高空作業安全責任協議書

時間：2024-07-06 18:33:29 安全協議書我要投稿

（薦）高空作業安全責任協議書7篇

　　在發展不斷提速的社會中，協議的使用成為日常生活的常態，協議能夠成為雙方當事人的合法依據。我敢肯定，大部分人都對擬定協議很是頭疼的，以下是小編為大家收集的高空作業安全責任協議書，希望對大家有所幫助。

（薦）高空作業安全責任協議書7篇

高空作業安全責任協議書1

　　甲方：

　　乙方：

　　為了做好揚州惠豐大廈樓體亮化工程的安全管理工作，防止安全事故的發生，確保人身安全，經甲乙雙方充分協商，在依據國家相關法律法規的基礎上，本著自愿平等的原則簽訂此協議。

　　一、甲方的'責任：

　　1、甲方在乙方進入作業現場前，對乙方人員進行安全告知。

　　2、甲方在乙方進行施工時，有權對乙方進行監督、檢查、指導。

　　3、作業過程中出現人員傷害情況，甲方不負任何責任。但甲方有義務協助乙方做好事故的處理工作，協助相關部門做好事故的調查取證工作，期間發生的一切費用由乙方承擔。

　　二、乙方的責任：

　　1、本次施工過程中，乙方必須設立專職安全員，負責作業人員的安全防護告知，安全操作規程培訓。

　　2、乙方施工人員施工時必須嚴格按照《高空作業操作規程》等有關規定施工，必須持證上崗，并已購買人身意外保險。系好安全帶、安全繩，戴好安全帽，做好必要的安全防護措施。

　　3、乙方在作業過程中，對于作業時發現的安全隱患，及時采取措施，予以消除。

　　4、乙方在作業過程中出現的安全事故，將由乙方承擔全部責任。

　　5、乙方人員在作業過程中，禁止酗酒，疲勞作業，違規作業。擔任高處作業人員必須身體健康，患有精神病、癲癇病及經醫師鑒定患有高血壓，心臟病等不宜從事高處作業病的人員，不準參加高處作業。

　　6、在作業開始前，乙方項目負責人應對作業人員進行安全防護措施教育，并有文字存根以備檢查，不得安排未經教育的員工進入現場。

　　7、不得隨意進入非該施工作業項目區域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。

　　8、乙方所使用的工具應對其安全防護措施負責并承擔安全責任。發現安全吊繩、安全吊板、安全帶如有損壞必須更換，因由此而引起的事故，乙方負全部責任。

　　三、甲乙雙方應嚴格遵守本協議條款，履行各自職責，搞好文明安全作業。若因乙方違反本協議或本協議以外其他因素造成的安全事故及人身傷害均與甲方無關,如果乙方在施工過程中因操作不當給甲方造成財產損失的,應當無條件賠償。

　　四、本協議自簽訂之日起生效至項目結束，一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　五、未盡事宜，甲乙雙方本著友好協商的原則解決。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

高空作業安全責任協議書2

　　工程項目：

　　甲方：

　　乙方：

　　經雙方充分、友好協商，本著平等互利、公平公正的原則，明確雙方責、權、利，確保服務項目能安全優質的按時完成，特簽訂如下合同：

　　一、甲方指定乙方為施工，施工期：年月日至年月日止，特殊情況(如遇不可抗力因影響，如暴風雨、雷電等)，施工期順延。

　　二、施工地點：

　　三、雙方權利和義務：

　　1、甲方責任和義務

　　1) 在進場高空施工作業前對乙方負責人進行現場口頭的安全事項說明，其內容是：項目的安全規章制度及對該工程項目有關聯的安全注意事項。

　　2) 為了防止誤登，在禁止或不堅固的結構區域，甲方應在這種結構的適當地點掛上警告牌。

　　3) 甲方對乙方的施工設備和施工過程負有監督與檢查的責應和義務。

　　2、乙方安全措施與責任

　　1) 乙方負責人為安全生產責任人，負責該工程項目的日常安全管理工作，嚴格遵守安全生產規章制度，并指定專人負責監管安全施工作業。

　　2) 開工前必須對所屬人員進行安全注意事項、措施交底的安全教育，不安排未經安全教育人員進入作業場所。

　　3) 教育和監管所屬人員不得隨意進入非該施工作業項目區域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。

