醫保違規自查整改報告

時間：2022-12-30 12:08:19 報告我要投稿

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醫保違規自查整改報告范文（通用12篇）

　　不經意間，一段時間的工作已經結束了，回顧這段時間以來的工作有成績也有不足，來為這段時間的工作寫一份自查報告吧。那么好的自查報告是什么樣的呢？下面是小編整理的醫保違規自查整改報告范文（通用12篇），僅供參考，大家一起來看看吧。

醫保違規自查整改報告范文（通用12篇）

　　醫保違規自查整改報告1

　　按照縣人民政府《關于<關于印發《縣20xx年度扶貧資金和扶貧政策落實情況及東西扶貧協作和對口支援等審計反饋問題整改工作方案》通知要求，高度重視，認真對照反饋存在的問題進行整改，現審計整改情況報告如下：

　　一、加強組織領導，強化責任落實

　　（一）強化領導，迅速部署緊盯本次審計反饋問題，牢牢把握精準數據、精準執行兩個關鍵環節，成立了由局黨組書記、局長為組長，分管副局長為副組長，具體經辦人員為成員的扶貧資金審計反饋問題整改工作領導小組，對該項工作加強領導。針對存在問題，領導小組以問題為導向，多次研究部署整改工作。（二）明確分工，細化責任針對扶貧資金審計反饋的問題，按照“誰分管、誰負責，誰辦理、誰負責”的原則，明確了由分管副局長牽頭，相關經辦人員具體負責整改；進一步細化了工作責任。（三）建章立制，規范管理根據反饋問題認真分析，找準“癥結”。通過同各單位的銜接，建立了建立相關單位的協調機制，對貧困人口的信息動態調整的，同步進行動態調整。做到了動態調整、適時更新，確保數據精準。

　　二、狠抓問題導向，加大自查工作力度，對標整改落實

　　關于“2020年，由于縣醫保局及相關鄉鎮審核把關不嚴，導致縣醫保局代繳12名已死亡人員城鄉居民醫療保險5020元”問題。整改措施：一是進行全面清理，收回對已死亡人員代繳的基本醫療保險5,020元。二是加強與各鄉鎮、公安機關的協調溝通聯系，結合當前開展的“戶籍清理”進行全面的排查清理，各鄉（鎮）及時清理上報已死亡人員。三是建立與縣脫貧攻堅辦及相關單位的協調機制，對貧困人口的信息動態調整，同步進行動態調整，加強數據共享。四是嚴格執行落實相關政策，從嚴審核把關，并嚴格按照惠民惠農資金政策補貼標準執行，堅決杜絕以上問題再次發生。整改情況：對2020年度縣醫保局對12名已死亡人員繳納醫療保險費用5，020元，現已經收回上繳財政。

　　三、深化整改，不斷抓好整改落實工作

　　當前，已及時扶貧資金審計報反饋問題，采取有效措施，對一些問題認真處理，實現及時整改，我們將在下一步工作中，緊緊盯住整改重點，繼續抓好整改工作，構建長效機制。一是建章立制，繼續推進整改工作。對整改任務，適時組織“回頭看”，將整改中好的做法、好的經驗，形成制度，鞏固整改成果；對需要長期整改的問題，建立工作臺賬，落實牽頭領導和責任單位，實行問題“銷號制”，確保每個問題整改到位、落到實處，大力營造良好的發展環境。二是注重成效，結合當前各項工作抓好整改。始終堅持以問題導向、目標導向，以問題整改工作為動力，進一步創新工作舉措、建章立制，高效運用排查成果，抓深、抓細、抓實、抓好當前脫貧攻堅各項工作，為下步順利實現高質量脫貧摘帽奠定堅實基礎。

　　醫保違規自查整改報告2

　　按照洛陽市醫療保障局《關于對違規使用醫保基金行為專項自查的通知》要求，我院立即組織相關人員嚴格按照醫療保險的政策規定和要求，對醫保基金使用情況工作進行了自查自糾，認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：

　　一、提高思想認識，嚴肅規范管理

　　為加強對醫療保險工作的領導，我院成立了院領導為組長，相關科室負責人為成員的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。組織全院醫護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極整改，加強自律管理、自我管理。

　　嚴格按照我院與醫保中心簽定的《定點醫療機構服務協議書》的要求執行，合理、合法、規范地進行醫療服務，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生，保證醫保基金的安全運行。

　　二、建立長效控費機制，完成各項控費指標

　　我院醫保辦聯合醫、藥、護一線醫務人員以及相關科室,實行綜合性控制措施進行合理控制醫療費用。嚴格要求醫務人員在診療過程中應嚴格遵守各項診療常規，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度檢查。嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

　　充分利用醫院信息系統，實時監測全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫保病人的醫療費用情況，查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。

