【推薦】安全協議書錦集10篇
在現在社會，協議的使用成為日常生活的常態，協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規范。寫協議需要注意哪些問題呢？以下是小編為大家收集的安全協議書10篇，希望能夠幫助到大家。
安全協議書 篇1
甲方： 簽訂地點：
乙方： 簽訂日期
為明確供電方（以下簡稱甲方）和光伏發電方（以下簡稱乙方）的權利和義務，保證電網的安全、優質、經濟運行，規范本協議雙方并網運行的行為，維護雙方的合法權益，根據國家公布的法律法規、電力行業標準及國家和電力管理部門的有關規定，基于平等、自愿和誠實守信的原則，經雙方協商一致，簽訂本協議，共同信守，嚴格履行。
一、并網方式及產權分界點
1.并網時間
以神木縣供電公司光伏發電并網接入系統的批復時間為準。
2.基本技術參數
乙方多晶硅太陽能電池板功率 W/片，共計 片。型號 ，系統輸出額定有功功率為 KW，通過逆變器將直流電能轉換成滿足電網要求的交流電能并饋入電網。
3.接入系統方式
甲方從 。乙方通過并網逆變器將太陽能電池板的直流電能轉換為符合電網要求的交流電，通過交流失壓脫扣器和雙向電能表并經閘刀并網。
4.產權分界點
雙方產權分界點為： T接點處（見下圖），T接點以上（包括T接點）由甲方負責維護管理；T接點以下（不包括T接點）由乙方負責維護管理。
二、管理權限和責任劃分
1.甲乙雙方供、發電設施的運行維護管理范圍按產權歸屬確定。產權屬于誰，就由誰承擔運行維護管理責任。
2.用戶閘刀、雙向電能表統一安裝在固定箱體內，并由甲方加鎖鉛封，由甲方負責調管，乙方不得操作。但箱體產權屬于乙方，乙方要負責看護箱體，確保箱體不被外力破壞或者引起其他事故。如遇問題，應及時通知甲方。
3.乙方應對其并網逆變器等設備進行保護監視，如遇異常乙方應及時通知甲方。
4.在供發電設施上發生的事故引起的法律責任，按供。發電設施產權歸屬確定。產權屬于誰就由誰承擔其擁有的供、發電設施上發生事故引起的法律責任。
三、甲、乙雙方的權利和義務
1.甲方有權利根據電網的運行情況調管乙方的發電實施，乙方未經甲方同意不得對發電設施及其附屬設備作出任何更改或變動。當遇到危及電網和用電安全、可能造成人身傷亡、設備損壞、違約用電、竊電、欠費時，甲方可直接終止乙方的發電設施向電網送電。
2.甲方有權對乙方光伏發電設施的運行使用情況進行檢查，對危機運行安全的隱患提出書面整改意見，乙方應當予以配合、及時整改。否則甲方有權終止乙方光伏發電并網接入。
3.乙方應對其所有的光伏發電設施定期進行檢查、檢修和試驗，如有問題應及時通知甲方。
4.乙方不得私自對外轉供電，否則甲方有權利終止乙方的光伏發電并網接入，并且停止對乙方的供電。
5.乙方必須無條件遵守《電力法》等相關法律法規和有關并網發電管理規定。
6.鑒于乙方現場施工條件特殊。由甲方調管的相關設備安裝在了乙方院內。所在乙方在家中無人的情況下應該提前通知甲方，如有必要，乙方要將院門鑰匙提前交予甲方。否則引起的任何安全事故全部由乙方承擔。若整改條件成熟，乙方應該配合甲方將相關設備整改到院墻外。
四、本協議效力及未盡事宜
1.本1.本協議未盡事宜，按《電力法》、《電力供應與使用條例》、《供電營業規則》等相關法律、法規的規定辦理；如遇國家法律、政策調整時，應按相應規定修改、補充本協議有關條款，補充協議與本協議具有同等的效力。
2.雙方任何一方欲修改、變更、解除協議時，按《供電營業規則》第94條辦理；在修改、變更、解除協議的書面協議簽定前，本協議繼續有效。
3.本協議自甲乙雙方簽字，并加蓋公章后生效。
4.本協議一式三份，甲方執二份，乙方執一份。
甲方：（簽章） 乙方：（簽章）
法定代表（負責）人： 法定代表（負責）人：
或其委托代理人： 或其委托代理人：
