安全協(xié)議書

時間：2022-06-04 08:30:00 安全協(xié)議書我要投稿

實用的安全協(xié)議書匯總5篇

　　在現(xiàn)在社會，協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài)，協(xié)議具有法律效力，確立某種法律關(guān)系。想必許多人都在為如何寫好協(xié)議而煩惱吧，下面是小編整理的安全協(xié)議書5篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

實用的安全協(xié)議書匯總5篇

安全協(xié)議書篇1

　　關(guān)愛幼兒，確保安全，是我們家園共同的責(zé)任，為使孩子們健康、自由、快樂的成長，特制定安全接送協(xié)議，具體如下：

　　一、幼兒早_____—_____在家長的陪送下準(zhǔn)時入園，下午____—____固定人員準(zhǔn)時接孩子離園。（如有特殊情況，跟本班教師聯(lián)系，允許后方可接送。）

　　二、送孩子入園時，必須將孩子親自交待給本班或值班教師，防止意外事情的發(fā)生。

　　三、為安全期間，請家長不要讓幼兒攜帶貴重物品、危險物品入園。

　　四、早晨送孩子入園時，應(yīng)自覺帶孩子接受教師的晨檢，如需要喂藥，請將藥效、藥名、用量、次數(shù)如實地填在晨檢登記表上。

　　五、幼兒不得以任何理由無故缺席、遲到，如身體不適，應(yīng)及時打電話向本班教師請假。

　　六、接送幼兒入園或離園時，原則上由父母親自接送，如有困難委托他人接送時，應(yīng)具備完全行為能力（年滿18歲的正常人），接送前打電話將委托人姓名、年齡、特征及與孩子之間的關(guān)系告訴給本班教師，方可履行接送手續(xù)，否則后果自負(fù)。

　　七、為防止一切意外事故的發(fā)生，為防止手、足、口病及水痘的傳播與蔓延，放學(xué)后禁止在園內(nèi)逗留，禁止在園內(nèi)玩各種玩具，如勸告制止不從者，發(fā)生事故，幼兒園概不負(fù)責(zé)。

　　幼兒園電話：__________

　　園長電話：____________

　　后勤主任簽字__________

　　家長簽字：____________

　　________________幼兒園

　　______年______月____日

安全協(xié)議書篇2

　　甲方：酒泉觀光生態(tài)植物有限公司

　　乙方：

　　為保證園區(qū)車輛行人安全，乙方兒童體驗城體驗電動車、消防車、救護(hù)車、巡警車、觀光車在園區(qū)環(huán)行通道通行，特達(dá)成以下安全協(xié)議：

　　1、乙方須有專人經(jīng)培訓(xùn)后駕駛。

　　2、乙方需買保險，保證發(fā)生意外能妥善解決。

　　3、乙方車輛在行駛過程中需規(guī)定時速、停車地等。

　　4、乙方在園區(qū)客流量較大時擇時通行，注意文明行駛、避讓行人。

　　5、如發(fā)生意外或交通事故，由乙方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決，責(zé)任與甲方無關(guān)。

　　甲方：乙方：

　　責(zé)任人：責(zé)任人：

　　日期：日期：

安全協(xié)議書篇3

尊敬的業(yè)主朋友：

　　為了規(guī)范、統(tǒng)一小區(qū)內(nèi)空調(diào)安裝，杜絕空調(diào)安裝不當(dāng)造成的人身傷害、財產(chǎn)損失事故，服務(wù)中心提示您注意如下事項：

　　1、委托具有高空作業(yè)資質(zhì)的人員安裝空調(diào)；

　　2、安裝空調(diào)時須采取包括但不限于佩戴安全保護(hù)繩、安全帽、穿膠鞋等安全防護(hù)措施；

　　3、在物業(yè)服務(wù)中心指定的位置擺放空調(diào)外機(jī)；

　　4、空調(diào)安裝完畢須固定室外機(jī)和空調(diào)位百葉窗；

　　5、空調(diào)排水管須接入專用的冷凝水排水管內(nèi)；

　　6、需改動空調(diào)孔位置必須向物業(yè)中心提交申請，通過審批流程后方可進(jìn)行施工；

　　7、進(jìn)行施工安裝時不得損壞建筑本體外立面。

　　空調(diào)安裝除應(yīng)注意以上事項外，還應(yīng)滿足其他一切安裝空調(diào)所要達(dá)到的安全、質(zhì)量等要求。

　　我已閱讀上述提示并承諾按照上述要求安裝空調(diào)并自行承擔(dān)因空調(diào)安裝不當(dāng)導(dǎo)致的人身、財產(chǎn)損害賠償責(zé)任。

