消防安全免責協議書

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消防安全免責協議書10篇

　　在發展不斷提速的社會中，我們都跟協議有著直接或間接的聯系，簽訂協議可以使雙方受到法律的保護。想寫協議卻不知道該請教誰？下面是小編為大家收集的消防安全免責協議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

消防安全免責協議書10篇

消防安全免責協議書1

　　出租方：____________（以下簡稱甲方）

　　承租方：____________（以下簡稱乙方）

　　要據《中華人民共各國消防法》、《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》和《浙江省消防條修》，為確保乙方以承包、租賃或者甲方委托乙方經營、管理等形式使用的房屋、場地和處所（以下簡稱出租房屋）的消防安全，經雙方商定達成以下協議，共同遵守。

　　一、出租房屋所處位置：

　　二、出租房屋用途、經營項目：

　　三、甲方責任：

　　1、出租房屋應有合法的產權證或主管（主辦）單位開具的使用證明。

　　2、出租房屋應符合消防安全的要求。

　　3、履行對出租房屋的安全監督管理職責，定期、不定期對出租房屋進行消防安全檢查發現安全隱患時提出整改意見，并督促乙方整改。

　　四、乙方責任：

　　1、對使用的出租房屋的消防安全負主體責任，對出租房屋內的生產、經營活動消防安全負責。

　　2、應具備安全生產條件或者相應資質并依法經營。出租房屋用于公寓樓（出租）、飯店、商場、集貿市場等公眾聚集的場所，在使用或者開業前，應當向公安消防機構申報，經公安消防機構批準后，方可使用或者開業。

　　3、嚴格遵守各項消防法規及有關防火規定，出租房屋及其周邊消防疏散門、疏散樓梯、消防通道、安全出口等不得堆放雜物占用、堵塞或鎖閉，必須保持暢通。公眾聚集場所還應按規定設置消防安全疏散指示標志和應急照明設施。

　　4、全面負責出租房屋的消防安全管理工作，建立消防檔案臺帳和防火檢查記錄，制定各項消防安全管理制度和應急處置預案并定期演練，做到責任到人。同時要經常對從業人員進行防火安全教育，做到“四懂四全”。

　　5、出租房屋內用電必須符合國家及地方有關規定，不得超負荷用電和私拉亂接臨時電線，電氣線路和電氣設備的功率、保險裝置應當與額定負荷相匹配，不得用其他金屬絲代替保險絲等。

　　6、做為庫房使用的出租房屋，必須符合《倉庫防火安全管理規則》，嚴禁吸煙，嚴禁使用電爐、電烙鐵、電熨斗等電熱器具和電視機、電冰箱等家用電器。

　　7、禁止利用出租房屋從事非法生產、加工、儲存、經營爆炸性、毒害性、放射性、腐蝕性物質或者傳染病病原體等危險物質和其他違法活動。

　　8、出租房屋內禁止在具有火災、爆炸危險的場所使用明火。乙方因特殊情況需要進行電、氣焊等明火用業的，動火部門和人員應當按照甲方單位的用火管理制度向甲方申請辦理審批手續，落實現場監護人，由甲方確認無火災、爆炸危險并出具“動火證”后，乙方方可動火施工。動火施工人員應當遵守消防安全規定，并落實相應的消防安全措施。出租房屋附近嚴禁動用明火、燒烤及焚燒雜草要、樹葉、廢舊物品等。