地址： 地址：
聯系電話： 聯系電話：
簽訂時間： 簽訂時間：
安全協議書 篇2
甲方（發包方）：
乙方（承包方）：
為確保建設工程在施工中人身、設備的安全，依據《中華人民共和國安全生產法》、《建筑法》等法律、法規、規定，明確發、承包方安全責任，確保施工安全，保證員工和其他所有雇員在工程建設過程中人身健康安全，預防發生各類施工安全事故，經雙方協商，甲乙雙方自愿簽訂本協議。
1、承包方必須貫徹執行國家有關安全生產的方針、政策、法令、法規，遵守國家、行業有關安全施工、文明施工的規定。遵守現場的各項規章制度。
2、承包方必須按國家有關規定，為施工人員配備合格的勞動防護用品及安全用具，并保證施工工具、器械使用安全。
3、對施工現場腳手架每天開工前須派專人進行檢查，發現隱患應及時整改。各類安全防護設施、遮欄、安全標志牌、警告牌和接地線等乙方不得擅自拆除、更改。
4、乙方應對工作地段采取的安全技術措施、工作班人員狀態以及施工中的安全責任負責；如因乙方采取的安全措施不當、違反有關安全規程、規定造成的一切事故或對第三方造成損失的，由乙方承擔所造成的經濟損失及法律責任。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自簽定之日起生效。
甲方（公章） 乙方（公章）
甲方代表 ： 乙方代表：
年 月 日年 月 日
安全協議書 篇3
甲方：北京市首都公路發展集團有限公司
北京房地集團有限公司第二物業分公司（以下簡稱甲方）
乙方：北方豪爾賽集團
申安集團（以下簡稱乙方） 甲方委托乙方為首發大廈提供夜景照明維修業務服務，為確保在維修過程
中人身、設備、的安全，依據《中華人民共和國安全》、《中華人民共和國勞動法》等法律、法規、規定，甲乙雙方自愿簽訂本協議。
一、
二、 本協議有效期：維修全過程的期間 甲乙雙方安全職責
1．乙雙方必須認真貫徹執行中華人民共和國、地方安全生產主管部門頒發的有關安全生產的方針、政策和規章、制度，嚴格執行有關勞動保護的法律、法規、條例以及《高空作業管理制度》等制度、規定。
2．作業期間，乙方指派專人負責高空作業的有關安全監督、管理工作；甲方協助監督檢查工作。
3．甲方和乙方在合同期內，都必須切實履行各自應承擔的安全職責，確保操作安全。
三、 甲方應承擔的安全責任
1．甲方要求乙方對高空人員的資質進行審查，確認其符合且具備下列條件：
（1）持有有關部門頒發的營業執照和資質證書；持有法定代表人身份證明書、授權委托書。
（2）相關負責人，高空作業人員的配置及持證符合安全操作要求。
（3）配備的機械、工器具及安全防護設施、安全用具滿足安全操作需要。
（4）安全管理制度齊全。包括高空作業管理制度、安全檢查制度、安全教育等制度（附后）。
2．不定期檢查乙方操作現場，對乙方人員在生產工作中違反有關安全生產規程制度的行為予以制止和糾正用表；對嚴重違章的行為立即勒令停止其工作。
3．甲方負責地面施工，巡視檢查。
四、 乙方應承擔的安全責任：
1. 乙方制定的操作流程必須經甲方審核合格后，方能昨開工前的準備。
2. 現場操作中，必須嚴格執行《高空作業管理制度》，工作前必須征得甲方的許可。
3. 工作前應對施工機械、工器具及安全防護設施進行一次檢查，確保符合安全規定。
4. 乙方操作人員應對所在的工作區域、環境、操作設施、設備、工具等進行認真檢查，發現隱患立即停止工作，并經落實整改后方準繼續工作。
5. 在工作期間所使用的各種設備及工用具等均應符合工作要求。對工作現場腳手架每天開工前須派專人進行檢查，發現隱患應及時整改。各類安全防護設施、遮攔、安全標牌、警告牌和接地線等乙方不得擅自拆除、更改。
6. 應按《中華人民共和國勞動法》等法律、法規、規定用工，嚴禁使用未成年工和有職業禁忌的人員進行施工作業。
