學生安全責任承諾書

時間：2023-11-26 07:12:26 安全承諾書我要投稿

學生安全責任承諾書通用(12篇)

　　在充滿活力，日益開放的今天，接觸并使用承諾書的人越來越多，相比于口頭承諾，承諾書的約束力更強。相信很多朋友都對寫承諾書感到非常苦惱吧，下面是小編為大家整理的學生安全責任承諾書，希望能夠幫助到大家。

學生安全責任承諾書通用(12篇)

學生安全責任承諾書1

　　為了確保學生在校期間的人身安全，增強安全防范意識，提高安全防范能力，杜絕安全事故的發生，依照上級有關文件精神，結合我校實際，特制訂本安全責任書。

　　1、學校要求四華里以上的學生在校寄讀，并對寄宿生實行封閉式管理，無特殊原因，未經班主任或學校領導同意，星期一至星期五放晚學期間(尤其是晚上)一律不準外出。通寄生在上課期間不準外出。禁止學生翻爬圍墻進出校園。

　　2、學生上學、放學路上，星期五放學后，學生必須及時回家，嚴禁乘坐農用車、拖拉機、漫漫游、無牌無證及其他不安全的交通工具，不準騎自行車。

　　3、嚴禁私自下河、塘、水庫玩耍、洗澡和上山摘果捕捉野生動物。

　　4、嚴禁以任何形式從事賭博活動。

　　5、嚴禁到網吧、歌廳、游戲室、錄像廳、溜冰場等營業性場所參與任何活動。

　　6、禁止與社會閑散人員不正當來往，勾搭，更不允許參與他們的活動。

　　7、嚴禁喝酒、抽煙、偷盜、損壞公物、翻墻出入、追打吵鬧、打架斗毆、頂撞師長、在走廊的欄桿上休息，在校園燃放鞭炮。

　　8、嚴禁攜玩刀具、易燃易爆及對他人易造成傷害的物品，不準做其他具有危險或可能危及他人的事情。

　　9、購買食品需到具備衛生健康證條件的'商店和餐飲店，以防傳染病。

　　10、周末和假期，家長要加強監護，教育學生子女不準上網、溜冰等，出行注意安全。

　　11、學生違背有關規定，不聽告誡和制止，拒不改正，未到校或私自離校，學校又及時通知了學生的監護人，在此期間造成意外傷害的，學校不負責任。

學生安全責任承諾書2

　　"安全責任重于泰山"，學生的安全，家長、社會、學校都有責任。在校期間，學校對學生已反復地進行了安全教育，學生有一定的安全意識。為了確保學生生命安全，請家長主動對子女進行法制教育和安全教育，使他們不管在學校、家庭、社會都能自覺遵守社會公德和安全規則，使他們在學校是好學生，在家庭是好孩子，在社會是好公民。

　　一、家長必須教育學生在上課、節假日期間遵照執行以下安全公約：

　　1、不準未滿12歲兒童騎自行車上路，禁止小學生駕駛機動車輛;行車走路不闖紅燈，十字路口要做到一看、二慢、三通過;

　　2、上學或放學時，禁止在公路上打鬧、追逐、做游戲、彈珠子等不安全活動，過危險的'路段應特別小心。

　　3、不準私自下溪、河、池塘、水庫等水域游泳洗澡或游玩.

　　4、課間休息時，不在教室、走廊嘻鬧和做游戲活動，不做有損身心健康的活動或游戲，不向窗外亂扔雜物，以防傷人。

　　5、不準進行不安全的戲鬧，如拋石頭、土塊、雜物、彈彈弓、拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。

　　6、上、下樓梯要靠右行、有序，不準在樓梯上跑、跳、擁擠或打鬧

　　7、不準隨便吃零食、野果，不買"三無"產品，不吃過期和霉爛變質的食品，防止食物中毒。

　　8、過馬路的學生，家長必須按時接送學生。

　　9、學生違反以上各條規定的，由校方老師及家長給予嚴肅批評教育;

　　二、本責任書一式二份，班主任和學生監護人各執一份。

　　注：家長，學生一經與各班和學校簽定了此責任書，家長就要教育，管護好自家學生。若因家庭教育管理不到位而引發的學生不安全事故,學校概不負責。(從簽字起學生在我校就讀時長期有效。)

　　班主任 (簽章)

