處方點(diǎn)評(píng)自查報(bào)告

　　在現(xiàn)實(shí)生活中，報(bào)告的使用頻率呈上升趨勢(shì)，報(bào)告具有雙向溝通性的特點(diǎn)。為了讓您不再為寫(xiě)報(bào)告頭疼，以下是小編為大家收集的處方點(diǎn)評(píng)自查報(bào)告，僅供參考，歡迎大家閱讀。

處方點(diǎn)評(píng)自查報(bào)告1

　　為全面貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的精神，規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，保證藥品使用的安全和有效控制藥品質(zhì)量和價(jià)格，我們?cè)谏霞?jí)領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)上級(jí)文件精神，在臨床合理用藥方面取得了一定的成績(jī)。現(xiàn)將自查結(jié)果匯報(bào)如下:

　　一、開(kāi)展處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，認(rèn)真做好處方點(diǎn)評(píng)總結(jié)。

　　為了認(rèn)真做好此項(xiàng)工作，我院成立了處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組，專(zhuān)為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)咨詢，同時(shí)藥劑科成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作，定期對(duì)門(mén)診及病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方。處方點(diǎn)評(píng)工作小組每月抽查100張門(mén)診處方和30份住院病歷，根據(jù)《處方管理辦法》進(jìn)行相關(guān)規(guī)定和參數(shù)指標(biāo)的點(diǎn)評(píng)，并結(jié)合藥品說(shuō)明書(shū)和藥典等有關(guān)書(shū)籍對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)其中存在問(wèn)題的處方和病歷醫(yī)囑要在全院進(jìn)行通報(bào)公示。

　　通過(guò)堅(jiān)持不懈對(duì)處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、總結(jié)、通報(bào)批評(píng)等措施，我院主要存在的“臨床診斷不全”、“書(shū)寫(xiě)不規(guī)范”等問(wèn)題得到了明顯改善，最近幾個(gè)月的處方合格率比去年同期有了明顯的提高。全院基本不存在不合理處方現(xiàn)象。

　　二、藥事管理制度健全，工作到位。

　　1、設(shè)有由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、院感科、藥劑科和臨床科室主任組成的醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，組成人員以中高級(jí)技術(shù)任職資格為主。

　　2、醫(yī)院藥劑科現(xiàn)有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員2名，占本院衛(wèi)技人員總數(shù)比例未達(dá)標(biāo)，包括主管藥師1名，藥士1名;藥劑科負(fù)責(zé)人為主管藥師職稱(chēng)。大學(xué)專(zhuān)科學(xué)歷。

　　3、我院執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥品管理的法律法規(guī)，建立了藥劑科管理相關(guān)制度。

　　4、醫(yī)院成立了ADR領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)有ADR工作小組，制定了工作制度，并做好工作記錄。

　　5、醫(yī)務(wù)科有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)參與本院藥物治療相關(guān)的'行政事務(wù)管理工作。

　　6、嚴(yán)格執(zhí)行山西省藥品集中招標(biāo)采購(gòu)管理的有關(guān)規(guī)定，按中標(biāo)目錄購(gòu)進(jìn)招標(biāo)藥品。本院所需藥品統(tǒng)一由藥學(xué)部門(mén)采購(gòu)，嚴(yán)禁從非法渠道采購(gòu)藥品,保證臨床用藥安全。

　　三、規(guī)范臨床合理用藥，盡量做到合理、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜。

　　1、制定了藥物臨床應(yīng)用管理工作制度、合理用藥實(shí)施辦法及本院《基本用藥目錄》。

　　2、制定了本院《抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范或?qū)嵤┘?xì)則》，并進(jìn)行了抗菌藥物臨床監(jiān)測(cè)，采取了干預(yù)措施。

　　3、認(rèn)真落實(shí)用藥總量監(jiān)控公示，醫(yī)師用藥情況通報(bào)和醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)等工作。