7. 乙方應在施工現場認真落實安全設備、安全用品的安裝和使用，保證施工安全。
8. 乙方負責人（安全施工第一責任者）對甲方安全檢查中提出的安全隱患和問題必須及時整改。
9. 乙方接受甲方的安全監督、管理和指導。乙方人員在施工中發生不安全情況應及時向甲方通報。乙方有權拒絕甲方的違章指揮和強令冒險作業。
10. 如因乙方采取的安全措施不當、違反有關安全規程、規定及本協議所列安全事項而造成的一切事故或對第三方造成損失的，均由乙方承擔所造成的經濟損失及法律責任。
五、本協議一式兩份，雙方簽字蓋章后生效，具有同等法律效力。
六、其他未盡事宜，由雙方協商共同解決。
甲方（蓋章） 乙方（蓋章）
北方豪爾賽集團
代表人（簽字） 代表人（簽字）
地址： 辦公地址：
電話：電話： 傳真：傳真： 郵編：郵編：
安全協議書 篇4
甲方： 公司
(以下簡稱甲方)
乙方：公司員工家屬(以下簡稱乙方)
一、此次活動員工家屬成年人均采取自費制度，即出游個人產生的相關費用由其個人承擔(兒童免費)。
二、紅螺寺一日游活動為非盈利性質活動，并有一定潛在的危險性，如出現意外事件、意外事故等，責任均由本人承擔。
三、紅螺寺一日游活動是個人自愿參加的活動，建議員工家屬自行購買出游人身意外保險。
四、出發前所有參加活動的員工家屬必須提供真實的本人姓名+電話號碼(以及緊急事件聯系電話)，簽署(紅螺寺一日游出游活動安全免責協議書)，甲方及組織者不承擔任何法律、經濟及一切連帶責任。
五、如活動前、中、后發生個人物品的壞損或丟失、與他人沖突、急性疾并意外事故等，甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個人的經濟損失而產生的任何法律責任和相關的費用。
六、參加活動的員工家屬如有特殊情況需要中途離開務必通知組織者，聲明自愿離開，離隊后的安全、經濟及一切連帶責任自負。
七、凡是共同出行的釣友必須簽署(自助釣魚、出游活動安全免責協議書)。
八、該協議生效日期為雙方簽字日期，協議一經簽署立即生效直至本次活動結束。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
---------
活動發起者(或車主)： (以下簡稱甲方)
活動參加者(或搭車人)： (以下簡稱乙方)
一、自助釣魚活動均為aa制，即釣友個人產生的相關費用由自已承擔。
二、自助釣魚活動為非盈利性質活動，并有一定潛在的危險性，如出現意外，組織者有義務組織同行人員進行救援或改變行程。
三、自助釣魚活動是釣友自愿參加的活動，建議參加者自行購買出游人身意外保險。
四、出發前所有參加活動的釣友必須提供真實的本人姓名+電話號碼(以及緊急事件聯系電話)，簽署(自助釣魚活動安全免責協議書)，車輛及人身(包括車內其他人)的安全由各釣友自己負責，(釣迷論壇)及活動相關組織者、發起者不負任何法律、經濟及一切連帶等責任。
五、如活動前、中、后發生個人物品的壞損或丟失、釣友間沖突、急性疾并意外事故等，活動發起人和組織者亦不承擔因意外傷亡或個人的經濟損失而產生的任何法律責任和相關的費用。
六、參加釣友無特殊情況不得中途退出，實在有事離開務必通知組織者并簽名(真實姓名+電話號碼)聲明自愿離開，離隊后的安全、經濟及一切連帶責任自負。
七、凡是這次出行的釣友必須簽署(自助釣魚活動安全免責協議書)，如不能接受，視為棄權；該釣友的任何行為也與本論壇及活動無關。
八、該準則或協議生效日期為雙方簽字日期。
九、本協議解釋權歸釣迷論壇。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：,
簽字日期： 年 月 日 時 分
安全協議書 篇5
甲方：（以下簡稱甲方）重慶工商大學融智學院管理系