　　學生監護人 (簽章)

　　學生 (簽名)

　　簽訂日期： xx年xx月xx日

學生安全責任承諾書3

　　為積極推進和諧校園的建設，全面落實安全、健康、文明、和諧的要求，加強對學生的教育、管理和保護，確保學生的人身安全，充分發揮學校、家庭共同教育、管理的功能和作用，根據《中學生守則》《中學生日常行為規范》和有關法律法規的要求，特提出以下規定，請學生及家長嚴格執行，家、校齊心協力共建平安校園。

　　1、學校嚴禁打架斗毆、酗酒鬧事、敲詐勒索、小偷小摸、賭博，違者將從嚴從重處理。課間做有意義的活動，嚴禁奔跑、打鬧;與他人發生爭執、摩擦時，應及時報告班干部或老師，嚴禁罵人、打架。

　　2、嚴禁學生擅自離校，離開校園必須向班主任請假，并出示出門卡(班主任親筆寫的出門條)，不得進入舞廳、錄像室、網吧、游戲室等營業性娛樂場所。

　　3、上微機課、音樂課、實驗課、體育課，應提前兩分鐘在課代表的組織下，整隊靜靜前往各專業教室或操場。

　　4、嚴禁在校園、樓道、教室等場所進行危險性游戲、操作或攀爬;嚴禁攀爬建筑物或其他設施等。嚴禁在江河湖泊等水域游泳，嚴禁在公路、鐵路上及其周邊玩耍。

　　5、嚴禁玩火玩電，嚴禁接觸、攜帶易燃、易爆、有毒、有害等危險物品;嚴禁攜帶刀具、手機等非學習用品入校。

　　6、學生有事有病不能堅持到校上課，家長應及時和班主任聯系，嚴禁無故曠課，對曠課、逃學者將從嚴處理。

　　7、學生應遵守學校的各項規章制度，并服從班主任、科任老師及值日老師的管理，因非學校責任造成事故的，由責任人承擔一切責任，學校不承擔事故責任。

　　8、本著誰的班級誰負責、誰的課堂誰負責、誰的值班誰負責的'原則，學生發生意外傷害時應在第一時間報告當天值班老師，由班主任、科任老師、值班老師護送學生到醫院救治，同時聯系家長并負責管理其他學生。

　　9、學生有特異體質或特殊疾病的(包括已經突發、偶發過的或常發的疾病)應告知班主任和老師。如癲癇病、精神病、癔病、憂郁癥、心臟病、性格異常等，應告知班主任和老師，以求特別照顧，否則后果由本人及家長負責。

　　10、學生應到正規醫院的醫務室看病、購藥，到正規商場購買食物，不到路邊店、地攤消費，不購買"三無"產品。

　　11、家長應對子女進行安全知識教育和避險方法教育，告知待人處事過程中的一些潛在危險。如制止、糾正孩子可能會引發人身傷害的或有悖于社會公德的想法和做法;教育孩子遵守交通規則和公共秩序;教育孩子不得夜不歸宿;結合日常生活教給孩子避免危險和逃生的方法，如遇到火災時如何逃生，遇雷雨天如何避雷擊等。

　　以上條款學校在日常教學活動中會反復進行教育，要求學生及家長做出保證遵守承諾，學生如果有違反上述規定的，一切后果將自負。

　　本人及家長向學校承諾：遵守以上規定，若有違反，一切后果自負。

　　承諾人：xx 班學生xxxx(簽名)

　　家長xx (簽名)

　　xx年xx月 xx日

　　注：本承諾書一式兩份，由學生和家長簽名后一份交班主任，另一份留給家長。有效期自孩子入學至畢業離校為止。

學生安全責任承諾書4

　　3、上微機課、音樂課、實驗課、體育課，應提前兩分鐘在課代表的組織下，整隊靜靜前往各專業教室或操場。

　　5、嚴禁玩火玩電，嚴禁接觸、攜帶易燃、易爆、有毒、有害等危險物品;嚴禁攜帶刀具、手機等非學習用品入校。

　　6、學生有事有病不能堅持到校上課，家長應及時和班主任聯系，嚴禁無故曠課，對曠課、逃學者將從嚴處理。

　　8、本著誰的班級誰負責、誰的`課堂誰負責、誰的值班誰負責的原則，學生發生意外傷害時應在第一時間報告當天值班老師，由班主任、科任老師、值班老師護送學生到醫院救治，同時聯系家長并負責管理其他學生。