　　4) 凡在高地面2米及以上的地點進行的工作，都應視作高處作業。

　　5) 擔任高處作業人員必須身體健康，患有精神病、癲癇病及經醫師鑒定患有高血壓，心臟病等不宜從事高處作業病的人員，不準參加高處作業。凡發現工作人員有飲酒、精神不振時，禁止登高作業。。

　　6) 在使用吊繩作業時，必須使用安全帶。安全帶在使用前應進行檢查，試驗荷重為225公斤,試驗后檢查是否有變形、破裂等，并做好試驗記錄。不合格的安全帶應及時處理。

　　7) 安全帶的掛鉤或繩子應掛在結實牢固的構件上或專為掛安全帶用的鋼絲繩上。禁止掛在移動或不牢固的物件上。

　　8) 高處工作應一律使用工具袋。較大的工具應用繩拴在牢固的構件上，不準隨便亂放，以防止從高空墜落發生事故。

　　9) 在進行高處工作時，除有關人員處，不準他人在工作地點的下面行或逗留，工作地點下面應圍欄或裝設其他保護裝置，防止落物傷人。如在格柵式的平臺上工作，為了防止工具和器材掉落，應鋪設木板。

　　10) 不準將工具及材料上下投擲，要用繩系牢后往下或往上吊送，以免打傷下方工作人員或擊毀腳手架。

　　11) 上下層同時進行工作時，中間必須搭設嚴密牢固的.防護隔板，罩棚或其他隔離設施，工作人員必須戴安全帽。

　　12) 冬季在低于零度進行露天高處工作，必要時應該在施工地區附近設有取暖的休息所，取暖設備應有專人管理，注意防火。

　　13) 在6級及以上的大風以及暴雨、打雷、大霧等惡劣天氣，應停止露天高處作業。

　　14) 需使用甲方或與甲方相關的機械、電器等設備、設施，必須經得甲方同意，并對其安全防護措施負責和承擔安全責任。

　　15) 乙方對該工程項目的安全施工作業以及對參與該工程作業的所的全部人員的安全負責。

　　16) 乙方負責此項目施工的全部安全責任，如果在施工中發生生產安全事故，由乙方承擔全部的事故責任和經濟責任。

　　四、甲乙雙方嚴格遵守本合同條款，履行各自的職責，搞好文明施工作業。

　　五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執壹份，均具法律效力，本合同自簽訂之日起即生效。未盡事宜由甲乙雙方友好協商解決。

　　甲方（代表簽字）：乙方（代表簽字）：

　　甲方(合同章)：乙方(合同章)：

　　日期：年月日

高空作業安全責任協議書3

　　甲方：________

　　乙方： ________

　　為了做好_______防盜網拆除及安裝的安全管理工作，防止安全事故的發生，確保人身安全，經甲乙雙方充分協商，在依據國家相關法律法規的基礎上，本著自愿平等的原則簽訂此協議。

　　一、甲方的責任：

　　1、甲方在乙方進入作業現場前，對乙方人員進行安全告知，要求乙方安全施工。

　　2、甲方在乙方進行施工時，有權對乙方進行監督、檢查、指導。若乙方違反相關安全規定、違章施工，有權停止乙方施工。

　　3、作業過程中出現人員傷害情況，甲方有義務協助乙方做好事故的處理工作，防止事故的擴大化，協助相關部門做好事故的調查取證工作，但期間發生的一切費用由乙方承擔。

　　二、乙方的職責“

　　1、本次施工過程中，乙方必須設立安全負責人，負責作業人員的安全防護告知，安全操作規程培訓。根據“一崗雙責”的規定：乙方的項目負責人，也是安全負責人，負責施工人員的日常安全管理工作，并對乙方作業人員的安全負責。在作業開始前，乙方項目負責人應對作業人員進行安全防護措施教育，不得安排未經教育的.員工進入現場。

