息傳輸暢通、完整、準確。與醫(yī)保有一臺POS機相連，號碼為：200000199001。醫(yī)保定崗醫(yī)師及時參加醫(yī)保部門組織的各種培訓(xùn)；有專人負責(zé)按照《病案管理制度》的規(guī)定對病歷實行嚴格管理；以《國家基本藥物制度》為指南，在門診及住院病人的用藥上嚴格遵照執(zhí)行；醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院工作的`重中之重，嚴格按照首診醫(yī)師負責(zé)制、三級查房制度、疑難危重病例會診討論制度、死亡病例討論制度、三查十對制度及病歷書寫制度的規(guī)定嚴格執(zhí)行。截止9月份門統(tǒng)籌簽約人數(shù)4975，門診收入207053.52元，其中門診統(tǒng)籌113451.87元，門診慢性病93601.65元；截止9月份住院458人次，職工384人次，居民74人次；住院收入1904978.23元，其中職工1626578.11元，居民278400.12元；醫(yī)保基金撥付1821394.13元，其中職工1320357.88元，居民501036.25元。今年衛(wèi)生局對我院的校驗合格、食品藥品管理局及物價局對我院的檢查符合規(guī)定要求。我院是廠礦醫(yī)院，隸屬總公司管理，總公司勞資部門及時、足額為在職工作人員繳納各項社會保險。

　　經(jīng)過自查，我院無違反醫(yī)保政策、無分解住院、購藥住院和冒名住院等行為。

醫(yī)保自查報告2

xxx醫(yī)療工傷生育保險事業(yè)管理局：

　　20xx年，我院在醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《xxx醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》與《xxxx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理暫行規(guī)定》的規(guī)定，認真開展工作，落實了一系列的醫(yī)保監(jiān)管措施，規(guī)范了用藥、檢查、診療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量，改善了服務(wù)態(tài)度、條件和環(huán)境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，根據(jù)《定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核評分標準》進行自查，結(jié)果匯報如下：

　　一、醫(yī)保工作組織管理

　　有健全的醫(yī)保管理組織。有一名業(yè)務(wù)院長分管醫(yī)保工作，有專門的醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)，醫(yī)院設(shè)有一名專門的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。

　　制作了標準的患者就醫(yī)流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進行就醫(yī)。將制作的就醫(yī)流程圖擺放于醫(yī)院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫(yī)流程。

　　建立和完善了醫(yī)保病人、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理等制度，并根據(jù)考核管理細則定期考核。

　　設(shè)有醫(yī)保政策宣傳欄7期、發(fā)放醫(yī)保政策宣會計工作總結(jié) 傳單20xx余份，每月在電子屏幕上宣傳醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)信息。內(nèi)容地圖設(shè)有意見箱及投訴。科室及醫(yī)保部門及時認真解答醫(yī)保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格，及時公布藥品及醫(yī)療服務(wù)調(diào)價信息。組織全院專門的醫(yī)保知識培訓(xùn)2次，有記錄、有考試。

　　二、門診就醫(yī)管理

　　門診就診時需提交醫(yī)保證、醫(yī)保卡，證、卡與本人不符者不予辦理刷卡業(yè)務(wù)。嚴禁為非醫(yī)保定點機構(gòu)代刷卡，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)予以停崗處理。處方上加蓋醫(yī)保專用章，輔助檢查單、治療單加蓋醫(yī)保專用章，處方合格率xx%。嚴格監(jiān)管外配處方，并做好登記。

　　特殊檢查、特殊治療執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，填寫《特殊檢查。特殊治療申請單》，經(jīng)主管院長和醫(yī)保科審批后方可施行。

　　三、住院管理

　　CT、彩超等大型檢查嚴格審查適應(yīng)癥，檢查陽性率達xx%以上。特殊檢查、特殊治療嚴格執(zhí)行審批制度，對超后勤出醫(yī)保范圍藥品及診療項目的自費費用，經(jīng)審批后由家屬或病人簽字同意方可使用。轉(zhuǎn)院執(zhí)行科室、全院會診和主管院長把關(guān)，醫(yī)保科最后核實、登記蓋章程序。

　　四、藥品管理及合理收費

　　按照20xx年新出臺的內(nèi)蒙古基本醫(yī)療保險藥品目錄，及時更新了藥品信息，補充了部分調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)收費標準。我院藥品品種總計為461種，其中醫(yī)保品種368種，基本滿足基本醫(yī)療保險用藥需求。

　　有醫(yī)保專用處方，病歷和結(jié)算單，藥品使用統(tǒng)一名稱。

　　嚴格按協(xié)議規(guī)定存放處方及病歷，病歷及時歸檔保存，門診處方按德育工作計劃 照醫(yī)保要求妥善保管。

　　對達到出院條件的病人及時辦理出院手續(xù)，杜絕未達到出院標準讓患者出院以降低平均住院費的行為。

　　住院病歷甲級率xx%以上個人簡歷。

　　五、門診慢性病管理

　　今年為xxx名慢性病申請者進行了體檢，嚴格按照慢性病認定標準，初步認定合格xxx人。慢性病手冊僅允許開具慢性病規(guī)定范圍內(nèi)的用藥和檢查治療項目，超出范圍的`診治，由患者同意并簽字，自費支付，并嚴禁納入或變相納入慢性病規(guī)定范圍內(nèi)。及時書寫慢性病處方及治療記錄，用藥準確杜絕超劑量及無適應(yīng)癥使用，處方工整無漏項，病史、治療記錄完整連續(xù)。

　　六、財務(wù)及計算機管理

　　按要求每天做好數(shù)據(jù)備份、傳輸和防病毒工作。按月、季度上報各種統(tǒng)計報表。系統(tǒng)運行安全，未發(fā)現(xiàn)病毒感染及錯帳、亂帳情況的發(fā)生，診療項目數(shù)據(jù)庫及時維護、對照。醫(yī)保科與藥劑科、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科配合對3個目錄庫的信息進行及時維護和修正，為臨床準確使用藥品、診療項目奠定基礎(chǔ)。醫(yī)保收費單獨賬目管理，賬目清晰。

　　保局系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)后上崗，信息錄入、傳輸準確、及時，錄入信息與醫(yī)囑及醫(yī)保支付條目相符，無隔日沖賬和對價變通錄入。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理到位，沒有數(shù)據(jù)丟失，造成損失情況的發(fā)生。

　　七、基金管理

　　嚴格執(zhí)行物價政策，無超標準收費，分解收費和重復(fù)收費現(xiàn)象。無掛床、冒名頂替就醫(yī)、住院、轉(zhuǎn)院、開具虛假醫(yī)療費用票據(jù)和虛假醫(yī)學(xué)證明等騙取醫(yī)療保險基金行為或?qū)⒎轻t(yī)療保險支付條目按醫(yī)保支付條目錄入套取醫(yī)療保險基金行為。