乙方：（以下簡稱乙方）瑪瑙小學
為了提高學生、學生監護人的安全保護意識，強化學生、學生監護人紀律意識和法律意識，明確學生外出活動過程中學校和領隊老師、學生的安全責任，特制定協議如下：
一、甲方責任
1、領隊老師代表甲方對乙方進行途中和活動過程中必要的安全教育。教育內容包括聽從指揮、交通安全、食品安全、安全自救、遵紀守法增強防范意識等。
2、甲方將嚴格按照安全預案安排所有活動。
3、甲方負責為乙方購買外出活動期間的人身意外傷害保險。
二、乙方責任
1、本次活動均屬學校、學生監護人和學生本人自愿參加。
1、教育參加活動學生積極接受安全教育，在外出參加活動期間必須嚴格遵守融智學院各種規章制度，一切活動在老師的指導之下進行，不盲目行動。
2、全體學生及其監護人都要遵守社會公德和法律法規，遵守活動地點安全管理的要求，個人不私自行動，不在無足夠安全保障的情況下登危險的山或下江（或湖等）游玩，不做其他危險的行為等。
3、如有特殊原因欲退出此次活動，務必通知帶隊老師，經確認并聯系其監護人認可后方可離開，自參與者聲明退出時起，其一切法律和安全等責任自負。
4、偶遇侵害報警或尋求領隊老師幫助。
6、乙方自行負責與學生監護人簽訂相關安全協議。
本協議一式兩份，甲方和乙方各留一份，雙方簽字后生效。
本協議自簽字之日起生效，有效期和學生在外出活動期間相對應。
甲方(蓋章)：重慶工商大學融智學院管理系 領隊教師(簽字)：
乙方(蓋章)：
年 月 日
安全協議書 篇6
甲方：
乙方：
為了明確員工家屬及小孩在生活區居住期間的安全管理責任，確保家屬及小孩的人身安全，項目部本著對員工家屬及小孩在本項目部生活區內健康、安全負責的原則，依據公司的安全管理相關制度，本著以人為本，和諧家庭的理念，經雙方協商，特制訂并簽訂本安全管理協議：
甲方責任：
1、負責在生活區域的水域區設有明顯的安全警示標識。
2、負責員工和家屬及小孩對生活區的安全相關要求的告知。
3、負責生活區域所有雨水井蓋以及各排水溝無隱患，保證完好無損。
4、負責員工家屬及小孩到生活區臨時居住協議的簽訂。
乙方責任：
父母、家長是孩子成長道路上的法定監護人，為了家庭的幸福和孩子的健康成長，必須切實履行對孩子的教育、監護、管理的法律義務和責任。
1、所有員工家屬帶孩子進生活區時必須在項目部保衛處進行登記，登記時注明進生活區時間，和初步居住計劃時間。
2、要掌握項目部的相關安全和管理規定，加強對孩子在居住期間的交通、活動、飲食、用電、用火、防溺水、防爆等方面的安全教育和安全管理。
3、員工的家屬及小孩嚴禁進入項目施工區域及非生活區域。
4、對未成年小孩在生活區活動要有成年人陪同、監護，嚴禁私自活動
造成隱患。
5、嚴禁到生活區以外水塘邊、井口邊、臨時建筑物下等容易對人造成損傷的地方活動。
6、不準攜帶易燃、易爆、易傷人等物品進入生活區。
7、嚴禁隨便動用及損壞生活區的.設施、設備及物品。
8、嚴格遵守項目部相關的管理制度。
9、所有員工家屬及小孩進入生活區居住，需到保衛處簽定安全管理協議書。
10、如有違反以上規定及因自己監管不力造成事故的，所有責任由當事員工自己負責。
以上條款由甲、乙雙方共同配合、各負其責。
本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，本協議自雙方簽字之日起生效，至家屬及小孩離開生活區時自動失效。
項目部：
年 月 日
乙方： （員工或員工家屬）
年 月 日
身份證復印件粘貼處：
安全協議書 篇7
合同編號：正本
工 程 名 稱：
甲方（發包方）：
乙方（承包方：
發包方：（以下簡稱發包方）
分包方（全稱）：
依據《中華人民共和國》、《中華人民共和國安全生產法》、《建筑工程安全生產管理條例》及相關法律、法規，遵循平等、自愿、公證、公平、互利，互惠的原則，雙方就分包工程，經協商特簽定此《工程安全及成品保護協議》以保證雙方的責任、義務和利益。