　　2、乙方在作業過程中，應做好安全措施，對于作業時發現的

　　安全隱患，及時采取措施，予以消除。

　　3、乙方在作業過程中，禁止酗酒，疲勞作業，違規作業。

　　4、不得隨意進入非該施工作業項目區域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。

　　5、乙方所使用的工具應對其安全防護措施負責并承擔安全責任。發現安全吊繩、安全吊板、安全帶等安全防護措施如有損壞必須更換，因由此而引起的事故，乙方負全部責任。

　　6、乙方在作業過程中，出現的安全事故，將由乙方承擔全部責任，若對甲方及第三方造成損失，乙方賠償損失。施工過程中的施工人員安全責任均由乙方負責。

　　7、在施工范圍內如對第三方（人、物）造成傷害，其后果由乙方負責，并承擔全部責任；如對甲方原有設備及成品等物品造成損壞的，由乙方負責對損毀物品進行賠償。

　　8、乙方如因管理不善等原因，導致施工現場混亂、發生事故等產生的后果均由乙方承擔全部責任并負責賠償。事情嚴重的，甲方和乙方有權令其停工整頓，并協助司法部門追究有關人員的刑事責任。

　　9、乙方在施工中人員凡在離地面兩米以上進行的作業，都屬于高空作業。所有高空作業者，不論什么工種，進行作業的時間、地點，也不論專業或臨時，均應執行高空作業安全管理規定。

　　10、從事高空作業的施工人員，必須進行身體檢查。凡患有高血壓、心臟病、癲癇病、恐高癥及其他不適應高空作業的人員，一律不準從事高空作業的施工。

　　三、甲乙雙方應嚴格遵守本協議條款，履行各自職責，搞好文明作業。

　　四、本協議自簽訂之日起生效至項目結束，一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　五、未盡事宜，甲乙雙方本著友好協商的原則解決。

　　甲方：________乙方：________

　　責任人：________ 責任人：________

　　簽訂日期：________年____月____日簽訂日期：________年____月____日

高空作業安全責任協議書4

　　甲方：_________________________________-

　　乙方：_________________________________

　　為了防止安全事故的發生，確保人身安全，經甲乙雙方充分協商，在依據國家相關法律法規和公司相關規定的基礎上，本著自愿平等的原則簽訂此協議。

　　一、甲方的責任：

　　1、乙方施工時，甲方有權對乙方進行監督、檢查、指導，對于檢查當中發現的問題，甲方將依據公司及相關國家安全條例的制度進行處罰。

　　2、作業過程中出現人員傷害等安全事故，發生的一切責任及費用由乙方承擔。

　　二、乙方的職責：

　　1、本次施工過程中，乙方必須設立專職安全員，負責作業人員的安全防護告知，安全操作規程培訓。

　　2、乙方在作業過程中，應遵守公司的各項規章制度，對于作業時發現的安全隱患，及時采取措施，予以消除。

　　3、乙方在作業過程中，出現的安全事故，將由乙方承擔全部責任，若對公司造成損失，乙方賠償損失。

　　4、乙方在作業過程中，禁止酗酒，疲勞作業，違規作業，甲方將不定時進行抽查，在抽查過程中若發現違規行為，甲方將依據公司相關規定對乙方進行處罰。

　　5、根據“一崗雙責”的規定：乙方的項目負責人，也是安全負責人，負責施工人員的日常安全管理工作，并對乙方作業人員的安全負責。

　　6、在作業開始前，乙方項目負責人應對作業人員進行安全防護措施教育，并有文字存根以備檢查，不得安排未經教育的員工進入現場。

　　7、不得隨意進入非該施工作業項目區域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。

　　8、乙方所使用的工具應對其安全防護措施負責并承擔安全責任。不得隨意進入非該施工作業項目區域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。

　　三、甲乙雙方應嚴格遵守本協議條款，履行各自職責，搞好文明作業。

　　四、本協議自簽訂之日起生效至項目結束，一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　五、未盡事宜，甲乙雙方本著友好協商的原則解決。