　　醫(yī)保科做到了一查病人最全面的參考網(wǎng)站，核實是否有假冒現(xiàn)象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核實用藥是否規(guī)范；五查清單，核實收費是否標準；六查賬目，核實報銷是否單獨立賬。一年來沒有違規(guī)、違紀、錯帳現(xiàn)象發(fā)生。

　　八、工作中的不足

　　1、輔助檢查單、治療單、住院病歷沒有如實填具醫(yī)保證號；

　　2、外配處方?jīng)]有加蓋外配處方專用章，并加以登記備案；

　　以上是我院20xx年醫(yī)療保險工作自查，不足之處請醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)批評指正。今后我院還會根據(jù)實際情況進行不定期的自查工作，為今后的醫(yī)保工作開展打下基礎(chǔ)。

醫(yī)保自查報告3

未央?yún)^(qū)醫(yī)保中心：

　　我院在市醫(yī)保中心、未央?yún)^(qū)醫(yī)保中心各部門及各位領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，并在我院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、支持和各科室醫(yī)務(wù)人員的積極配合下，認真貫徹執(zhí)行未央?yún)^(qū)醫(yī)保政策，按照未央?yún)^(qū)醫(yī)保中心的安排，使我院的醫(yī)保醫(yī)療及醫(yī)保管理經(jīng)過三年的時間日趨成熟。醫(yī)院認真貫徹執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)療及醫(yī)保管理各項工作，取得了一定的成效，為了更好服務(wù)病人，合理治療，20xx初我院對醫(yī)保工作進行了以下安排：

　　1、在院內(nèi)多次舉行了臨床醫(yī)護人員“醫(yī)保政策指南”學(xué)習(xí)班，按照西安市物價新收費標準合理收費，在日常工作中指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)臨床需求合理用藥、不開大處方，認真執(zhí)行醫(yī)保政策，本著因病施治、合理檢查、合理治療，不開不相干的檢查單，不做小病大治不誘導(dǎo)患者住院，確保從醫(yī)保患者的切身利益出發(fā)，盡量的滿足他們，在不違反醫(yī)保政策合理要求的同時，又確保了政策專項基金不流失。

　　2、利用醫(yī)保宣傳及公示展板及時公布新的醫(yī)保政策，并公示醫(yī)保的補償比例，讓參保患者切身體會到醫(yī)療保險政策的實惠，從而轉(zhuǎn)變觀念重新認識醫(yī)療保險政策的優(yōu)越性，并積極、主動的參加及支持醫(yī)療保險工作能夠順利運行。

　　3、加強宣傳力度，提高醫(yī)保政策的影響力，定期對我院周邊的參保職工進行調(diào)查和回訪，并發(fā)放了各種宣傳彩頁。

　　4、20xx年我院對各臨床科室制定了從藥品比、大型檢查陽性率及單病種執(zhí)行率的.幾項考核評分標準，對未執(zhí)行的科室按月進行處罰。

　　5、由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科加強病歷質(zhì)量的管理，全面提高有關(guān)醫(yī)保病歷水平，做到四合理。質(zhì)控科、醫(yī)保科每月抽查病歷20份，在每月檢查中將有問題的病歷及時的下發(fā)整改通知并扣除病歷質(zhì)量評分，扣除部分在每月獎金中對現(xiàn)。我院對從規(guī)范病歷書寫到臨床用藥，都做到明確職責(zé)，落實責(zé)任，對各臨床科室制定了有效的工作程序和獎懲辦法。明確各科室工作人員崗位職責(zé)，做好本職工作，提高參保患者的滿意率。

　　6、20xx年全年我院醫(yī)保患者出院人數(shù)336為人次，累計統(tǒng)籌掛賬為488840。7元。

　　作為西安市醫(yī)療定點醫(yī)院，我們的服務(wù)水平直接影響到參保患者的積極性及大家的健康水平，所以我們會不斷提高服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，及時發(fā)現(xiàn)問題，“本著公開、公正、公平”的原則，統(tǒng)一政策，嚴格把關(guān)，進一步深化宣傳，優(yōu)化補償工作程序，保證醫(yī)保工作健康、穩(wěn)步推進。

　　第三篇：醫(yī)保自查報告

　　醫(yī)保自查報告

　　本科自查醫(yī)保患者住院情況如下：

　　1：住院患者身份和醫(yī)保證件相符，無冒名頂替患者。病人證件齊全。

　　2：醫(yī)保病人均有明確標示。

　　3：未發(fā)現(xiàn)掛床患者。

　　4：患者用藥情況與病情相符，無擴大檢查及擴大用藥情況。

　　5：未使用醫(yī)保以外的藥物。

　　6：未發(fā)現(xiàn)特殊用藥及特殊檢查。

　　7：未發(fā)現(xiàn)亂收費情況包括重復(fù)收費和巧立名目收費。

　　8：住院超過1月者6人，均和長期血液透析有關(guān)，并已申報。

　　9住院患者超2萬元者5人，其中2人與植入永久性人工心臟起搏器有關(guān)；另3人與冠心病行冠狀動脈支架植入有關(guān)。

醫(yī)保自查報告4

　　在區(qū)醫(yī)保中心的指導(dǎo)下，在各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，認真履行《xx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》。經(jīng)以院長為領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)和本院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，xx年的醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)費用超標、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作，維護了基金的安全運行。現(xiàn)我院對xx年度醫(yī)保工作進行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：

　　一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認識

　　為加強對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了有關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務(wù)的落實。多次組織全體人員認真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進，共商下步醫(yī)保工作大計，開創(chuàng)和諧醫(yī)保新局面。我院把醫(yī)療保險當(dāng)作醫(yī)院大事來抓，積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關(guān)，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。加強自律管理、推動我院加強自我規(guī)范、自我管理、自我約束。進一步樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。

　　二、從制度入手加強醫(yī)療保險工作管理

　　為確保各項制度落實到位，醫(yī)院健全各項醫(yī)保管理制度，結(jié)合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標任務(wù)。制定了關(guān)于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。

　　三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理

　　醫(yī)院結(jié)合本院工作實際，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強調(diào)、落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象，

　　四、剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

　　1、個別醫(yī)務(wù)人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹，認識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

　　2、在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程未完全掌握的`現(xiàn)象。

　　3、病歷書寫不夠及時全面。

　　4、未能準確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項目等醫(yī)保數(shù)據(jù)。

　　五、下一步工作要點

　　今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，根據(jù)以上不足，下一步主要采取措施：

　　1、加強醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學(xué)習(xí)，從思想上提高認識，杜絕麻痹思想。

　　2、落實責(zé)任制，明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)，加強對醫(yī)務(wù)人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。

　　3、今后要更加加強醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增強參保人員、社會各界對醫(yī)保工作的認同度和支持率。

醫(yī)保自查報告5

　　一、主要實施過程和自查情況

　　(一)管理職責(zé)

