校外住宿安全協議書

時間：2023-02-02 12:18:13 安全協議書我要投稿

校外住宿安全協議書11篇

　　現如今，很多情況下我們需要用到協議，簽訂簽訂協議可以使事務的結果更加完美化。那么相關的協議到底怎么寫呢？下面是小編整理的校外住宿安全協議書，希望能夠幫助到大家。

校外住宿安全協議書11篇

校外住宿安全協議書1

　　甲方：______中學聯系電話：0000_____00000000

　　乙方：年班學生________ 聯系電話：____________

　　家長________ 聯系電話：____________

　　租（借）住房屋詳細地址：化隆縣________街（以學校為中心）________單元________號房主姓名：________身份證號碼________________________房主聯系電話：________________住處學生總數：_____

　　為保障正常的教學、工作和生活秩序，加強學生的安全教育，我校原則上不允許學生租房住宿，中學原則上不接收非本學區學生入學。鑒于部分學生（家長）的迫切要求，根據《學生傷害事故處理辦法》及我校的.有關規定，經研究決定，學生在校外租房住宿必須簽訂如下管理協議。

　　一、學生要求在校外租（借）房住宿屬于學生（家長）本人自愿的個體行為，在住宿期間及其往返住宿地與學校之間路途所發生的一切危及自身人身安全、財產安全和危害社會行為產生的后果由自己完全承擔。

　　二、租（借）房住宿或走讀學生必須遵守法律法規，遵守社會公德，遵守學校的規章制度，積極參加學校安排的活動，并無條件接受學校隨時的抽查。

　　三、家長應經常對走讀學生進行法制教育，安全教育和社會公德教育。

　　四、租房住宿的同學必須定期向班主任老師匯報學習和住宿情況。尤其是住地發生變更時需及時將新地址、聯系方式通知老師。五、租住房東和住宿管理人員應切實負擔起在住宿期間的安全管理責任，確保不發生各類安全事故和案件，如在校外住宿期間發生的任何安全事故，責任由房東和住宿管理人員負責。

　　六、學生在外發生事故或意外，應積極與學校聯系，以便協助處理相關事宜。

　　七、本協議自簽字之日起生效。有效期從___________年______月________日至__________年____月__日

　　甲方：化隆縣第四中學乙方：學生本人（簽名）：______________

　　家長（簽名）：______________住宿房東（簽名）：________________

　　____年__月__日

校外住宿安全協議書2

　　安全無小事，生命重于泰山。宿舍安全需時刻牢記。為了保證學生的人身和財產安全，防止貨站事故的發生，加強學生防范意識，結合我院實際，特制定學生宿舍安全責任書，廣大同學要以身作則，根據安全責任承諾書，切實把宿舍安全工作做好，作為一名經貿學子，我們應該以高度分責任的態度對待宿舍安全問題。并鄭重承諾：

　　一、嚴格遵守《河南經貿職業學院宿舍安全，文明管理辦法》等學校有關規章制度，自覺愛惜使用建筑物附屬水電及安全設備和房間里的.一切公共物品，不得自行改裝、若因物品損壞或失誤造成的損壞無法明確責任人，由本宿舍人員共同承擔平均分攤。

　　二、不在私拉亂接電線、私接電源以及宿舍及樓道內使用和存放學校禁用違章電器。如電爐、電火鍋、電飯煲、電熱器、電熨斗、熱得快、煤油爐、酒精爐等，不動用任何明火。

　　三、科學用電、合理用電，學會正確處理相關緊急事件。

　　四、不損壞、拆裝、挪用消防設施和器材。

　　五、妥善保管好自己的貴重物品及現金，提高安全防范意識。

　　六、節約用電，注意安全。人人做到及時關閉水源、電源且相互監督。遵守公共道德，維護生活秩序。

　　七、不得在宿舍從事麻將、賭博、吸煙、酗酒、偷竊、打架、喧嘩等行為及進行商業活動。

　　八、離開宿舍時，必須鎖門，以保證財產安全。不得私自調換房間、床位。

　　九、未經允許不得私自動用他人物品，帶他人入住，若有來訪，必須經批準，否則按偷竊論處。

　　十、不得在墻上亂涂亂畫、張貼、雕刻。不得在室內傳播xx書刊、雜志等。

　　十一、晚上11：00后停止一切娛樂(如打牌、唱歌、聽收音機、聊天等)影響他人的活動。

　　十二、入住者不得在樓梯、走廊、出入口、過道等公共區域堆放雜物

　　十三、任何人員必須服從宿舍管理人員的管理、安排、監督。在學院內擔當重要職位的同學應以身作則，起好帶頭作用。

　　十四、任何學生必須遵守《河南經貿職業學院宿舍安全管理條例》及《河南經貿職業學院學生安全管理條例》，如有違反，發生事故由學生本人負責。主動接受學校和全體同學的監督，嚴格自律，嚴防安全事故的發生，讓我們用責任筑起我們的安全防線!

