病歷整改措施報(bào)告

時(shí)間：2024-12-20 10:19:59 藹媚報(bào)告我要投稿

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病歷整改措施報(bào)告（通用8篇）

　　在現(xiàn)在社會(huì)，報(bào)告的使用頻率呈上升趨勢，報(bào)告中提到的所有信息應(yīng)該是準(zhǔn)確無誤的。在寫之前，可以先參考范文，以下是小編為大家整理的病歷整改措施報(bào)告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

病歷整改措施報(bào)告（通用8篇）

　　病歷整改措施報(bào)告 1

　　一、病歷書寫質(zhì)控工作的重要性

　　病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。

　　（一）病歷書寫的作用

　　是臨床實(shí)踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。

　　（二）目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：

　　（1）科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠

　　（2）病歷質(zhì)控人員質(zhì)控不到位，流于形式。

　　（3）醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠

　　（4）懲罰力度不夠

　　二、病歷書寫質(zhì)控的.流程管理

　　（一）醫(yī)院建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。

　　第一級(jí)：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。

　　第二級(jí)：病案室負(fù)責(zé)各科室病歷的及時(shí)性。

　　第三級(jí)：成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。

　　（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能

　　各科室病歷質(zhì)量管理組長負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。病案室負(fù)責(zé)各科室病歷的及時(shí)性。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)病歷書寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對(duì)考核結(jié)果做出匯總。

　　（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

　　檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)

　　1、《xx省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》

　　2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

　　3、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

　　4、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》

　　5、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

　　質(zhì)控內(nèi)容

　　（1）檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度

　　（2）醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況

　　（3）各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄

　　（四）明確評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲措施

　　1、病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：《江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》

　　2、病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)：第一次查到不合格病歷或沒在規(guī)定期限內(nèi)完成病歷，對(duì)本人提出警告；第二次全院通報(bào)并處罰款50元/份；第三次待崗一個(gè)月，待崗期間發(fā)基本工資，到病案室培訓(xùn)。

　　3、病歷評(píng)比結(jié)果公示

　　醫(yī)務(wù)科不定期組織各科科主任交叉查病歷，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣

　　（1）建立反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。

　　（2）每次有報(bào)告及整改措施。

　　病歷整改措施報(bào)告 2

　　一、病歷書寫總體質(zhì)控目標(biāo)

　　嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)歸檔病歷的甲級(jí)率達(dá)90%以上，乙級(jí)率控制在10%以內(nèi)，丙級(jí)病歷控制在零，對(duì)9種單項(xiàng)否決為丙級(jí)的病歷控制為零。

　　二、病歷書寫質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn)

　　（一）目前病歷質(zhì)控工作中存在的'主要問題：

　　1、重視形式，忽視內(nèi)涵，從而造成核心制度落實(shí)流于形式

　　2、醫(yī)院管理不嚴(yán)，未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度。

　　3、科室質(zhì)控小組未認(rèn)真負(fù)責(zé)，質(zhì)控力度不夠。

　　4、醫(yī)務(wù)人員知識(shí)缺乏，主要缺乏中醫(yī)知識(shí)。

　　5、病歷質(zhì)量監(jiān)控流程不規(guī)范。

　　（二）上年度病歷書寫中存在的主要問題

　　1、主要診斷錯(cuò)誤，與病情不符。

　　2、入院記錄：書寫醫(yī)師資質(zhì)不夠。

　　3、長期醫(yī)囑帶教漏簽字。

　　4、病程記錄超時(shí)限。

　　5、上級(jí)醫(yī)師查房記錄過簡，內(nèi)容千篇一律，無療效分析、無具體治療措施，對(duì)治療無指導(dǎo)意義。

　　6、個(gè)別醫(yī)生的病歷字跡潦草，頁面不整潔。

　　7、中醫(yī)病歷鑒別診斷欠妥，辯證過于簡單，內(nèi)容不夠全面。

　　（三）對(duì)以上問題進(jìn)行原因分析

　　1、醫(yī)師缺乏認(rèn)識(shí)，主要缺乏中醫(yī)方面的知識(shí)。

　　2、部分醫(yī)生工作責(zé)任心不強(qiáng)，馬虎大意

　　3、院領(lǐng)導(dǎo)重視程度不高，科室領(lǐng)導(dǎo)把關(guān)不嚴(yán)