　　1、在藥品質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組的帶領(lǐng)下，明確各人員職責(zé)，制定了藥房質(zhì)量管理方針、目標，編制了質(zhì)量管理程序文件和操作規(guī)程，實施定期檢查與常規(guī)檢查相結(jié)合，使我中心藥事質(zhì)量管理工作做到有據(jù)可依，有章可循。

　　2、我中心藥品和材料實行專職驗收、專人養(yǎng)護。設(shè)立了專職質(zhì)量管理員和質(zhì)量驗收員，對藥房的藥品使用能夠貫徹執(zhí)行有關(guān)藥品法律法規(guī)及我中心質(zhì)量管理文件。

　　3、我院制定了質(zhì)量管理體系內(nèi)部審核制度，定期對規(guī)范運行情況進行內(nèi)部審核，以確保質(zhì)量體系的正常運轉(zhuǎn)。

　　(二)加強教育培訓(xùn)，提高藥事從業(yè)人員的整體質(zhì)量管理素質(zhì)。1、為提高全體員工綜合素質(zhì)，我院除積極參加上級醫(yī)藥行政管理部門組織的各種培訓(xùn)外，還堅持內(nèi)部崗位培訓(xùn)。其中包括法律法規(guī)培訓(xùn)、藥品分類知識培訓(xùn)及從業(yè)人員道德教育等。

　　2、我中心將對從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護、保管和銷售等直接接觸藥品的人員進行了健康體檢，堅持凡是患有精神病、傳染病或者可能污染藥品的工作人員均實行先體檢后上崗。

　　(三)進貨管理

　　1、嚴把藥品購進關(guān)，堅持正規(guī)渠道采購，確保采購藥品合法性100%執(zhí)行，與供貨單位100%簽訂藥品質(zhì)量保證協(xié)議書，藥品購進憑證完整真實，嚴把藥品采購質(zhì)量關(guān)。

　　2、驗收人員依照法定標準對購進藥品按照規(guī)定比例逐批進行藥品質(zhì)量驗收，對不合格藥品堅決予以拒收。對驗收合格準予入庫的藥品逐一進行登記。

　　(四)儲存于養(yǎng)護：認真做好藥品養(yǎng)護。嚴格按藥品理化性質(zhì)和儲存條件進行存放，確保藥品質(zhì)量完好。

　　(五)藥品的調(diào)撥與處方的調(diào)配。

　　1、藥房嚴格按照有關(guān)法律法規(guī)和本中心的'質(zhì)量管理制度進行銷售活動，認真核對醫(yī)師處方、藥品的規(guī)格、有效期限、服用方法、注意事項及患者姓名等必要信息，確保藥品準確付給。

　　2、做到藥品付給均符合相關(guān)規(guī)定。保存好醫(yī)師處方，建立完整的銷售記錄。

　　二、自查總結(jié)及存在問題的解決方案

　　中心至接管以來，在區(qū)藥品主管部門的關(guān)懷指導(dǎo)下，經(jīng)過全體人員的共同努力，完善了質(zhì)量管理體系，加強了自身建設(shè)。經(jīng)過自查認為：基本符合藥品主管部門規(guī)定的條件。

　　1、無違法經(jīng)營假劣藥品行為。

　　2、質(zhì)量負責(zé)人和質(zhì)量管理負責(zé)人均持有相關(guān)證件，沒有發(fā)現(xiàn)無證上崗的現(xiàn)象。

　　3、同時，我們對發(fā)現(xiàn)的一些問題與不足將采取得力措施認真整改。

　　主要表現(xiàn)：一是對員工的培訓(xùn)還有待進一步加強；二是各崗位對質(zhì)量管理工作自查的自覺性和能力還有待加強。

　　我中心一定會根據(jù)在自查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一落實，不斷檢查、整改，使本中心的藥品經(jīng)營質(zhì)量管理更加規(guī)范化、標準化。

醫(yī)保自查報告6

　　一、組織機構(gòu)控制方面執(zhí)行情況

　　在組織機構(gòu)控制方面，目前我局下設(shè)統(tǒng)籌股、基金管理股、審核股、辦公室四個股室，通過制度建設(shè)做為組織機構(gòu)控制的基礎(chǔ)，對每個工作人員的職責(zé)進行了明確；建立了財務(wù)管理、檔案管理、信息管理等制度，對每項業(yè)務(wù)的崗位職責(zé)進行了明確；建立了《業(yè)務(wù)辦理流程》，對各項醫(yī)保業(yè)務(wù)的操作規(guī)程進行了明確；建立了限時辦理制度，做到業(yè)務(wù)限時辦結(jié)，權(quán)責(zé)關(guān)系明確；嚴格實施授權(quán)管理，按照規(guī)定分配權(quán)限，信息系統(tǒng)管理明確；落實崗位責(zé)任制度，責(zé)任到人，職工之間相互監(jiān)督、秉公辦事，同時不定期開展崗位輪換，既熟悉了各崗位的業(yè)務(wù)，又避免了一個人長期在一個崗位工作帶來的弊端。通過各項制度的建立、執(zhí)行，做到了有章可循，為內(nèi)部控制的整體打下堅實的基礎(chǔ)。

　　二、業(yè)務(wù)運行控制情況

　　在業(yè)務(wù)運行控制方面，注重突出醫(yī)療保險關(guān)系建立和保險待遇享受中的牽制、制約關(guān)系，按照醫(yī)療保險政策相關(guān)規(guī)定，制定了職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的參保繳費、待遇享受相關(guān)制度，明確管理，嚴格繳費基數(shù)，加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，嚴格待遇報銷支付，實行崗位控制。同時，認真學(xué)習(xí)整理上級部門關(guān)于業(yè)務(wù)規(guī)范管理方面的文件或操作步驟，加強業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)和交流，嚴格操作規(guī)范，實行程序控制，各項業(yè)務(wù)辦理流程均按上級要求的規(guī)定執(zhí)行。

　　三、基金財務(wù)控制情況

　　在醫(yī)保基金管理過程中，我們自始至終注意思想建設(shè)，認真嚴格執(zhí)行各項政策及規(guī)章制度，并不斷完善各項制度和監(jiān)督機制，按照醫(yī)保基金的管理政策，嚴格執(zhí)行“收支兩條線”管理，會計人員依據(jù)合法、有效的會計憑證進行財務(wù)記錄，會計記錄按照規(guī)定的要素完整準確地反映各項業(yè)務(wù)活動，會計報表由會計人員獨立編制，會計檔案按照要求及時整理歸檔，印章管理符合要求，基金賬戶開設(shè)符合規(guī)定，做到帳帳、帳表、帳單相符，會計核算沒有出現(xiàn)違規(guī)操作現(xiàn)象，會計科目設(shè)置符合財務(wù)會記制度要求。