　　1、學生應到正規醫院的醫務室看病、購藥，到正規商場購買食物，不到路邊店、地攤消費，不購買"三無"產品。

　　以上條款學校在日常教學活動中會反復進行教育，要求學生及家長做出保證遵守承諾，學生如果有違反上述規定的，一切后果將自負。

　　本人及家長向學校承諾：遵守以上規定，若有違反，一切后果自負。

　　承諾人：班學生xxxx(簽名)

　　家長xxxx(簽名)

　　xx年xx月xx日

　　注：本承諾書一式兩份，由學生和家長簽名后一份交班主任，另一份留給家長。有效期自孩子入學至畢業離校為止。

學生安全責任承諾書5

　　為了嚴格執行安全生產各項規章制度，切實搞好安全生產工作，提高全體員工的自我保護意識，防止和杜絕事故和違章現象的發生，現制定《安全責任保證書》，并嚴格遵守。

　　一、制定時間

　　此《安全責任保證書》20xx年9月25日起簽字生效。

　　二、具體內容

　　第一條、嚴格遵守國家有關奶業安全生產的法律、法規、規章、標準和技術規范。

　　第二條、建立、健全各崗位安全生產崗位責任制，建立、健全安全目標管理制度、安全獎懲制度、安全檢查制度等，并嚴格貫徹、監督、執行"百日會戰"質量安全月的會議主題。

　　第三條、定期組織職工進行安全業務知識學習和培訓，特種作業人員按國家有關規定進行培訓，并取得操作資格證書。

　　第四條、堅決執行奶站現場檢身制度和奶站人員清點制度。

　　第五條、根據奶業制定的各項工作標準、質量標準組織奶源工作。協調好各片區的工作，嚴格落實榨奶與清洗操作規程、安全制度。

　　第六條、組織好班前會，合理、及時安排有關工作，傳達安全生產的規定、通知、會議要求。

　　第七條、定期組織召開安全會議，及時研究、解決在生產中遇到的問題。

　　第八條、合理調配各工種操作人員，合理組織生產。

　　第九條、及時組織安全質量檢查，排查和處理現場存在的問題和隱患。

　　第十條、參加安全生產辦公會議，并對奶站現場的具體問題提出主導整改意見。

　　第十一條、每班至少組織一次隱患排查，及時排查生產中的`安全隱患，并組織治理。

　　第十二條、要負責本單位特種作業人員持證上崗的監督、管理。

　　第十三條、組織進行事故分析、"三違"分析，切實提高從業人員按章作業的意識。

　　第十四條、如實、及時匯報安全事故，協助、積極配合事故調查處理，落實事故防范措施。

　　甲方：

　　乙方：

學生安全責任承諾書6

校長：

　　為有效落實學校安全主體責任，強化安全法制意識，牢固樹立"安全壓倒一切，責任重于泰山"的理念，切實負起自己在學校安全監管工作中應負的責任，保證教育教學工作安全平穩運行，為全校師生創設一個平安和諧的工作學習環境，本人鄭重承諾如下：

　　1、嚴格執行學校有關安全工作制度，認真履行自己的.安全監管職責。

　　2、守責守崗，不遲到崗、不早退崗，工作時間內不擅自離崗、缺崗。

　　3、經常對自己所監管范圍內的設施設備進行檢查，及時排除安全隱患，對自身無力排除的重大安全隱患要立即上報學校領導。

　　4、積極參加學校組織的各類安全教育培訓及安全教育大會，認真學習領會，嚴格遵照落實。

　　5、認真履行值班職責，不脫崗離崗。

　　6、保證自己安全監管區域范圍內，監管時段內學生不發生一起安全事故，一旦發生，本人自愿承擔一切責任后果。

　　7、積極加強對學生進行安全教育，做到時時講安全，處處講安全，事事講安全。

　　8、本人保證做到安全用電，按章操作，不使用大功率電器，避免發生火災事故。

　　9、嚴格執行上級有關規定，時時處處提高警惕，確保"校園內杜絕發生死亡事故"，"校園內杜絕發生食物中毒、火災、危房倒塌等所致的傷害事故"這兩個安全生產控制指標的實現。