　　4、質(zhì)控人員未認(rèn)真負(fù)責(zé)，質(zhì)控力度不夠。

　　（四）制定持續(xù)改進(jìn)措施及實(shí)施方案

　　1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)加大培訓(xùn)力度，改進(jìn)培訓(xùn)方式。

　　2、院領(lǐng)導(dǎo)及科室領(lǐng)導(dǎo)要提高認(rèn)識(shí)程度，嚴(yán)格管理，制定配套的獎(jiǎng)懲措施。

　　3、完善院科三級(jí)病歷質(zhì)控管理體系。

　　4、檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；

　　5、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果反饋、獎(jiǎng)懲措施、持續(xù)改進(jìn)措施等。

　　6、將病歷書寫質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)，制定有力可行的獎(jiǎng)懲機(jī)制。

　　病歷整改措施報(bào)告 3

　　本季度共抽查752份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到96.7%，乙級(jí)病歷率3.3%，無丙級(jí)病歷。

　　一、存在問題：

　　1、部分運(yùn)行病歷打印不及時(shí)。

　　2、首頁：部分項(xiàng)目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。

　　3、出院記錄：診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。

　　4、臨床路徑落實(shí)不到位。

　　5、病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。

　　二、整改措施：

　　1、各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。

　　2、各科室要加大對(duì)臨床路徑的.管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。

　　3、實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。

　　4、進(jìn)行病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。

　　病歷整改措施報(bào)告 4

　　病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，它包括規(guī)范格式的外在質(zhì)量和反映醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵質(zhì)量。外在質(zhì)量是基礎(chǔ)，內(nèi)涵質(zhì)量是關(guān)鍵，它是一個(gè)醫(yī)生的基本素質(zhì)的體現(xiàn)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平、管理水平、醫(yī)院文化、規(guī)章制度落實(shí)情況的具體體現(xiàn)。加強(qiáng)病歷管理，提高病歷質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。要提高病歷書寫的質(zhì)量，必須從源頭抓起，抓好病歷形成過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，從追求病歷書寫的規(guī)范性向注重病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量上的轉(zhuǎn)變。提高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量的措施有：

　　一、加強(qiáng)新畢業(yè)醫(yī)師崗前培訓(xùn)

　　一份病案的完成涉及到許多方面，其中住院醫(yī)師的作用最大，他們是病案的主要書寫者，要記錄患者病情的變化，上級(jí)醫(yī)師的查房意見、對(duì)病情的分析等，住院醫(yī)師的水平在某種程度上反映了病歷書寫的質(zhì)量，因此提高住院醫(yī)師病歷書寫技能對(duì)于促進(jìn)病歷書寫質(zhì)量的提高有著不可低估的作用。新畢業(yè)醫(yī)師工作經(jīng)驗(yàn)少，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱，基本功參差不齊，對(duì)《住院病歷書寫規(guī)范》的要求不熟悉，對(duì)國際疾病分類（ICD—10）知識(shí)的空白，容易影響他們書寫的病歷質(zhì)量，因此要抓好新畢業(yè)醫(yī)師崗前培訓(xùn)。具體做法為：新畢業(yè)的醫(yī)師輪流到醫(yī)務(wù)科、病案室學(xué)習(xí)培訓(xùn)一月，在醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)的法律、法規(guī)，在病案室學(xué)習(xí)《住院病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，ICD—10基本知識(shí)和病案首頁填寫要求等。