　　4、從嚴(yán)監(jiān)管臨床用藥，執(zhí)行設(shè)定的臨床用藥“紅線”(科室藥占比)，不違規(guī)，不突破，促進(jìn)臨床藥物的合理使用。

　　抗菌藥物臨床應(yīng)用管理:

　　在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方面，我院成立了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)組，明確院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，主管院長(zhǎng)為具體責(zé)任人，并層層簽訂責(zé)任狀。制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》實(shí)施細(xì)則等。并落實(shí)到臨床實(shí)際工作中。每月對(duì)抗菌藥物用藥情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，對(duì)臨床各科抗菌藥物使用前10名醫(yī)師予以排名公示，對(duì)使用數(shù)量和金額前10名的抗菌藥物和專(zhuān)科用藥情況進(jìn)行通報(bào)，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行誡勉談話和警示教育。

　　四、特殊藥品使用管理

　　1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家麻醉、精神的藥品管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全并完善了特殊藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、保管和使用制度。

　　2、建立了麻醉的藥品、精神的藥品的采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、使用及報(bào)殘損、銷(xiāo)毀、丟失及被盜案件報(bào)告、值班巡查制度。

　　3、嚴(yán)格實(shí)行“五專(zhuān)”管理麻醉的藥品、精神的藥品，驗(yàn)收記錄完整規(guī)范，具有安全的儲(chǔ)存防護(hù)措施，專(zhuān)人負(fù)責(zé)、雙人雙鎖，建立了進(jìn)出專(zhuān)用帳冊(cè)，專(zhuān)用處方進(jìn)行專(zhuān)冊(cè)登記。無(wú)發(fā)生違反使用、丟失現(xiàn)象。

　　五、存在問(wèn)題及改進(jìn)措施。

　　1、藥學(xué)技術(shù)人員比例未達(dá)標(biāo);臨床藥師人員未達(dá)標(biāo)。院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，準(zhǔn)備積極引進(jìn)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，以達(dá)要求。

　　2、本院沒(méi)有建立靜脈用藥調(diào)配中心。院領(lǐng)導(dǎo)已開(kāi)始著手準(zhǔn)備建立靜脈配藥中心，目前正在進(jìn)行中心位置的規(guī)劃等工作。

　　3、處方書(shū)寫(xiě)方面?zhèn)�別新上崗醫(yī)師仍存在劑型含量書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤的現(xiàn)象。針對(duì)此情況，醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備再次對(duì)醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)《處方管理辦法》、處方書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)錯(cuò)誤的培訓(xùn)，以提高處方的合格率。

　　4、臨床用藥方面仍存在不合理現(xiàn)象:例如Ⅰ類(lèi)切口術(shù)后用藥時(shí)間部分患者仍較長(zhǎng);住院病人抗菌藥物使用率較高等。針對(duì)此情況，我們又重新對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了一次相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并對(duì)臨床科室在使用抗菌藥物過(guò)程中存在的問(wèn)題在科主任會(huì)議上予以通報(bào)。要求大家嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物的適應(yīng)癥及分級(jí)管理要求，目前我院抗菌藥物使用比例有明顯下降，臨床用藥日趨合理，但部分指標(biāo)離上級(jí)的要求還有較大差距，在今后的工作中將再接再厲讓我院的臨床用藥使用更規(guī)范、更合理。

處方點(diǎn)評(píng)自查報(bào)告2

　　5.3 制定并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。（31分）

　　5.3.1醫(yī)院配備5名以上專(zhuān)職從事臨床藥學(xué)工作的藥師或每100張病床與從事臨床藥學(xué)工作的藥師配比≥0.6，提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用（7分）

　　整改措施：我院專(zhuān)職臨床藥師2人，其中主管中藥師1名。為促進(jìn)中藥合理使用加強(qiáng)了專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量。

　　5.3.2按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)中藥處方（病歷）進(jìn)行評(píng)價(jià)，規(guī)范處方開(kāi)具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。（7分）