　　四、信息系統(tǒng)控制情況

　　醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)是整個醫(yī)療保險工作的基礎(chǔ)，計算機網(wǎng)絡(luò)能否安全有效的運行是醫(yī)保工作的關(guān)鍵。為了確保醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)安全平穩(wěn)運行這一目標，我們加強網(wǎng)絡(luò)制度化建設(shè)，建立了相應(yīng)的規(guī)章制度，對醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)操、管理和操作人員的權(quán)限進行了具體規(guī)范，確保專人負責(zé)具體業(yè)務(wù)，落實了包括權(quán)限管理、密碼保密等信息安全的保障措施。

　　五、內(nèi)部控制的管理與監(jiān)督

　　我局嚴格按照相關(guān)要求建立內(nèi)部控制制度，經(jīng)常不定期的圍繞基金收支、管理、監(jiān)督的各個環(huán)節(jié)。深入查找問題，檢查醫(yī)保基金監(jiān)管政策法規(guī)執(zhí)行情況，內(nèi)控制度是否健全，管理是否規(guī)范，有無違規(guī)操作甚至侵害基金等各方面問題，對于發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改，進一步提高維護基金安全的自覺性，從源頭上防范風(fēng)險。

　　六、存在的`問題

　　（一）對內(nèi)控制度建設(shè)的重要性認識不夠，認為建立了規(guī)章制度，就是建立了內(nèi)控制度，忽視了內(nèi)控制度是一種業(yè)務(wù)運作過程中環(huán)環(huán)相扣的動態(tài)監(jiān)督自律機制。

　　（二）內(nèi)控制度建設(shè)滯后，內(nèi)控體系不夠完善。自實施內(nèi)部規(guī)范管理以來，我局著重各項業(yè)務(wù)制度建設(shè)，沒有將內(nèi)部制度建設(shè)很好地過渡到內(nèi)部控制建設(shè)上來，個別制度雖然建立了，但對系列業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)流程缺乏牽制、制約關(guān)系，個別制度存在牽制、制約關(guān)系，卻沒有隨著業(yè)務(wù)發(fā)展而及時更新，而且，沒有形成一套整體職責(zé)權(quán)限相互制約、運作有序的內(nèi)控體系，缺乏有力的整體監(jiān)控。

　　七、下步工作打算

　　我們將繼續(xù)按照《通知》的要求和步驟，以這次檢查為契機，針對內(nèi)部控制的各個方面采取強有力的措施，在認真做好整改工作的同時，做好以下幾個方面的工作，把工作抓出成效，確保我縣醫(yī)療保險事業(yè)的健康平穩(wěn)運行。

　　（一）優(yōu)化隊伍結(jié)構(gòu)，推進機關(guān)效能建設(shè)。加強干部培養(yǎng)、考核和監(jiān)督，加大輪崗交流和競爭上崗力度。加強思想政治建設(shè)，轉(zhuǎn)變觀念、轉(zhuǎn)變職能、轉(zhuǎn)變作風(fēng)，全面提升經(jīng)辦隊伍的綜合素質(zhì)和工作能力，構(gòu)建學(xué)習(xí)型、服務(wù)型單位。

　　（二）進一步認識內(nèi)控機制建設(shè)的重要性。在醫(yī)療保險事業(yè)不斷改革的形勢下，既要重視業(yè)務(wù)發(fā)展，又要重視依法行政，既要重視規(guī)范管理，又要重視責(zé)任追究，認真推行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)控機制。

　　（三）進一步規(guī)范網(wǎng)絡(luò)管理工作制度。執(zhí)行“誰主管誰負責(zé)、誰運行誰負責(zé)、誰使用誰負責(zé)”的管理原則，對上網(wǎng)計算機嚴格把關(guān)。

　　（四）實地稽核與專項稽核相結(jié)合，確保醫(yī)療保險工作的平穩(wěn)運行，防止基金流失。同時建立和完善內(nèi)控制度，確保對各項業(yè)務(wù)、各個環(huán)節(jié)的全程監(jiān)控。

　　（五）嚴格醫(yī)保定點醫(yī)院、定點藥店的醫(yī)療行為規(guī)范管理，完善結(jié)算辦法，不斷加大醫(yī)療核查力度，采取不定期、不定時方式對各定點醫(yī)院、定點藥店實施監(jiān)控，對有違反醫(yī)保政策規(guī)定的定點單位，嚴格按協(xié)議規(guī)定處理。

　　（六）不斷加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控體系建設(shè)，建立內(nèi)控督查部門，對內(nèi)控制度執(zhí)行情況進行定期或不定期監(jiān)督檢查。通過優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，依靠流程之間的相互牽制和加強內(nèi)部稽核等，對各項業(yè)務(wù)、各個環(huán)節(jié)進行全過程監(jiān)督，做到事前有防范、事中有控制、事后有監(jiān)督，進而完善制度體系，達到在制度上確保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的真實性和醫(yī)保基金支付的安全性。

醫(yī)保自查報告7

　　我院自開展醫(yī)保報銷以來，嚴格按照上級有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，在各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的指導(dǎo)和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)費用超標、借卡看病、超范圍檢查、分解住院等情況，維護了基金的安全運行。按照泗人社[20xx]9號文件精神，對20xx年以來醫(yī)保工作進行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：

　　一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認識

　　首先，我院成立了相關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面加強對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務(wù)的落實。其次，組織全體人員認真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，并按照文件的要求，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。把醫(yī)療保險當(dāng)作大事來抓，積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關(guān)，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。從其它定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)案例中吸取教訓(xùn)，引以為戒，打造誠信醫(yī)保品牌，加強自律管理，進一步樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。

　　二、從制度入手加強醫(yī)療保險工作管理

　　為確保各項制度落實到位，我院健全各項醫(yī)保管理制度，結(jié)合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標任務(wù)。制定了關(guān)于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料俱全，并按規(guī)范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決。

　　三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理

　　結(jié)合本院工作實際，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。抽查門診處方、檢查配藥情況都按規(guī)定執(zhí)行。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強調(diào)落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象，并要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意。同時，嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，無推諉患者的現(xiàn)象。住院方面無掛床現(xiàn)象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復(fù)檢查、過度醫(yī)療行為，嚴格遵守臨床、護理診療程序，嚴格執(zhí)行臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥原則。財務(wù)與結(jié)算方面，無亂收費行為，認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險“三大目錄”規(guī)定，沒有將不屬于基本醫(yī)療保險賠付責(zé)任的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險支付范圍的現(xiàn)象發(fā)生。

　　信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要，日常維護系統(tǒng)較完善，新政策出臺或調(diào)整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運行。對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，并強化操作技能。信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的服務(wù)定時實施查毒殺毒。

　　定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定，并隨時掌握醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保管理各項政策的理解程度。

　　四、存在的問題與原因分析

　　通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關(guān)基礎(chǔ)工作、思想認識、業(yè)務(wù)水平還有待進一步加強和夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