　　醫保違規自查整改報告3

　　20xx年度，我院嚴格執行上級有關城鎮職工醫療保險及城鄉居民醫療保險的政策規定和要求，在各級領導、各有關部門的指導和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫保工作總體運行正常，未出現借卡看并超范圍檢查、分解住院等情況，維護了基金的安全運行。按照聞人社字[20xx]276號文件精神，我們組織醫院管理人員對20xx年度醫保工作進行了自查，對照年檢內容認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下:

　　一、提高對醫療保險工作重要性的認識

　　首先，我院成立了由梁院長為組長、主管副院長為副組長、各科室主任為成員的醫保工作領導小組，全面加強對醫療保險工作的領導，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。其次，組織全體人員認真學習有關文件。并按照文件的要求，針對本院工作實際，查找差距，積極整改，把醫療保險當作大事來抓。積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步。堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生，打造誠信醫保品牌，加強自律管理，樹立醫保定點醫院良好形象。

　　二、從制度入手加強醫療保險工作管理

　　為確保各項制度落實到位，我院健全各項醫保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，

　　同時規定了各崗位人員的職責。各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料俱全，并按規范管理存檔。認真及時完成各類文書、按時書寫病歷、填寫相關資料，及時將真實醫保信息上傳醫保部門。定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決。

　　三、從實踐出發做實醫療保險工作管理

　　結合本院工作實際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。抽查門診處方及住院醫囑，發現有不合理用藥情況及時糾正。所有藥品、診療項目和醫療服務收費實行明碼標價，并提供費用明細清單，每日費用清單發給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。并反復向醫務人員強調落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名頂替現象。并要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意并簽署知情同意書。同時，嚴格執行首診負責制，無推諉患者的現象。住院方面無掛床現象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復檢查、過度醫療行為。嚴格遵守臨床、護理診療程序，嚴格執行臨床用藥常規及聯合用藥原則。財務與結算方面，認真執行嚴格執行盛市物價部門的收費標準，無亂收費行為，沒有將不屬于基本醫療保險賠付責任的醫療費用列入醫療保險支付范圍的現象發生。

　　四、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

　　一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。

　　二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。

　　三是員工熟記核。

　　心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。

　　四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。

　　五、系統的維護及管理

　　信息管理系統能滿足醫保工作的需要，日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。信息系統醫保數據安全完整，與醫保xx網的服務定時實施查毒殺毒。定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，并隨時掌握醫務人員對醫保管理各項政策的理解程度。

　　六、存在的問題與原因分析

　　通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業務水平還有待進一步加強和夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因:

　　(一)相關監督部門對醫保工作平時檢查不夠嚴格。

　　(二)有些工作人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保政策的學習不透徹，未掌握醫保工作的切入點，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

　　(三)在病人就診的過程中，有些醫務人員對醫保的流程未完全掌握。

　　七、下一步的措施

　　今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導。并提出整改措施:

　　(一)加強醫務人員對醫保政策、文件、知識的規范學習，提高思想認識，杜絕麻痹思想。

　　(二)落實責任制，明確分管領導及醫保管理人員的工作職責。加強對工作人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。

　　(三)加強醫患溝通，規范經辦流程，不斷提高患者滿意度，使廣大參保群眾的基本醫療需求得到充分保障。

　　(四)促進和諧醫保關系，教育醫務人員認真執行醫療保險政策規定。促進人們就醫觀念、就醫方式和費用意識的轉變。正確引導參保人員合理就醫、購藥，為參保人員提供良好的醫療服務。

　　(五)進一步規范醫療行為，以優質一流的服務為患者創建良好的醫療環境。

　　醫保違規自查整改報告4

　　在區醫保中心的指導下，在各級領導、各有關部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區有關城鎮職工醫療保險的政策規定和要求，認真履行《xx市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》。經以院長為領導班子的正確領導和本院醫務人員的共同努力，xx年的醫保工作總體運行正常，未出現費用超標、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區醫保中心的工作，維護了基金的安全運行。現我院對xx年度醫保工作進行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：

　　一、提高對醫療保險工作重要性的認識

　　為加強對醫療保險工作的領導，我院成立了有關人員組成的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。多次組織全體人員認真學習有關文件，，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進，共商下步醫保工作大計，開創和諧醫保新局面。我院把醫療保險當作醫院大事來抓，積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生。加強自律管理、推動我院加強自我規范、自我管理、自我約束。進一步樹立醫保定點醫院良好形象。

　　二、從制度入手加強醫療保險工作管理

　　為確保各項制度落實到位，醫院健全各項醫保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫保信息上傳醫保部門。

　　三、從實踐出發做實醫療保險工作管理

　　醫院結合本院工作實際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。所有藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復向醫務人員強調、落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現象，

　　四、通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距醫保中心要求還有一定的差距，如基礎工作還有待進一步夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

　　1、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，認識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