　　棟室業(yè)主：空調(diào)安裝人員：年月日

　　本提示一式兩份，業(yè)主及服務(wù)中心各執(zhí)一份

　　空調(diào)安裝安全協(xié)議書

　　甲方：XX

　　乙方：XX

　　為了保證空調(diào)安裝工程的安全工作，經(jīng)雙方協(xié)商同意簽訂本協(xié)議。

　　第一條、甲方安全責(zé)任

　　甲方在乙方進(jìn)行空調(diào)安裝前，對乙方現(xiàn)場負(fù)責(zé)人進(jìn)行口頭安全教育，甲方現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人為（口頭教育后。甲方無相關(guān)安全責(zé)任），其教育的主要內(nèi)容為與安裝有關(guān)聯(lián)的安全注意事項。

　　第二條、乙方安全責(zé)任

　　1、安裝過程中如有墜落物造成任何事故，均由乙方負(fù)責(zé)。

　　2、后期外機(jī)設(shè)備發(fā)生墜落（6年之內(nèi)）造成事故的，由乙方負(fù)全部責(zé)任。

　　3、乙方自備空調(diào)安裝所需要的機(jī)械、設(shè)備、工具、材料，并負(fù)責(zé)提供安裝人員的安全帶、等勞動保護(hù)用品。

　　4、乙方負(fù)責(zé)對安裝人員的安全和治安教育，嚴(yán)格按照國家相關(guān)安全操作規(guī)程安裝，做好安全防范措施，做到安全文明施工。

　　5、乙方應(yīng)確保無傷亡事故、無火災(zāi)事故發(fā)生。如發(fā)生著火、觸電、高空墜落、物體打擊、機(jī)械傷害、中毒、中暑、傷亡等各類安全事故，造成的所有損失和責(zé)任均由乙方承擔(dān)，與甲方無關(guān)。

　　6、乙方在安裝前，必須與甲方簽訂安全協(xié)議書，否則視為乙方擅自施工，后果自負(fù)。

　　7、乙方要做到合法用工，相關(guān)證件齊全，如乙方違法用工造成的損失由乙方承擔(dān)。

　　8、乙方進(jìn)場后要服從甲方的指揮，接受甲方的監(jiān)督，甲方有檢查處理的權(quán)利。

　　9、乙方要做好成品保護(hù)工作，不得污染和原有裝飾、設(shè)備、設(shè)施，否則要進(jìn)行清理、恢復(fù)原樣，或進(jìn)行賠償，達(dá)到甲方滿意為止。因成品保護(hù)不力造成的損失由乙方承擔(dān)。

　　10、乙方要做好勞動保護(hù)工作，在外墻、臨邊、高空作業(yè)要系好安全帶，掛在到可靠地點(diǎn)，高掛低用，不得低掛高用，不系安全帶嚴(yán)禁空調(diào)安裝作業(yè)。

　　11、乙方要做好建筑物、管線、室內(nèi)物品的保護(hù)工作，做好安全警械和安全防護(hù)工作，不得傷害到他人，否則造成的損失由乙方承擔(dān)。

　　12、乙方在安裝中產(chǎn)生的廢渣、廢液、廢棄物，不準(zhǔn)亂倒、亂放，要及時清理到甲方指定地點(diǎn)，做到清潔施工，文明施工。

　　13、乙方要遵紀(jì)守法，不得發(fā)生盜竊現(xiàn)象，否則要進(jìn)行處罰。第三條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，自雙方簽字蓋章后生效，具有同等法律效力。

