安全事故賠償協議書

時間：2022-11-04 19:42:13 安全協議書我要投稿

安全事故賠償協議書(15篇)

　　在社會一步步向前發展的今天，協議起到的作用越來越大，簽訂簽訂協議是最有效的法律依據之一。相信很多朋友都對擬協議感到非常苦惱吧，以下是小編為大家收集的安全事故賠償協議書，希望對大家有所幫助。

安全事故賠償協議書(15篇)

安全事故賠償協議書1

　　甲方：____，____歲，地址：____，身份證號：____________________

　　乙方：____，____歲，地址：____，身份證號：____________________

　　乙方于________年X月XX日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計________元（大寫：XXX人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、本協議簽訂后XX日內，甲方向乙方支付人民幣________元（大寫：XXX），于____________年________月________日付清。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

　　5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽字：____

　　時間：____年____月___日

　　乙方簽字____

　　時間： ____年___月___日

　　見證人：____

　　附：甲方乙方身份證復印件

安全事故賠償協議書2

　　甲方：____

　　性別：男

　　現年____歲

　　學歷：初中

　　身份號碼：____

　　乙方：____

　　性別：男

　　現年____歲

　　學歷：高中

　　現住：____

　　身份證號碼：____

　　甲乙雙方于____年____月____日發生傷害事故，經治療后復查，甲方現已康復，為妥善解決甲方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　由甲乙雙方共同協調調解，由乙方一次性支付甲方醫療費、生活費5000元（大寫：伍仟元整）。

　　本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實的意思表示，并且公平、合理。

　　本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。甲方今后身體或精神出現任何問題均與乙方無關。

　　甲方（簽字）：____

　　乙方（簽字）：____

　　時間：____年____月____日

安全事故賠償協議書3

　　甲方：

　　委托代表人：

　　乙方：XXX ，男，漢族，年齡XX歲，身份證號碼：

　　因乙方在甲方工地發生工傷事故，甲乙雙方經過友好協商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎上，達成如下協議：

　　第一條本協議是根據國務院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。

　　第二條乙方系甲方工地雇員，在20xx年X月XX日在工地受傷，經龍華人民醫院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫療費、生活費等費用XXX元。

　　第三條雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

　　第四條各方的身份情況及保證情況：

　　1、甲方向各方陳述和保證如下：

　　（1）其是一家依法設立并有效存續的有限責任公司；

　　（2）其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議；

　　（3）本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。

　　2、乙方向各方陳述和保證如下：

　　（1）其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協議；

　　（2）乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償；

　　（3）本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務；

　　第五條違約責任如果任何一方違反本協議，則該協議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權要求予以賠償。

　　第六條保密條款一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。

　　第七條本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　委托代表人：

　　20xx年X月XX日

安全事故賠償協議書4

　　用人單位：_____

　　勞動者：姓名：_____，身份證號：_____，電話：_____根

　　據《中華人民共和國國勞動法》、《中華人民共和國國勞動合同法》、《中華人民共和國國勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》、《西安市人民政府辦公廳關于實施〈工傷保險條例〉和〈陜西省實施〈工傷保險條例〉若干規定〉的通知》等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協議，以共同遵守、履行。

　　第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________，做______________________________工作時，發生_______________。_____年_____月_____日經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。

　　第二條經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。

　　第三條經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

　　(1)醫療費及后續治療費用為：__________;

　　(2)誤工費(含醫療期間及出院之后的康復期)為：__________;

　　(3)其他費用(含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等)為：_______________;

　　(4)前述費用計人民幣：_______________。

　　對于前款約定的補償款，甲方應于本協議生效之日起3日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經公證的授權委托書。

　　第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協議生效之日起3日內辦理解除勞動關系的相關手續(如工作交接等)。

　　第五條勞動者在本協議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協議的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。

　　第六條本協議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。

　　第七條本協議自雙方簽章之日起生效。

　　第八條本協議一式四份，用人單位執三份，勞動者執一份，具有同等法律效力。

　　第九條因本協議發生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。

　　第十條本協議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

　　用人單位(蓋章)：_____勞動者(簽字)：________經辦人(簽字)：________

　　_____年____月____日_____年____月____日_____年____月____日

安全事故賠償協議書5

　　甲方：________

　　乙方：________

　　甲方雇傭乙方在其承包的____建筑工地項目工作，某年某月某日由于個人意外摔倒，致使全身多處受傷，出院診斷：____經司法鑒定為：傷殘等級____。現甲乙雙方在友好協商的情況下，就乙方的受傷事宜達成如下賠償協議：