　　①我國醫(yī)學(xué)院校均未開設(shè)ICD—10課程，使得臨床醫(yī)師對(duì)ICD—10知識(shí)、用途、與臨床術(shù)語之間的關(guān)系了解甚少，在填寫疾病的診斷、損傷和中毒的外部原因時(shí)常不規(guī)范，對(duì)主要診斷的選擇常出錯(cuò)誤，從而影響了病案首頁的填寫質(zhì)量。在病案室有經(jīng)驗(yàn)的編碼員的指導(dǎo)下，臨床醫(yī)師系統(tǒng)的學(xué)習(xí)了ICD原則后，對(duì)住院病歷首頁的診斷進(jìn)行檢查，選出主要診斷，然后進(jìn)行編碼，通過實(shí)踐，避免了泛泛而談，使得臨床醫(yī)師對(duì)ICD的規(guī)則更容易理解和掌握；

　　②目前對(duì)于醫(yī)學(xué)生來講，《病歷書寫規(guī)范》的教學(xué)最為薄弱。在學(xué)校的教學(xué)中，僅在《診斷學(xué)》中提及住院病歷（俗稱大病歷）的書寫內(nèi)容及格式，且有多處不符合現(xiàn)行《病歷書寫規(guī)范》的要求。有的教學(xué)醫(yī)院在實(shí)習(xí)生入科實(shí)習(xí)前未進(jìn)行《病歷書寫規(guī)范》的教學(xué)，使得病歷質(zhì)量受到了影響。在病案室質(zhì)控醫(yī)師指導(dǎo)下新畢業(yè)醫(yī)師對(duì)照《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，參與歸檔病歷的終末質(zhì)量檢查，找出病歷書寫中存在的問題和缺陷，提出修改的意見和依據(jù)。通過分析總結(jié)各科病歷書寫經(jīng)常出現(xiàn)的'問題、缺陷，找出缺陷形成的原因，可以幫助醫(yī)師今后書寫病歷時(shí)避免再次出現(xiàn)同樣的錯(cuò)誤。新畢業(yè)醫(yī)師輪訓(xùn)是完善質(zhì)量管理，促進(jìn)病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效途徑。

　　二、提高上級(jí)醫(yī)師查房水平

　　病歷質(zhì)量體現(xiàn)了醫(yī)生的基本素質(zhì)，也體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的水平，而三級(jí)查房是直接反映醫(yī)療過程與效果的有力依據(jù)。隨著醫(yī)療質(zhì)量控制的不斷持續(xù)深入，各醫(yī)院病歷書寫的規(guī)范要求基本上都能做到，但病歷內(nèi)涵質(zhì)量卻在不斷下降，主要原因有以下幾點(diǎn)：

　　①上級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量不高，尤其是手術(shù)科室，外科醫(yī)生急于做手術(shù)，沒有充分的查房分析時(shí)間；

　　②上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)患者的診斷及病情無具體的分析，表現(xiàn)為指示多分析少；

　　③對(duì)一些少見病，特殊病的查房內(nèi)容，不能結(jié)合本病種文獻(xiàn)報(bào)道及國內(nèi)外在診斷與治療的新進(jìn)展、新觀點(diǎn)、新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行介紹與分析。查房記錄流于形式，不能起到指導(dǎo)明確診斷與治療的作用；

　　④上級(jí)醫(yī)師沒有帶教意識(shí)，對(duì)下級(jí)醫(yī)生書寫的各項(xiàng)記錄不作修改，影響了下級(jí)醫(yī)生學(xué)習(xí)的積極性，把寫病歷當(dāng)做了簡單的工作，病程記錄形成流水賬，不能切實(shí)反映患者在住院期間的病情變化，及治療后產(chǎn)生的效果及反應(yīng)。因此要提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，必須提高上級(jí)醫(yī)師的查房水平。天津市寧河縣醫(yī)院出臺(tái)了抓主治醫(yī)師內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的計(jì)劃，醫(yī)院質(zhì)控小組針對(duì)存在的問題，把三級(jí)檢診的寶押在主治醫(yī)師這環(huán)節(jié)，根據(jù)出院病歷抽檢和主治醫(yī)師現(xiàn)場查房評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行全院點(diǎn)評(píng)，按查房質(zhì)量排序，給予批評(píng)和獎(jiǎng)勵(lì)，并經(jīng)常開展主治醫(yī)師論壇會(huì)議。這種抓主治醫(yī)師環(huán)節(jié)的管理，大大觸動(dòng)了臨床各級(jí)醫(yī)師，有效的改進(jìn)查房和書寫病歷質(zhì)量，將醫(yī)院質(zhì)量管理逐步納入良性循環(huán)。這種方法值得大力推廣。