　　（一）領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保工作平時檢查不夠嚴格;

　　（二）個別醫(yī)務(wù)人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹，未掌握醫(yī)保工作的切入點，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做；

　　（三）在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。

　　五、下一步的措施

　　今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，針對以上不足，下一步主要采取措施：

　　（一）加強醫(yī)務(wù)人員的`有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學(xué)習(xí)，提高思想認識，杜絕麻痹思想；

　　（二）落實責(zé)任制，明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)，加強對醫(yī)務(wù)人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。

　　（三）加強醫(yī)患溝通，規(guī)范經(jīng)辦流程，簡化手續(xù)，不斷提高患者滿意度，使廣大參保職工的基本醫(yī)療需求得到充分保障。

　　（四）促進和諧醫(yī)保關(guān)系，教育醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定，促進人們就醫(yī)觀念、就醫(yī)方式和費用意識的轉(zhuǎn)變，正確引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)、購藥，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。

　　（五）進一步做好醫(yī)療保險工作，以優(yōu)質(zhì)一流的服務(wù)為患者創(chuàng)建良好的醫(yī)療環(huán)境。

醫(yī)保自查報告8

　　為落實我縣廣政辦字【20xx】第51號文件精神，《廣平縣醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金風(fēng)險全面檢查專項行動實施方案》的有關(guān)要求，我院立即組織相關(guān)人員嚴格按照我縣醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，對醫(yī)保基金使用情況工作進行了自查自糾，認真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：

　　一、提高思想認識，嚴肅規(guī)范管理

　　為加強對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了以院分管院長為組長，相關(guān)科室負責(zé)人為成員的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務(wù)的落實。組織全院醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。加強自律管理、自我管理。

　　嚴格按照我院與醫(yī)保中心簽定的《廣平縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的要求執(zhí)行，合理、合法、規(guī)范地進行醫(yī)療服務(wù)，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，保證醫(yī)保基金的安全運行。

　　二、嚴格落實醫(yī)保管理制度，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)管理

　　為確保各項制度落實到位，建立健全了各項醫(yī)保管理制度，結(jié)合科室工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標任務(wù)。制定了關(guān)于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的`規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。按規(guī)范管理存檔相關(guān)醫(yī)保管理資料。醫(yī)護人員認真及時完成各類文書、及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。

　　開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，設(shè)置就醫(yī)流程圖，方便參保人員就醫(yī)。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為的發(fā)生;對就診人員進行身份驗證，堅決杜絕冒名就診及掛床住院等現(xiàn)象發(fā)生。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理和診療項目管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。對就診人員要求或必需使用的目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意并簽字存檔。

　　三、建立長效控費機制，完成各項控費指標

　　我院醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)、藥、護一線醫(yī)務(wù)人員以及相關(guān)科室,實行綜合性控制措施進行合理控制醫(yī)療費用。嚴格要求醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴格遵守各項診療常規(guī)，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度檢查。嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

　　充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，實時監(jiān)測全院醫(yī)保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費用明細，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。

　　加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。藥事管理小組通過藥品處方的統(tǒng)計信息隨時了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處,建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，并加強醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。

　　我院明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員必須根據(jù)患者病情實際需要實施檢查，凡是費用較低的檢查能夠明確診斷的，不得再進行同一性質(zhì)的其它檢查項目;不是病情需要，同一檢查項目不得重復(fù)實施。

　　加強了對醫(yī)務(wù)人員的“三基”訓(xùn)練和考核，調(diào)整、充實了質(zhì)控小組和醫(yī)療質(zhì)量專家組的力量，要求醫(yī)務(wù)人員嚴格遵循醫(yī)療原則和診療常規(guī)，堅持因病施治、合理治療，加大了對各醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度，有效地規(guī)范了醫(yī)療行為。

　　四、存在的問題

　　1、由于我院外科今年第一季度開展手術(shù)治療的患者較同期多，故耗材費用和大型儀器檢查占比略有所增長，其中耗材費用2.71萬元同比去年增長12.92%;百元耗材比3.55%同比去年增長0.71%;大型儀器檢查占比4.33%同比去年增長0.37%。

　　2、個別醫(yī)務(wù)人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹，醫(yī)療保險政策認識不足，對疾病診療不規(guī)范。

　　五、整改措施

　　1、組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學(xué)習(xí)。

　　2、堅持合理檢查，合理診治、合理應(yīng)用醫(yī)療器材，對患者的輔助檢查、診療，要堅持“保證基本醫(yī)療”的原則，不得隨意擴大檢查項目，對患者應(yīng)用有關(guān)醫(yī)療器材應(yīng)本著質(zhì)量可靠、實惠原則，堅決杜絕不合理應(yīng)用。

　　通過對我院醫(yī)保工作的自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學(xué)、合理，今后我院將更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障。

醫(yī)保自查報告9

　　佛山市南海東曉藥店根據(jù)南海區(qū)局要求 ，結(jié)合《佛山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《關(guān)于進一步完善我區(qū)基本醫(yī)療保險定點零售藥店申辦及管理工作的通知》和《佛山市南海區(qū)基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議書》認真對照量化考核標準，組織本店員工對本期履行《服務(wù)協(xié)議》工作開展情況做了逐項的自檢自查，現(xiàn)將自檢自查情況匯報如下：

　　基本情況：我店按規(guī)定懸掛定點零售藥店證書、公布服務(wù)承諾、公布社保投訴電話;《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》、《社保登記證》均在有效期內(nèi);每季度按時報送“定點藥店服務(wù)自評情況表”;藥店共有店員3人，其中，從業(yè)藥師2人，營業(yè)員1人，均已簽訂勞動合同，按規(guī)定參加社會保險。

　　自檢自查中發(fā)現(xiàn)有做得好的一面，也有做得不足之處。優(yōu)點：(1)嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》，嚴格執(zhí)行醫(yī)保卡刷卡管理的相關(guān)規(guī)定;(2)認真組織和學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，正確給參保人員宣傳醫(yī)保政策，沒有出售任何其它不符合醫(yī)保基金支付范圍的`物品;(3)店員積極熱情為參保人員服務(wù)，沒有出售假劣藥品，至今無任何投訴發(fā)生;(4)店內(nèi)衛(wèi)生整潔，嚴格執(zhí)行國家的藥品價格政策，明碼標價。

　　存在問題和薄弱環(huán)節(jié)：(1)電腦技術(shù)使用掌握不夠熟練，特別是店內(nèi)近期新調(diào)入藥品品種目錄沒能及時準確無誤地錄入電腦系統(tǒng);(2)在政策執(zhí)行方面，店員對相關(guān)配套政策領(lǐng)會不全面，理解不到位，學(xué)習(xí)不夠深入具體，致使實際上機操作沒有很好落實到實處;(3)服務(wù)質(zhì)量有待提高，尤其對剛進店不久的新特藥品，保健品性能功效了解和推廣宣傳力度不夠;(4)藥品陳列有序性稍有不足。

　　針對以上存在問題，我們店的整改措施是：(1)加強學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，經(jīng)常組織好店員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)知識、知法、守法;(2)提高服務(wù)質(zhì)量，熟悉藥品的性能，正確向顧客介紹醫(yī)保藥品的用法、用量及注意事項，更好地發(fā)揮參謀顧問作用;(3)電腦操作員要加快對電腦軟件的使用熟練操作訓(xùn)練。(4)及時并正確向參保人員宣傳醫(yī)保政策，全心全意為參保人員服務(wù)。

　　最后希望上級主管部門對我們藥店日常工作給予進行指導(dǎo)，多提寶貴意見和建議。謝謝!