　　一、在乙方受傷期間的.所有醫療費用，在乙方醫療期間甲方均已全部支付，在此不在對乙方進行賠償。

　　二、就乙方的以上傷害事故甲方賠償乙方包括但不限于差旅費、誤工費、護理費、住院伙食補足費、殘疾賠償金、后續治療費、鑒定費、被撫養人生活費、精神撫慰金、殘疾輔助器材各項人身損害賠償費用以及工傷賠償等各項費用共計人民幣____。

　　三、本協議簽訂后當日內，甲方必須向乙方轉賬支付；轉賬支付成功后，乙方向甲方出具收據。

　　四、本協議簽定后，就此次事故乙方放棄其他要求，不得再以任何理由和方式向甲方以及任何部門和機關提出任何賠償要求以及其他請求，本案就此處理完畢。

　　五、乙方應協助甲方向有關機關申請此次事故醫療費報銷事宜，并應提供相關證件及資料。

　　六、本協議一式三份，甲方以及乙方簽字生效。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　見證人：________

　　簽訂日期：________‘’

安全事故賠償協議書6

　　甲方：

　　乙方：

　　因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與___駕駛的車牌為______貨車相撞，致______受傷。_______受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，______已基本康復。

　　經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用_________元(大寫：___________)由乙方支付;

　　二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣________元。(大寫：_________元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

　　三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

　　四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。

　　五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

　　六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

　　七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

　　八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

　　九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。

　　甲方(兩人)：

　　乙方：

　　年月日

安全事故賠償協議書7

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙雙方本著平等、自愿、公平的原則，就發生于20xx年10月21日乙方在甲方公交車(牌照號為湘D95406)摔傷一事，達成賠償協議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方各項費用共計人民幣900元,以及支付的1100元醫療費用，共計20xx元，大寫(貳仟元整)。

　　二、賠償時間，定于20xx年 10 月 22 日前，由甲方一次性支付給乙方。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方：乙方：

　　年____月____日 _________年____月____日

安全事故賠償協議書8

　　甲方：____蔡青良，男，1983年11月14日，身份證號35xxx32，福建省晉江市安海鎮社壇村前進路9路_____

　　乙方：____王志春，男，1990年2月28日，身份證號35xxx9，福建省晉江市靈源大山后毓英路35號_____

　　許啟榮，男，1988年5月9日，身份證號35xxx39，福建省晉江市安海鎮可慕村。

　　甲乙雙方于20xx年3月12日因瑣事在安海永盛KTV發生糾紛，互相發生廝打，乙方將甲方致輕微傷，經醫院檢查證明，甲方已恢復正常，并無大礙。經甲、乙雙方協商，于_20xx____年_5________月______31___日簽訂《人身損害賠償協議書》，達成如下協議：

　　第一條關于賠償問題：

　　由乙方向甲方賠償醫藥費、護理費、誤工費、營養費、伙食補助費等陸萬貳仟元人民幣。乙方已向甲方支付醫療費等貳萬貳仟元人民幣，肆萬元人民幣協議簽訂生效支付貳萬元人民幣，余下貳萬元人民幣一年內支付。

　　第二條關于甲方日后身體狀況的問題：

　　甲方接受乙方賠償，甲方日后再發生任何身體健康問題均與乙方無關。

　　第三條甲方簽訂協議后，不再向任何機關或單位主張該起糾紛的權利。甲方對乙方表示諒

　　解。

　　第四條該協議雙方簽字、按手印后，即發生法律效力，永不反悔。

　　第五條本協議一式三份，雙方各執一份，具有相同法律效力。

　　甲方：_________ 乙方：_________ _________

　　年____月____日 _________年____月____日

安全事故賠償協議書9

　　甲方：________

　　乙方：________

　　基于甲乙雙方確定的事實，本著友好協商的原則，共同協商，根據《中華人民共和國合同法》、《醫療事故處理條例》、《民法通則》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及北京市的有關法規、規章，就賠償事宜達成如下協議：

　　第一、雙方完全理解和認知本協議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利，本協議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;

　　第二、甲方給付乙方醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損害撫慰金等各項費用共計人民幣____元;

　　第三、本協議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利;

　　第四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權利。

　　第五、本協議一式兩份，雙方各持一份;