　　十五、作為大學生，我將嚴格要求自身行為，認真學習《河南經貿職業學院學生宿舍安全承諾書》。努力爭創星級文明宿舍。

　　十六、本人已知曉《河南經貿職業學院學生宿舍安全承諾書》的全部內容，現簽字作以上條款承諾。

　　協議人：________

　　日期：________年________月________日

校外住宿安全協議書3

　　校甲方（房東）：_________乙方（學生）：_________

　　租（借）住房屋詳細地址：_________監護人：_________

　　身份證號碼：_________聯系電話：_________

　　聯系電話：_________詳細地址：_________

　　住處學生總數：_________

　　為保障學生正常的學習、生活秩序及生命財產的安全，加強對校外學生的安全教育和管理，根據《義務教育法》、《學生傷害事故處理辦法》等法律法規，遵照知情自愿的原則，甲乙雙方及學校就校外住宿生安全事宜，經協商簽訂如下管理協議：

　　一、校外住宿生的安全管理應由甲方（房東）、乙方（學生家長）共同負責，因工作失職或責任不到位造成重大安全事故的，按相關法律追究責任。

　　二、學生在校外租（借）房住宿屬于學生（家長）本人自愿的個人行為。

　　三、甲方（房東）住宿環境、安全條件必須符合公安、消防、安監、食品衛生的相關要求，并持有安監、消防部門及所轄派出所的`相關證件，否則不允許招學生住宿。

　　四、招學生住宿并備有學生食堂的甲方（房東），除必須達到住宿規定的條件外，還必須持有三證，即工商執照、衛生許可證和食堂工作人員健康證。

　　五、租住房東應切實負擔起在住宿期間的安全管理責任，必須親自接送孩子上學和放學，必須在放學期間和晚上清查學生人數，掌握學生去向，并主動與學生家庭、學校、派出所等單位聯系，必要時撥打“110”求救。必須正面教育學生按時作息，完成好文化課學習，禁止夜不歸宿以及和品行不正人員來往，確保不發生各類安全事故和案件，如在校外住宿期間發生的任何安全事故，責任由房東負責，應迅速告知學生家長（監護人）。

　　六、甲方必須無條件的接受公安、消防、安監、食品衛生、教育及學校的安全檢查，及時整改隱患，保證學生的生命安全。

　　七、學校對校外住宿學生及住宿地點要進行監管，經檢查住宿條件不合格的，學校可以明令禁止入住，但學生家長和房主同意學生入住的，學校可以向房東下禁住通知單，住宿生與學校無任何關系，出現事故學校無責任。

　　八、本協議自簽字之日起生效。一式三份，甲乙雙方各執一份，學校一份存檔。

　　有效期從_________年____月____日至_________年____月____日，期間學生搬離房東家，協議自行撤銷。

　　甲方：_________（房東）

　　乙方：_________

校外住宿安全協議書4

　　為保障正常的教學、工作和生活秩序，加強學生的安全教育，鑒于部分學生家長在校外給學生租房和租房陪讀的實際情況，根據《學生傷害事故處理辦法》及我校實際情況和相關規定，同學生家長就在外租房和租房陪讀簽訂如下管理協議。

　　1、學生要求在外租(借)房住宿屬于學生(家長)本人自愿的個體行為，在校外住宿期間及其往返住宿地與學校之間路途所發生的一切危及自身人身安全、財產安全和危害社會行為產生的一切后果由自己完全承擔