　　9、出租房屋的消防設備、設施必須符合消防要求，始終保持完整、好用、正常的工作狀態，嚴禁遮擋或挪作它用，如有丟失損壞應及時購置或維修。

　　10、負責消防器材的配置、正常維修、更換的費用。消防器材要適用場所、數量足夠、擺放合理、專人保管、定期檢測。

　　11、對出租房屋進行改造或裝修時，必須經甲方同意。由甲方報公安消防部門審批后方可施工，并確保施工期間的消防安全。工程竣工后，經公安消防部門驗收合格后方可使用。

　　12、不得擅自改變房屋使用功能、建筑結構。未經公安消防部門批準，不得擅自搭建臨時房屋，已經批準搭建的臨時房屋使用到期后必須折除。

　　13、服從公安消防部門和甲方及上級安全管理部門的監督檢查，對監督檢查中提出的消防安全隱患，要及時進行整改。

　　14、公眾娛樂場所必須參加火災保險和公眾責任保險。

　　五、違約責任：

　　1、若違反本協議書發生火災發生火災事故或引發火情，由責任方承擔相應的法律責任、經濟損失和經濟賠償。

　　2、若因乙方管理不嚴，違反消防法規及安全管理制度，違反操作規程，引起火災事故，應由乙方負完全責任，并賠償由此造成的經濟損失及承擔法律責任。

　　3、若乙方拒不執行消防法規及有關防火規定及安全檢查中發現不具備承租條件或存在嚴重安全陷患的，且不能按要求整改消除火災隱患的，甲方有權終止與乙方的出租合同，由乙方承擔違約責任、經濟賠償責任。

　　4、若乙方擅自將房屋轉租、轉讓、轉借，擅自改變房屋使用功能、建筑結構等以及超范圍經營的，甲方有權終止與乙方的出租合同，甲方有權追索乙方由于違約造成經濟損失和相關法律責任。

　　六、其它條款

　　1、一但發生火情，雙方有義務及時報警，并積極組織補救。

　　2、本協議一式二份，甲、乙雙方各持一份。

　　七、國家法律法規對出租房屋有新的規定時，雙方須及時簽定補協議或重新簽定。

　　八、本協議書自___年__月__日至___年__月__日有效。

　　九、該協議作為甲、乙雙方出租房屋合同的附件，具有同等的經濟和法律效力。

　　甲方（單位公章）：

　　乙方（單位公章）：

　　___年__月__日

消防安全免責協議書2

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　經雙方協商，就位于（______地點門牌號）、租賃起止時間為___年___月___日至___年___月___日、租賃面積（___平方米）的安全生產、治安消防管理等方面問題，達成如下協議：

　　一、雙方應共同遵守的法律、法規及其他要求

　　在與租賃房屋有關的施工生產、承包、承租經營和勞務承包過程中，雙方應共同遵守下列法律、法規及其他要求：《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國消防法》《_____省消防條例》《______省安全生產條例》《企業事業單位內部治安保衛條例》《___市居住房屋出租管理暫行辦法》其它相關的法律、法規和其他要求

　　二、甲方的職責與義務

　　1.及時傳達集團及相關管理單位有關安全生產方面新的法律、法規和其他要求;

　　2.甲方負責監督乙方執行安全制度及對工作人員的安全教育;

　　3.甲方負責將管理區域內的重點防范部位、安全設施(消防管線、安全出口等)告知乙方;

　　4.甲方有權對乙方在管理區域內的安全生產，消防保衛等情況進行檢查，并要求乙方對所發現的不安全隱患及時進行整改，對于乙方整改不及時或者拒不整改的，甲方有權利根據相關管理條例進行經濟處罰。

　　5.甲方負責對出租區域的安全設施(消防管線)進行檢查。

　　三、乙方的職責與義務

　　1.遵守國家有關安全施工、生產方面的法律、法規和其他要求，以及甲方制定的規章制度和其它要求。

　　2.乙方不得利用租賃房屋從事非法生產、加工、儲存、經營爆炸性、毒害性、放射性、腐蝕性物質或者傳染病病原體等危險物質和其他違法活動，不得損害公共利益或者妨礙他人正常工作、生活。

　　3.未經甲方書面同意，乙方不得擅自遷移房屋內外的水、電、煤氣儀表及消防管線等。甲方同意遷移的，雙方應當嚴格遵照國家有關規定及要求，遷移后的儀表及管線應符合安全規范。

　　4.乙方自行購置的電器或其他設備應當合格且符合安全要求，并與甲方提供的水、電、煤氣接口及荷載相匹配，禁止乙方使用高負荷、高危險性設備或物品。

　　5.乙方需落實專兼職安全管理人員，并報甲方備案;

　　6.乙方負責承租區域內的治安防范措施的制定、執行和管理。制定相關的生產安全事故應急救援預案;

　　7.乙方負責承租區域內重大危險源警示標志、安全設備(如滅火器材)的設置，并將重大危險源以及在緊急情況下采取的應急措施告知員工;