　　整改措施：醫(yī)院成立了處方點(diǎn)評(píng)小組，制定了處方點(diǎn)評(píng)制度，并定期實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果在《醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)》進(jìn)行全院通報(bào)。

　　5.3.3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理，并落實(shí)。（3分）

　　整改措施：醫(yī)院制定了《合理用藥考核方案》，將抗菌藥物使用率、藥占比、中藥飲片占比納入科室績(jī)效考核，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。

　　5.3.4醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。（6分）

　　整改措施：根據(jù)抗菌藥物分級(jí)管理原則，對(duì)抗菌藥物及臨床醫(yī)師、

　　藥師進(jìn)行分級(jí)管理，定期檢查。

　　5.3.5抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）≤40；門(mén)診患者抗菌藥物使用率≤20%；住院患者抗菌藥物使用率≤60%；Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。（8分）

　　整改措施：20xx年我院抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDD值)為26.57，門(mén)診患者抗菌藥物使用率為10.7%；住院患者抗菌藥物使用率為40.57%；Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防性抗菌藥物使用率為40.38%。今后繼續(xù)加強(qiáng)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)病歷的.點(diǎn)評(píng)，降低抗菌藥物使用率。

　　二〇XX八月七日

處方點(diǎn)評(píng)自查報(bào)告3

縣食品藥品監(jiān)督管理局：

　　根據(jù)0000〔20xx〕21號(hào)文件《關(guān)于印發(fā)全縣藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域集中整治行動(dòng)工作方案的通知》精神，我0立足實(shí)際，突出重點(diǎn)，對(duì)本0藥品安全管理工作進(jìn)行全面自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

　　一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格落實(shí)藥品安全責(zé)任。 3月10日，衛(wèi)生院成立了由院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、科主任、藥房人員等組成的衛(wèi)生院藥品安全集中整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由領(lǐng)導(dǎo)小組實(shí)行統(tǒng)籌用藥安全專(zhuān)項(xiàng)整治工作，組織開(kāi)展了藥品安全形勢(shì)分析，及時(shí)消除了本院的'藥品安全隱患。

　　二、廣泛宣傳，著力營(yíng)造良好的安全用藥環(huán)境。 3月15日我院組織開(kāi)展藥品安全知識(shí)講座，加強(qiáng)合理用藥和基本藥物知識(shí)的宣傳教育，使本院職工牢固樹(shù)立用藥安全意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高用藥水平，確保用藥安全。

　　三、高度重視，積極開(kāi)展藥品安全自查活動(dòng)。 3月25日我院組織對(duì)中西藥房所有庫(kù)存藥品進(jìn)行逐一清查，清查項(xiàng)目包括藥品生產(chǎn)企業(yè)、批準(zhǔn)文號(hào)、有效期、外觀質(zhì)量等，清查未發(fā)現(xiàn)以食品、消毒產(chǎn)品、保健食品、冒充藥品使用的情況，未發(fā)現(xiàn)過(guò)期失效、霉?fàn)�變質(zhì)及國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局公布的鉻含量超標(biāo)藥品。

　　四、規(guī)范進(jìn)藥，優(yōu)先使用基本藥物。

　　本院使用的基本藥物采購(gòu)一律通過(guò)00省醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)網(wǎng)上報(bào)送采購(gòu)計(jì)劃，由省基本藥物配送招標(biāo)企業(yè)進(jìn)行統(tǒng)一配送，所有藥品一律進(jìn)行零差率銷(xiāo)售。

　　五、嚴(yán)格把關(guān)，切實(shí)加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理。

　　購(gòu)進(jìn)的藥品嚴(yán)格按照規(guī)定逐一驗(yàn)收,并建立了真實(shí),完整的藥品購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收記錄,做到每個(gè)批次、每個(gè)品種質(zhì)量驗(yàn)收合格登記入庫(kù)，指定專(zhuān)人每天登記中西藥房及庫(kù)房室內(nèi)溫濕度，做好藥品

