醫療系統個人自查報告（通用11篇）

　　時間是悄無聲息的，轉眼間，歲月匆匆，一段時間的的工作告一段落了，回顧這段時間的工作，取得了成績，也存在著問題，自查報告也應跟上時間的腳步了。那么一般自查報告是怎么寫的呢？下面是小編為大家整理的醫療系統個人自查報告（通用11篇），歡迎閱讀與收藏。

　　醫療系統個人自查報告1

　　為了進一步貫徹落實醫院科學發展觀，堅持反腐倡廉方針，提高醫院設備、一次性耗材采購透明度，促進廉政建設，我科結合工作中的實際情況，對照有關規章制度進行了廉潔自律自查，現匯報如下：

　　一、自查結果

　　對照《中華人民共和國采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規定和《廣元市中心醫院推進廉政風險防控機制建設方案》等醫院相關規章制度，我科內部管理制度相對健全，指定了必要的采購人員，按規定對采購人員進行培訓，采購價格、設備性能參數符合采購規定和需求，所有采購項目依法實施采購，全部采購計劃申報、計劃審批、執行情況和采購方式均嚴格按廣元市財政局、廣元市政府采購中心的'規定嚴格執行，沒有違反財經紀律，全年沒有嚴重違紀違規現象發生。

　　二、預防問題發生采取的主要措施

　　1、加強科室建設，加強宣傳、統一思想、提高認識，建立道德約束機制，廣泛開展職業道德教育，增強自覺掏商業賄賂的意識。

　　2、建立內部監督制約機制。增強廉潔自律是設備科生

　　命線的意識，將廉潔自律與采購工作有機結合。

　　3、樹立防范自律意識，建立健全自律機制，嚴格執行集中采購制度，“廉潔、陽光、綠色”采購。

　　三、大力抓好規范化建設，完善管理制度和運行機制，建立積極有效的預防商業賄賂機制

　　1、進一步健全、完善設備科、一次性耗材庫房的各項管理制度和運行機制，進一步提高工作的規范化水平。

　　2、加強法制觀念，認真學習，正確理解和把握政府采購法，規范采購操作管理，嚴格執行采購流程，依法依規實施采購活動，避免違法違規違紀現象發生，防微杜漸。

　　通過此次自查，對商業性賄賂危害性和嚴重性的認識進一步提高，自覺增強預防，抵制腐敗。通過深入自查和加強制度建設，逐步建立健全廉潔自律的長效機制，確保設備科工作的制度化、規范化再上新水平。

　　醫療系統個人自查報告2

　　我院從20XX年開展創建愛嬰醫院工作并經上級驗收合格以來，為了保護、促進和支持母乳喂養完成上級下達的目標任務，確保此項工作的順利完成和保持，使各項硬件、軟件都達到《創建愛嬰醫院全球標準》的要求，我們做到了領導重視、組織機構健全，各項措施落實，對全院職工進行了廣泛的母乳喂養知識宣傳教育，把愛嬰醫院工作同提高產科質量相結合。從20XX年WHO/NICEF制定的《創建愛嬰醫院全球標準》以來，幾年來我們堅持做好了以下幾點工作：

　　一、組織領導。成立了各級各類領導小組，全面完成創建愛嬰醫院工作。

　　（一）成立愛嬰醫院領導小組：由敬平任組長、練云明任副組長，劉英、林愛國、陳廷學、周云平、陳林為成員，負責愛嬰醫院的領導工作，研究解決愛嬰醫院活動中的有關重大事件，指揮協調全院各科室監督各項措施的執行情況，確保了在規定時間內達到了《創建愛嬰醫院全球標準》。

　　（二）成立了促進母乳喂養技術指導小組：由胡成菊任組長，蘇英、蘇芬為成員，負責帶領全院職工學習了愛嬰醫院錄像，并對其進行了母乳喂養知識培訓，學習三個“十條”，指導產兒科工作人員正確實施母乳養有關技術性問題，抓母乳喂養管理。

　　（三）成立了母乳喂養宣教小組：由練云明任組長，胡成菊、蘇芬為成員，負責組織了全院職工母乳喂養知識培訓，分別為18學時、6學時，并有課程安排、考勤登記、、考試及記錄等。辦了孕婦產前教育，醫院對門診大廳及婦產科、兒科門診及住院部、走廊、病房的美化、設計布置了宣傳畫及有關宣傳資料，使全院形成了濃厚的愛嬰氛圍。同時全遼院還印發了人手一冊的三個“十條”手冊。

　　（四）成立了母嬰喂養的支持隨訪組織：由劉英任組長，蘇芬、蘇英、易建軍、余興連為成員，負責我院產科住院病人（戶口在外地轉給當地母乳喂養支持組織）、產后4-6個月的隨訪指導，幫助解決母乳喂養中的有關問題。保證了嬰兒4-6個月純母乳喂養。

　　（五）成立了愛嬰醫院資料小組：由林愛國任組長，劉英、陳林、胡成菊、蘇芬為成員，負責處理日常事務工作，起草了有關文件，收集整理愛嬰醫院的相關資料。

　　二、我們主要做了以下工作：

　　（一）堅持全院職工培訓

　　我們堅持對職工進行促進母乳喂養知識的培訓，反復講解母乳喂養的好處，人工喂養的缺點以及母乳喂養等新的知識，制訂了培訓計劃，擬定培訓內容，對新上崗的產科醫生及產科護理人員進行產點培訓，根據考勤記載，今年內對全院職工，特別是新上崗的`人員進行母乳喂養均達到18學時以上，產兒科工作人員臨床學習3小時。通過培訓，使他們都能正確掌握母乳喂養的科學方法并去指導每一位產婦母乳喂養。

　　（二）孕婦及家屬的宣傳教育

　　1、醫院成立了孕婦學校，設在二門診辦公室。由蘇芬任授課教師，每周授課一次，對孕婦及其家屬進行母乳喂養的重要性及母乳喂養的管理等方面的宣傳教育，并給她們放了《如何做媽媽》的錄像等。

　　2、做了產前宣傳：門診醫生在接觸到孕婦時都給她們講解了早吸奶、以及4-6個月嬰兒純母乳喂養的好處。

　　3、做了入院待產和產后的宣傳指導：婦產科醫務人員再次進行了母乳喂養的宣傳，幫助產婦建立母乳喂養的信心，幫助產后進行皮膚接觸，產后半小時開始母乳喂養并指導正確喂奶姿勢及擠奶的正確方法。