具體內容：
一） 共同遵守的條款：
1、雙方制定的各項施工現場安全生產文明施工的管理規定等規章、制度，雙方應共同遵守，如乙方違規且給甲方造成損失，應無條件接受處理。
2、施工過程中若乙方發生事故，應及時通知甲方，雙方應采取措施防止事態擴大并保護現場。由甲方向有關部門報告。
3、乙方嚴禁不通知甲方而亂動甲方的安全防護措施、設備。否則，由肇事方承擔責任和后果。
二） 乙方遵守的條款：
1、向甲方提供營業執照、資質證明、安全生產許可證、項目經理、工長、技術、安全和特殊工種等證件的復印件。
2、向甲方提供相應進場人員名單、照片、身份證等，否則，因乙方提供資料不及時或有誤而影響保險索賠，責任自負。
3、嚴禁采用兒童和55周歲以上及身體不適者施工，因乙方隱瞞，后果自負。
4、乙方必須按《施工方案》施工，嚴格遵守《安全技術操作規程》及《工程安全技術交底》，否則，后果自負。保證：不違章指揮及作業。
5、必須對本單位施工人員進行三級安全教育、考試合格后方可上崗，安全交底必須全員本人簽字，一個人都不能少，特殊工種持證上崗，編制有針對性的安全技術措施。
6、保護好自行進場設備、設施和乙方負責施工的本分包工程的施工責任區的安全防護措施，因乙方管理不善或檢查監管不力而造成的事故，由乙方負全責且承擔全部后果如給甲方造成不良影響和經濟損失，乙方按價加倍賠償且自愿接受處罰。
7、乙方用電必須符合安全規定，現場用電有專人負責。操作電工持證上崗，嚴禁臨時用電落地使用。私接亂拉電源。
8、易燃、危險品按規定管理存放，施工現場住宿人員，必須遵守相關規定。
9、明火作業按規定申報。
10、由施工改動的安全維護設施。由接管施工方負責。
三） 現場成品保護
1、 在施工過程中對已經隱蔽的電線、水管等造成破壞由施工方負全責，并對造成的損失，照價賠償
2、 對已經完成的地面磚、隔斷等成品造成破壞除按價賠償外，根據情況處以20xx元以下罰款
3、 對于惡意破壞成品的施工單位，甲方有權終止合同并將其直接清出現場。
四） 本協議一式二份，甲方、乙方各一份。
五） 本協議自簽字（移交）之日生效并具同等法律效力。
（甲方）公章
法定代表人：
委托代理人：
年 月 日
乙方（公章） 法定代表人：
委托代理人：年 月 日
安全協議書 篇8
為了我校學生乘坐校車的絕對安全，保證校車的順利運營，確保學校安全工作的順利開展，讓家長同志們滿意放心，經校車公司、學生家長、學校三方研究同意，特簽訂《學生乘坐校車安全管理協議書》，具體規定如下：
一、校車公司職責：
1、組織性能安全、穩定，手續齊全、車況良好的校車用于接送學生。
2、保障校車的車輛運行狀況良好，駕駛員責任心強、素質良好。
3、校車必須保證按時接送學生上下學，如遇特殊情況，要及時通知學校。
4、校車公司必須保證學生乘車期間的人身安全。
二、學校職責：
1、學校負責對學生進行交通安全、文明乘車教育，引導學生遵守相關規則。
2、學校根據實際情況制定校車管理檔案，包括校車安全監管的領導組織、制度、學生乘車登記表、校車登記表等有關的資料。
3、學校負責管理乘車學生出校上車前和下車入校后的安全。
三、學生及其家長職責：
1、學生乘坐校車，必須服從校車公司的管理；上學、放學沒有特殊情況，必須乘坐校車，有特殊情況者，必須預先報告班主任老師，否則一切后果自負。
2、家長要對學生進行交通安全、文明乘車教育，引導學生遵守相關規則。
3、上學時，家長按照排定的接送點和接送時間，提前送學生到接送點候車，學生上校車后家長方可離開；放學時，家長按照校車到點時間，提前在接送點等候，如因天氣、路況等原因遲到的，請家長耐心等待。
四、如遇交通事故，由交通部門按國家相關條例進行處理。