　　2、在病人就診的過程中，有對醫保的流程未完全掌握的現象。

　　3、病歷書寫不夠及時全面

　　4、未能準確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項目等醫保數據

　　五、下一步工作要點

　　今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，根據以上不足，下一步主要采取措施：

　　1、加強醫務人員的有關醫保文件、知識的學習，從思想上提高認識，杜絕麻痹思想。

　　2、落實責任制，明確分管領導及醫保管理人員的工作職責，加強對醫務人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。

　　3、今后要更加加強醫患溝通，努力構建和諧醫患關系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫療需求得到充分保障，通過提高我院醫療質量和服務水平，增強參保人員、社會各界對醫保工作的認同度和支持率。

　　醫保違規自查整改報告5

　　為了積極配合好我省組織開展的醫保監管“百日攻堅戰”活動，對照活動的相關要求，重點查找突出問題，優先防范履職風險，加快推進精準監管，切實維護基金安全，為本院的醫保工作創造良好環境。

　　我院于20xx年11月x日對本院的醫保工作進行了一次全面的自查,根據存在的問題逐條梳理并進行了整改。

　　現將自查及整改情況匯報如下：

　　一、存在問題

　　1、部分人員對醫保政策掌握不夠，對住院患者進行醫保知識宣傳欠到位，對醫保協議的相關條款掌握的不太清楚明了。

　　2、個別醫務人員未讓患者在需自費的藥品、診療項目、醫用耗材告知書上簽字認可。

　　3、被抽查的病歷中有過渡檢查及過渡治療的情況。

　　4、被抽查的病歷中有對抗菌藥物使用不規范的情況

　　5、被抽查的病歷中有患者的信息錄入不符的情況。

　　6、被抽查的病歷中有手術時間與醫囑時間不符的情況。

　　7、被抽查的病歷中存在用藥不規范現象，如憑經驗和習慣用藥的現象。

　　8、對員工醫保政策的宣傳及醫保知識培訓力度不大,宣傳用語欠規范。

　　9、被抽查的病歷中有“三不合理”(不合理檢查、不合理治療、不合理用藥)、“七不吻合”，其中住院醫囑、檢查報告單、治療單記錄和病歷記錄有不吻合的情況。

　　10、門診個別醫生在收住院患者時,對入院指征把握不嚴。

　　11、存在多計費、少計費、漏計費的情況。

　　二、整改措施

　　1、立即召開全院職工大會，認真學習貫徹XXX縣《醫保監管工作暨警示教育工作會議》精神，以XX縣紅十字醫院為反面教材，對全院職工進行了一次警示教育，并與全院職工簽定了醫療服務《承諾書》。

　　2、對全院職工分次分批進行醫保政策及醫保知識培訓。

　　3、醫院編制了《醫保手冊》，全院醫務人員人手一冊，督促醫務人員學習和掌握醫保知識及政策。

　　4、組織全院醫務人員認真學習和領會醫保協議條款內容。

　　5、嚴肅處理醫務人員違規行為，醫保局歷次檢查罰款均由違規人員負責，從本月工資中扣除。

　　6、對經常發生問題的醫務人員進行誡勉談話，限期改正。

　　7、加強醫、護病歷書寫規范的培訓，不斷提高書寫質量。

　　在今后工作中加大處罰力度，發現問題后立即責令改正、通報批評。

　　8、加大對門診醫生的培訓，嚴格把握住院指證，無住院指證的患者，一律不得收住院治療。

　　9、對全院醫務人員不定期的進行醫保政策及醫保知識的考試考核，并將成績納入年度績效考核。

　　10、對本次檢查發現的問題，按三個部門（醫療、護理、醫保）逐一歸類，將問題分解到相關科室，督促科室逐條落實，整改到位。

　　醫保違規自查整改報告6

　　為認真落實《關于全面開面開展協議管理醫藥結構醫保基金使用和醫療服務行為自查整改的通知》的相關文件要求，強化醫保管理工作，規范醫保醫療行為，更好的為參保病人服務,我院立即組織相關人員,參照評定辦法對全院的醫保基金使用情況工作進行自查，未發現費用超標、借卡看病、以藥換藥，以物代藥等情況，在一定程度上維護了醫保基金的安全運行。現將自查自糾情況報告如下:

　　一、存在問題

　　（一）個別病歷書寫不規范，完整，紙質醫囑書寫字跡過于潦草；病人個人信息填寫不完整。

　　（二）個別病歷診斷依據不足，入院診斷報告單時間過長，缺少相關的輔助檢查報告單；或者某些檢查與診斷無關。

　　（三）個別病歷中未做到辨證論治，醫囑用藥未在病程記錄中體現出來，部分用藥與診斷不相符合。

　　（四）個別腫瘤患者化療未計算體表面積，直接根據上級醫院制定的診療方案及用藥對患者用藥，或該藥的用藥使用范圍與患者病情不相符。

　　（五）個別病歷存在費用記錄不及時。

　　（六）個別病歷出院帶藥超量或者出院帶藥與病情無關。

　　（七）在我院住院系統升級期間，個別病歷入院通知單的診斷與住院病歷首頁診斷不相符合。個別病歷中存在重復醫囑。升級成功后均已及時退費。

　　二、整改措施

　　（一）我院成立以院長為組長，各科室主任為組員組成的基本醫療保險管理小組，具體負責基本醫療保險日常管理工作。建立健全各項基本醫療保險制度，并對相關醫保管理資料按規范管理存檔。醫保管理小組定期組織人員對參保人員各種醫療費用使用情況進行分析，如發現問題及時解決，不定期對醫保管理情況進行抽查，如有違規行為及時糾正并立即改正。

　　（二）提倡優質服務，方便參保人員就醫。對藥品、診療項目和醫療服務設施收費明碼標價，并提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為發生。對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診及掛床住院等現象發生。嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定及醫保用藥審批制度。達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。

　　（三）定期檢查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況，發現違規現象均按規定執行。嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定及基本醫療保險服務設施管理規定。

　　（四）定期組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定。采取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄，發放宣傳資料等。不斷提高醫務人員的自身素質和業務水平，規范醫保醫療行為，做到合理檢查，合理用藥，使病與癥、病與藥、藥與量相符。

　　（四）加強醫療保險費用控制，嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。嚴格掌握入、出院標準，每月醫保費用報表按時送審、費用結算及時。

　　（六）積極完善我院醫保信息管理系統，滿足醫保工作的日常需要，加強日常系統維護，積極排除醫保信息系統故障，確保醫保數據安全完整及正常運行。加強醫保窗口工作人員對醫保政策學習，以便操作技能熟練。

　　通過本次醫保工作的自查自糾，使我院醫保工作更加科學、合理，進一步提高我院醫保管理人員和全體醫務人員自身業務素質，加強了責任心，嚴防了醫保資金不良流失，我們相信，在上級領導及醫保部門的支持和指導下，我院的醫療工作會進一步提高，更好的為參保人員服務。

　　醫保違規自查整改報告7

　　一、醫院基本情況

　　北京市xxx醫院為非盈利性一級中醫綜合醫院，編制床位x張。設有內科、中醫科、皮膚科、醫學檢驗科、醫學影像科、超聲診斷專業、心電診斷專業等科室。以皮膚科、中醫科為重點專業，采取中藥飲片、局部用藥以及免疫抑制劑治療等方法對銀屑病治療取得明顯療效，主要接診來自全國各地的銀屑病患者。

　　醫院自20xx年x月x日納入醫保管理后，嚴格執行實名制就醫，落實協議管理。加強醫保醫師管理，簽署醫保醫師協議，合理檢查，合理用藥。認真執行用藥相關規定，做好代開藥登記。將醫保自查工作納入常態化管理，自進入醫保定點后未出現違規情況。

　　二、自查內容

　　為切實加強醫療保障基金監管，規范醫療保障基金使用，根據豐臺區醫療保障局《關于開展2021年全覆蓋監督檢查和“清零行動”工作方案》的要求，結核醫院具體工作情況，特制訂北京市豐臺區明頤宏醫院醫保自查工作方案。明確工作目標，根據區醫保工作要求，全院各科室全覆蓋自查醫保政策落實情況。

　　首先做好全覆蓋督導檢查工作的全院培訓，成立自查工作領導小組，院長任組長，醫務科、醫保辦、護理部及臨床各科室主任、護士長任組員。制定工作職責，落實責任分工，召開協調會，將自查工作落到實處。

　　通過認真的自查，查找不足，主要體現在以下幾點：

　　1、掛號后未診療；

　　2、治療未在限定時間內完成；

　　3、住院病歷超適應癥的檢查、用藥。

　　三、整改措施

　　1、嚴格執行各項診療規范，以《醫療保障基金使用監督管理條例》的實施以及改善醫療服務行動為契機，提高醫療質量及服務質量，始終堅持以患者為中心的服務理念，為更多的醫保患者服務；

　　2、合理診療、合理用藥，嚴格執行各項疾病診療常規及護理常規，按照診療常規提供合理、必要的醫療服務；

　　3、嚴格醫保適應癥及藥物說明書用藥，并認真做好病程記錄及病情分析；

　　4、嚴格執行首診負責制，做好與患者的溝通，并做好隨訪工作，保證開具的治療項目能按時完成；

　　5、嚴格醫保醫師管理，做好醫保醫師培訓，簽署服務協議，并做好監督檢查。如有違反協議規定，視情節嚴重，給與2000-10000元的經濟處罰，嚴重者給與辭退處理。

　　6、做好日常督導及自查工作。將醫保自查工作納入常態化管理。各科室針對本科涉及到的醫保工作每月進行自查，發現問題即時整改；

　　在上級領導的正確指導下，醫院將進一步加強醫保工作管理，在202x年良好開端的基礎上，不斷提高醫療質量及服務質量，認真落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，更好的為患者提供高質量的服務。