　　（三）改革了有關醫療、護理制度，促進母乳喂養

　　1、制定了一套體現“母親安全、兒童優先”有利于保護和促進母乳喂養的制度和措施，實現了母嬰同室，早吸吮，按需哺乳。

　　2、工作人員巡視病房，發現并隨時糾正不利于母乳喂養的問題。

　　（四）對產后4-6個月的產婦進行了隨訪指導，并設立了母乳喂養的咨詢門診。

　　（五）硬件設施：已經達到愛嬰醫院的要求，幾年來我院創改購建投入二十五萬元。

　　（六）制定了獎懲辦法。為了調動各科人員的積極性，使我院達到和保持“愛嬰醫院標準”，領導根據各科人員表現實行獎懲。醫院將此項工作納入聯勞計酬管理責任制方案，并與當年度年度考核獎懲及評選掛鉤，幾年來我們堅持按照愛嬰醫院的標準，要求嚴格執行，從而使我院愛嬰醫院創建以來保持較好。

　　醫療系統個人自查報告3

　　20xx年5月20日我院愛嬰領導小姐在xxx院長的帶領下，對我院的愛嬰工作進行了自查，現將自查情況總結匯報如下：

　　一、領導重視，組織健全，依法執業：

　　我院于1996年創建愛嬰醫院，截止今日已滿10余年，十多年來，由于各級領導的重視，取得了階段性成果，我院領導對產科兒科建設與發展相當重視，病房的環境設施較前有了很大的改觀，產科病房溫馨舒適，對專業技術人員進行了嚴格培訓，科室管理規范，制度健全，依法服務意識強，知情同意落實好，能夠切實執行上級文件要求。

　　二、 開展母嬰保健技術服務的條件、設施完善，保障了醫院工作的順利開展。

　　我院婦產科現有3名醫師，其中主治醫師1名，醫師2名，3名均已取得執業醫師證書，婦產科開展母嬰保健專項技術服務的設備齊全，急救藥品能夠及時更換，確保急救藥品都在有效期內隨時使用，各項產科技術操作熟練，確保了母嬰平安，進一步降低了孕產婦、嬰兒圍產兒死亡率。

　　三、 按照《愛嬰醫院管理監督指南》把母乳喂養的宣傳工作落到實處，把愛嬰工作作為一項經常工作來抓：

　　我院設有門診宣教室一間，集中宣教場所為醫院大會議室，宣教

　　設施齊全，使愛嬰工作進一步得到了體現。婦產科門診、病房、宣教室墻上張貼有《世界衛生組織促進母乳喂養成功的十條標準》、《國際母乳代用品銷售守則》、《普集衛生院母乳喂養規定》等，成立了母乳喂養領導小組，制定了母乳喂養工作計劃，并把母乳喂養的有關規定發放培訓到了每一們醫務人員，對新上崗人員進行了18個學時的母乳喂養知識培訓，對在崗人員每年復訓3學時，并進行一次母乳喂養知識考試和《母嬰保健法》知識考試，對孕婦進行了有關母乳喂養的好處和知識技能的宣教并做了示范，同時也把母乳喂養宣教提綱發放到了第一位孕婦手中。 對產后的母嬰做到了早接觸，早開奶，早吸吮，保證24小時母嬰同室，并教會母親如何喂奶，如何擠奶，做到了早開奶，按需哺乳，使母親擁有充足的乳汁，不給新生兒吃母乳以外的食品及飲料，做到了純母乳喂養，杜絕了院內出現奶瓶奶粉的現象，對剖宮產的新生兒在臍帶處理完畢后，也由其母親回到病房后補做了母嬰皮膚接觸和早吸吮，并對剖宮產的'母親加強了術后的護理和指導，把出院的母嬰轉給了經過母乳喂養培訓的村級婦幼人員，并向她們提供我院的母乳喂養咨詢熱線：xxxxxxxx，使95%以上的新生兒成功做到了純母乳喂養。

　　四、 檢查中發現的幾點問題：

　　在本次自查中發現病歷書寫質量還要進一步規范，業務知識技術培訓還要進一步完善，宣教室要多次，長時間的常規開放，確保孕產婦熟悉母乳喂養，孕產期的保健知識。

　　通過本次自查，嚴格各項技術操作，積極推廣和促進母乳喂養的適宜技術，保護、促進和支持自然分娩，降低剖宮產率，保證母嬰安全和健康。

　　醫療系統個人自查報告4

XX衛生計生委：

　　為持續營造愛嬰愛母社會氛圍，提升產科、兒科服務質量，按照《國家衛生計生委關于開展愛嬰醫院復核的通知》要求，我院積極安排部署評估復核工作，針對標準逐條進行自查整改，使愛嬰醫院的各項工作己達到《愛嬰醫院標準（20xx版）》規范的要求。現結合我院實際，將自查情況匯報如下：

　　一、精心組織、積極部署、宣傳到位

　　（一）統一思想、提高認識。我院于20xx年x月x日召開了愛嬰醫院專題會議，充實了愛嬰醫院領導小組和技術指導小組，細化分解工作任務。

　　（二）完善工作機制、加強宣傳力度。

　　1.按照《愛嬰醫院復核方案》、《愛嬰醫院標準20xx版》和《助產機構愛嬰指南20xx版》的要求，對愛嬰醫院工作制度進行全面的修訂和完善，制定了“XX醫院促進母乳喂養的XX條規定”。重新整改修訂了《XX醫院母乳喂養知識手冊》，發放到全院每位職工，做到人手一份。

　　2.通過將各項制度張貼在公共區域和電子屏滾動播放的方法，提高了就診病人及家屬對我院復核愛嬰醫院的知曉率，同時也時刻警醒著我院職工，提高服務質量，加強醫患溝通。并積極

　　開展以“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”為目標的“三好一滿意”活動，以提升服務品質和服務內涵。

　　3.制作《母乳喂養好處》、《給新生兒家長的一封信》、《怎樣科學護理新生兒》、《產后保健》、《健康媽媽》、《健康寶寶》等宣傳資料，在產科門診、兒科門診、婦產科住院部發放給每位來我院的孕產婦及家屬手中，使孕產婦及其家屬了解母乳喂養的知識和母乳喂養的重要性。