　　2、各位家長或監護人必須經常到孩子租房的地方查看，查看租住處的生活、學習情況，有無安全隱患，發現問題及時與房東協商解決隱患，并要求房東規范管理。

　　3、房東一定要按時鎖好大門，管理好自己家中租房學生，以防學生夜不歸宿，房東要隨時清點學生人數，發現未回學生要及時與家長取得聯系。如果出現問題，后果自負。

　　4、家長應經常對走讀學生進行法制教育，安全教育和社會公德教育。住地發生變更時要及時將新的地址、聯系方式通知老師。

　　5、凡在校外租(借)房住宿的學生，家長必須陪護。租住房東和家長應切實負擔起在住宿期間的安全管理責任，確保不發生各類安全事故和案件，如在校外住宿期間發生的`安全事故，責任由家長和房東負責

　　6、要求在校外租(借)房住宿學生家長及房東要教給孩子防火、防煤氣中毒、防觸電、防火災，防不法侵害等安全知識與自救方法，注意用電安全，絕對不允許孩子使用電器(電爐子、電熱水器等)、不私自亂接電線、堅決不允許使用蜂窩煤取暖等，平時不點火，不攜帶火機，不吸煙。

　　7、周六、周日的家校往返必須乘坐符合載客交通要求的車輛，嚴禁乘坐其他非法客運車輛或超載客車往返家校。不要讓孩子獨自行走，必須要有同伴，嚴禁使用無牌、無照、無證的車輛接送，嚴禁超載接送孩子，發現有類似問題及時舉報交管部門，在接送過程中發生的事故學校概不負責，全部由家長負責，并要依法追究責任人的責任。

　　8、家長要告知房主時刻管理好孩子，堅決禁止學生拿刀、槍等帶有尖銳器具的玩具嬉戲，確保游戲的安全性。如因租住處管理不善，發生的任何安全事故(如爆炸、拐騙、重傷害，走失等)學校概不負責

　　9、告知房主要教育孩子之間互相幫助，團結友愛，不搞小團體，不打擊報復。

　　10.學生在外發生事故或意外，應積極與學校聯系，以便協助處理相關事宜。

　　本協議自簽字之日起生效。本協議一式三份。一份學校留存，一份學生及家長留存，一份房東留存，有效期一學年。

　　學生租借房屋詳細地址：__________________________________

　　班主任簽字：_____________

　　學生本人簽字：_____________

　　家長簽名：__________

　　家長聯系電話：__________________

　　房東姓名：______________

　　房東聯系電話：________________________

　　時間：__________

校外住宿安全協議書5

　　甲方：

　　乙方：

　　一、校外住宿生的安全管理應由甲方(房東)、乙方(學生家長)共同負責，因工作失職或責任不到位造成重大安全事故的，按相關法律追究責任。

　　二、學生在校外租(借)房住宿屬于學生(家長)本人自愿的.個人行為。

　　三、甲方(房東)住宿環境、安全條件必須符合公安、消防、安監、食品衛生的相關要求，并持有安監、消防部門及所轄派出所的相關證件，否則不允許招學生住宿。

　　四、招學生住宿并備有學生食堂的甲方(房東)，除必須達到住宿規定的條件外，還必須持有三證，即工商執照、衛生許可證和食堂工作人員健康證。

　　六、甲方必須無條件的接受公安、消防、安監、食品衛生、教育及學校的安全檢查，及時整改隱患，保證學生的生命安全。

　　八、本協議自簽字之日起生效。一式三份，甲乙雙方各執一份，學校一份存檔。

　　有效期從_________年____月____日至_________年____月____日，期間學生搬離房東家，協議自行撤銷。

　　甲方：

　　日期：

　　乙方：

　　日期：

校外住宿安全協議書6

　　甲方：______學校

　　乙方：______

　　根據教育部切實加強高校學生住宿管理的通知要求，本著向學生及其家庭高度負責的精神，為保持良好的教學、生活、管理秩序，學校原則上要求所有學生均應在校住宿。但因確有客觀原因或堅持要求在校外住宿(含在外租房住宿或投靠親友自行解決住宿)的，須由學生家長到校與校方簽訂書面協議。為了加強在校外住宿學生的管理，確保學生的人身安全，經雙方同意，達成如下協議：

　　一、申請在外住宿的學生須在每學年結束前兩周向所在學院提出申請，簽訂協議。

　　二、在校外宿舍的學生應遵守學校的各項規章制度，按時到校上課和參加學校組織的活動。在校外宿舍的`學生享有校內住宿學生的同等權利。

　　三、在外住宿的學生要如實填寫《________學校學生校外居住申請表》，辦理表中規定的相關手續，并向學校提供與房東簽訂的租房協議，定期向學校報告學習、生活情況。如租房地點變動要及時向學校報告。