　　醫保違規自查整改報告8

　　20xx年x月x日，xx市社保局醫保檢查組組織專家對我院xx年度醫保工作進行考核，考核中，發現我院存在參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫保”標志不齊全等問題。針對存在的問題，我院領導高度重視，立即召集醫務部、護理部、醫保辦、審計科、財務科、信息科等部門召開專題會議，布置整改工作，通過整改，醫院醫保各項工作得到了完善，保障了就診患者的權益，現將有關整改情況匯報如下：

　　一、存在的問題

　　(一)參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫保”標志不齊全;

　　(二)中醫治療項目推拿、針灸、敷藥等均無治療部位和時間;

　　(三)普通門診、住院出院用藥超量

　　(四)小切口收大換藥的費用

　　(五)收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置

　　二、整改情況

　　(一)關于“住院病人一覽表”中“醫保”標志不齊全的問題

　　醫院嚴格要求各臨床科室必須詳細登記參保住院病人，并規定使用全院統一的登記符號，使用規定以外的符號登記者視為無效。

　　(二)關于中醫治療項目推拿、針灸、敷藥等無治療部位和時間的問題

　　我院加強了各科病歷和處方書寫規范要求，進行每月病歷處方檢查，尤其針對中醫科，嚴格要求推拿、針灸、敷藥等中醫治療項目要在病歷中明確指出治療部位及治療時間，否者視為不規范病歷，進行全院通報，并處罰相應個人。

　　(三)關于普通門診、住院出院用藥超量的問題

　　我院實行了“門診處方藥物專項檢查”方案，針對科室制定門診處方的用藥指標，定期進行門診處方檢查，并由質控科、藥劑科、醫務部根據相關標準規范聯合評估處方用藥合格率，對于用藥過量，無指征用藥者進行每月公示，并處于懲罰。

　　(四)關于小切口收大換藥的費用的問題

　　小傷口換藥(收費標準為元)收取大傷口換藥費用(收費標準為元)。經我院自查，主要為醫生對傷口大小尺度把握不到位，把小傷口誤定為大傷口，造成多收費。今年1-8月，共多收人次，多收費用元。針對存在的問題，醫院組織財務科、審計科及臨床科室護士長，再次認真學習醫療服務收費標準，把握好傷口大小尺度，并嚴格按照標準收費。同時對照收費標準自查，發現問題立即糾正，確保不出現不合理收費、分解收費、自立項目收費等情況。

　　(五)關于收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置的問題

　　醫院已門診收費處、出入院辦理處各個收費窗口安裝了小鍵盤，并擺放在明顯位置，方便患者輸入醫保卡密碼。

　　通過這次整改工作，我院無論在政策把握上還是醫院管理上都有了新的進步和提高。在今后的工作中，我們將進一步嚴格落實醫保的各項政策和要求，強化服務意識，提高服務水平，嚴把政策關，從細節入手，加強管理，處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，把我院的醫保工作做好，為全市醫保工作順利開展作出應有的貢獻!

　　醫保違規自查整改報告9

　　根據縣人社局3月18日的約談精神，我院感觸頗深，醫院董事會組織全院中層干部人員認真學習了各位領導的發言，并參照社保、醫保定點醫療機構服務協議及約談會精神，組織全院醫務人員進行了自查自糾，從內心深處去整頓并進行了積極整改。

　　一、加強醫院對社保工作的領導，進一步明確了相關責任

　　1、院領導班子重新進行了分工，指定一名副院長親自負責社保醫療工作。

　　2、完善了醫院醫保辦公室建設，具體負責對醫院醫保工作的管理和運行，對臨床科室醫保工作的管理設立了兼職醫保聯絡員，制定“護士長收費負責制”等一系列規章制度。全院從上到下，從內到外，形成層層落實的社保醫保組織管理體系。

　　3、完善了醫保辦公室的制度，明確了責任，認識到了院醫保辦要在縣人社局、社保局、醫保局的領導和指導下，嚴格遵守國家、省、市的有關社保醫保法律法規，認真執行社保醫保政策，按照有關要求，把我院醫療保險服務工作抓實做好。

　　二、加強了全院職工的培訓，使每個醫務人員都切實掌握政策

　　1、醫院多次召開領導班子擴大會和職工大會，反復查找醫療保險工作中存在的問題，對查出的問題進行分類，落實了負責整改的具體人員，并制定了相應的保證措施。

　　2、組織全院醫務人員的培訓和學習，重點學習了國家和各級行政部門關于醫療保險政策和相關的業務標準，強化了醫護人員對社保醫保政策的理解和實施，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策，認真執行規定。