相關責任方認定簽字校車運營單位：_____心校車公司
負責人簽字：
學校名稱：_____中學
校長簽字：
學生簽字：
家長（監護人）簽字：
_____中學
_____年_____月
安全協議書 篇9
××大學××學院趣味運動會隆重開幕，三對三籃球賽精彩上演，為了進一步豐富和活躍校園文化生活，更好的促進同學的聯系與交流，加強同學之間的友誼，發揚團結、拼搏、進取精神，打造全新的競技體育模式，特開展此次活動。
為了保證本次三對三籃球賽的順利進行，各支隊伍有一個良好的比賽環境，希望各個參賽隊伍能夠文明比賽，作為本次比賽參賽隊伍，我作出如下保證：
1、 本著安全第一，友誼第二，比賽第三的宗旨文明比賽，尊重裁判，尊重對手。
2、 遵守本次比賽規則，不做過激動作以及會傷害他人的危險動作，比賽期間必須嚴格服從裁判的指揮，嚴禁出現相互漫罵，打架斗毆現象。違規者取消其參賽隊的比賽資格
3、 做文明隊伍，為本次比賽創造和諧比賽環境盡自己的力量。
隊員簽字：
××學院團委學生會
年月日
安全協議書 篇10
發包方(甲方)：
承包方(乙方)：
經雙方協商，就 達成如下協議：
一、工程內容及承包范圍
1 工程名稱：
2 工程內容：
3 工程期限： 開工日期 年 月 日
竣工日期 年 月 日
二、工程量確認：
1、 預算工程量以圖紙設計為基礎。
2、 施工過程中工程量每5天由乙方向甲方報審，施工數量表由甲方工程部核定，并簽字方可生效，結算以此為依據。
3、 決算工程量以最終報檢為準。
三、承包額：按實際發生量核算。
四、付款方式：
a、乙方進入現場之日起，機器設備安裝后由甲方支付給乙方進場費用 元。
b、進度款由甲方按照有關規定對施工的進度、質量進行核定驗收后，按工程形象進度的 %付款。
五、質量檢驗及標準
1、工程質量依據國家現行規范標準，達不到標準部分，甲方一經發現，乙方必須無條件返工，直到符合標準，并承擔返回所有費用，工期不予順延，返工仍達不到約定條件，乙方應承擔違約責任，按本合同造價50%賠償甲方損失。且甲方有權拒付工程余款。
2、整個工程質量達到 標準。
六、雙方責任：
1、 甲方責任：
a 甲方負責技術指導及施工質量監督，并就施工的相關事家同建設單位聯系。
b 必須遵守《勞動法》提供安全施工場所，做好安全交底，科學協調施工等程序。
2、 乙方責任：
a 嚴格遵守國家的法令法規，執行國家相應驗收規范、按圖紙施工。如有變更，按設計變更或技術聯系單，經審核后施工。對施工過程中乙方原因造成的質量問題，乙方應無條件修改并承擔損失。
b 乙方要嚴格按照施工進度施工，如因乙方原因造成工期延誤，所造成的損失由乙方負責。收取標準為每延期一天，按合同的0.5%收取。必要時甲方有權調動其他工程隊伍施工，扣除必要費用之后另取10%管理費。
c 施工現場必須做到文明施工，做到優質、高效、低耗、安全、創優，禁止用工程材料做于其他用途。如發現有浪費材料、損壞設備等行為，甲方按損失額的13倍對乙方進行處罰，嚴重者可終止與乙方的合同。
d 做好施工現場的衛生清潔工作，達到標準化要求。
e 乙方在用工中不得違反《勞動法》，乙方要為雇用的人員辦理人身傷害意外保險，費用由乙方承擔。
f 所有人員進入現場后，乙方必須發放勞保用品。穿防滑鞋，高空作業時必須系好安全帶。工作時間不許喝酒，做到文明施工。
g 乙方必須提前交與甲方施工的提料單，(一式三份)以備甲方加工制做。
七、施工安全責任事故見甲、乙雙方簽訂的《安全合同》。
八、本合同一式兩份甲、乙雙方各執一份，雙方蓋章，簽字后生效。
本協議未盡事宜由雙方協商解決。
甲 方： 乙 方：
負責人： 負責人：
20xx年 月 日
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