　　四、在外住宿學生應服從所在轄區的管理，增強自我防范意識，保護人身和財產安全。

　　五、在校外住宿的學生在校外發生的一切糾紛、事故、人身財產安全等，均視為個人行為，學校不承擔責任。

　　六、本協議一式三份，學生處、學生所在學院、家長各持一份。

　　七、協議與國家法律、地方法規相沖突之處以后者為準。

　　輔導員簽字：學生簽字：

　　院長(系主任)簽字：家長簽字：

　　(學院蓋章)

校外住宿安全協議書7

　　為進一步提高宿舍作息質量，特與每位住宿生簽訂此協議。一經簽名同意，每位住宿生必須嚴格遵守協議條款，簽名后又違反被查處的第一次按規定扣分，第二次取消住宿資格。第4、5、6、7條只要違反一次即取消住宿資格。不簽訂此協議的`不準住宿。

　　一、作息紀律

　　1、服從管理，按時作息。休息時不說笑，不亮手電，不照紅外線，不弄出響聲。

　　2、熄燈鈴和午休鈴響后，30分鐘內不準外出。

　　3、不在外借宿，不留外人住宿，不亂換床位，不吃飯、不罵人、不打鬧、不互串宿舍。

　　4、夜間不外出上網吧、舞廳，不看不聽xx書刊、音像。

　　5、不吸煙、不喝酒、不打撲克、不下棋。

　　6、嚴禁打架斗毆，不以大欺小，不敲詐勒索，不偷盜，不和校外人員來往，甚至勾引校外人員來校滋事。

　　7、不準把明火、刀具、木棍等危險物品帶入宿舍，嚴禁在宿舍內使用蠟燭、蚊香等。

　　8、不隨地大小便。(農村山林合作協議書)

　　9、不準把貴重物品或大額現金(10元以上)放入宿舍，晚睡時不能把錢物放在隨身穿的衣服里，掛在床頭。

　　10、不準從宿舍窗口往外扔垃圾、飲料瓶、倒水等。

　　11、嚴禁同學私接電源，亂拉電線，損壞照明開關，嚴禁在電線上懸掛物品。

　　12、夜間外出上廁所開關門時，動作要輕，響聲不能大，嚴禁摔門，輕走慢行，保持肅靜。

　　13、按時起床，不得提前也不得拖后。

　　二、宿舍衛生

　　1、值日生要每天開窗通風，把地面打掃干凈，頂棚無蛛網。

　　2、床底干凈無雜物，床底物品擺放整齊，鞋要排成一條線(鞋頭朝里)。

　　3、被褥、毛巾、臉盆、暖瓶等用具要統一擺放整齊。

　　4、床上被子方正，褥子平展無折皺，不能亂放雜物。

　　5、到指定地點晾曬衣物、鞋襪，不在宿舍內亂扯亂掛。

　　6、關好、鎖好壁櫥門，衛生工具在門后整齊擺好。

　　7、嚴禁把飯菜帶入宿舍就餐，嚴禁在宿舍樓道里摔玻璃瓶住宿生管理協議書住宿生管理協議書。

　　8、宿舍垃圾只能在起床時由值日生掃到樓道里，其他時間不能隨手把垃圾扔在樓道里。

　　9、混合宿舍要分好值日，所有宿舍要把值日生表張貼在門后邊(注明班級)

　　10、嚴禁在墻壁上亂貼、亂畫(宿舍文化除外)

　　11、愛護宿舍內的公共財物，損壞要照價賠償。

　　實驗中學政教處(章)