　　4.營造愛嬰愛母的社會氛圍。利用節假日上街宣傳、到幫扶醫院義診及“三下鄉”活動，發放婦女保健、兒童保健、母乳喂養知識等資料。

　　二、裝備與培訓并重，提高醫務人員素質

　　一是全院各科室分別組織本科室人員認真學習愛嬰醫院的復核文件及各項制度，研究愛嬰醫院的復核實施計劃，細化工作任務，明確各自職責。二是對我院醫務人員進行必要的管理和技術培訓。每年對全體醫護人員進行愛嬰醫院管理和母乳喂養知識培訓至少一次。對20xx年以來新上崗人員進行不少于18小時的愛嬰知識培訓并考核，合格率達100%。每年對產科、兒科、行政、后勤等職能科室人員進行母乳喂養知識的復訓，時間不少于3小時。三是積極選派骨干參加各種培訓。為提高產科、兒科醫務人員的臨床技能，我院多次派出人員外出學習、進修。努力提高產科、兒科的診療水平，為孕產婦和新生兒提供了科學合理的醫療及保健，同時也是對我院產科、兒科醫務人員臨床技能的實績考核。

　　三、加強母乳喂養質量控制，提高服務水平

　　1.將有關母乳喂養的好處及方法告訴所有的孕產婦。我院在產科門診、孕婦學校、產科病房通過觀看電教片、知識宣講、道具實演等多渠道、多方式向孕產婦宣講母乳喂養的知識和技能。

　　2.幫助孕產婦在產后1小時內開始母乳喂養。嚴格按照醫院制定的母乳喂養的11條規定幫助產婦在產后1小時內開始母乳喂養，進行皮膚早接觸、早吸吮和目光交流并及時保暖，讓嬰兒時刻和母親在一起。加強了孕產婦的知識宣教工作，促進自然分娩，降低非醫學剖宮產。制定了息烽縣人民醫院降低剖宮產率的制度和措施。

　　3.指導產婦如何哺乳，以及保存良好的泌乳。加強對產科、兒科醫務人員的哺乳知識及能力的培訓使其更加熟練掌握哺乳的知識及技巧，以便更好的指導產婦哺乳嬰兒。

　　4.除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫學指針。加強對產婦的'宣教，嚴格要求每一位產婦開展母乳喂養；在遇有醫學指針的孕婦和嬰兒確需開展混合喂養者，嚴格按照操作程序使用奶杯、奶勺并嚴格母乳代用品配置制度和使用管理制度。設置有專門的配奶區，嚴格按照醫囑進行配方。嬰兒所需奶粉由醫院統一提供。

　　5.實行24小時母嬰同室。堅持母乳喂養制度、實行24小時母嬰同室制度、開展整體護理，幫助正常分娩和剖宮產分娩的產

　　婦做好母嬰早接觸、早吸吮。指導產婦正確的喂哺體位、含接姿勢和擠奶手法。

　　6.鼓勵按需哺乳.加強了婦產科、兒科醫務人員對產婦進行按需哺乳的意識教育，強調按需哺乳的重要性。熟知新生兒饑餓或產婦奶漲識別，奶漲即可喂養。

　　7.不給母乳喂養的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。婦產科、兒科的醫務人員熟知奶瓶、奶嘴和安慰物的危害，鼓勵產婦建立信心實施母乳喂養。

　　8.促進母乳喂養支持組織的建立，將出院的產婦轉給這些組織并提供后續服務。將我院母乳喂養咨詢電話（XXXX）告知出院的產婦，在出院后到所在鄉鎮或社區進行咨詢服務，以解決母乳喂養所遇到的困難。

　　XXXX醫院

　　醫療系統個人自查報告5

　　為持續營造愛嬰愛母社會氛圍，提升產科、兒科服務質量，按照《國家衛生計生委關于開展愛嬰醫院復核的通知》（國衛婦幼函[20XX]185號）的文件要求，我院積極部署評估復核工作，提高認識，統一思想，針對標準逐條自查整改，督導落實，使愛嬰醫院的各項工作上了一個新的臺階，基本達到《愛嬰醫院標準（20XX版）》規范要求。現將我院鞏固愛嬰醫院成果自評報告如下：

　　一、主要做法及開展情況

　　1、為鞏固愛嬰醫院的成果，我院重新充實調整了愛嬰醫院領導小組和技術指導小組，并細化分解工作任務。

　　2、按照《愛嬰醫院復核方案》和《愛嬰醫院標準20XX版》的'要求，對愛嬰醫院工作制度進行全面的修訂和完善，建立健全了母乳喂養工作制度、母乳喂養宣教制度、母乳喂養常規等。

　　3、每年對全體醫護人員進行愛嬰醫院管理和母乳喂養知識培訓至少一次。對新上崗人員進行不少于18小時的愛嬰知識培訓并考核，合格率達100%。每年對產科、兒科、行政、后勤等職能科室人員進行母乳喂養知識的復訓，時間不少于3小時。

　　4、重新整改修訂了《xxxx醫院母乳喂養知識手冊》，做到人手一份。

　　5、對每次來院檢查的孕婦登記入冊，并發放孕期保健手冊及母乳喂養宣傳單，使孕期保健和母乳喂養知識在每個孕婦中得到普及教育。

　　6、多種形式向孕產婦傳播母乳喂養的知識和技能。不斷拓寬孕婦學校授課內容，包括孕前期、孕早期、孕中期、孕晚期、產褥期及新生兒的特點與保健等健康教育知識。

　　7、在產科、兒科和預防保健科的門診、病區、候診區和公共區域展示規定內容，禁止在科室張貼母乳代用品銷售廣告、資料，及代銷母乳代用品行為。

　　8、每年的“世界母乳喂養周”，我院組織相關人員上街開展母乳喂養好處的宣傳教育，發放母乳喂養宣傳資料。

　　9、近年來前后對婦產科、兒科病區重新進行了裝修，新購置了辦公桌椅、電腦，每間病房和辦公室安裝了空調。標準化的層流潔凈手術室、產房和嬰兒洗浴室，為產、兒科各項工作的正常、規范開展創造了條件。

　　10、指導產婦如何哺乳，以及保持良好泌乳。

　　11、實行24小時母嬰同室；鼓勵按需哺乳；不給母乳喂養的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物；除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫學指征。