　　甲方：____

　　責任人：____

　　簽訂日期：____

　　乙方：____

　　責任人：____

　　高空作業安全責任協議書6

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________

　　甲方雇傭乙方（非全日制用工）完成_____________工程期間，根據國家及_____市有關安全生產的法律、法規和規章規定，甲乙雙方根據“平等自愿、協商一致”的原則，簽訂本安全責任協議，共同遵守執行。

　　一、協議期限：

　　本協議于雙方簽字之日起生效，至工程結束之日終止。

　　二、甲方的責任：

　　1．甲方應遵守國家的勞動安全法規和規范，搞好勞動安全保護工作，并對乙方遵守勞動安全規范的情況進行檢查、監督。

　　2．甲方對于檢查當中發現安全隱患和乙方不符合安全規范的行為，有權責令乙方采取措施予以消除和糾正。

　　3．甲方于_____年____月____日通過_________的方式，為乙方購買了_________公司的_____________保險。如乙方在協議期間作業過程中出現安全事故，由保險公司根據保單內容進行賠償。

　　三、乙方的責任：

　　1．乙方在作業期間必須服從甲方的管理，必須嚴格執行國家規定的相關施工安全規范和技術規范，遵守甲方的各種規章制度和勞動紀律；

　　2．乙方在作業前，應按照要求做好安全防護措施，如戴安全帽、系安全繩等；

　　3．乙方在任何情況下都不得酒后上崗、疲勞作業、違規作業；

　　4．乙方不得在該項目工作時間里進行其它作業，不得隨意進入該施工作業項目區域以外的其他施工區域，不得隨意觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備。

　　5．乙方應對自己使用的工具經常保養、檢查，確保其安全性能。

　　四、其它事宜

　　1．本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　2．其它未盡事宜，甲乙雙方本著友好協商的原則妥善解決。

　　甲方：_____________________乙方：_____________________

　　蓋章或簽字：_______________簽字：_____________________

　　簽訂日期：_________________簽訂日期：_________________

　　高空作業安全責任協議書7

　　工程項目：××××××××

　　甲方：×××

　　乙方：××××

　　經雙方充分、友好協商，本著平等互利、公平公正的原則，明確雙方責、權、利，確保服務項目能安全優質的按時完成，特簽訂如下合同：

　　一、甲方指定乙方為施工，施工期：××年×月×日至××年×月×日止，特殊情況(如遇不可抗力因影響，如暴風雨、雷電等)，施工期順延。

　　二、施工地點：

　　三、雙方權利和義務：

　　1、甲方責任和義務

　�。�1）在進場高空施工作業前對乙方負責人進行現場口頭的安全事項說明，其內容是：項目的安全規章制度及對該工程項目有關聯的安全注意事項。

　�。�2）為了防止誤登，在禁止或不堅固的結構區域，甲方應在這種結構的適當地點掛上警告牌。

　　甲方對乙方的施工設備和施工過程負有監督與檢查的責應和義務。

　　2、乙方安全措施與責任

　�。�1）乙方負責人為安全生產責任人，負責該工程項目的日常安全管理工作，嚴格遵守安全生產規章制度，并指定專人負責監管安全施工作業。

　�。�2）開工前必須對所屬人員進行安全注意事項、措施交底的安全教育，不安排未經安全教育人員進入作業場所。

　　教育和監管所屬人員不得隨意進入非該施工作業項目區域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。

　�。�3）凡在高地面2米及以上的地點進行的工作，都應視作高處作業。

　�。�4）擔任高處作業人員必須身體健康，患有精神病、癲癇病及經醫師鑒定患有高血壓，心臟病等不宜從事高處作業病的人員，不準參加高處作業。凡發現工作人員有飲酒、精神不振時，禁止登高作業。。

　�。�5）在使用吊繩作業時，必須使用安全帶。安全帶在使用前應進行檢查，試驗荷重為225公斤,試驗后檢查是否有變形、破裂等，并做好試驗記錄。不合格的安全帶應及時處理。