　　三、完善三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)，實(shí)施最優(yōu)化病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)

　　病案質(zhì)量檢查屬于病案質(zhì)量的重要控制方法，而實(shí)施最優(yōu)化病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)，能夠提高病歷質(zhì)控的工作效率。有研究報(bào)道

　　提高病歷書寫質(zhì)量的最優(yōu)化病歷質(zhì)控模式是個(gè)人+科室+院級(jí)質(zhì)控方式，而三級(jí)質(zhì)控法結(jié)合PDCA循環(huán)法進(jìn)行病案質(zhì)量控制比單一的三級(jí)質(zhì)控法效果更好因此要建立起完整的質(zhì)量控制體系，實(shí)施三級(jí)質(zhì)控制度。首先由科室挑選出責(zé)任心強(qiáng)，有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上職稱的醫(yī)生和護(hù)士一名組成初級(jí)質(zhì)控小組，在科主任、護(hù)士長的指導(dǎo)下對(duì)本科室的運(yùn)行病歷和剛出院病歷實(shí)行初步質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，使缺陷或遺漏的項(xiàng)目消滅于病區(qū)內(nèi)。第二級(jí)質(zhì)控由病案室質(zhì)控員對(duì)科室回收的病歷實(shí)施終末質(zhì)控，負(fù)責(zé)病歷完整性、規(guī)范性的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給科室予以返修，每月將檢查的結(jié)果給予公布。第三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)務(wù)科科長、護(hù)理部主任、各科室主任組成醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，每季度定期抽查各科室的病案，按照醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)選出優(yōu)秀病案和不合格病案，并給予獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。最后在院長查房時(shí)再次強(qiáng)調(diào)病歷書寫的質(zhì)量，把病歷質(zhì)控作為院長質(zhì)量查房的內(nèi)容之一，使科主任對(duì)病歷書寫質(zhì)量和病案管理的重視程度得到提高，主動(dòng)將病歷質(zhì)量作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容來抓。這樣就形成了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、病案室終末質(zhì)控、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組多級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系，不斷的總結(jié)存在的問題，以提高病歷書寫的質(zhì)量。

　　病歷整改措施報(bào)告 5

　　20xx年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查300份，甲級(jí)率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書寫質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下：

　　存在問題:

　　病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

　　1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象；

　　2、病歷首頁、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位；

　　3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；

　　4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；

　　5、上級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。

　　6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。

　　整改措施：

　　1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

　　2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

　　3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

　　4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

　　5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的`病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

　　病歷整改措施報(bào)告 6

　　20xx年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20xx年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)962份，抽查250份，甲級(jí)率91、96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對(duì)病歷書寫質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下：存在問題：病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：

　　1、應(yīng)標(biāo)識(shí)頁碼部分空項(xiàng)多。

　　2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認(rèn)；

　　3、主訴不規(guī)范，不精練；

　　4、皮試結(jié)果陽性未在體溫單上標(biāo)示；

　　5、個(gè)別醫(yī)囑無上級(jí)醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。

　　6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。

　　整改措施：

　　1、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)患溝通告知。各科室要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。

　　2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

　　3、認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。

　　4、要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的.作用，定期對(duì)住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。

　　病歷整改措施報(bào)告 7

　　我院1月份出院病人1108人，病歷歸檔1108份，共抽查1月份病歷43份，由病歷質(zhì)控小組人員以“xxxx縣人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)表”為基準(zhǔn)進(jìn)行檢查，對(duì)出現(xiàn)的共性問題反饋如下：