　　我已認真閱讀以上管理協議，并遵守各項管理規定。

　　20級班住宿生：________

　　20________年3月9日

校外住宿安全協議書8

　　甲方(房東)：________

　　乙方(學生)：________

　　租(借)住房屋詳細地址：________

　　監護人：________

　　身份證號碼：________

　　聯系電話：________

　　詳細地址：________

　　住處學生總數：________

　　一、校外住宿生的安全管理應由甲方(房東)、乙方(學生家長)共同負責，因工作失職或責任不到位造成重大安全事故的，按相關法律追究責任。

　　二、學生在校外租(借)房住宿屬于學生(家長)本人自愿的個人行為。

　　四、招學生住宿并備有學生食堂的甲方(房東)，除必須達到住宿規定的條件外，還必須持有三證，即工商執照、衛生許可證和食堂工作人員健康證。

　　五、租住房東應切實負擔起在住宿期間的安全管理責任，必須親自接送孩子上學和放學，必須在放學期間和晚上清查學生人數，掌握學生去向，并主動與學生家庭、學校、派出所等單位聯系，必要時撥打“ 110”求救。必須正面教育學生按時作息，完成好文化課學習，禁止夜不歸宿以及和品行不正人員來往，確保不發生各類安全事故和案件，如在校外住宿期間發生的`任何安全事故，責任由房東負責，應迅速告知學生家長(監護人)。

　　六、甲方必須無條件的接受公安、消防、安監、食品衛生、教育及學校的安全檢查，及時整改隱患，保證學生的生命安全。

　　八、本協議自簽字之日起生效。一式三份，甲乙雙方各執一份，學校一份存檔。

　　有效期從20________年11月21日至20________年11月21日，期間學生搬離房東家，協議自行撤銷。

　　甲方：(房東)________

　　乙方：________

　　20________年11月21日

校外住宿安全協議書9

　　甲方：_______________

　　聯系電話：_______________

　　乙方：_______________

　　班學生：_______________

　　家長姓名：_______________

　　家庭詳細住址：_______________

　　聯系電話：_______________

　　租（借）住房屋詳細地址：_______________

　　房主姓名：_______________

　　房主聯系電話：_______________

　　為保障正常的教育教學秩序，加強學生的安全教育，鑒于部分學生和家長的.申請要求，根據《學生傷害事故處理辦法》及我校的有關規定，經研究決定，學生在校外租房住宿必須簽訂如下管理協議。

　　一、甲方職責：

　　1、積極動員學生回校住宿，并廣泛征求家長意見。

　　2、定期了解租住學生學習、生活情況，對租住學生違紀、違法行為及時教育并作出處理。

　　二、乙方職責：

　　1、嚴格遵守學校作息時間，按時起床、午休、晚睡，不遲到、早退，曠課。

　　2、嚴格遵守學校規章制度，在校外期間不購買、藏匿各類兇器及易燃易爆的危險品：不打架斗毆、不賭博或變相賭博，不看黃色淫穢書目、錄相；不上網、不抽煙、酗酒；不談情說愛，不帶異性同學進租住地，不參與其他違法違紀活動。

　　3、家長應經常對租住學生進行法制教育，安全教育和社會公德教育。

　　4、租房住宿的同學必須定期向班主任老師匯報學習和住宿情況。尤其是住地發生變更時需及時將新地址、聯系方式通知老師。

　　5、隨時接受學校檢查與管理，一旦發現有重大違法違紀行為，服從學校處理。

　　三、校外租住系本人或家長申請，經家長同意，租住期間，本人對自己言行及安全負責，發生一切安全事故由本人及家長或租住地監護人承擔，學校及班主任不負連帶責任。

　　四、校外住宿生不享受國家農村在校寄宿生免費營養早餐。

　　本協議自簽字之日起生效，（一式兩份，學校及家長各執一份）。

　　學生：_______________

　　家長（手印）：_______________

　　租住地監護人：_______________

　　____年____月____日

校外住宿安全協議書10

　　住宿點(甲方)：盂縣上社中學住宿生家長

　　(乙方)：________

　　根據《中學生守則》、《中學生日常行為規范》、《學生安全管理制度》、《學生住宿生管理制度》以及法律法規等相關規定，為確保住宿生的安全，創造良好的學習生活環境，給家長一個滿意的答復。同時，為了便于宿舍管理。經協商，住宿點(甲方)與家庭(乙方)雙方簽訂協議書如下：

　　一、甲方責任與義務

　　盡可能為學生提供良好的住宿條件，提供一流服務，不斷加強住宿生內部管理，健全組織機構，進一步完善各項規章制度，加大學生教育力度，進一步增強與社會相關部門的密切配合，爭取社會團體和有識之士的支持與幫助，為學生創造良好的外部環境。負責學生在校期間的生活、學習、安全。