　　12、促進母乳喂養支持組織的建立，設立我院母乳喂養熱線電話（熱線電話：xxxx-xxxxxxx）并告知出院產婦。

　　13、愛嬰工作領導小組將每項愛嬰工作質量要求分解、下發給科室，再由科室責任到人，讓每個人對質量標準和評分方法都有明確認識，保證愛嬰醫院質量的提高。

　　14、領導小組采取不定期的查房對愛嬰工作進行督查，及時反饋愛嬰工作中存在的問題，并制定改進措施，確保愛嬰工作成果。

　　二、主要存在問題和整改措施

　　1、由于社會因素剖宮產產婦比例加大，剖宮產后傷口疼痛及進食晚等原因，都將給母乳喂養的“三早”（早接觸、早開奶、早吸吮）帶來困難，為了安撫啼哭的嬰兒，少數家長就會采取避開醫務人員用代乳品喂哺嬰兒。

　　2、母乳喂養工作涉及面廣，對象復雜，由于文化素質及接受教育參差不齊，仍有少數孕產婦或家屬在待產時或分娩后偷偷將奶粉、奶瓶帶入醫院，按舊的傳統方式喂養嬰兒。

　　3．宣傳形式比較單一，不夠多樣化，老百姓想了解母乳喂養的欲望不祥，個別醫務人員責任心不詳，對孕產婦的宣傳不耐心、不仔細，使個別孕產婦掌握技巧不熟練。

　　醫療系統個人自查報告6

　　為全面推進醫藥購銷領域的突出問題，加強內部價格管理工作，促進醫藥衛生事業改革和發展，維護患者的合法權益，根據衛生部與國家中醫藥管理局《醫療機構內部價格管理暫行規定》及市衛生局《關于開展醫療機構內部價格管理工作“回頭看”的通知》精神，結合本院實際，開展了自查自糾工作，現將工作開展情況總結如下：

　　一、建立健全組織領導

　　為加強我院藥品診療項目價格管理工作的領導，我院成立了藥品診療項目價格管理工作領導小組，并下設辦公室具體負責日常工作，確保我院內部價格管理工作能夠很好的落實。

　　二、動員教育，提高認識，營造氛圍

　　我院緊緊圍繞弘揚社會主義榮辱觀，營造“守法、公平、誠信”的社會環境，多次組織院委班子會、全院干部職工大會學習貫徹落實省市區有關藥品診療項目價格管理工作的相關文件精神，并利用宣傳欄等形式大力宣傳藥品診療項目價格管理工作的目的意義，同時積極開展法制教育和警示教育，以案示法，增強醫務人員的法律意識和廉潔行醫意識，形成加強行風建設，樹立行業新風的良好氛圍。促進反對價格違法行為，結合廉政文化建設，使廣大醫務人員進一步明確價格管理工作的意義、能自覺抵制違反省市區價格管理相關文件精神的行為、使群眾在“看病難，看病貴”上真正能得到實惠。

　　另一方面，為切實抓好相關制度的落實，我們還借助社會群眾的.力量加于監督，在院內專門設立意見箱、投訴電話；并利用一樓候診大廳電子屏滾動屏幕對工作人員進行行風警示；各科室還設工作人員簡介欄，便于群眾監督。并專設調查問卷，對門診病人進行調查，了解群眾對藥品與診療項目價格的態度、行業行風等滿意度，并將調查結果公開上墻。廣泛宣傳各級管理部門有關醫療機構價格管理的法律法規，提高了積極參價格工作的自覺性和主動性，在全院營造了良好的氛圍。

　　三、明確治理重點，真抓實干，確保實效

　　醫院內部價格管理工作與人民群眾切身利益密切相關。根據相關文件精神，我院將內部價格管理工作列為現階段工作的一項重要內容，為扎實抓好這項工作，我院重點實施了“四嚴”措施。

　　（一）嚴把進藥關。

　　一是嚴格實行藥品、耗材上網采購制度。藥品專職采購人員必須執行網上采購制度，在同等條件下，應優先采用質量好、價格低的藥品及耗材。

　　二是落實藥品采購管理制度。各科需使用新藥品、耗材時，應向管理小組申請。管理小組根據實際隨機抽取若干成員對新增品種進行審核，由院長批準簽名后采購人員方可購用，

　　（二）嚴把用藥關。為規范臨床合理用藥，發揮價格管理工作領導小組作用，明確藥品購進院領導簽字同意，從而在采購品種上加以限制，任何人不得隨意接收藥品進入藥房或直接與藥品推銷商進行交易。在醫藥購銷程序上實行采購、質驗、藥品付款三分離制度，各司其責，避免了藥品購銷中不正之風和不規范行為發生；在采購渠道上嚴格控制，強化了藥品采購中的互相制約機制，加強對開方用藥的評估、監督、檢查，規范醫務人員用藥行為。（三）嚴把處理關。我院在查處違紀違規問題上，重點突出一個“嚴”字。如在《加強行風建設實施制度》中明確提出：

　　1、以醫謀私，利用人事調配、驗證、發證、基建等工作之便”，私收回扣的，除責令退還外，扣發工資或獎金至所收金額5倍，年度考核按不合格評定；第二次違反，并處理待崗學習1個月。

　　2、私自加大處方，增加病人負擔的，發現一例，扣發獎金200元，并當面向病人及其家屬道歉，退回款物。

　　3、在采購物資、藥品和購置醫療設備中私收回扣或接受送禮者，追繳錢物，并視情節予處理。

　　通過狠抓“三嚴”措施的落實，我院內部價格管理工作有了明顯的成效，這些措施制度的實施，降低了病藥品費用，減輕了病人的經濟負擔。下一步我們將暢通信息渠道，加強交流學習，開拓創新，切實做好價格管理工作，始終把維護人民群眾利益放在首位，減輕病人的經濟負擔，進一步緩解人民群眾“看病難、看病貴”等問題。

　　四、采取有效措施，扎實推進治理專項工作

　　治理專項整治是一項長期任務，必須堅持長抓不懈，在堅持集中專項治理的同時，我們重在建立健全長效機制，從思想上、制度上和源頭上強化防控措施的落實。 1、以深入開展“三好一滿意”活動為抓手，完善制度防控機制。我院突出“質量、安全、服務、費用”四個重要方面，以減輕群眾不合理醫藥費用負擔為重點，嚴格落實“合理檢查、合理用藥、合理治療”診療規范，推行醫療服務收費清單制；推行醫院藥品用量動態監測、醫生不當處方公示點評制度和醫德醫風檔案制度。規范院財務制度和規范醫務人員的收入分配制度，進一步規范醫療服務和收費行為，讓患者明明白白就醫、明明白白消費。 2、以全面推行政務公開、院務公開為手段，強化監督管理機制。我院全面實行院務公開制度，完善醫療服務信息公開制度，及時向社會公開醫療服務項目及收費標準、藥品及