　　第六、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：____

　　乙方：________

　　______年____月____日

　　__________年____月____日

安全事故賠償協議書10

　　甲方（班組長）：________

　　乙方(工人)：________身份證號：________

　　乙方于_____年____月____日在工地上施工中不幸受傷，我及時送往醫院治療，經住院40天治療后檢查，康復效果明顯，醫院建議回家療養。為妥善解決乙方受傷事宜，經甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的醫療費用共計____元（大寫：人民幣____），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘補償所有補償費用，并解除勞動合同關系，一次性醫療補助金、傷殘就業補助金和后續治療費用等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣____元（大寫：____）。

　　3、本協議簽訂后____日內，甲方向乙方支付人民幣____元（大寫：____）。

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜再向甲方(或甲方所在公司、甲方業主單位)要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　7、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　8、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　9、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　10、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽字：________

　　乙方簽字：________

　　時間：____

　　時間：________

安全事故賠償協議書11

　　甲方：XXX

　　乙方：XXX

　　甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自愿、平等協商一致，簽訂本協議，并嚴格按照本協議書條款執行：

　　1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于20xx年5月19日在深圳市XXXXXXXXXXXX工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷（第2—5指毀損傷）。后甲方及時送往深圳市XXXXX人民醫院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用（含醫療費）。現已愈合出院。

　　2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款（包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用）共計人民幣貳拾萬元整（現金付款），以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

　　3、甲方應在簽訂本協議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。

　　4、本協議自簽訂時生效。

　　甲方（簽字）

　　乙方（簽字按手模）

　　20xx年8月19日

安全事故賠償協議書12

　　甲方：，男，現年歲，初中，，身份號碼：

　　乙方：，男，現年歲，高中，現住，身份證號碼：

　　甲乙雙方于年月日發生傷害事故，經治療后復查，甲方現已康復，為妥善解決甲方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　由甲乙雙方共同協調調解，由乙方一次性支付甲方醫療費、生活費5000.00元(大寫：伍仟元整)。

　　本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實的意思表示，并且公平、合理。

　　本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方(簽字)：xx

　　乙方(簽字)：xx

　　時間： x年 x月 x日

安全事故賠償協議書13

　　甲方：男，XX歲，地址：，身份證號：

　　乙方于20xx年X月XX日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計XXX元（大寫：XXX人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、本協議簽訂后XX日內，甲方向乙方支付人民幣XX元（大寫：XXX），于20xx年X月XX日付清。

　　6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方簽字：XXX

　　時間：20xx年X月XX日

　　乙方簽字：XXX

　　時間： 20xx年X月XX日

　　見證人：XXX

　　附：甲方乙方身份證復印件

安全事故賠償協議書14

　　甲方：________限公司

　　乙方：________(系____的父親)。________(系____的母親)。

　　用工及因工意外死亡概況：

　　20___年___月___日，____自愿到________公司________施工隊打工，20___年___月___日與單位簽訂用工合同，____20___年___月___日，____在____工地二層排水洞抬鋼筋時，因鋼筋較長，采取人工拖拉鋼筋過程中，在樁號0+126m處，觸既380V電纜線接頭，造成觸電傷害。

　　事發后現場技術人員和值班電工全力搶救，并與____120急救中心取得聯系，組織搶救。因傷勢過重死亡。送____縣殯儀館存放。并及時通知____家屬前往____參加善后處理工作。

　　20___年___月___日，____的親屬：____________(系____的父親)，現年____歲，________(系____的母親)，現年____歲。與甲方就____因工意外死亡一事協商一次性按工亡解決賠償。經雙方友好協商，根據《勞動法》和《工傷保險條例》等相關法律法規調解，雙方在平等自愿的基礎上，就____因工傷害意外死亡一事按工亡給予賠償及相關事宜達成協議如下：

　　1、由于____未婚，且父母等均未達到法定供養親屬條件，經雙方友好協商，喪葬補助金賠償金額、撫恤金、一次性工亡補助賠償金額共計________拾萬元。

　　2、乙方負責提供本人身份證、戶口本復印件等相關要求的資料。

　　3、此協議一經甲、乙雙方簽字發生法律效力后，甲、乙雙方必須共同遵守。如違反此協議，由違反方承擔法律和經濟責任。

　　4、此協議一式五份，甲方四份，乙方壹份，具有同等效力。

　　甲方：________公司____甲方代表：____________日期：___年___月___日

　　乙方：________(系____的父親)____日期：___年___月___日

　　________(系____的母親)____日期：___年___月___日