　　以上承諾，請予以監督，如有違反，我本人自愿接受學校和上級處分，并承擔一切安全賠償及法律責任。

學生安全責任承諾書7

校長：

　　為有效落實學校安全主體責任，強化安全法制意識，牢固樹立"安全壓倒一切，責任重于泰山"的理念，切實負起自己在學校安全監管工作中應負的.責任，保證教育教學工作安全平穩運行，為全校師生創設一個平安和諧的工作學習環境，本人鄭重承諾如下：

　　1、嚴格執行學校有關安全工作制度，認真履行自己的安全監管職責。

　　2、守責守崗，不遲到崗、不早退崗，工作時間內不擅自離崗、缺崗。

　　3、經常對自己所監管范圍內的設施設備進行檢查，及時排除安全隱患，對自身無力排除的重大安全隱患要立即上報學校領導。

　　4、積極參加學校組織的各類安全教育培訓及安全教育大會，認真學習領會，嚴格遵照落實。

　　5、認真履行值班職責，不脫崗離崗。

　　6、保證自己安全監管區域范圍內，監管時段內學生不發生一起安全事故，一旦發生，本人自愿承擔一切責任后果。

　　7、積極加強對學生進行安全教育，做到時時講安全，處處講安全，事事講安全。

　　8、本人保證做到安全用電，按章操作，不使用大功率電器，避免發生火災事故。

　　以上承諾，請予以監督，如有違反，我本人自愿接受學校和上級處分，并承擔一切安全賠償及法律責任。

　　承諾人(簽字)：

學生安全責任承諾書8

　　2、學生上學、放學路上，星期五放學后，學生必須及時回家，嚴禁乘坐農用車、拖拉機、漫漫游、無牌無證及其他不安全的.交通工具，不準騎自行車。

　　3、嚴禁私自下河、塘、水庫玩耍、洗澡和上山摘果捕捉野生動物。

　　4、嚴禁以任何形式從事賭博活動。

　　5、嚴禁到網吧、歌廳、游戲室、錄像廳、溜冰場等營業性場所參與任何活動。

　　6、禁止與社會閑散人員不正當來往，勾搭，更不允許參與他們的活動。

　　7、嚴禁喝酒、抽煙、偷盜、損壞公物、翻墻出入、追打吵鬧、打架斗毆、頂撞師長、在走廊的欄桿上休息，在校園燃放鞭炮。

　　8、嚴禁攜玩刀具、易燃易爆及對他人易造成傷害的物品，不準做其他具有危險或可能危及他人的事情。

　　9、購買食品需到具備衛生健康證條件的商店和餐飲店，以防傳染病。

　　10、周末和假期，家長要加強監護，教育學生子女不準上網、溜冰等，出行注意安全。

　　11、學生違背有關規定，不聽告誡和制止，拒不改正，未到校或私自離校，學校又及時通知了學生的監護人，在此期間造成意外傷害的，學校不負責任。

學生安全責任承諾書9

　　生命只有一次，安全從我做起。為了保障自己的人身安全，尊重和珍惜生命，提高自己的安全意識，確保學校安全有序的學習和生活環境。從即日起，我鄭重香學校承諾：

　　1、我將提高自己的防火意識。不在校園內玩火、烤火、點蠟燭、焚燒紙物、燃放鞭炮，不私接電源，不觸碰電線。不在宿舍內私自接線，安裝插座、存放或使用高功率電器(電飯鍋、電熱棒、電熱毯等違禁電器)。使用各類電器時，認真做到“人走電關”。不違反《消防法》的有關規定，不損壞消防設施和安全標志，如滅火器、室內外消防栓、應急燈、安全出口指示燈等。

　　2、我將提高自己的防盜意識，妥善保管自己的貴重物品，數額較大的現金及時存入銀行，防止被盜和丟失;不在宿舍內經商，不允許銷售人員隨便進入宿舍內，不在學生宿舍留宿異性和外來人員，出門后及鎖門，防止他人“順手牽羊”。

　　3、我將認真遵守交通規則，高度重視交通安全，行走靠右，不搶道，不占道，不在公路上打鬧，騎自行車不帶人，不騎飛車或作雙手離把、互相追逐的危險行為，做到“一停二看三通過”，出入校園時，選擇安全性高的交通工具(例如校車)，不乘無證、車況不好和超載車輛。最大限度避免造成不必要的.人身傷害和意外事故。