　　3、利用晨會時間以科室為單位組織學習醫療保險有關政策及《基本醫療保險藥品目錄》和醫院十六項核心制度，使每位醫務人員更加熟悉各項醫療保險政策，自覺成為醫療保險政策的宣傳者、講解者、執行者。

　　三、確立培訓機制，落實醫療保險政策

　　將醫療保險有關政策、法規，定點醫療機構服務協議，醫療保險藥品適應癥及自費藥品進行全院培訓，強化醫護人員對醫療保險政策的理解與實施，掌握醫療保險藥品適應癥。通過培訓使全院醫護人員對醫療保險政策有更多的理解。通過對護士長、醫療保險辦主任、醫療保險聯絡員的強化培訓，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策、認真執行規定、準確核查費用，隨時按醫療保險要求提醒、監督、規范醫生的治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或減少不合理費用的發生。

　　四、加強醫院全面質量管理，完善各項規章制度建設。

　　從規范管理入手。明確了醫療保險患者的診治和報銷流程，建立了相應的管理制度。對全院醫療保險工作提出了明確要求，如要嚴格掌握醫療保險患者住院標準，嚴防小病大治、無病也治的現象發生。按要求收取住院押金，對參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，保證卡、證、人一致，醫護人員不得以任何理由為患者保存卡。堅決杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。院長和管理人員還要每周不定期下科室查房，動員臨床治愈可以出院的患者及時出院，嚴禁以各種理由壓床住院，嚴禁醫務人員搭車開藥等問題。

　　五、重視各環節的管理

　　醫院的醫療保險工作與醫政管理關系密切，其環節管理涉及到醫務、護理、財務、物價、藥劑、信息等眾多管理部門，醫院明確規定全院各相關部門重視醫療保險工作，醫保辦不僅要接受醫院的領導，還要接受上級行政部門的指導，認真落實人社局社保局、醫保局的`各項規定，醫保辦與醫務科、護理部通力協作，積極配合上級各行政部門的檢查，避免多收或漏收費用，嚴格掌握用藥適應癥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結果的分析，嚴格掌握自費項目的使用，嚴格掌握病員入院指征，全院規范住院病員住院流程，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無誤。

　　通過本次自查自糾，我院提出以下整改內容和保證措施：

　　1、堅決遵守和落實定點醫療機構醫療服務協議，接受各行政部門的監督和檢查。

　　2、嚴格執行醫療護理操作常規，嚴格執行醫院核心制度，規范自身醫療行為，嚴格把握入住院指針，取消不合理競爭行為，加強臨床醫師“四合理”的管理。

　　3、加強自律建設，以公正、公平的形象參與醫院之間的醫療競爭，加強醫院內部管理，從細節入手，處理好內部運行管理機制與對外窗口服務的關系，把我院的醫療保險工作做好，為全縣醫療保險工作樹立良好形象做出應有的貢獻。

　　醫保違規自查整改報告10

　　今年4月29日以來，根據省、市醫療保障局統一部署安排，我局在市局相關科室的指導下，認真謀劃，精心部署，積極開展醫保基金專項治理自查自糾工作，取得了一系列成果，現將情況匯報如下：

　　一、高度重視，精心組織

　　（一）傳達貫徹省、市文件精神，認真宣傳學習。切實履行基金監管主體責任，多次召開會議研究部署，對專項治理工作提出具體要求。

　　（二）成立專項治理領導小組，局主要領導負總責，分管負責人牽頭，相關股室具體負責活動的實施與組織協調。

　　（三）協調配合，形成合力。積極主動，與衛健等部門溝通協調，密切配合，加強聯動，互通信息，并邀請衛健部門主要負責同志參加工作推進會，真正形成基金監管合力，有效推進自查自糾工作開展。

　　二、工作開展情況

　　按照專項治理方案要求，我局通過召開警示教育會、工作推進會以及現場檢查的方式，督促“兩機構一賬戶”單位認真開展醫保基金專項治理自查自糾工作，并要求相關責任主體對照市局下發的《宿州市基本醫療保險基金檢查問題指南》，結合自身工作實際，認真查擺問題，形成自查報告和臺賬。

　　（一）動員部署，充分準備

　　1、多輪次召開經辦機構、定點醫藥機構以及醫共體牽頭單位工作會議，通報典型案例，開展警示教育，使其受警醒、明底線、知敬畏，形成打擊欺詐騙保行為的高壓態勢。

　　2、及時準確傳達省、市局文件精神，讓醫療機構認識到，必須要嚴肅對待自查自糾工作；認識到自查自糾是省、市局給予的一次整頓規范的`的良機；認識到如果不抓住這個機會，將會面臨更嚴重的處罰。