醫(yī)保自查報告10

　　一、組織機構(gòu)控制方面執(zhí)行情況

　　在組織機構(gòu)控制方面，目前我局下設(shè)辦公室、監(jiān)管股、異地就醫(yī)股、審核股、信息股、計財股等“五股一室”，通過制度建設(shè)做為組織機構(gòu)控制的基礎(chǔ)，對每個工作人員的職責(zé)進行了明確；建立了財務(wù)管理、檔案管理、信息管理等制度，對每項業(yè)務(wù)的崗位職責(zé)進行了明確；建立了《業(yè)務(wù)辦理流程》；對各項醫(yī)保業(yè)務(wù)的操作規(guī)程進行了明確，建立了限時辦結(jié)制度，做到業(yè)務(wù)限時辦結(jié)，權(quán)責(zé)關(guān)系明確；嚴格實施授權(quán)管理，按照規(guī)定分配權(quán)限，信息系統(tǒng)管理明確；落實崗位責(zé)任制度，責(zé)任到人，職工之間相互監(jiān)督、秉公辦事，同時不定期開展崗位輪換，既熟悉了各崗位的業(yè)務(wù)，又避免了一個人長期在一個崗位工作帶來的弊端。通過各項制度的建設(shè)、執(zhí)行，我們做到了有章可偱，為內(nèi)部控制的整體打下了堅實的基礎(chǔ)。

　　二、業(yè)務(wù)運行控制情況

　　在業(yè)務(wù)運行控制方面，注重突出了醫(yī)療保險關(guān)系建立和保險待遇享受中的牽制、制約關(guān)系，加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，嚴格待遇報銷支付，我局專門成立了監(jiān)管股，配備了懂業(yè)務(wù)、講原則、敢于較真的同志到監(jiān)管股工作，全時對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)控。同時，我們還認真組織學(xué)習(xí)整理了上級部門關(guān)于業(yè)務(wù)規(guī)范管理方面的文件和操作步驟，加強了業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)和交流，嚴格操作規(guī)范，實行了程序控制，各項業(yè)務(wù)辦理流程均按上級要求的規(guī)定執(zhí)行。

　　三、基金財務(wù)控制情況

　　在醫(yī)保基金管理過程中，我們自始至終注意思想建設(shè)，認真嚴格執(zhí)行各項政策及規(guī)章制度，并不斷完善各項制度和監(jiān)督機制，按照醫(yī)保基金的管理政策，嚴格執(zhí)行“財務(wù)制度”管理，會計人員依據(jù)合法、有效的會計憑證進行財務(wù)記錄，會計記錄按照規(guī)定的要素完整、準確地反映各項業(yè)務(wù)活動，會計報表由會計人員獨立編制，會計檔案按照要求及時整理歸檔，印章管理符合要求，基金賬戶開設(shè)符合規(guī)定，做到了賬賬、賬表、賬單相符，會計核算沒有出現(xiàn)違規(guī)操作現(xiàn)象，會計科目設(shè)置符合財務(wù)會計制度要求。

　　四、信息系統(tǒng)控制情況

　　醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)是整個醫(yī)療保險工作的'基礎(chǔ)，計算機網(wǎng)絡(luò)能否安全有效的運行是醫(yī)保工作的關(guān)鍵。為了確保醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)安全平穩(wěn)運行這一目標。我局于20xx年9月專門成立了信息股，目的就是加強網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，對醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)操作、管理和操作人員的權(quán)限進行了具體規(guī)范，嚴格杜絕內(nèi)網(wǎng)電腦再掛外網(wǎng)，確保專人負責(zé)具體業(yè)務(wù)，落實包括權(quán)限管理、密碼保密等信息安全的保障措施。

　　五、內(nèi)部控制與監(jiān)督情況

　　我局嚴格按照相關(guān)要求建立內(nèi)部控制制度，經(jīng)常不定期圍繞基金支出、管理、監(jiān)督的各個環(huán)節(jié)，深入查找問題，檢查醫(yī)保基金監(jiān)管政策法規(guī)執(zhí)行情況，內(nèi)控制度是否健全，管理是否規(guī)范，有無違規(guī)操作甚至侵害基金等各方面的問題，對于發(fā)現(xiàn)的問題我們及時進行了整改，性質(zhì)嚴重地我們及時上報人社局黨委，進行一步提高維護基金安全的自覺性，從源頭上防范風(fēng)險。

醫(yī)保自查報告11

　　在上級部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)相關(guān)文件要求，認真自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

　　1.醫(yī)保科制定有醫(yī)保部門工作職責(zé)、病歷審核制度、特殊病管理制度、考評獎懲制度，藥劑科制定有處方管理制度，醫(yī)院在處方管理方面嚴格執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，門診處方一般不超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量，慢性病等特殊疾病最長不超過一個月用量，同時注明理由。

　　2.開具的處方是嚴格按照《處方管理辦法》的`要求，不存在重復(fù)處方，無診斷處方、分解處方等違規(guī)情況；

　　3.用藥嚴格按照醫(yī)保政策的要求，無明顯超量、超限級等違規(guī)情況；

　　4.急診留觀病人管理符合醫(yī)政的要求；

　　5.住院期間的檢查、治療、用藥都是嚴格按照醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，做到因病施治，堅持合理用藥、合理檢查、合理治療，杜絕不合理檢查、用藥等情況發(fā)生。

　　6.無掛床、分解住院、冒名就醫(yī)等違規(guī)問題；

　　7.住院費用結(jié)算嚴格按照系統(tǒng)里面的要求執(zhí)行；

　　8.收費嚴格執(zhí)行省、市物價部門的相關(guān)收費標準，不存在多收、亂收、掛靠收費等違規(guī)問題；我院堅持費用日清單制度，每日打印費用日清單發(fā)給病人，讓參保人明明白白消費。

　　9.嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，藥品實行全品種計算機管理，未出現(xiàn)以藥換藥、以藥換物、以物換藥等藥品管理問題；