　　甲方（簽字）：

　　地址：XX

　　委托代理人：XX

　　電話：XXXXXX

　　日期：XXXX年XX月XX日

　　乙方（簽字）：XX

　　地址：XXXXXX

　　委托代理人：XX

　　電話：XXXXXX

　　日期：XXXX年XX月XX日

　　空調(diào)安裝安全協(xié)議書

　　中央空調(diào)系統(tǒng)安裝協(xié)議書

　　甲方：宣城百匯置業(yè)有限公司

　　乙方：河北明康機(jī)電設(shè)備有限公司

　　經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，就宣城百匯商貿(mào)物流園一期空調(diào)工程安裝達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方將宣城百匯商貿(mào)物流園一期空調(diào)工程A區(qū)（大館離心機(jī)部分）空調(diào)安裝項目交由乙方承包，由乙方為本空調(diào)工程提供優(yōu)質(zhì)快捷的安裝服務(wù)、

　　二、甲、乙雙方的責(zé)任和義務(wù)

　　甲方

　　1、配合乙方、監(jiān)理單位及總包單位的工作，以順利施工，如期竣工；

　　2、配合乙方將工程施工所需的水，電，材料場地提供到位；

　　3、指導(dǎo)和監(jiān)督施工過程中的相關(guān)技術(shù)環(huán)節(jié)，如有方案變更，及時通知乙方；

　　4、按本協(xié)議及時向乙方撥付施工費(fèi)用；

　　5、遵守本協(xié)議其他相關(guān)條款、

　　乙方

　　1、組織施工隊伍和施工設(shè)備按期進(jìn)場，在工程施工中密切配合甲方有關(guān)涉及本工種的全面的質(zhì)量管理，遵守現(xiàn)場各種制度，維護(hù)公司整體形象；

　　2、制定合理的材料進(jìn)場計劃，積極配合現(xiàn)場物料采購，對進(jìn)場設(shè)備、材料妥善分類和保管，對階段性材料使用情況有詳細(xì)書面記錄；

　　3、收集并保管隨空調(diào)設(shè)備及主要物料同行的使用說明和相關(guān)報驗資料；

　　4、合理使用并節(jié)約安裝材料，杜絕浪費(fèi)和丟失，對故意損壞及管理不善造成的物料損失，由乙方承擔(dān)此費(fèi)用；

　　5、防火、防盜，文明施工，加強(qiáng)安全管理并自負(fù)由于安全措施不利發(fā)生的費(fèi)用；

　　6、工程安裝嚴(yán)格按照國家相關(guān)規(guī)范施工，確保工程質(zhì)量；

　　7、有效控制施工進(jìn)度，定期上報工程進(jìn)展情況，確保工程如期竣工、對因自身原因?qū)е鹿て谘诱`而給甲方帶來的損失，由乙方全責(zé)承擔(dān)；

　　8、配合設(shè)備廠家對空調(diào)系統(tǒng)的調(diào)試、數(shù)據(jù)記錄及資料匯集整理；

　　9、乙方對所承擔(dān)的安裝工程質(zhì)量保證期響應(yīng)甲方對業(yè)主的質(zhì)保期限承諾。

　　三、本工程施工范圍、工期要求

　　本工程施工范圍為：離心制冷機(jī)組覆蓋區(qū)域的空調(diào)水系統(tǒng)（末端風(fēng)柜、空調(diào)水管路、主機(jī)機(jī)房、系統(tǒng)電氣）的安裝，即商場部分一至四層、地下室空調(diào)機(jī)房含立井和冷卻塔等范圍內(nèi)空調(diào)水系統(tǒng)的全部安裝工作。及風(fēng)系統(tǒng)的制作及安裝。

　　本工程安裝工期為八十天，自接到甲方進(jìn)場安裝通知之日起計算，（指大館營業(yè)區(qū)域末端水系統(tǒng)已試壓清洗、保溫、配電完畢。機(jī)房安裝進(jìn)度已完成總工作量80%以上。末端風(fēng)柜控制箱及主機(jī)的安裝需配合裝修單位確定日期）