　　3、與定點醫藥機構簽訂維護基金安全承諾書，并要求定點醫藥機構和工作人員也簽訂承諾書，進一步提高醫藥機構和人員的醫保基金安全責任意識。

　　（二）明確要求，壓實“兩機構一賬戶”單位主體責任。

　　1、要求經辦機構對照市局要求和自身工作規范開展自查自糾，認真查一查：基金審核制度有沒有漏洞；有沒有待遇保障不到位的情況；有沒有“監守自盜”，內外勾結的問題；稽核部門有沒有履職盡責不到位的情況，稽核案卷有沒有未按照市局的規范要求填寫等。

　　2、要求定點醫療機構認真對照《宿州市基本醫療保險基金檢查問題指南》，明確自查要求，力爭做到查實、查真、查到位。通過加大宣傳力度，督促引導定點醫療機構把自查自糾作為一次整改、規范醫保結算業務的絕好契機，并且再次向各醫療機構主要負責人強調紀律要求，要求他們提高政治站位，自覺把自查自糾工作與黨風廉政建設、掃黑除惡斗爭的要求結合起來，認真查擺自身問題。

　　3、要求醫共體牽頭單位按照市局督導要求，進開展以賬戶管理制度是否健全，基金撥付審批制度是否完善，自查審計整改是否到位，是否存在侵占挪用、違規使用醫保基金違法違規行為等為重點內容的自查自糾工作。

　　（三）強化檢查督導，推進自查自糾工作要求落實落地。

　　5月份以來，我局持續增加對醫療機構的稽核頻次，形成高壓嚴管態勢，倒逼醫療機構嚴肅對待自查自糾工作。工作開展以來，我局積極動員，組織稽核人員、醫共體骨干人員和第三方專家對定點醫療機構開展大排查，幫助醫療機構更好的開展自查自糾工作。

　　1、對全縣鄉鎮醫院以上（包含鄉鎮醫院）公立醫院以及全部民營醫院開展拉網式排查，主要檢查各定點醫院HIS系統中的項目對照情況，藥品、診療項目及醫用耗材價格情況，醫院病人病歷情況以及病人在床情況等，并把檢查中發現的問題逐條列出，認真梳理并形成問題清單。

　　2、和醫院的主要負責人及業務骨干開展座談，將梳理出來的問題反饋給醫療機構，要求醫療機構對照問題清單，舉一反三，查一查自身是否還存在其他問題，并要求醫療機構對發現的問題即知即改，主動配合經辦機構退回違規費用。

　　三、工作成效

　　1、定點醫療機構：工作開展至今，我局共收到34家醫療機構上報的自查臺賬130余份，擬追回醫保基金共計2685268.91元。自查出的問題共計5大類，27小類，其中不合理收費問題合計452462.47，串換收費問題合計7300元，不規范診療問題合計1398789.94元，虛構服務問題合計771元，其他問題合計568688.5元，醫用耗材違規問題合計：269859元。

　　2、醫共體賬戶：Ⅰ、醫共體專用賬戶未建立相關制度，制度未上墻，人員崗位責任不明確，賬戶安全存在隱患；Ⅱ、醫院對自查自糾工作工作不夠重視，未充分開展教育、宣傳、培訓活動，未留存相關圖片和會議資料并及時建立檔案。我局已責令兩家醫共體牽頭醫院認真對照市局督導要求和自查問題清單，開展醫共體醫保基金專用賬戶整改完善工作，并要求及時反饋整改情況，現已整改完畢。

　　3、經辦機構：經自查，“兩中心”存在稽核力度和稽核頻次不足的情況，我局要求經辦機構切實履行協議管理責任，把好審核關，并進一步健全內控制度；并要求稽核單位按照市局要求規范稽查卷宗。

　　四、梳理總結，規范歸檔

　　全面總結專項治理工作，查找醫保基金監管的風險點和薄弱環節，總結好的經驗、好做法，分析制定下一步工作對策，進一步建立健全醫保基金監管機制。明確專人負責專項治理臺賬的收集整理、匯總和歸檔工作，并按照雙周報制度及時向市局報送專項治理行動進展情況報表。

　　五、下一步工作

　　我局將按照國家和省、市統一部署，認真研究分析此次醫保基金專項治理自查自糾工作成果，創新監管方式方法，持續嚴厲打擊欺詐騙保行為，切實維護醫保基金安全。

　　醫保違規自查整改報告11

　　一、醫保工作組織管理

　　有健全的醫保管理組織。有一名業務院長分管醫保工作，有專門的醫保服務機構，醫院設有一名專門的醫保聯絡員。

　　制作了標準的患者就醫流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進行就醫。將制作的就醫流程圖擺放于醫院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫流程。