　　醫用耗材價格、醫療服務流程，接受群眾監督、社會監督。

　　五、存在問題

　　我院內部價格管理工作總體進展順利，醫務人員能嚴格按照相關制度要求自覺節制行為，但仍有個別醫務人員認為價格管理工作是領導及某些部門的事情，與己無關。今后我院將進一步加大宣傳力度，改善服務，提高內部價格管理水平和質量。

　　醫療系統個人自查報告7

　　一、認真學習，高度重視，充分領會文件精神

　　由院長親自主持召開院班子會，職能科室會，全體中層干部會議，逐一落實文件中要求的各項工作。成立醫院人員、設備、服務技術要素清理檢查領導小組，成員如下：

　　組 長：林紀鵬 院長

　　副組長：高振喜 副院長

　　成 員：代福君 副院長

　　崔丕昌 副院長

　　李士凡 副院長

　　梁永維 醫務科長

　　溫秀云 護理部主任

　　杜 金 醫務科干事

　　責任明確，分管領導責任制，認真負責管轄區工作。

　　二、清查依法執業情況，執業證書醫院統一管理，臨床醫生、輔助科室醫生分類管理。

　　醫院在崗醫生總計30人，其中執業醫生18名，執業助理2名，副主任醫師2名，主治醫師8人，在崗護士49名，其中主管護師4名，護師7名，護士38名。經檢查院內在崗人員中沒有無證上崗人員，沒有混崗現象；大型設備均有合格證及許可證，上崗人員持有大型設備使用上崗證。

　　三、加強重點科室管理，杜絕院內感染的發生。

　　對重點科室：手術室、供應室、新生兒室制定專人負責，嚴格按照院內感染控制的各項規章制度進行管理。感染科為職能部門，控制院內感染的發生，每月對相關科室進行檢查，發現問題及時解決，幾年來從未發生過院內交叉感染。

　　四、規范診療技術，設置科室符合標準。

　　醫院設置內科、外科、婦產科、兒科、中醫科、檢驗科、放射線科、彩B超科、心電圖室，均未超出《醫療機構執業許可證副本》的診療范圍。無出租承包科室，診療范圍、項目均按照國家標準執行，為發生超范圍、超能力服務，服務項目均經市衛生局批準開展。

　　五、加強二級醫院管理，提高為東部山區百姓健康服務水平。

　　20xx年，經營口市衛生局組織專家組評審，第三醫院被確定為二級綜合性醫院，承擔臨床醫療、預防保健及國家基本公共衛生職能。從醫院管理、醫療安全、醫院服務、醫療護理質量持續改進、輔助科室檢查準確率、醫院感染控制、合理用血、抗菌素應用專項整治、開展優質護理示范工程活動，認真貫徹執行“三號一滿意”活動方案，開展臨床多發病、常見病治療的基礎上，外科、骨科、婦產科開展各種危重癥、疑難疾病的診斷治療，均能達到二級醫院水平，為東部山區百姓健康、防病、治病做出了重大貢獻。

　　總之，我們按照文件要求，對各項工作做了詳細檢查，全院上下齊抓共管，發現問題及時解決，提高醫療服務質量，嚴格清理無證行醫等不正之風，確保大型設備使用安全可靠，規范服務，是的`醫療工作規范化、標準化，保持二級醫院的工作成果，為促進醫療體制改革，為東部山區的百姓健康作出貢獻！

　　醫療系統個人自查報告8

　　20xx年，XX醫院，在市勞動和社會保障局、社保局、衛生局的指導和支持下，本著“一切為了人民健康”的宗旨，認真執行職工、居民醫療保險相關政策法規，嚴格履行醫務人員的職責，強化管理，改善服務，全面開創了我院醫療保險工作的新局面。

　　作為定點醫療機構的XX醫院，我們本著認真貫徹執行國家的有關規定和《XXX市基本醫療保險制度實施辦法》《雙向轉診協議》等各項配套文件等基本醫療保險政策，建立了與醫保制度相一致的監管機制，使醫保管理工作逐步實現系統化，規范化。現將我院開展的醫保工作情況自查如下：

　　一、成立了XX醫院醫保工作領導小組：

　　組長：XXX副組長：XXX成員：XXX XXX XXX XXX

　　二、制定切實可行的醫保工作計劃

　　醫院醫保工作領導小組，定期召開醫保工作會議，制定醫保工作計劃，對居民醫保在運行中出現的各種問題及時予以解決。定期對各科室醫務人員的醫療行為規范進行檢查、考核，發現違紀、違規行為堅決予以查處。

　　三、開展職工培訓，大力宣傳醫保知識。

　　我們把醫護人員的整體素質作為適應工作需要和事業發展的基礎和前提，竭盡全力提升隊伍整體素質。強化了政策學習，充分利用每周一大時會和周五下午學習時間，組織廣大醫護人員認真學習了醫院保險相關政策法規，提高了全院職工學習政策、掌握政策和運用政策的積極性和主動性，為深入開展醫保工作奠定了堅定的政策理論基礎。堅持把提高業務作為履行職務的第一要職，深入開展醫療業務培訓，加強全院人員的醫保知識特別是居民醫保知識掌握情況，沙醫院醫保辦人員對全院工作人員進行了醫保知識培訓，并編制了《醫保知識應知應會》手冊，人手一冊，人人基本做到會講解、會宣傳，針對學習情況，于3月18日和6月22日，對全體醫護人員進行了閉卷考試，全院平均得分達到90分以上，醫保領導小組成員還下連隊兩次，為基層參保人員進行醫保知識宣傳，介紹、宣傳廣大群眾來我院住院的優勢，我院的醫療技術好、服務水平好，門檻費低，收費低等，使我院的病員量比去年有明顯增多，經濟效益也有所增加，取得了很好的成績。

　　四、醫療管理方面：

　　1、醫保領導小組具體負責醫療管理工作，指定專人負責管理醫保工作，每周四下病區進行醫療大查房，檢查核實住院病人是否有掛床、冒名頂替住院等情況，出院帶藥有無超量現象，檢查住院病歷書寫是否規范、是否按規定因病施治、用藥、檢查和治療是否合理，費用是否超支等，發現問題及時解決。

　　2、制定了相應的醫保考核獎懲辦法，經常檢查醫保政策執行情況及財務收費情況，有無亂檢查、亂收費、重復收費、分解收費、多收費等現象，發現一起查處一起，對舉報人給予一定的`獎勵。