　　如因乙方原因?qū)е鹿て谘诱`的，每延期一日按人民幣5000元向甲方支付延期履約金，延期達(dá)30日，甲方有權(quán)單方解除合同并不承擔(dān)給乙方造成的損失，甲方解除合同后要求乙方承擔(dān)50萬元違約金。

　　四、安裝費(fèi)用及付與方式

　　1、本工程安裝費(fèi)用為人工清工包干價格，施工時不再另計其他費(fèi)用，施工安裝費(fèi)總計人民幣（小寫）78。48萬元整。（大寫：柒拾捌萬肆仟捌佰元整）其中大館A區(qū)540000元；大館B區(qū)244800元。

　　2、安裝費(fèi)用的付與：

　�。�1）安裝輔材，水管、保溫材料等相關(guān)輔材按空調(diào)圖紙確定施工，空調(diào)室內(nèi)機(jī)到達(dá)現(xiàn)場，甲方支付乙方分區(qū)安裝費(fèi)用總款的30%。

　�。�2）安裝調(diào)試完畢并經(jīng)甲方驗收合格后，于一周內(nèi)甲方付乙方安裝人工費(fèi)至本工程安裝費(fèi)總額的92%，即72。20xx萬元（其中A區(qū)49。68萬元；B區(qū)22。5216萬元）元；

　�。�3）尾款共計5%作為安裝質(zhì)量保證金，于質(zhì)保期結(jié)束兩年后后十日內(nèi)付清。

　�。�4）安裝費(fèi)的3%為總包配合費(fèi)用。

　　五、甲乙雙方需補(bǔ)充說明的事項

　　六、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各持一份，設(shè)備供應(yīng)方報備一份，自簽訂之日起生效、本協(xié)議作為宣城百匯商貿(mào)物流園一期大館A區(qū)、B區(qū)中央空調(diào)系統(tǒng)設(shè)備采購及安裝合同的附件，遵守主合同的規(guī)定，不一致的'地方以本協(xié)議為準(zhǔn)，具有同等法律效力。

　　甲方（代表）簽字：XX

　　XXXX年XX月XX日

　　乙方（代表）簽字：XX

　　XXXX年XX月XX日

安全協(xié)議書篇4

　　一、比賽承諾

　　籃球運(yùn)動是一項帶有不可預(yù)知即不可抗拒的高風(fēng)險和高危險的體育活動，任何不可預(yù)測的情況均有可能隨時發(fā)生，活動中發(fā)生的各種情況皆可能對活動產(chǎn)生重大影響。凡參加本次籃球比賽的人員(含活動發(fā)起人或領(lǐng)隊)均為純粹的個人行為。

　　1、籃球活動是一項對本能盒技術(shù)有一定要求的運(yùn)動，活動參加人員可能因個人的本能及技術(shù)方面的原因而達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)。全體活動參加人員均以認(rèn)識到這一點(diǎn)并自行負(fù)責(zé)�；顒悠陂g參加人員凡因自然和個人因素不能繼續(xù)進(jìn)行活動，活動發(fā)起人或領(lǐng)隊不承擔(dān)責(zé)任。

　　2、籃球運(yùn)動參加人員須按組委會要求準(zhǔn)備必備的個人保護(hù)裝備，因個人保護(hù)裝備和用品存在不安全隱患造成的傷害或損失一切責(zé)任自負(fù)。個人物品自行妥善保管。

　　3、比賽期間(比賽開始起到比賽結(jié)束)。組委會或活動發(fā)起人負(fù)責(zé)球隊的比賽日程安排、以及所需要的后勤保障。(不含醫(yī)療保障，各隊需自行準(zhǔn)備醫(yī)療人員)

　　4、比賽期間活動參賽人員必須服從組委會或活動發(fā)起人的安排，凡因個人擅自行動所造成的一切后果完全自己承擔(dān)。參加活動前個人必須向各球隊隊長主動、如實告知本人身體狀況，凡因個人隱瞞實際情況(病史、身體狀況及)所造成的一切后果完全自己承擔(dān)。、