　　（1）書寫基本要求：

　　1）A6字據(jù)潦草，難以辨認(rèn)7份；

　　2）A8不規(guī)范書寫，內(nèi)容有缺陷6份。

　　（2）入院記錄：

　　1）C3現(xiàn)病史描述缺陷或七項(xiàng)內(nèi)容有漏項(xiàng)23份；

　　2）C4主訴描述有缺陷1份；

　　3）C5既往史缺食物過敏史或藥物過敏史及相關(guān)病史18份；

　　4）C6體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別診斷意義的`陰性體征8份。

　　（3）病程記錄：

　　1）D2首次病程記錄缺鑒別診斷4份；

　　2）D9病情告知缺家屬簽字1份；

　　3）D15死亡病例缺尸檢建議及家屬簽字2份；

　　4）D16異常輔助檢查結(jié)果缺分析、判斷及處理意見5份；

　　5）D21主要治療、變更藥物缺分析2份；

　　6）D25缺術(shù)者術(shù)前查看患者記錄4份。

　　（4）輔助檢查及醫(yī)囑：

　　F1缺大便或小便常規(guī)5份。

　　病歷整改措施報(bào)告 8

　　根據(jù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的要求，20xx年2月17日至2月21日，臨床藥學(xué)科對(duì)我院各臨床科室的病歷進(jìn)行了一次質(zhì)量檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)我院病歷存在的問題，當(dāng)時(shí)就反饋給各臨床科室的的醫(yī)師。經(jīng)我們匯總、分析，我院大部份病歷質(zhì)量是合格的'。但有些病歷存在問題，如無“抗菌藥物分級(jí)使用申請(qǐng)表”、沒做“病原學(xué)檢查”、無指征用藥、藥物選擇不合理、藥物單次劑量過大和每日給藥次數(shù)不符合藥代動(dòng)力學(xué)、聯(lián)合用藥不合理、更換藥品無依據(jù)、手術(shù)切皮前0.5-2h沒用抗菌藥物、術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間過長等。希望引起臨床醫(yī)師的高度重視，使以上問題得到逐步改進(jìn)，以促進(jìn)我院用藥更趨合理，醫(yī)療安全得到更好的保障。現(xiàn)將我院各科病歷主要存在的問題總結(jié)如下。

　　1.無“抗菌藥物分級(jí)使用申請(qǐng)表”、使用抗菌藥物沒做“病原學(xué)檢查”。

　　2.單次劑量過大、每日給藥次數(shù)不符合藥動(dòng)學(xué)：如克林霉素1.5 g ivgtt qd次/日;注射用頭孢他啶 3.0g ivgtt q12h；頭孢米諾4.0 g 1次/日 ivgtt；頭孢唑肟4.0 g 1次/日 ivgtt；美洛西林4.0 g 1次/日 ivgtt；頭孢替安4.0 g 1次/日 ivgtt；頭孢吡肟3.0g bid ivgtt；3個(gè)月小孩，美羅培南0.5g/次 q12h ivgtt等。

　　3. 用藥時(shí)間過長

　　⑴治療用藥時(shí)間過長：如周圍性面神經(jīng)炎用抗菌藥物13天。

　　⑵術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間過長：如左乳包塊切除預(yù)防用藥11天、內(nèi)固定裝置取出術(shù)預(yù)防用藥10天等。

　　4.通用名不規(guī)范

　　⑴使用商品名：如太奇、左克、新特滅、澳達(dá)興、先清、萊比林等。

　　⑵注射劑用“針”表示：如克林霉素針。

　　⑶通用名用縮寫：如VC、AAco、CDPC、CoA等。

　　⑷無劑型: 如5%葡萄糖、甲硝唑等。

　　5.溶媒選擇不正確：如泮托拉唑選用5%葡萄糖注射液做溶媒。

　　6. 用容量代替含量：如左氧氟沙星注射液200ml、如阿扎司瓊氯化鈉注射液50ml、替硝唑100ml、奧硝唑100ml等。

　　7. 切皮前選藥不合理：如婦科手術(shù)術(shù)前（切皮前）用夫西地酸。

　　8. 手術(shù)切皮前0.5-2h內(nèi)沒用抗菌藥物。