　　8.乙方作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施告知乙方員工;

　　9.乙方負責開展經常性的安全檢查，積極消除安全事故隱患;

　　10.乙方必須按國家有關規定，為施工、生產人員配備合格的勞動防護用品及安全用具，并保證生產施工工具、器械的使用安全;

　　11.乙方必須組織全體人員進行安全和技能教育，使其熟練掌握本崗位安全生產技能;

　　12.雇用的員工或住宿人員必須按照當地派出所的要求履行登記備案制度并做好治安管理工作;

　　13.自覺接受甲方監督和指導，對甲方檢查提出的安全整改通知，必須及時整改;一旦發生人身傷害或危及生產運行的不安全情況，及時報告事故隱患和生產安全事故。

　　14.租賃期間如因乙方采取的安全措施不當、違反有關安全規程、規定及本協議所列安全事項而造成的一切事故或對第三方造成損失或甲方受到處罰的，均由乙方承擔賠償責任及法律責任。

　　15.應按《中華人民共和國勞動法》等法律、法規、規定用工，不使用未成年工和有職業禁忌的人員進行施工、生產作業。

　　16.乙方接收租賃標的及租賃期間，租賃標的及設施的所有使用、保管、安全等責任和義務，包括但不限于安全、人員、電、水、暖氣、燃氣、消防、防火、通行、環境、衛生、設施設備等，均由乙方負責。若乙方使用不當或未盡安全職責導致責任事故時，乙方應承擔全部責任。

　　四、其他

　　1.本協議自雙方簽字蓋章起生效。

　　2.本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，一份報上級安全管理部門備案。

　　甲方：(簽章)____________

　　乙方：(簽章)____________

　　簽字日期：___年__月__日

消防安全免責協議書3

　　出租方：_________（以下簡稱甲方）

　　當前承租方：_________（含轉租以下簡稱乙方）

　　學校對外出租房屋實行統一管理，承租戶必須嚴格遵守國家的法律法規，禁止非法經營活動，必須按照學校安全生產經營有關規定執行，同時接受學校監督管理，遵守以下消防安全條款：

　　一、為了切實加強對出租房屋的安全管理，按照甲方的有關規定，乙方必須高度重視消防安全，確保對出租房屋的各項安全管理。

　　二、乙方必須按照有關消防規定做好防火、防盜、防破壞等安全工作的有關要求，配備必要的消防設施，發現火災及時排除。本著“誰使用，誰負責”，“誰經營，誰負責”的原則，若因承租戶疏忽大意、消防意識淡薄、管理不善等原因造成的火災及其它事故，并由此造成的一切連帶責任完全由承租方負責。

　　三、乙方不準私自更改房屋結構，若私自更改造成的事故，責任全部由乙方承擔。

　　四、乙方不準隨意亂接電，如需改電，必須書面形式征得甲方同意；

　　五、乙方要定期對租用房屋進行安全排查，發現安全隱患及時排除；

　　六、乙方若需轉租、停租，必須及時告知甲方，終止合同關系，否則，視為合同繼續有效。

　　（此合同一式二份，甲乙雙方各執一份，自簽定之日起生效）

　　甲方：_________

　　乙方：_________（簽字）

　　___年__月__日

消防安全免責協議書4

　　甲方：____________________________

　　乙方：____________________________

　　根據北京市、學校有關安全的規定及要求，現就教師公寓有關安全問題甲、乙雙方達成以下協議：

　　1.公寓內嚴禁使用電爐、熱得快、沒有自動斷電保護裝置的電水壺、電水杯、偽劣接線板電器等。嚴禁私拉亂接電線，違反規定一經查出嚴肅處理。處以經濟處罰_______元，嚴重者行政處罰直至追究法律責任。乙方的家用電器在使用中一旦出現問題，發生事故，由乙方負完全責任。