　　5、比賽期間，組委會或活動發(fā)起人有權(quán)根據(jù)當(dāng)時的情況終止球隊和球員個人的活動。組委會或活動發(fā)起人宣布比賽結(jié)束后任何個人行為后果自負(fù)。

　　6、籃球運(yùn)動是一項團(tuán)隊活動，活動參加人員應(yīng)團(tuán)結(jié)友愛、互幫互助，體現(xiàn)團(tuán)隊精神，共同完成本次活動。凡活動參加人員個人之間發(fā)生的任何糾紛完全由其自行解決，導(dǎo)致后果的，由造成傷害或損失的一方負(fù)責(zé)，組委會或活動發(fā)起人不承擔(dān)責(zé)任。

　　二、個人承諾

　　本人以清除認(rèn)識到籃球比賽系一項危險性較大的活動，本人已清楚地認(rèn)識到汽修應(yīng)用與維修專業(yè)部 “車易家杯”籃球比賽組委會或活動發(fā)起人已采取周到的安全措施，籃球比賽仍有可能發(fā)生意外傷害和損失，并且該活動不適于健康狀況不佳之人。經(jīng)慎重考慮，本人自愿加入，并將嚴(yán)格按相關(guān)安全和管理規(guī)范行事。本人自愿承擔(dān)因參加此次籃球比賽而造成的一切意外傷害和損失(包括但不限于天氣和自然環(huán)境突變、不服從組委會或活動發(fā)起人的安排擅自行事等造成的后果以及因此對他人造成的損失和傷害)，并且承諾不因此向汽修應(yīng)用與維修專業(yè)部“車易家杯”籃球比賽組委會或活動發(fā)起人提出任何索賠和訴訟要求。

　　三、球隊承諾由于籃球運(yùn)動是項集體運(yùn)動，參與方是以球隊為一個單位，所以本次比賽組委會或活動發(fā)起人與參與此次比賽的球隊負(fù)責(zé)人簽署上述協(xié)議后，視為該球隊每位報名參與此次比賽隊員同意接收該協(xié)議，接收協(xié)議中責(zé)任告知及個人承諾條款。

　　班級：

　　隊員簽名：

　　汽修專業(yè)學(xué)生會文體

安全協(xié)議書篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　為了進(jìn)一步貫徹落實“安全第一、預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保乙方在甲方碼頭裝卸順利進(jìn)行，經(jīng)甲乙雙方認(rèn)真磋商，達(dá)成共識，特簽訂如下協(xié)議。

　　一、甲方的責(zé)任與義務(wù)

　　1、貫徹落實國家及靖江市港口安全、文明生產(chǎn)的法律法規(guī)和相關(guān)管理規(guī)定。

　　2、告知乙方了解甲方有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，協(xié)助乙方處理大輪靠離甲方碼頭碰到的各種涉及安全的問題。

　　3、甲方有權(quán)要求乙方立刻撤走在甲方區(qū)域內(nèi)不遵守、不執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、安全條例和安全指令的工作人員。

　　4、對不符合安全規(guī)定的，甲方現(xiàn)場安全管理人員有權(quán)制止乙方大輪生產(chǎn)作業(yè)，待整改合格后方能繼續(xù)作業(yè)。

　　5、違反安全生產(chǎn)、治安、消防、文明生產(chǎn)規(guī)定的行為，甲方依據(jù)相關(guān)規(guī)定，有權(quán)對乙方進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

　　6、甲方提供乙方大輪停靠泊位，機(jī)械和工人視情況而定。

　　7、雙方配合作業(yè)中造成的生產(chǎn)安全事故，由雙方組成聯(lián)合調(diào)查組共同處理，按照事故責(zé)任（全責(zé)100%、主責(zé)70%、次責(zé)30%）承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，事故傷亡人員的善后事宜由事故傷亡人員所屬方負(fù)責(zé)處理（發(fā)生的費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、賠償費(fèi)等由事故傷亡人員所屬方先墊付，最后雙方按責(zé)任一次性解決）。

　　8、安全責(zé)任人：電話：

　　二、乙方的責(zé)任與義務(wù)