　　10.嚴格執(zhí)行定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，做到診斷和病史輔助檢查相符，用藥與處方相符，費用收取與醫(yī)囑相符，嚴格執(zhí)行出入院標準，辦理入院手續(xù)時，認真核對“人、身份證、社保卡”是否一致，及時為達到出院標準的病人辦理出院手續(xù)。

　　11.密切配合社保經(jīng)辦機構(gòu)工作，醫(yī)療保險費用未單獨建賬，但憑證是分開做的，醫(yī)療保險發(fā)票實行單獨裝訂，處方由于分得太細，如果單獨存放工作量太大，所以現(xiàn)在處方暫時只是按藥品分類單獨存放，沒有把醫(yī)保處方單獨存檔。

醫(yī)保自查報告12

靜寧縣人社局：

　　靜寧縣玉芝堂醫(yī)藥超市根據(jù)靜寧縣人力資源和社會保障局要求，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)平?jīng)鍪谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險定店醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理辦法（試行）的能通知》（平勞社發(fā)[20xx]185號）《平?jīng)鍪腥肆�資源和社會保障局關(guān)、于對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險兩定機構(gòu)20xx年度工作進行考核的通知》（平人社發(fā)[20xx]492號）精神，組織本店員工對本期履行《服務(wù)協(xié)議》工作開展情況做了逐項的自檢自查，現(xiàn)將自檢自查情況匯報如下：基本情況：我店按規(guī)定懸掛定點零售藥店證書、公布服務(wù)承諾、公布社保投訴電話；《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》均在有效期內(nèi)；每季度按時報送“定點藥店服務(wù)自評情況表”；藥店共有店員3人，其中，從業(yè)藥師2人，營業(yè)員1人，均已簽訂勞動合同，按規(guī)定參加社會保險。

　　自檢自查中發(fā)現(xiàn)有做得好的一面，也有做得不足之處。優(yōu)點：（1）嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》，嚴格執(zhí)行醫(yī)保卡刷卡管理的'相關(guān)規(guī)定；（2）認真組織和學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，正確給參保人員宣傳醫(yī)保政策，沒有出售任何其它不符合醫(yī)保基金支付范圍的物品；（3）店員積極熱情為參保人員服務(wù)，沒有出售假劣藥品，至今無任何投訴發(fā)生；（4）店內(nèi)衛(wèi)生整潔，嚴格執(zhí)行國家的藥品價格政策，明碼標價。

　　存在問題和薄弱環(huán)節(jié)：（1）電腦技術(shù)使用掌握不夠熟練，特別是店內(nèi)近期新調(diào)入藥品品種目錄沒能及時準確無誤地錄入電腦系統(tǒng)；（2）在政策執(zhí)行方面，店員對相關(guān)配套政策領(lǐng)會不全面，理解不到位，學(xué)習(xí)不夠深入具體，致使實際上機操作沒有很好落實到實處；（3）服務(wù)質(zhì)量有待提高，尤其對剛進店不久的新特藥品性能功效了解和推廣宣傳力度不夠；（4）藥品陳列有序性稍有不足。

　　針對以上存在問題，我們店的整改措施是：（1）加強學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，經(jīng)常組織好店員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)知識、知法、守法；（2）提高服務(wù)質(zhì)量，熟悉藥品的性能，正確向顧客介紹醫(yī)保藥品的用法、用量及注意事項，更好地發(fā)揮參謀顧問作用；（3）電腦操作員要加快對電腦軟件的使用熟練操作訓(xùn)練。（4）及時并正確向參保人員宣傳醫(yī)保政策，全心全意為參保人員服務(wù)。

　　最后希望上級主管部門對我們藥店日常工作給予進行指導(dǎo)，多提寶貴意見和建議。謝謝！

醫(yī)保自查報告13

大邑縣衛(wèi)生局：

　　我院根據(jù)大衛(wèi)計【20xx】12號《大邑縣衛(wèi)生局關(guān)于進一步加強醫(yī)保基金使用管理的通知》文件精神，立即成立了自查小組對我院基本醫(yī)療保險工作進行自查：

　　一、領(lǐng)導(dǎo)重視，明確職責(zé)

　　1、經(jīng)醫(yī)院院務(wù)會討論通過成立基本醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組：組長：揭正富（院長）副組長：何金坤潘俊嵐

　　成員：鐘昌啟牟秀珍李院書楊海波

　　2、領(lǐng)導(dǎo)及成員職責(zé)：

　　揭正富負責(zé)監(jiān)督全面基本醫(yī)療保險工作

　　鐘昌啟負責(zé)醫(yī)療價格核對，負責(zé)輔助檢查費用核對、病員結(jié)算，單據(jù)初審；

　　何金坤；負責(zé)醫(yī)療價格核對、監(jiān)督，負責(zé)輔助檢查費用核對、病員結(jié)算，單據(jù)初審，統(tǒng)計；結(jié)算終審、匯總上報；

　　李院書負責(zé)統(tǒng)籌資金劃撥、登記；

　　潘俊嵐負責(zé)把握出入院指征，合理檢查，合理用藥，合理治療，病案控制；負責(zé)病歷、處方等病案管理；

　　牟秀珍負責(zé)管理醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行，醫(yī)療費用核對；楊海波負責(zé)藥品醫(yī)保對碼、藥品價格、藥品費用核對；

　　二、加強管理，具體落實

　　1．嚴格按照我院與社保局簽定的《成都市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的要求執(zhí)行，合理、合法、規(guī)范地進行醫(yī)療服務(wù)；

　　2．嚴格按照文件規(guī)定，強調(diào)我院基本醫(yī)療工件：嚴禁將不符合入院指征的參保人員收住入院或者將符合出院指征的應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院；按規(guī)定查驗身份證明和社會保險卡導(dǎo)致他人冒名頂替、掛床住院；嚴禁記費科室虛記費用、串換藥品或者診療項目、偽造證明或者憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療基金；嚴格按照基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍支付，嚴禁將工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故、婦女生育費用等納入基本醫(yī)療保險支付范圍；

　　3．制定和優(yōu)化住院服務(wù)管理：

　　1）、制定完善基本醫(yī)療保險內(nèi)控制度，設(shè)置就醫(yī)流程圖，設(shè)施完整，方便參保人員就醫(yī)；

　　2）、嚴格實行基本藥物制度、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單；

　　3）、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都征求參保人員同意并簽字確認；4）、及時結(jié)算住院費用；

　　5)、嚴格執(zhí)行藥品、物價監(jiān)督部門相關(guān)政策法規(guī)；6）、分類規(guī)范存放住院病人病歷、處方，做到有據(jù)可查；

　　三、政策宣傳、制度保障

　　1、醫(yī)療保險政策宣傳、公示：

　　本院定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定；

　　公示四川省基本藥物中標目錄，

　　懸掛“定點醫(yī)療機構(gòu)”標牌、設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺、對外設(shè)置宣傳欄，加強宣傳基本醫(yī)療保險政策和開展公示制度、補償情況等相關(guān)工作，公開監(jiān)督電話：88221000接受社會監(jiān)督；