　　4、我將不到校外無衛生保證的飲食場所用餐，不去無正規營業執照的食品攤鋪，盡量提醒同學及他人注意飲食安全。

　　5、我將養成健康上網習慣，自覺遵守國家計算機網絡安全管理辦法的規章制度、社會法規，加強網絡安全的信息__，不利用計算機網絡從事危害國家安全、泄露國家秘密等犯罪活動。

　　6、在外出求職應聘、家教及打工時，我將提醒自身增強自我安全意識、不聽信不正規廣告，謹防上當受騙和人身意外傷害。

　　7、我將做到未經批準不無故曠課，嚴格遵守請假制度，不私自外出游玩、逃學、出走，放假期間不滯留學校，及時回家，及時返校。未經學校批準，不私自離校及校外租房居住，無正當理由不遲歸，不夜不歸宿，不在學生宿舍留宿異性和外來人員。

　　8、我保證做到不在宿舍、教師、圖書館等公共場所賭博、酗酒、打架斗毆、聚眾起哄及其他影響和干擾其它同學正常生活秩序的違法違紀行為。

　　9、在外游玩時，謹遵帶隊人員安全指揮，不到危險地帶拍照、嬉戲。

　　10、我將承諾與同學之間團結友愛，不與他人吵口打架，不藏匿、使用或為他人提供各類管制器具，不幫他人斗毆或請校外人報復同學，不以任何方式索取、偷盜他人錢物。

　　本人已經明確以上安全承諾，并保證認真遵守。若因違反以上規定造成任何事故，本人愿意承擔一切責任，并接受相應的校紀校規處分。

學生安全責任承諾書10

　　安全是家庭幸福，學習快樂的保證，更是一種珍愛生命的積極人生態度。為確保學生人身安全，加強學校安全教育，健全家校聯絡，明確教育管理責任，樹立安全意識，做到防患于未然，杜絕安全事故的發生，根據《學生傷害事故處理辦法》及有關法律規定，結合我校實際，特簽定如下學生安全承諾書。

　　一、遵守學校規定，維護校園安全,建設和諧校園。

　　1、不攜帶公安機關明令禁止的管制刀具及不屬于學習用具的一切利器或者鐵條、鋼管、木棒等易傷人的危險物品以及易燃、易爆、有毒、有嚴重腐蝕性的物品到校。

　　2、不在校內追逐打鬧，不坐在走廊欄桿上、窗戶上，不從樓上往下拋擲任何物品，打掃衛生擦窗戶時一定要確保安全。

　　3、不攀爬翻越圍墻、建筑物，不到學校建筑施工場地玩耍活動;