　　的在庫(kù)養(yǎng)護(hù)工作,藥品儲(chǔ)存按要求分類(lèi)陳列和存放。藥品在出庫(kù)調(diào)劑發(fā)放時(shí)杜絕霉?fàn)�破損、風(fēng)化變色、過(guò)期失效等質(zhì)量問(wèn)題，把藥品質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到每個(gè)崗位責(zé)任人。

　　六、提高認(rèn)識(shí)， 嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。

　　根據(jù)《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，我院積極落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，由專(zhuān)人定期對(duì)衛(wèi)生院處方質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，并將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果通過(guò)公示欄刊登。每月對(duì)住院醫(yī)師抗菌藥使用量進(jìn)行雙排序統(tǒng)計(jì)，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物行為進(jìn)行檢查，把不合格處方和病歷納入各科室年終考核及獎(jiǎng)懲范疇。

xxxx

　　20xx年xx月xx日

處方點(diǎn)評(píng)自查報(bào)告4

　一、改善服務(wù)環(huán)境，提高患者滿意度

　　（一）落實(shí)門(mén)診自助設(shè)備及預(yù)約診療工作，醫(yī)院提供2臺(tái)自助掛號(hào)設(shè)備與4種方式的預(yù)約診療方式匯總?cè)缦?

　　備注：20xx年6月增加了微信平臺(tái)預(yù)約。

　　總體來(lái)說(shuō)20xx年我院預(yù)約掛號(hào)比例有大幅提升，但總的還達(dá)不到要求，原因主要是因醫(yī)院信息系統(tǒng)無(wú)法支持，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行不下，以后將加大力度宣傳，改造信息系統(tǒng)（已投入改造），完善預(yù)約掛號(hào)排隊(duì)系統(tǒng)，以求達(dá)到平衡病人就高峰與低谷的診療習(xí)慣。

　　同時(shí)持續(xù)加強(qiáng)對(duì)預(yù)約掛號(hào)處及導(dǎo)診人員的各種能力的

　　培訓(xùn)，包括禮儀、對(duì)初次就診患者的分診能力等，努力建設(shè)一支業(yè)務(wù)精湛、講求效率、親近患者的預(yù)約隊(duì)伍，培訓(xùn)將成為我門(mén)診部的一項(xiàng)常抓不懈的工作。

　　再者就是創(chuàng)造良好的門(mén)診部預(yù)約文化，把人性的預(yù)約就診管理滲透到醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程。主動(dòng)收集病人反饋意見(jiàn)，并及時(shí)改進(jìn)，逐步完善醫(yī)院就診服務(wù)。

　　（二）逐步完成改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃

　　20xx年，我院在持續(xù)完成醫(yī)療質(zhì)量與安全控制監(jiān)督的`基礎(chǔ)上重開(kāi)展了日間手術(shù)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、信息推送、中醫(yī)醫(yī)療、人文關(guān)懷、急診急救，提供多種形式檢查檢驗(yàn)結(jié)果查詢服務(wù)，開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，臨床路徑、職工互助、糾紛調(diào)解等方面。

　　以上各項(xiàng)都落實(shí)責(zé)任科室與責(zé)任人，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)與監(jiān)督整改。

　　二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，規(guī)范診療行為

　　（一）急診急救設(shè)施相對(duì)完善，且增設(shè)ICU病房。

　　我院急診科運(yùn)行多年，布局與設(shè)施相對(duì)完善，僅在面積上稍有不足，目前已在想辦法整改。急診落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，設(shè)計(jì)急診分診臺(tái)。12月ICU開(kāi)科，設(shè)置床位8張，能夠滿足晉南片區(qū)重癥監(jiān)護(hù)的需求，為晉南片區(qū)又多上了一重醫(yī)療安全保障。