　　3、嚴格執行《藥品目錄》規定的報銷范圍，從未使用假劣藥品、過期、失效和“三無”藥品，保證參保人用藥安全。

　　4、護理五種表格即體溫單、護理記錄單、病員流動交班本、臨時、長期醫囑單等五種表格能認真填寫，如實記錄，執行醫囑“三查九對一注意”制度。

　　5、病歷書寫方面：能及時完成病歷的書寫，按要求規范書寫，勤觀察病情，明確診斷，認真分析病情，針對病情合理檢查，合理用藥，無搭車帶藥情況。

　　6、每季度對醫療工作進行考核，檢查病歷的合格率、處方合格率，針對出現的問題進行整改。

　　五、財務管理方面：

　　1、根據醫保規定，我院職工參保人員住院押金為300元，居民參保人員住院押金400--500元，各種藥品、診療收費根據物價部門規定收取，沒有私自、分解、多收費亂收費現象的發生。

　　2、今年我院啟動了局域網，能按規定給參保人提供一日清單，及時向病人公布醫療費用情況，醫護人員能及時回答病人的疑問，使病人心里有本明白賬。結算及時。

　　六、醫保管理方面：

　　1、離休人員無掛床、冒名就診、住院現象，

　　2、門診無大處方現象，急病、慢病無超量，出院帶藥無超量現象，

　　3、年度內無醫療糾紛和事故發生，

　　4、無診斷升級，假冒病種套取單病種結算費用現象，

　　5、沒有發現因醫療費用問題推諉、拒收符合條件住院的參保人現象，

　　6、認真執行特殊檢查、治療、轉診、轉院審批手續和程序，并按規定劃入醫保結算,

　　7、病人滿意度調查在95%.

　　七、存在的問題：

　　1、病歷中更改治療無理由，字跡不清。

　　2、病歷中個別項目及檢查填寫不完整。

　　3、《藥品目錄》內藥品備藥率（甲類藥品使用率）不夠。

　　XX醫院

　　20xx年8月25日

　　醫療系統個人自查報告9

　　一、工作開展檢查情況；

　　信息科積極落實市文件精神對網絡安全開展自查梳理。目前本院內外網屬于物理隔離，二個網段之間不能相互訪問，電腦USB端口設置禁用，較大避免因外部介質感染和內外互連互通導致可能出現病毒攻擊事件的發生。

　　1、檢查信息中心機房服務器端；

　　每周定期更新殺毒軟件病毒庫，服務器屏蔽高危端口和修改遠程訪問端，屏蔽全部不在用的端口、修改用戶訪問內網服務器組策略、設置90天必須更換系統登錄密碼、密碼規則按照英文、數字、字符、大小寫等復雜程度設置、定期更換數據庫系統登錄密碼、修改內網出口防火墻組策略和訪問進出入規則、更新服務器高危補丁漏洞，對服務器系統做全盤備份。專用殺毒軟件服務器每周定期下載更新最新版病毒庫更新，并對系統設置空閑時間自動查殺病毒和漏洞掃描。

　　2、檢查網絡設備和安全設備端；

　　從機房端排查到各個樓層交換機等網絡設備均一切正常，未發現人為的篡改和插拔網絡，查詢日志未發現可疑設備和網絡地址攻擊，硬件防火墻工作一切正常。機房內外網端口排查未發現內外相互混插跳線，在內網機器無法PING通外網電腦和網絡設備，機房網絡設備均有UPS電源輸出，保證在瞬間斷電，造成信息數據丟失和安全事件發生。從信息中心機房網絡設備端到內網臨床科室工作站和樓層網絡安全設備上，內網并未發現有網絡熱點設備私自違規接入使用。

　　3、檢查臨床科室醫護工作站內網端；

　　本次檢查排摸醫院內網電腦操作系統為WIN7和WIN10，WIN7微軟不再更新補丁，后期逐步替換更新成新的操作系統，避免出現安全隱患。

　　按照區信息中心對工作站的管理要求，信息管理員落實封閉高危端口3389、445和屏蔽USB等移動設備外部接入，補打勒索病毒免疫補丁，升級殺毒軟件，設置醫生工作電腦開機登錄密碼，在醫護人員信息業務系統內設置操作密碼登入，并且告知業務人員不得冒名頂替，必須專人專用，人機分離必須關閉個人在用操作的.業務系統，否則容易造成信息數據保密性和安全性得不到保護。容易他人直接查詢使用及不法分子進入蓄意破壞信息數據。

　　為了保護信息中心服務器和數據庫系統，避免臨床工作站軟件需要直接訪問服務器端，信息科按照信息安全管理要求，將所有在用HIS業務系統全部拷貝到醫護工作站本地電腦上運行，不在實時調閱訪問服務器，盡量避免臨床工作站中毒導致機房服務器被攻擊或被篡改系統和數據庫密碼。

　　4、檢查醫院外網網絡及終端；

　　檢查醫院外網終端均可以使用USB接口，防病毒軟件為免費版360殺毒，內部病毒庫和版本系統自動升級，無需人工手動下載干預，外網端口未封閉，考慮外網為日常辦公需要，并未屏蔽端口和USB接口。外網終端操作系統設置登錄密碼。

　　二、網絡信息安全自查存在的風險；

　　1、外網路由器端接入口未安裝硬件防火墻（已安裝的為軟路由帶防火墻功能），容易遭受外部網絡攻擊。醫院信息科已落實整改，將網絡安全申報在2021年的機房等保三級項目內解決。

　　2、按照區衛計委信息中心檢查規范要求，需要網絡交換機設備上的運行日志保存6個月以上，目前醫院未安裝存儲設備，網絡交換機在斷電恢復后日志自動全部清零，在出現網絡攻擊和病毒感染時，無法追溯跟蹤分析來源，需要采購安裝網絡日志服務器，才能滿足網絡設備數據個性化存儲。醫院信息科已落實整改，將網絡安全申報在2021年的機房等保三級項目內解決。

　　3、臨床科室醫護人員普片對電腦系統加密和業務系統加密等網絡安全意識上比較模糊和意識不強，缺少風險防范意識。后續需加強培訓指導。目前已經全部對在用電腦系統加密處理。

　　4、檢查發現軟件公司部分業務應用系統還是過度依賴高危端口，一旦高危端口屏蔽后，軟件業務出現各種報錯信息，影響客戶使用。目前醫院在用系統為C/S架構需要把系統部署到到本地電腦上存儲運行數據。已經聯系軟件公司，回復會新開發最新部署軟件，解決高危共享端口封閉后造成軟件不能使用的情況發生。