　　4、上下樓梯靠右行走,不有意在樓梯走道制造堵塞和擁擠，用膳就餐不爭先恐后。

　　5、愛護校園內的電線、電器、電器開關、插座;有損壞現象的不觸摸，不自行修理，及時報告學校或老師，由學校派人修理。

　　6、體育活動、實訓課嚴格服從老師指揮，嚴守操作規程，不擅自行動，嚴防安全事故發生，不在體育設施上做危險動作。

　　7、不在校園內騎自行車;不騎摩托車上學。

　　8、佩帶校牌出入校園，嚴格遵守請假制度，不私自外出游玩、不逃學、不出走，放假期間不滯留學校，及時回家，按時返校。

　　二、遵守交通法規，維護社會秩序。

　　9、遵守交通法規，不盲目搶道、強行搶道，騎行自行車時不并排而行;不在道路上相互追逐、賽車，步行時走右行人行道。

　　10、校外不與不良分子交往，不參加小團伙，不與人沖突、打架斗毆，不義氣用事做違法的事，不因小事魯莽沖動而鑄大錯，不糾結他人在校園周圍閑逛、滋事。

　　11、絕不離家出走，未經家長同意不在別人家過夜，不留別人在自己家過夜，住校生不容留別人住宿，通校生不進入學校宿舍。

　　12、不進入法律、法規規定未成人不宜進入的營業歌舞廳等娛樂場所，不進營業性網吧，不喝酒、吸煙。

　　13、頂崗實習期間嚴格遵守學校和企業相關的'安全制度和條例。

　　三、珍惜生命，不做危險的事。

　　14、絕不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

　　15、不從事各種冒險行動，不擅自外出郊游、野餐。

　　16、同學間發生矛盾時我能控制自己的情緒，絕不因沖動而動刀、棒、石頭、火等能造成人身傷害的東西。

　　17、學會判明是非，不做其他任何妨害人身及財產安全的事情。

　　18、堅決做到：拒絕毒品，反對邪教，崇尚科學，建立正確的人生觀和價值觀。

　　上述承諾，承諾人將嚴格守約，請老師和家長的監督。

　　承諾人：

　　日期：xx年xx月xx日

學生安全責任承諾書11

　　大學生是具有完全民事行為能力的自然人，能夠為自己的行為承擔相應責任。為了提高學生的安全意識，明確學生在外實習期間發生傷亡事故時學生與學生家長的責任，特簽訂學生安全責任協議書。

　　一、時間：自xx 年xx 月至xx年 xx月

　　二、在外實習期間，學生如果仍需在校住宿或期間返校辦理相關事務，必須嚴格遵守院系的相關管理制度。在宿舍不得有使用大功率電器、吸煙、喝酒、不整理內務等違紀行為，違者按院系相關規定處理。

　　三、若學校和系部需要學生按時參加學校統一安排、組織的.一些活動，如信息采集、期末考試、就業信息情況統計等，應積極配合，不得缺席，違者按院系相關規定處理。

　　四、學生在外(包括從實習單位到學校往返途中)期間，出現學生一切人身傷亡事故的，由學生、學生家長或責任人承擔責任，學校不承擔任何責任。

　　(一)在外實習期間，因地震、雷擊、臺風、洪水等不可抗拒的自然因素造成學生人身傷亡的;

　　(二) 在外實習期間，在實習單位，應遵守實習單位的規章制度，工作中發生人身傷亡事故的，學生本人、學生家長或者相關責任主體承擔責任;

　　(三)在外實習期間，因自身行為不慎引起學生本人人身傷亡的，由學生本人承擔相應責任;

　　(四)在外實習期間，因他人行為引起學生人身傷亡的，由致害人承擔相應責任;

　　(五)在外實習期間，學生因行為不慎造成他人人身傷亡或者故意侵害他人的，由學生本人承擔相應責任;

　　(六)在外實習期間，因往返校內外途中所發生的一切安全事故，由學生家長和本人承擔;

　　(七)其他實習期間發生的人身傷亡事故。

　　學生簽字：

　　家長簽字：

　　x年xx月xx日

學生安全責任承諾書12

　　實習學生離校外出期間的人身安全和財務安全，事關社會和學校的安全與穩定，學校、學生本人及學生家庭都應對此各負其責，學生本人更是責無旁貸。為有效防范安全事故發生，提高安全意識，明確安全責任，加強自我管理，保證順利完成實習，我承諾做到以下幾點：

　　1、嚴格遵守中華人民共和國的法律、法規，外出實習期間不做任何違法亂紀的事情。遵守所在單位的工作紀律、安全操作規程及有關規章制度。

　　2、嚴格遵守各項安全規定，加強安全防范意識，并對本人的人身和財產安全負責。實習期間做到：注意自己的人身和財產安全，防止不法侵害;注意交通安全;經常保持與家長、導師和輔導員聯系。

　　3、嚴格遵守交通規則;嚴禁進網吧、歌廳等具有安全隱患的場所;不參與賭博、酗酒、傳銷，不滋事，不打架斗毆;不私自下河塘洗澡;避免與陌生人員交往，提高警惕，以防上當受騙;杜絕一切危險活動，以防意外事故發生，確保人身及財產安全。

　　4、如因違反上述規定所造成的'一切有關個人的人身和財產安全的事故，完全由本人承擔全部責任，與學校無關。

　　本《承諾書》于永州職業技術學院實習學生外出實習期間(含往返路途)有效，共一式二份，由學生本人、系部各持一份。

　　承諾人(本人簽名)： ( 系xx班)

　　xx年xx月xx日

　　實習單位：

　　聯系電話：

　　學生家長閱后同意學生實習并自負安全責任簽字：

　　xx年xx月xx日

　　實習學生家長聯系人：

　　聯系電話：

　　系部輔導員確認后簽字：xx年xx月xx日

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