　　2.樓道不準堆放雜物及做飯，垃圾不準堆放在家門口樓道上，必須裝入垃圾袋投入樓外設置的垃圾箱內。

　　3.公寓房只能承租人自己使用，不能轉租，轉借轉讓他人。一經查出房產科即收回公寓房另行安排。

　　4.房間離人時必須拔掉電源插頭，關掉電源開關，保證安全用電。

　　5.房間內的暖氣、水、電設備發現問題及時到房產科或后勤物業公司修繕中心報修。

　　6.不能私自改變房屋結構和設備，簡單裝修的需報房產科批準，未經批準私自裝修的一經查出嚴肅處理直至追究法律責任。

　　7.協議自簽訂之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

　　甲方（章）：_________

　　乙方（章）：_________

　　________年____月____日

消防安全免責協議書5

　　出租方：_________（以下簡稱甲方）

　　承租方：_________（以下簡稱乙方）

　　根據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國消防法》等有關法律法規及國家安全生產監督管理總局、建設部的有關文件精神，為加強勝北社區各單位出租房（場地）的安全管理，預防和減少出租房（場地）安全事故，保護國家和租戶生命財產安全，維護社區經濟發展和穩定，分清事故責任，經雙方協商一致，簽訂本協議。

　　第一條：乙方根據甲方的房屋質量和環境，自愿承租本房屋。

　　第二條：乙方在租賃期間，應注意安全用電和消防安全等事項。因乙方不慎發生的各種事故造成的所有損失由乙方承擔，出租方不承擔任何責任。

　　第三條：出租房內不準使用天然氣。

　　第四條：如乙方擅自亂接、改動水電氣暖設施，所發生的一切事故（如死亡、重傷、輕傷、火災、中毒等）由乙方承擔，甲方不承擔任何責任。

　　第五條：如乙方私自亂拉亂接水電氣暖設施，發生的事故，給國家財產、出租房財產造成損失，他人人身、財產損失，均由乙方承擔。

　　第六條：房屋（場地）在租賃期間，如乙方發現不安全因素，應及時告知水電氣供應部門，進行維修，費用由乙方承擔；如不告知或不維修，發生后果由乙方承擔。

　　第七條：出租房內，嚴禁存放液化氣罐、煙花爆竹、汽油等危險化學品，對于發生事故的，所產生（包括甲方）的損失，一律由乙方承擔。

　　第八條：租賃期間，乙方需按照地方消防部門的規定，配備相應的消防器材，自覺接受消防部門、出租方的安全檢查，對于檢查出的問題，應及時進行整改，如不及時整改，所造成的損失（包括甲方），由乙方全部承擔。

　　第九條：如發生不可抗力的原因導致毀損雙方損失的，雙方互不承擔責任。

　　第十條：本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

　　第十一條：本協議自雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方：____________（簽字蓋章）

　　乙方：____________（簽字蓋章）

　　___年___月___日

消防安全免責協議書6

　　甲方：______

　　乙方：______

　　根據教育部切實加強高校學生住宿管理的通知要求，本著向學生及其家庭高度負責的精神，為保持良好的'教學、生活、管理秩序，學校原則上要求所有學生均應在校住宿。但因確有客觀原因或堅持要求在校外住宿(含在外租房住宿或投靠親友自行解決住宿)的，須由學生家長到校與校方簽訂書面協議。為了加強在校外住宿學生的管理，確保學生的人身安全，經雙方同意，達成如下協議：

　　一、申請在外住宿的學生須在每學年結束前兩周向所在學院提出申請，簽訂協議。

　　二、在校外宿舍的學生應遵守學校的各項規章制度，按時到校上課和參加學校組織的活動。在校外宿舍的學生享有校內住宿學生的同等權利。

　　三、在外住宿的學生要如實填寫《________學校學生校外居住申請表》，辦理表中規定的相關手續，并向學校提供與房東簽訂的租房協議，定期向學校報告學習、生活情況。如租房地點變動要及時向學校報告。

　　四、在外住宿學生應服從所在轄區的管理，增強自我防范意識，保護人身和財產安全。

　　五、在校外住宿的學生在校外發生的一切糾紛、事故、人身財產安全等，均視為個人行為，學校不承擔責任。

　　六、本協議一式三份，學生處、學生所在學院、家長各持一份。

　　七、協議與國家法律、地方法規相沖突之處以后者為準。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

消防安全免責協議書7

　　出租人：（甲方）

　　租房人：（乙方）

　　甲方房屋系60年代中期所建，70年代才通電，當時農村電器設備少，電表功率小，線號細，難易承受現代電器需要，乙方不得使用功率大的電器，防止燒毀電器，引發火災，愛護甲方財物，院內不得儲存易燃易爆危險品。如汽油、煤油、提供，其它事項雙方協商。口說無憑，協議為證。