　　2、懲罰措施：

　　將執(zhí)行基本醫(yī)療保險工作制度的情況納入科室和個人績效考核內(nèi)容，并與年度考核和績效分配掛鉤；

　　不得弄虛作假，不得謀取個人私利，如給醫(yī)院造成損失和嚴重后果者，一經(jīng)查實責(zé)任后果自負。

　　四、存在問題及處理：

　　針對在檢查中存在的問題，處理如下：

　　1、部分住院病人在輸完液后，雖經(jīng)醫(yī)務(wù)人員勸說及簽離院責(zé)任告之書后，病員堅持回家休息。我們將加強醫(yī)保政策宣傳；

　　2、醫(yī)療保險政策認識不足，未分清門診和住院限制用藥，疾病診斷不規(guī)范；

　　有時因系統(tǒng)故障、工作繁忙或自身疏忽，造成費用發(fā)生時間和實際不相符合，對自費藥品及診療項目未及時要求病人或家屬簽字；

　　3、部分病人無床頭卡，部分病人的'醫(yī)療沒有下醫(yī)囑，參保與非參保病人病歷、處方?jīng)]有分開管理。我院將加強規(guī)范醫(yī)療文書的書寫、對病歷、處方實行專人管理，規(guī)范分類存放，逐步實行計算機管理；

　　這些問題說明我院對醫(yī)保工作責(zé)任心不強、法律意識不強、專業(yè)水平不強。我們將加強對醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，力爭在今后的工作中把這些問題改正。

　　由于基本醫(yī)療工作是一項是黨和政府惠及千家萬戶的民生工程，工作要求細致、政策性強的工作，這就要我們醫(yī)保基金管理人員和全體醫(yī)務(wù)人員在提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的同時，加強責(zé)任心，并與醫(yī)保中心保持聯(lián)系，經(jīng)常溝通，使我院的醫(yī)療工作做得更好。

醫(yī)保自查報告14

　　召開中心醫(yī)保工作整改會，梳理檢查中存在的問題，認真分析研究，提出明確的整改目標，積極整改。

　　一、嚴格按照醫(yī)保規(guī)定處方用藥

　　規(guī)范處方用藥。加強日常藥品應(yīng)用的學(xué)習(xí)、嚴格按藥品說明書開藥，嚴禁超量開藥。如遇患者誤解及個人需求，應(yīng)耐心向病人做好解釋工作，告知合理用藥的重要性，規(guī)范醫(yī)療處方。從源頭上確保醫(yī)保工作安全、平穩(wěn)運行。

　　二、臨床診斷與用藥相符

　　規(guī)范就診操作細則，嚴格按照認真患者診斷用藥，臨床診斷與藥品說明書相符，例如：碳酸鈣D3片，必須是骨質(zhì)疏松癥的患者方可使用。

　　三、疾病診斷名稱書寫必須規(guī)范

　　處方診斷有的未明確。對此要規(guī)范診斷，如：必須注明患者的腦血管病是缺血性，還是出血性腦血管病。

　　四、對于非本人持卡，患者確實臥床不起的'，必須攜帶患者和本人身份證，以及二級醫(yī)院以上診斷證明或門診病歷方可開藥。

　　五、遵守醫(yī)保政策和績效掛鉤，對于違反醫(yī)保政策的當(dāng)事人進行績效處罰。

　　六、發(fā)生醫(yī)保拒付的工作人員，拒付費用由當(dāng)事醫(yī)生自行承擔(dān)。同時，針對以上問題加大督查次數(shù)，在中心與衛(wèi)生站每月互查的基礎(chǔ)上，中心內(nèi)確保每天進行處方檢查，檢查參保患者診斷依據(jù)是否充分、指導(dǎo)用藥是否合理。每周的例會總結(jié)上一周出現(xiàn)的問題，及時做出整改。

　　我中心一定嚴格按照醫(yī)保工作要求，加強日常監(jiān)督檢查的力度，仔細、規(guī)范地落實各項醫(yī)保政策，努力把醫(yī)保工作做得更加出色，更好的為參保病人服務(wù)。

醫(yī)保自查報告15

　　近日，社保中心對我店醫(yī)保卡使用情況進行督察，并在督察過程中發(fā)現(xiàn)有未核對持卡人身份及違規(guī)串藥情況發(fā)生，得知這一情況，公司領(lǐng)導(dǎo)非常重視，召集醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組對本次事故進行核查，并對相關(guān)責(zé)任人進行批評教育，責(zé)令整改。

　　我店自與社保中心簽訂協(xié)議開始，就制定了醫(yī)保管理制度，在公司醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組的要求下，學(xué)習(xí)醫(yī)保卡使用規(guī)范，禁止借用、盜用他人醫(yī)保卡違規(guī)購藥，但部分顧客在觀念上還沒有形成借用他人醫(yī)保卡購藥是違規(guī)的觀念，個別員工雖然知道該行為違規(guī)，但為了滿足顧客的不正當(dāng)要求，心存僥幸，導(dǎo)致本次違規(guī)事件發(fā)生。

　　為杜絕類似事件再次發(fā)生，公司醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組再次召集本店員工學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，自查自糾，分析原因，提出以下整改措施

　　一、進一步落實醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的作用。嚴格落實公司醫(yī)保管理制度，提高門店員工素質(zhì)和職業(yè)道德，監(jiān)督購藥顧客規(guī)范用卡，營造醫(yī)保誠信購藥氛圍。

　　二、進一步監(jiān)督醫(yī)保卡購藥規(guī)范情況。在公司醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組不定期檢查的基礎(chǔ)上，加大對門店違規(guī)員工的處罰力度，在嚴肅思想教育的基礎(chǔ)上，對違規(guī)員工進行罰款、調(diào)崗或者辭退的處罰。

　　感謝社保中心領(lǐng)導(dǎo)對我們醫(yī)保卡使用情況的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正了我們的錯誤思想和違規(guī)行為。同時，希望社保中心繼續(xù)支持我們的工作，對我們的醫(yī)保管理進行監(jiān)督，進一步完善我們的醫(yī)保管理制度承諾書對我店的`本次違規(guī)事件，我們將視為警鐘，警鐘長鳴，堅定決心，以強有力的整改措施，杜絕類似事件再次發(fā)生。

　　感謝社保中心領(lǐng)導(dǎo)對我們醫(yī)保卡使用情況的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正了我們的錯誤思想和違規(guī)行為。下一步，我店將加強學(xué)習(xí)，進一步加強與社保中心的聯(lián)系，深入整改，提高門店醫(yī)保誠信購藥氛圍。同時，希望社保中心繼續(xù)支持我們的工作，對我們的醫(yī)保管理進行監(jiān)督，進一步完善我們的醫(yī)保管理制度。

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