　　（6）安全帶的掛鉤或繩子應掛在結實牢固的`構件上或專為掛安全帶用的鋼絲繩上。禁止掛在移動或不牢固的物件上。

　　（7）高處工作應一律使用工具袋。較大的工具應用繩拴在牢固的構件上，不準隨便亂放，以防止從高空墜落發生事故。

　　在進行高處工作時，除有關人員處，不準他人在工作地點的下面行或逗留，工作地點下面應圍欄或裝設其他保護裝置，防止落物傷人。如在格柵式的平臺上工作，為了防止工具和器材掉落，應鋪設木板。

　�。�8）不準將工具及材料上下投擲，要用繩系牢后往下或往上吊送，以免打傷下方工作人員或擊毀腳手架。

　�。�9）上下層同時進行工作時，中間必須搭設嚴密牢固的防護隔板，罩棚或其他隔離設施，工作人員必須戴安全帽。

　　（10）冬季在低于零度進行露天高處工作，必要時應該在施工地區附近設有取暖的休息所，取暖設備應有專人管理，注意防火。

　　（11）在6級及以上的大風以及暴雨、打雷、大霧等惡劣天氣，應停止露天高處作業。

　　（12）需使用甲方或與甲方相關的機械、電器等設備、設施，必須經得甲方同意，并對其安全防護措施負責和承擔安全責任。

　�。�13）乙方對該工程項目的安全施工作業以及對參與該工程作業的所的全部人員的安全負責。乙方負責此項目施工的全部安全責任，如果在施工中發生生產安全事故，由乙方承擔全部的事故責任和經濟責任。

　　四、甲乙雙方嚴格遵守本合同條款，履行各自的職責，搞好文明施工作業。

　　五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執壹份，均具法律效力，本合同自簽訂之日起即生效。未盡事宜由甲乙雙方友好協商解決。

　　甲方（代表簽字）：

　　乙方（代表簽字）：

　　甲方(合同章)：

　　乙方(合同章)：

　　日期：

高空作業安全責任協議書5

　　甲方：

　　乙方：

　　為了做好陽春市宏業創美廣告有限公司外協高空作業的安全管理工作，防止安全事故的發生，確保人身安全，經甲乙雙方充分協商，在依據國家相關法律法規和公司相關規定的基礎上，本著自愿平等的原則簽訂此協。

　　一、甲方的責任：

　　1、甲方在乙方進入作業現場前，對乙方人員進行安全告知。

　　2、甲方在乙方進行施工時，有權對乙方進行監督、檢查、指導，對于檢查當中發現的問題，甲方將依據公司相關的獎懲制度進行處罰和獎勵。

　　二、乙方的職責“

　　1、本次施工過程中，乙方必須設立專職安全員，負責作業人員的安全防護告知，安全操作規程培訓。

　　2、乙方在作業過程中，應遵守公司的各項規章制度，對于作業時發現的安全隱患，及時采取措施，予以消除。

　　3、乙方在作業過程中，出現的安全事故，將由乙方承擔全部責任，若對公司造成損失，乙方賠償損失。

　　5、根據規定：乙方的項目負責人，也是安全負責人，負責施工人員的.日常安全管理工作，并對乙方作業人員的安全負責。

　　6、在作業開始前，乙方項目負責人應對作業人員進行安全防護措施教育，并有文字存根以備檢查，不得安排未經教育的員工進入現場。

　　7、不得隨意進入非該施工作業項目區域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。

　　三、甲乙雙方應嚴格遵守本協議條款，履行各自職責，搞好文明作業。

　　四、施工地點范圍：陽江市、陽春市、江門市、臺山市。

　　五、驗收標準：乙方施工必須符合格力空調公司戶外墻體廣告的要求，畫面平整，壓邊條牢固。

　　六、結算方式：協議承包價單價為￥7元/㎡。

　　七、本協議自簽訂之日起生效至項目結束，一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　八、未盡事宜，甲乙雙方本著友好協商的原則解決。