　　二、乙方責任與義務

　　1、通曉學生住校和回家時間：杜絕在校或校外逗留、閑逛等。家長應多和住宿點聯系，確保學生按時回家。

　　2、住宿生返校前務必帶好下一周所用的一切錢財、物品，返校時間(周一)，不能按時返校的.要及時與住宿點取得聯系。嚴禁學生騎摩托車或攜帶手機上學(發現后扣留，家長親自領回)學校住宿生管理協議書學校住宿生管理協議書。教育好孩子注意交通安全。

　　3、教育子女在住宿期間要嚴格遵守上課、就餐、就寢制度等。

　　凡是出現下列行為之一者，甲方有權取消學生住宿資格：(農村山林合作協議書)

　　①逃課或無故不請假②上網或玩游戲③打架或與社會不良青少年來往④抽煙或喝酒⑤攜帶管制刀具或易燃易爆用品⑥不服從管理人員管教⑦故意損壞公物或有偷盜行為⑧下河洗澡或違規用電⑨無故串宿舍(尤其是男女學生之間)或留宿他人⑩各項協議書非家長本人簽字或不支持管理工作等等。

　　4、愛護公共財物，損壞照價賠償，故意損壞的加倍賠償學校。

　　5、教育好子女注意用電、飲食衛生、課間活動、消防等安全，同時注意節約用水、用電，積極采取有效措施做好防火、防暴、防盜(住宿點只承擔組織調查，不承擔賠償責任)、防雷擊等意外事件的發生。

　　6、對于學生造成他人人身傷害的，在家長未及時趕來之前，需要資金時，住宿點有權預支學生公物押金。

　　7、家長來探望子女時，需和甲方打招呼，同意后，到宿管員登記后方能進入宿舍，原則上上課期間、晚上熄燈后不許找學生，同時異性家長盡量不進入宿舍。

　　此協議書一式兩份，必須家長本人簽字有效，有效期自簽字之日起生效，學生學年末終結。其中一份家長保存，另一份住宿點保存。

　　住宿點負責人簽字：________

　　崔玉金電話：________

　　家長簽字：________

　　聯系方式：________

　　(家電)：________

　　學生簽字：________

　　手機：________

　　20________年9月1日

校外住宿安全協議書11

　　甲方：___中學

　　聯系電話：____

　　乙方：____班學生____

　　家長姓名：____

　　家庭詳細住址：____

　　聯系電話：____

　　租（借）住房屋詳細地址：____

　　房主姓名：____

　　房主聯系電話：______

　　（以上由學生本人如實填寫）

　　為保障正常的教育教學秩序，加強學生的.安全教育，鑒于部分學生（家長）的迫切要求，根據《學生傷害事故處理辦法》及我校的有關規定，經研究決定，非城關戶籍學生（在城關鎮有自購房者除外）原則上必須住校，因特殊原因確需在校外租房住宿的學生，必須簽訂如下管理協議。

　　一、甲方職責：

　　1、積極動員學生回校住宿，并廣泛征求家長意見。

　　2、定期了解租住學生學習、生活情況，對租住學生違紀、違法行為及時教育并作出處理。

　　二、乙方職責：

　　1、嚴格遵守學校作息時間，按時起床、午休、晚睡，不遲到、早退，曠課。

　　2、切實遵守學校紀律，不購買、藏匿各類兇器及易燃易爆的危險品：不打架斗毆、不賭博或變相賭博，不看黃色淫穢書目、錄相；不上網、不抽煙、酗酒；不談情說愛，不帶異性同學進租住地，不參與其他違法違紀活動。

　　3、家長應經常對租住學生進行法制教育，安全教育和社會公德教育。

　　4、租房住宿的同學必須定期向班主任老師匯報學習和住宿情況。尤其是住地發生變更時需及時將新地址、聯系方式通知老師。

　　5、隨時接受學校檢查與管理，一旦發現有重大違法違紀行為，服從學校處理。

　　三、校外租住系本人意愿，家長同意，租住期間，本人對自己言行及安全負責，發生一切安全事故由本人及家長承擔，學校及班主任不負連帶責任。

　　四、校外住宿生不享受國家在校寄宿生生活救助。

　　本協議自簽字之日起生效，（一式兩份，學校及家長各執一份）。

　　學生簽名：____家長簽名（手印）：____

　　____年____月____日____年____月____日

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