　　在院前急救方面，****市120急救晉南分中心落戶我院，長(zhǎng)期以來(lái)，我院120醫(yī)護(hù)人員一直堅(jiān)守晉南片區(qū)的院前急診事業(yè)，20xx年根據(jù)院前急診工作需求，我院向上級(jí)部門(mén)備案申請(qǐng)?jiān)儋?gòu)置急診車(chē)2輛，擬采購(gòu)救護(hù)車(chē)上用的除顫儀、急救包等應(yīng)急設(shè)備，全力加大院前急診投入。

　　（二）細(xì)化臨床路徑執(zhí)行條件，結(jié)合醫(yī)保、新農(nóng)合單病

　　種結(jié)算方式，推動(dòng)臨床路徑落實(shí)。

　　20xx年配合醫(yī)保農(nóng)保先后推行單病種結(jié)算43種，執(zhí)行臨床路徑管理，便入組率相對(duì)較低，全院開(kāi)展臨床路徑共14個(gè)學(xué)科49個(gè)病種，為醫(yī)護(hù)人員配備相關(guān)書(shū)籍，供他們學(xué)習(xí)，并貫徹落實(shí)。總的來(lái)說(shuō)，年度路徑執(zhí)行率不夠理想，主要原因還是與醫(yī)院信息支持水平低關(guān)系比較大，手工統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，對(duì)臨床醫(yī)生的執(zhí)行情況沒(méi)辦法監(jiān)督。

　　（三）推進(jìn)醫(yī)院檢查結(jié)唱果互認(rèn)工作

　　檢驗(yàn)科互認(rèn)項(xiàng)目包括（1）臨床生化12項(xiàng)、（2）臨床免疫5項(xiàng)、（3）臨床微生物：細(xì)菌分型、（4）臨床血液、體液及各類(lèi)涂片細(xì)胞學(xué)檢查。我科參加省級(jí)臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)，總計(jì)參加年度質(zhì)評(píng)次數(shù)為兩次，參評(píng)項(xiàng)目總數(shù)為81項(xiàng)，其中互認(rèn)項(xiàng)目參加質(zhì)評(píng)數(shù)為36項(xiàng)，且年度除尿十項(xiàng)有3項(xiàng)沒(méi)有通過(guò)外其余全部質(zhì)評(píng)合格（由于上傳網(wǎng)絡(luò)填寫(xiě)時(shí)疏忽導(dǎo)致結(jié)果出錯(cuò)，并已對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）。

　　暫不能網(wǎng)絡(luò)調(diào)閱外院檢查結(jié)果。

　　（四）完善病案管理

　　我院設(shè)有病案室，今年專(zhuān)職工作人員由2人增加到3人1人持有編碼證件，1人為臨床衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)，1人為信息統(tǒng)計(jì)專(zhuān)業(yè)，且確定分管醫(yī)療的羅金泉書(shū)記負(fù)責(zé)分管病案室。

　　我院目前使用實(shí)達(dá)病案首頁(yè)系統(tǒng)，并可滿足5年病案首頁(yè)單項(xiàng)、或者復(fù)合項(xiàng)或者任意項(xiàng)的條件查詢。病案質(zhì)量則由醫(yī)務(wù)部設(shè)質(zhì)控小組，每個(gè)月由質(zhì)控小組專(zhuān)門(mén)做病案的相關(guān)質(zhì)量檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施；

　　病案室林儉發(fā)同志為信息統(tǒng)計(jì)專(zhuān)業(yè)人員，并在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)學(xué)習(xí)過(guò)病案疾病編碼的編碼分類(lèi)，醫(yī)院病案首頁(yè)信

　　息錄入基本符合保存規(guī)范。

　　（五）開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系

　　我院藥劑科每月開(kāi)展點(diǎn)評(píng)門(mén)診急診處方各100張、出院病歷30份，專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中藥、輔助治療藥物。對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果通過(guò)書(shū)面形式反饋到各科室，落實(shí)整改措施；有藥品不良反應(yīng)分析報(bào)告，有改進(jìn)措施。