　　5、信息安全管理人員較少，需要增加信息安全專業人員技術支持。

　　三、網絡信息安全自查工作建議

　　總體來說，我院領導對網絡與信息安全工作非常重視，從未發生過重大的安全事故，各系統運轉穩定，各項業務能夠正常運行。但自查中也發現了不足之處，如目前醫院信息技術人員力量有限；全院醫護人員對信息安全意識還夠，個別科室缺乏維護信息安全的主動性防范和自覺性保護。

　　醫院將今后加強信息技術人員的網絡安全培訓和外出學習，更進一步提高信息安全技術管理水平；加強全院職工信息安全教育培訓，提高維護信息安全的主動性和自覺性；加大對醫院信息安全設備建設的投入，提升網絡安全設備的基礎配置和淘汰舊損工作站，引進主流配置計算機，解決醫護人員因電腦速度慢而影響工作效率，進一步提高醫療診療工作效率和網絡信息系統運行的安全性運行。

　　經過近期自查工作，信息科充分意識到網絡信息安全工作是一個需要常抓不懈的工程，網絡信息安全需要人力物力的大力支持，要不斷的學習新出來的網絡安全知識，在改變舊有的管理方法和理念，同時要不斷創新，以適應新形勢下的安全管理需要。為醫院帶來新的管理方法，保障醫院信息化健康持續發展。

　　醫療系統個人自查報告10

　　為落實龍醫保【20xx】第40號文件精神，《關于開展對醫保定點醫療機構基金使用情況調研的通知》的有關要求，我院立即組織相關人員嚴格按照城鎮職工醫療保險的政策規定和要求，對醫保基金使用情況工作進行了自查自糾，認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：

　　一、提高思想認識，嚴肅規范管理

　　為加強對醫療保險工作的領導，我院成立了以院分管院長為組長，相關科室負責人為成員的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。多次組織全院醫護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。加強自律管理、自我管理。

　　嚴格按照我院與醫保中心簽定的《連城縣醫療保險定點醫療機構服務協議書》的要求執行，合理、合法、規范地進行醫療服務，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生，保證醫保基金的安全運行。

　　二、嚴格落實醫保管理制度，優化醫保服務管理

　　為確保各項制度落實到位，建立健全了各項醫保管理制度，結合科室工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。按規范管理存檔相關醫保管理資料。醫護人員認真及時完成各類文書、及時將真實醫保信息上傳醫保部門。

　　開展優質服務，設置就醫流程圖，方便參保人員就醫。嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，所有藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為的.發生；對就診人員進行身份驗證，堅決杜絕冒名就診及掛床住院等現象發生。嚴格執行基本醫療保險用藥管理和診療項目管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。對就診人員要求或必需使用的目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意并簽字存檔。

　　三、建立長效控費機制，完成各項控費指標

　　我院醫保辦聯合醫、藥、護一線醫務人員以及相關科室,實行綜合性控制措施進行合理控制醫療費用。嚴格要求醫務人員在診療過程中應嚴格遵守各項診療常規，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度檢查。嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

　　充分利用醫院信息系統，實時監測全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫保病人的醫療費用情況，查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。

　　加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。藥事管理小組通過藥品處方的統計信息隨時了解醫生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處,建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，并加強醫保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執行衛生行政部門的限量管理規定。

　　我院明確規定醫務人員必須根據患者病情實際需要實施檢查，凡是費用較低的檢查能夠明確診斷的，不得再進行同一性質的其它檢查項目；不是病情需要，同一檢查項目不得重復實施，要求大型儀器檢查陽性率達到70%以上。

　　加強了對醫務人員的“三基”訓練和考核，調整、充實了質控小組和醫療質量專家組的力量，要求醫務人員嚴格遵循醫療原則和診療常規，堅持因病施治、合理治療，加大了對各醫療環節的監管力度，有效地規范了醫療行為。

　　通過上述舉措，我院在業務量快速增長的同時，各項醫保控費指標保持在較低水平。根據統計匯總，今年1-3月份，醫院門診總人次3584人比去年同期增長1.42%；出院人次191人比去年同期下降4.5%；門診住院率4.96%同比去年下降0.3%；二次返院率6.81%同比去年下降0.19%；住院總費用108.83萬元同比去年下降10.98%，醫保基金費81.06萬元同比去年下降9.51%；藥品費用32.49萬元，同比去年下降14%，大型儀器檢查費用4.71萬元同比去年下降2.69%；平均每位出院患者醫藥費用5697.87元；較去年下降6.78%。

　　四、存在的問題

　　1、由于我院外科今年第一季度開展手術治療的患者較同期多，故耗材費用和大型儀器檢查占比略有所增長，其中耗材費用2.71萬元同比去年增長12.92%；百元耗材比3.55%同比去年增長0.71%；大型儀器檢查占比4.33%同比去年增長0.37%。

　　2、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，醫療保險政策認識不足，對疾病診療不規范。

　　五、整改措施

　　1、組織相關醫務人員對有關醫保文件、知識的學習。

　　2、堅持合理檢查，合理診治、合理應用醫療器材，對患者的輔助檢查、診療，要堅持“保證基本醫療”的原則，不得隨意擴大檢查項目，對患者應用有關醫療器材應本著質量可靠、實惠原則，堅決杜絕不合理應用。

　　通過對我院醫保工作的自查整改，使我院醫保工作更加科學、合理，今后我院將更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，提高我院醫療質量和服務水平，使廣大參保人員的基本醫療需求得到充分保障。

　　xxx醫院

　　20xx年5月8日

　　醫療系統個人自查報告11

　　整頓醫療秩序規范醫療行為自查整改工作總結為切實落實市衛生和計劃生育局《整頓醫療秩序規范醫療行為專項行動方案的通知》（陰衛醫發【2016】317號）文件要求，進一步整頓醫療秩序，規范醫療行為，改善醫療服務，加強我院管理工作，不斷提高醫療質量，有效保障醫療安全和正常有序開展工作，更好的為人民健康服務，結合我院工作實際，現將我院自查整改工作總結匯報如下。