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，另外收取乙方一個月的押金xxx元，待乙方退房時退給押金，本協議時間為農村房屋改造拆遷時為止。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　_______年_____月____日

消防安全免責協議書8

　　甲方（出租方）：_________

　　乙方（承租方）：_________

　　為了加強酒店的消防安全管理，明確甲、乙雙方在消防工作中的權利義務，根據《中華人民共和國消防法》、《云南省消防管理條例》、《西雙版納州________年消防工作目標責任狀》、《西雙版納州________年旅業安全生產責任狀》及有關規定，特制定本消防安全責任書，雙方共同遵守：

　　一、甲方責任：

　　1、甲方負責在乙方承租區域配置相應數量的消防器材，并定期對消防器材進行檢查、維護和保養；

　　2、甲方的保安部和相關部門有權經常對乙方場所進行消防檢查。發現有違章違規現象和行為以及有火災隱患的，甲方有權責令乙方進行整改和停業整頓。因此而產生的一切損失和費用，由乙方自行承擔。

　　二、乙方責任：

　　1、乙方的承包人為消防安全責任人，全面負責承租場所的消防安全工作；有教育自己員工增強消防安全意識的責任；

　　2、乙方必須確保承包區域內所有消防設備設施和器材的完好，嚴禁私自動用、挪用消防設施（附件：出租區域消防器材清單）。

　　3、乙方在未經許可的前提下，不得擅自使用電爐、電燙斗、電烙鐵、電磁爐、電飯煲等電熱器具。嚴禁亂拉亂接電線；

　　4、乙方嚴禁在承租區域內使用和儲存易燃易爆化學物品。禁止使用煤爐、酒精爐、煤氣爐等明火設備；

　　5、乙方必須保持消防疏散通道的暢通。嚴禁在走道、樓梯等出口部位堆放雜物；

　　6、乙方嚴禁在酒店內動用明火（包括焚燒廢紙等可燃物）。確因經營需要，必須填寫“動用明火審批表”報酒店安保部審核，經批準，在指定地點、時間內并落實防范措施后，方準動火；

　　7、乙方不得私自改變消防設施設備的用途，造成滅火器等消防設施設備的遺失、損壞，按照原價賠償。

　　三、違約責任

　　1、凡因甲方未履行本責任書規定的內容，造成乙方損失的，由甲方負責經濟賠償和承擔相應的責任；

　　2、凡因乙方未履行本責任書規定的內容，乙方違反消防法規，給甲方造成損失的，由乙方負責經濟賠償，并承擔相應的法律責任。

　　四、消防安全責任區：ktv、桑拿、商場經營區域、附樓一樓至二樓通道。

　　五、其它未盡事宜，由雙方協商解決。

　　六、本責任書一式三份，甲方、乙方和當地消防監督部門各執一份。

　　備注：

　　1、乙方每日凌晨2時以前，必須關閉或調小ktv音樂聲音，以免影響酒店客人正常休息。

　　2、乙方要嚴格控制內部人員在承租區域內活動，嚴禁到酒店其它區域，影響酒店正常經營。

　　甲方（章）：_________

　　乙方（章）：_________

　　________年____月____日

消防安全免責協議書9

　　甲方：__________

　　身份證號：_______________

　　乙方：__________

　　身份證號：_______________

　　根據甲、乙雙方在自愿、平等、互利的基礎上，經友好協商一致，為明確雙方之間的權利義務關系，就甲方將其合法擁有的房屋出租給乙方使用，乙方承租甲方房屋事宜，訂立本安全協議書。