　　全院藥品網(wǎng)上采購(gòu)率100%，并有優(yōu)先使用基本藥物，每月分析并開(kāi)展培訓(xùn)，且系統(tǒng)有提示；基本藥物銷(xiāo)售額大于40%。

　　醫(yī)院設(shè)有抗菌藥物管理小組，每年召開(kāi)4次會(huì)議，討論抗菌藥物使用與監(jiān)測(cè)情況，對(duì)全院每年2次的細(xì)菌耐藥情況分析，每季度監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用情況并成分析報(bào)告，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

　　（六）加強(qiáng)醫(yī)用耗材、一次性使用無(wú)菌器械管理

　　20xx年7月后我院嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)高值醫(yī)用耗材集中陽(yáng)光采購(gòu)，加強(qiáng)了高值、植入性耗材的管理，制度出入庫(kù)、領(lǐng)用、審批、報(bào)廢等制度，醫(yī)務(wù)科還組織了關(guān)于植入性醫(yī)療器械的培訓(xùn)，對(duì)不良事件進(jìn)行報(bào)告的人員與科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

　　（七）規(guī)范開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，提升醫(yī)院感染管理信息化水平。

　　我院設(shè)有專(zhuān)職人員院感管理人員，按規(guī)范開(kāi)展院感監(jiān)測(cè)計(jì)劃并記錄，定期通報(bào)總結(jié)、對(duì)異常數(shù)據(jù)分析，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)照臨床進(jìn)行追蹤和分析、定期督促整改；監(jiān)測(cè)內(nèi)容以文件形式反饋到臨床。

　　同時(shí)，我院也積極探索院感的信息系統(tǒng)支持，針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行

　　控制。落實(shí)手衛(wèi)生制度，重點(diǎn)患者有多重耐藥菌監(jiān)測(cè)并及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。我院感染的管理初步滿足臨床需求。

　　（八）加強(qiáng)輸血管理

　　醫(yī)院開(kāi)展圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)的管理規(guī)定，如成立輸血管理委員會(huì)監(jiān)督全院的輸血管理內(nèi)容，并建立血庫(kù)工作制度、人員崗位制度、交接班等制度保證輸血技術(shù)的安全開(kāi)展。通過(guò)建立環(huán)境監(jiān)測(cè)、儀器設(shè)備管理及操作維護(hù)制度，保證儲(chǔ)存血液與輸血需要的相關(guān)設(shè)備處于正常運(yùn)行狀態(tài)，確保血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的開(kāi)展。通過(guò)組織全院的輸血知識(shí)培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開(kāi)展輸血工作。

　　20xx年我院無(wú)開(kāi)展自體輸血，無(wú)法達(dá)到自體輸血率達(dá)到10%；異體輸血量約為90800ML，與上年度用血量比較下降0.1%，其增長(zhǎng)率低于住院患者（或手術(shù)臺(tái)數(shù)）增長(zhǎng)率；

　　我院的異體輸血患者人均輸血量約為575ML ，與上年度用血量相比為“零”增長(zhǎng)。

　　我院目前未建立輸血信息管理系統(tǒng)，正處于籌備階段以及未建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。檢驗(yàn)科有血液庫(kù)存管理制度包括血液的預(yù)訂、接受核對(duì)、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)及庫(kù)存預(yù)警等內(nèi)容，并能完成血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%；血液有效期內(nèi)使用率為100%；用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書(shū)寫(xiě)規(guī)范、信息記錄完整及庫(kù)存預(yù)警方案實(shí)施有效。

　　血庫(kù)有保證血液儲(chǔ)存、運(yùn)輸符合國(guó)家相關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求，做好冰箱溫濕度的及時(shí)監(jiān)控并配備冷鏈控制自動(dòng)溫控系統(tǒng)，確保血液制品的安全保存。

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