　　一、按照要求、做好安排

　　為了做好此項工作，按照要求制定下發醫院《開展整頓醫療秩序規范醫療行為專項活動方案》。一是明確了工作目標；二是成立了以院長李莉為組長、醫護部、辦公室負責人為副組長、各科室主任為成員的自查自糾工作領導小組；三是制定、具體內容、步驟、要求，以《進一步改善醫療服務行動計劃實施方案》為依托，先由各科室按其內容逐一進行全面自查自糾，再由小組組織人員再檢查找出問題，采取有效措施整改。同時提出要求，各科室必須高度重視，提高認識，明確工作任務，著重抓好對問題的整改，各診療組長、科室主任為第一負責人，按照自查自糾工作要求，扎實開展工作。

　　二、按照具體內容，認真開展自查整改工作

　　(一)遵規執業，堅持三項準入原則

　　嚴格按照衛生局許可的診療科目開展診療活動，目前開設的診療科目符合相關法律法規和文件的準入要求，無超范圍執業。嚴格執行診療技術準入，按照一級醫院技術準入要求開展業務工作。無超技術范圍活動。無擅自開展禁止類醫療技術和限制類臨床技術。嚴格把好醫師、護士執業準入關，醫務人員是按照《執業醫師法》、《護士條例》的規定依法取得執業醫師（護士）資格，執業證書，醫師的執業地點，類別、執業范圍等注冊事項是與執業活動相符的，無無證執業、無超級別超范圍執業存在。初級、中級、高級人員崗位層次明確，實行分級負責。醫技人員中的檢驗人員、醫學影像人員有相應資質；醫學影像人員出具影像、超聲、心電圖等診斷性報告的是經執業注冊的執業醫師。

　　（二）執業活動管理

　　建立病歷管理制度，無存在涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料、處方或者其它醫療文 書的；無出具虛假的病歷、檢查報告、疾病診斷書、健康證明書、出生證明書、死亡證明書，無違反診療常規為患者做不必要的.檢查和治療的過度醫療行為；無承包（變相承包）、出租科室或出租科室單項診療業務問題；無醫療機構對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”。 無利用醫療儀器進行開展違法、違規醫療技術服務行為現象。

　　（三）醫療廣告管理

　　無通過報紙、電視、網絡、戶外廣告牌發布夸大治療效果、違規開展診療科目等虛假違規廣告和虛假醫療信息

　　（四）三合理工作

　　1、合理治療。嚴格的按照一級醫院的治療范圍進行醫療活動，落實醫療核心制度，根據病人的病情需要正確，規范，按照臨床路徑要求治療，嚴把出、入院指證，無小病大治、小病住院，誘導過度醫療、使用高值醫用耗材，

　　2、合理使用檢查手段。對病人要有針對性的檢查目的，進一步規范了大型儀器檢查的合理性，醫院近年來，沒有病人就診、住院檢查打包強制、重復檢查，無指證的檢查現象。陽性率在70%以上，對入院的大小手術病人按照規范完善常規檢查內容（肝功，腎功，乙肝五項，傳染病四項）。無檢查收入與醫務人員收入掛鉤現象。

　　3、合理用藥。醫院病類單一，用藥簡單，針對性強，無用藥大包圍現象，無無指證用藥，無濫用抗生素，

　　（五）醫療質量安全服務工作

　　成立了醫療質量管理委員會、醫療事故，糾紛防范，病歷質量管理委員會及配套的相關委員會組織，制定業務工作流程，醫療質量管理方案、醫療事故處置方案及預案。完善各項制度。建立了醫療廢物暫存處及工作制度。嚴格醫療文書書寫管理，門診日志登記完整，無頓點省略、缺項漏項；處方規范合理，均由本機構取得處方權的

　　醫師開具；處方權醫師簽名印鑒記錄詳細；處方 書寫合格率在90%以上。門診輸液有門診病歷，門診各科室有傳染病報告登記本、消毒滅菌記錄本及一次性器械銷毀記錄等，并登記規范、完整；制定了病歷質量管理實施方案，實行病歷質量院、科兩級管理辦法，病歷書寫及時規范，護理記錄詳實，無丙級病歷。十三項核心制度執行基本到位，科室交接班及床旁交接班記錄完整齊全；各科室的三級醫師查房記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、危重患者搶救記錄、術前討論記錄、死亡病例討論記錄本、出院病人隨訪記錄記錄填寫完整；建立定期開展醫療質量安全培訓自查活動制度、醫療差錯事故登記報告制度。日常三基三嚴培訓，學習筆記部分科室堅持很好。部分科室以自學為主，醫院按照三基培訓內容利用網絡平臺實行每周一問形式學習。手術前后符合率達到99%以上，出入院診斷符合率在95%以上，無菌感染率為0。

　　（六）醫院感染管理工作

　　為進一步加強醫院感染管理工作，保障醫療護理質量和患者安全，本次活動與市局《醫院院感管理年活動》相結合，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫院內感染治理，報告和處置方面存在的問題。重點對醫院病區感染管理質，手術室感染管理，注射、輸液、換藥室感染管理，消毒供應室感染管理，檢驗科感染管理，一次性無菌醫療用品管理，醫療廢物管理質量，感染性疾病的消

　　毒隔離措施等其他科室進行了自查，各相關項制度基本健全，消毒供應室的消毒的高壓滅菌設備使用規范，自我監測準確，手術室各項消毒，嚴格執行無菌操作規程。感染性疾病的消毒隔離措施嚴格標準執行，對有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。科室消毒隔離、感染監控工作，每個月進行一次質量大檢查，對發現的問題及時處理。各病區、科室的物體表面、空氣、器械消毒、紫外線消毒 ，手臂消毒，環境消毒等都建立詳細登記及監測記錄。實行一次性無菌醫療用品使用登記管理制度，實行了院內感染全員知識培訓，培訓有記錄，醫療廢物分類收集，標識清楚，日產日清，交暫存處，交接記錄完整。

　　（七）優質護理工作

　　深入持續推進優質護理、改善護理服務是“進一步改善醫療服務行動計劃”的重要內容 ，按照市衛生局開展優質護理活動要求，優質護理檢查標準18項內容護理部進行了自查。

　　首先從思想認識和工作作風得到了極大的轉變，工作能力和業務水平得到了極大的提高，工作氛圍和護患關系得到了極大的改善，不單認識護理工作只是業務技術上的過硬規范操作就是一個好的護士。而是在護理服務上大力倡導細節服務，把每一件簡單的事做好，把每一件平凡的事做好，用愛心、細心、耐心、責任心為患者提供全程優質的護理服務，從生活護理、心理護理、言語禮儀等細節

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