　　甲方：

　　乙方：

　　責任人：

　　簽訂日期：

高空作業安全責任協議書6

　　甲方：

　　xx有限公司

　　乙方：

　　xxx有限公司

　　為了做好北岸雅墅學生公寓樓D1、D2#樓窗戶外窗框及窗戶玻璃清理的安全管理工作，防止安全事故的發生，確保人身安全，經甲乙雙方充分協商，在依據國家相關法律法規和公司相關規定的基礎上，本著自愿平等的原則簽訂此協議。

一、甲方的責任：

　　1、甲方在乙方進入作業現場前，對乙方人員進行安全告知。

　　2、甲方在乙方進行施工時，有權對乙方進行監督、檢查、指導，對于檢查當中發現的問題，甲方將依據公司相關的制度進行處罰。

　　二、乙方的職責“

　　1、本次施工過程中，乙方必須設立專職安全員，負責作業人員的安全防護告知，安全操作規程培訓。

　　2、乙方在作業過程中，應遵守公司的.各項規章制度，對于作業時發現的安全隱患，及時采取措施，予以消除。

　　3、乙方在作業過程中，出現的安全事故，將由乙方承擔全部責任，若對公司造成損失，乙方賠償損失。

　　5、根據“一崗雙責”的規定：乙方的項目負責人，也是安全負責人，負責施工人員的日常安全管理工作，并對乙方作業人員的安全負責。

　　6、在作業開始前，乙方項目負責人應對作業人員進行安全防護措施教育，并有文字存根以備檢查，不得安排未經教育的員工進入現場。

　　7、不得隨意進入非該施工作業項目區域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。

　　三、甲乙雙方應嚴格遵守本協議條款，履行各自職責，搞好文明作業。

　　四、本協議自簽訂之日起生效至項目結束，一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　五、未盡事宜，甲乙雙方本著友好協商的原則解決。

　　甲方：xxx有限公司責任人：

　　簽訂日期：

　　乙方：xxx有限公司

　　責任人：

　　簽訂日期：

高空作業安全責任協議書7

　　甲方：咸陽佳寧廣告有限公司

　　乙方：

　　經雙方充分、友好協商，本著平等互利、公平公正的原則，明確雙方責、權、利，確保服務項目能優質按時完成，特簽訂如下合同：

　　一、甲方指定乙方為廣告施工，施工期：年月日至年月日止，特殊情況(如遇不可抗力因影響，如暴風雨、雷電等)，施工期順延。

　　二、施工地點：

　　三、雙方權利和義務：

　　1、甲方有責任

　　在進場高空施工作業前對乙方負責人進行現場口頭的安全事項說明，其內容是：項目的安全規章制度及對該工程項目有關聯的安全注意事項。

　　2、乙方安全責任

　　1)乙方負責人為安全生產責任人，負責該工程項目的日常安全管理工作，嚴格遵守安全生產規章制度，并指定專人負責監管安全施工作業。

　　2)開工前必須對所屬人員進行安全注意事項、措施交底的`安全教育，不安排未經安全教育人員進入作業場所。

　　3)需使用甲方或與甲方相關的機械、電器等設備、設施，必須經得甲方同意，并對其安全防護措施負責和承擔安全責任。

　　4)教育和監管所屬人員不得隨意進入非該施工作業項目區域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。

　　5）對該工程項目的安全施工作業以及對參與該工程作業的所的全部人員的安全負責。

　　6）乙方的任何人員均不得在施工區打架斗毆、酗酒賭博，嚴禁酒后上班。

　　7）乙方負責此項目生產的全部安全責任，如果在生產中發生生產安全事故，由乙方承擔全部的事故責任和經濟責任。

　　四、甲乙雙方嚴格遵守本合同條款，履行各自的職責，搞好文明施工作業。

　　五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執壹份，均具法律效力，本合同自簽訂之日起即生效。未盡事宜由甲乙雙方友好協商解決。

　　甲方（代表簽字）：乙方（代表簽字）：

　　甲方(合同章)：乙方(合同章)：

　　甲方電話及地址：029-xxxxxx 乙方電話及地址：

　　三原縣東一路中段

　　日期：年月日日期：年月日甲方驗收合格簽字：日期：年月日

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