　　建立和完善了醫保病人、醫保網絡管理等制度，并根據考核管理細則定期考核。

　　設有醫保政策宣傳欄7期、發放醫保政策宣傳單2000余份，每月在電子屏幕上宣傳醫保政策和醫保服務信息。設有意見箱及投訴咨詢電話。科室及醫保部門及時認真解答醫保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格，及時公布藥品及醫療服務調價信息。組織全院專門的醫保知識培訓2次，有記錄、有考試。

　　二、門診就醫管理

　　門診就診時需提交醫保證、醫保卡，證、卡與本人不符者不予辦理刷卡業務。嚴禁為非醫保定點機構代刷卡，一經發現予以停崗處理。處方上加蓋醫保專用章，輔助檢查單、治療單加蓋醫保專用章，處方合格率98%。嚴格監管外配處方，并做好登記。

　　特殊檢查、特殊治療執行相關規定，填寫《特殊檢查。特殊治療申請單》，經主管院長和醫保科審批后方可施行。

　　三、住院管理

　　接診醫生嚴格掌握住院指征，配合住院處、護理部、醫保科嚴格核查患者身份，做到人與醫保證、卡相符，并留存證卡在醫保科，以備隨時復核和接受醫保局抽查。認真甄別出外傷、工傷等醫保不予支付人員3人，按有關規定給予相應處理。沒有發生冒名頂替和掛床現象。對違反醫保規定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫保扣款，這些損失就從當月獎金中扣除，對一些有多次犯規行為者進行嚴肅處理，直至停止處方權，每次醫保檢查結果均由醫院質控辦下發通報，罰款由財務科落實到科室或責任人。對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，并實行了住院費用一日清單制。醫保患者轉院由科室申請，經專家會診同意，主管院長審批，醫保科蓋章確認登記備案后方可轉院。

　　CT、彩超等大型檢查嚴格審查適應癥，檢查陽性率達60%以上。特殊檢查、特殊治療嚴格執行審批制度，對超出醫保范圍藥品及診療項目的自費費用，經審批后由家屬或病人簽字同意方可使用。轉院執行科室、全院會診和主管院長把關，醫保科最后核實、登記蓋章程序。

　　四、藥品管理及合理收費

　　按照20xx年新出臺的內蒙古基本醫療保險藥品目錄，及時更新了藥品信息，補充了部分調整的醫療服務收費標準。我院藥品品種總計為461種，其中醫保品種368種，基本滿足基本醫療保險用藥需求。

　　有醫保專用處方，病歷和結算單，藥品使用統一名稱。

　　嚴格按協議規定存放處方及病歷，病歷及時歸檔保存，門診處方按照醫保要求妥善保管。

　　對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，杜絕未達到出院標準讓患者出院以降低平均住院費的行為。

　　住院病歷甲級率97%以上。

　　五、門診慢性病管理

　　今年為38名慢性病申請者進行了體檢，嚴格按照慢性病認定標準，初步認定合格33人。慢性病手冊僅允許開具慢性病規定范圍內的用藥和檢查治療項目，超出范圍的診治，由患者同意并簽字，自費支付，并嚴禁納入或變相納入慢性病規定范圍內。及時書寫慢性病處方及治療記錄，用藥準確杜絕超劑量及無適應癥使用，處方工整無漏項，病史、治療記錄完整連續。

　　六、財務及計算機管理

　　按要求每天做好數據備份、傳輸和防病毒工作。按月、季度上報各種統計報表。系統運行安全，未發現病毒感染及錯帳、亂帳情況的發生，診療項目數據庫及時維護、對照。醫保科與藥劑科、財務科、醫務科配合對3個目錄庫的信息進行及時維護和修正，為臨床準確使用藥品、診療項目奠定基礎。醫保收費單獨賬目管理，賬目清晰。

　　計算機信息錄入經保局系統專業培訓后上崗，信息錄入、傳輸準確、及時，錄入信息與醫囑及醫保支付條目相符，無隔日沖賬和對價變通錄入。網絡系統管理到位，沒有數據丟失，造成損失情況的發生。

　　七、基金管理

　　嚴格執行物價政策，無超標準收費，分解收費和重復收費現象。無掛床、冒名頂替就醫、住院、轉院、開具虛假醫療費用票據和虛假醫學證明等騙取醫療保險基金行為或將非醫療保險支付條目按醫保支付條目錄入套取醫療保險基金行為。

　　醫保科做到了一查病人，核實是否有假冒現象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核實用藥是否規范；五查清單，核實收費是否標準；六查賬目，核實報銷是否單獨立賬。一年來沒有違規、違紀、錯帳現象發生。

　　八、工作中的不足

　　1、輔助檢查單、治療單、住院病歷沒有如實填具醫保證號；

　　2、外配處方沒有加蓋外配處方專用章，并加以登記備案；以上是我院20XX年醫療保險工作自查，不足之處請醫保局領導批評指正。今后我院還會根據實際情況進行不定期的自查工作，為今后的醫保工作開展打下基礎。