　　一、租房地址：

　　二、租憑期限及約定：

　　1.該房屋租賃期共一個月。自____年____月____日起至____ 年____ 月____ 日止。

　　2.房屋租金：由甲方免費租給乙方使用

　　3.租賃期滿，甲方有權收回出租房屋，乙方應如期交還。

　　4.因甲方在乙方租憑期滿后自己需要使用該房屋，因此不再與乙方進行續租。

　　三、租賃期間安全協議：

　　1.承租房只能乙方自己使用，不能轉租、轉借轉讓他人。一經發現，甲方有權終止承租合同，收回房屋，并保留追究其責任的權利。

　　2.乙方應遵守有關部門規定，做好防火、防盜、防毒、防汛、防災、用電、用氣等安全工作，嚴禁“三合一”，嚴禁私拉、亂接電線和隨意加大用電負荷，確保安全用電。嚴禁在房屋內用火和存放不符合安全標準的易燃易爆劇毒等危險物品，確保走廊、通道暢通;如發生安全事故，乙方應負經濟、法律等全部責任。

　　3.乙方自行購置的電器或其他設備應當合格且符合安全要求，并與甲方提供的水、電、煤氣接口及荷載相匹配，禁止乙方使用電爐、熱得快等高負荷、高危險性設備或物品。

　　4.因乙方自身原因發生的自殘、自殺、意外的事故，由乙方承擔全部責任。

　　5.甲方已確認房屋設施的安全性，要求乙方對房屋及設備的使用安全自行負責，發生任何安全事故與甲方無關。

　　四、就本協議發生糾紛，雙方協商解決，協商不成，任何一方均有權向法院提起訴訟，請求司法解決。

　　五、本協議一式兩份，甲、乙各執一份，簽字后即行生效。

　　甲方簽字(手印)：________

　　乙方簽字(手印)：________

　　日期：____________

消防安全免責協議書10

　　出租方(以下簡稱甲方)：_________

　　承租方(以下簡稱乙方)：_________

　　根據《中華人民共和國消防法》和《浙江省消防條例》的規定，為確保乙方租用房屋(以下簡稱出租房)的消防安全，經雙方商定達成以下協議，共同遵守。

　　一、出租房所處位置：

　　二、出租房用途、經營項目：(自愿退股協議書)

　　三、出租房消防設施名稱：數量：

　　四、甲方責任：

　　1.及時貫徹上級主管部門的消防安全工作指示精神，宣傳消防安全知識。

　　2.出租房應符合消防安全要求。

　　3.履行對出租房的安全監督管理職責，定期不定期對出租房進行消防安全檢查，發現安全隱患時提出整改意見，并督促乙方整改。

　　五、乙方責任：

　　1.對使用的出租房的消防安全負主體責任，對出租房內使用、經營活動消防安全負責出租房消防安全協議書出租房消防安全協議書。

　　2.應依法取得相應的經營資格，并具備安全生產條件，如需經消防部門驗收的，開業前，必須取得消防部門相應的證書，方可開業或使用。

　　3.嚴格遵守消防安全法規及各項防火規定，確保消防設施完好、消防通道暢通、消防安全疏散標志明顯。

　　4.負責消防設施的配置、檢查、維修、更換，并擺放在明顯位置，同時經常對從業人員進行防火安全教育，做到“四懂四會”(即懂得崗位火災的危險性，懂得預防火災的措施，懂得撲救火災的方法，懂得逃生的方法;會使用消防器材會報火警，會撲救初起火災，會組織疏散逃生。

　　5.禁止利用出租房存放危險物品，禁止擅自安裝和改裝電源、線路。

　　6.嚴禁出租房“三合一”(即住宿、生產、經營一體)

　　7.乙方發生安全生產事故時，必須在第一時間內向警方報告。

　　8.自覺服從消防部門和甲方的監督檢查，對檢查中提出的消防隱患，要及時進行整改出租房消防安全協議書合同范本。

　　六、違約責任

　　1.若違反本協議書發生火災事故或引發火情，由責任方承擔相應的法律責任、經濟損失和經濟賠償。

　　2.若乙方管理不嚴，違反消防法規及安全管理制度，違反操作規程，引發火災事故，應由乙方負全部責任，并賠償由此造成的經濟損失及承擔法律責任。

　　七、其它條款

　　1.一旦發生火情，雙方有義務及時報警，并積極組織搶救。

　　2.本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。

　　八、本協議書自簽訂之日起生效，出租房合同到期失效。

　　甲方簽字：_________

　　乙方簽字：_________

　　___年___月___日

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