　　1、乙方必須貫徹執(zhí)行國家、行業(yè)主管部門的安全生產(chǎn)、勞動保護(hù)、消防法律法規(guī)、條例、規(guī)定；遵守甲方的安全生產(chǎn)管理制度、規(guī)定及要求。

　　2、乙方過駁車輛司機(jī)必須持有效證件上崗作業(yè)。

　　3、乙方過駁車輛應(yīng)按甲方指定線路行駛，司機(jī)必須遵守港內(nèi)交通規(guī)則，嚴(yán)禁超載、超速（碼頭限速10公里/小時，道路上限速30公里/小時），交叉路口減速慢行，如甲方發(fā)現(xiàn)乙方車輛超載超速行駛，按甲方《江蘇揚(yáng)子江港務(wù)有限公司安全生產(chǎn)獎懲條例》處理。

　　4、乙方作業(yè)人員上下大輪必須在安全跳板上下，跳板上必須張掛好安全網(wǎng)，

　　嚴(yán)禁跨船幫，作業(yè)人員進(jìn)入甲方碼頭區(qū)域必須遵守甲方規(guī)章制度，穿越甲方區(qū)域必須遵守港內(nèi)道路交通規(guī)則，注意觀察、避讓車輛和機(jī)械。嚴(yán)禁在碼頭門機(jī)裝卸作業(yè)半徑和場地作業(yè)點(diǎn)內(nèi)行走站立和蹲坐，嚴(yán)禁觸碰甲方機(jī)械和電器設(shè)備，嚴(yán)禁在碼頭區(qū)域內(nèi)吸煙和隨地大小便，遵守門衛(wèi)制度。乙方作業(yè)人員在甲方區(qū)域發(fā)生偷盜行為，按甲方規(guī)定處罰（以一罰十），作業(yè)過程中乙方應(yīng)及時清除灑落在碼頭、道路上的貨物，保證甲方區(qū)域干凈整潔。

　　5、乙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定，采取嚴(yán)格的安全措施。由于未執(zhí)行安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、規(guī)章制度或自身安全措施不力而造成事故的責(zé)任和因此而發(fā)生的損失費(fèi)用均由乙方承擔(dān)。

　　6、發(fā)生事故后，乙方應(yīng)及時向甲方報告，同時組織搶險搶救工作，并采取相應(yīng)的措施保護(hù)好現(xiàn)場，積極配合甲方上級部門對事故的調(diào)查和現(xiàn)場勘查。凡因乙方隱瞞不報做偽證或擅自拆毀事故現(xiàn)場，所造成的一切后果均由乙方承擔(dān)。

　　7、乙方在甲方區(qū)域內(nèi)作業(yè)中發(fā)生傷亡事故的，由乙方負(fù)責(zé)向本單位隸屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、靖江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和甲方報告，按“四不放過”原則調(diào)查處理事故，并負(fù)責(zé)傷亡人員的善后事宜，因此發(fā)生的費(fèi)用由乙方先行支付，待事故調(diào)查清楚后由責(zé)任方支付。

　　8、雙方配合作業(yè)中造成的生產(chǎn)安全事故，由雙方組成聯(lián)合調(diào)查組共同處理，按照事故責(zé)任（全責(zé)100%、主責(zé)70%、次責(zé)30%）承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，事故傷亡人員的善后事宜由事故傷亡人員所屬方負(fù)責(zé)處理（發(fā)生的費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、賠償費(fèi)等由事故傷亡人員所屬方先墊付，最后雙方按責(zé)任一次性解決）。

　　9、乙方作業(yè)前必須提供進(jìn)港作業(yè)人員名單和過駁車輛車號。

　　10、乙方安全責(zé)任人：電話：

三、本協(xié)議書一式貳份，由甲乙雙方各持一份。

　　四、本協(xié)議一式兩份，雙方簽字（蓋章）之日起生效，有效期從20xx年1月1日至20xx年12月31日。

　　甲方：乙方：

　　甲方代表(簽字)：乙方代表（簽字）：

　　年月日年月日

　　(單位蓋章) （單位蓋章）

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