建筑安全承諾書

時間：2023-03-13 17:13:57 安全承諾書我要投稿

建筑安全承諾書通用11篇

　　在不斷進步的社會中，越來越多人會去使用承諾書，承諾書必須在要約的有效期作出。來參考自己需要的承諾書吧！下面是小編幫大家整理的建筑安全承諾書，希望對大家有所幫助。

建筑安全承諾書通用11篇

建筑安全承諾書1

　　為確保本次項目組織建筑施工安全，本單位：負責人：鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內的安全管理承擔責任，承諾基本內容如下：

　　一、承諾在施工期間，嚴格按xx公司（以下簡稱公司）的要求，依照《建筑施工安全檢查標準》，明確安全責任，做好施工組織設計和施工安全技術交底，服從公司相關部門的日常管理和檢查。

　　二、承諾對本單位施工人員進行安全教育，有健全的'安全管理制度，保證施工人員遵守公司的規范，服從公司現場管理人員的管理。

　　三、承諾文明施工，保證現場不出現消防安全事故和工傷事故，設立現場安全負責人。公司監管人員發現有重大不安全因素時，隨時有權要求施工方停工整改，施工方不得繼續違章操作強行施工。如因施工發生任何意外或造成人員傷亡，施工方承諾承擔完全負責，與公司無關。需上報安康市安監局及有關部門的安全事故，一切手續由施工方負責處理，無需公司辦理。

　　四、承諾施工期間不影響周邊人員、公司生產和衛生、環境安全，對本單位施工人員造成的一切不良影響負責。

　　五、本承諾書是公司對外來施工安全監管的有效證明文件，是合同的附件，具有法律效力。

承諾人：xxx

　　20xx年xx月xx日

建筑安全承諾書2

　　我單位的工程將于20xx年X月X日開工，為認真貫徹執行《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國安全生產法》，《建設工程安全生產管理條例》等國家及自治州有關安全生產的法律法規、標準規范的要求，切實履行安全生產責任和義務，我單位鄭重承諾：

　　1、認真履行法定建設程序，開工前先辦理建設工程安全監督登記手續。

　　2、在編制工程概算時，確定建設工程安全作業環境及安全施工措施所需費用，確保專款專用，不挪作其他。

　　3、不對勘測、設計、施工、工程監理等單位提出不符合建設工程安全生產法律、法規和強制性標準規定的要求。不壓縮合同約定的工期。

　　4、不明示或暗示施工單位購買、租賃，使用不符合安全施工要求的`安全防護用具，機械設備，施工機具及配件、消防設施和器材。

　　5、依法批準的建設工程自開工報告批準之日起15日內，將保證安全施工的措施報送建設工程所在地縣級以上建設行政主管部門備案。

　　6、違反上述承諾，愿意承擔《建設工程安全生產管理條例》中第五十四條，五十五條法律責任。

　　7、接受并積極配合建筑安全監管部門對施工現場安全文明生產實施監督管理，依法接受國家安全監察。

　　8、《承諾書》一式四份，建設單位、施工單位、監理單位及建設行政管理部門各執一份。

　　承諾人：XXX

　　20xx年X月X日

建筑安全承諾書3

三元鄉人民的政府：

　　為防患未然，切實保障安全施工，經鄉、村干部多次宣傳教育和指導，我明白了抓好建筑安全的重要性和必要性。我戶擬于20xx年xx月xx日在xxxx動工修建房屋，按設計方案預計于20xx年xx月xx日竣工。為此，我鄭重承諾：

　　1、始終堅持“安全第一，預防為主”和“以人為本，關愛生命”的基本原則，隨時注重安全監管，做好對家人及施工人員的安全宣傳教育工作，杜絕各類安全事故發生，自學接受安監人員的監督檢查。

　　2、建房在二層以上（含二層）必須由取得相應設計資質的單位設計，施工圖由審圖機關審查通過后報縣質安站辦理監督手續。

　　3、絕對不使用已過期或假冒偽劣的建筑材料，不使用對環境具有污染或破壞性的.有毒有害建筑材料。不違法違規使用民爆物品進行爆破施工，并妥善保管好易燃易爆物品。

　　4、在建房和拆除舊房時，不得使用少仙吊、葫蘆吊、簡易吊等已禁止使用的施工機械，并按規定和技術規范標準進行立面和水平防護，并將施工現場進行封閉打圍，同時設立明顯的安全警示標志并有專人看護工地。

　　5、在建房和拆除舊房時與各種桿、管、線、路保持的平行和垂直距離必須符合國家強制性規定，并由涉及的部門簽字認可。不私拉亂接用電線路，用電先申請，然后找具有資質的電工安裝。不將火源帶入易燃物品堆放區，保證隨時有充足的消防用水。

　　6、不允許未戴安全帽的施工人員進行施工作業，不讓未戴安全帽的或雖戴有安全帽但有影響安全（如醉酒、疲勞、頭暈等）的其他人員進入施工現場，任何人都不得在拆除和在建的房屋內居住、玩耍。

　　7、保證不請沒有建筑施工資質證的施工人員進行建筑施工，保證為參建所有施工人員購買團體意外保險。

　　8、在建筑物的乘重墻、柱、懸空梁等凡是具有強制性安全系數的部位保證嚴格按照建設部門的設計規范用料和施工。人工挖孔樁時，必須檢查施工人員使用的機具是否結實牢固和穩定，孔樁挖好后必須采取封蓋防護，基礎開挖必須放坡，搞好支撐和護壁防止垮塌。

　　9、在沒有施工架（含腳手架）、保險繩、安全防護網等安全保護措施的情況下，絕不進行高架和外墻施工。

　　10、建筑材料進行分類堆碼，做到規范整齊，保證不亂扔亂倒建筑垃圾，公路沿線堆放材料必須在水溝以外。

　　11、一旦發生安全事故，積極配合相關部門妥善處理，絕不推諉扯皮。

　　12、臨建房屋選址合理，做到安全穩固，在建項目竣工后7天內必須拆除臨建房屋。

　　13、按時按要求上報安全施工方案并自愿交納安全施工保證金xxx元，如果出現違反安全生產法律、法規、規章、章程等，自愿接受相應處罰。

　　以上承諾，保證如實認真履行，否則，本人自愿承擔一切經濟、法律責任，本承諾書一式三份，鄉、村、業主各持一份。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

建筑安全承諾書4

人民的政府：

　　我作為xx企業（單位）的法定代表人（實際控制人、經營主要負責人），就做好本單位xxx至xxx年的安全生產工作做如下鄭重承諾：

　　一、牢固樹立科學發展、安全發展理念。

　　增強“底線思維”、“紅線意識”，正確處理安全與生產的關系，自覺做到不安全不生產。切實落實法人主體責任，嚴格安全管理，努力做到不發生死亡事故，不造成重大財產損失。

　　二、認真開展安全生產標準化創建工作，切實提高企業本質安全水平。

　　1、堅決貫徹安全第一的方針，認真履行安全生產第一責任人責任，按規定設立安全生產管理機構，配備xx名專職管理人員；每月至少主持召開一次安全生產專題會議，及時研究和解決本企業安全生產重要問題。

　　2、嚴格遵守安全生產法律法規，深化“三項制度”，不違法組織生產，不違章指揮，不強令工人違章冒險作業。

　　3、強化重大危險源監管，按規定設置必要的防護設施，落實監管措施和監管責任。

　　4、健全隱患排查機制，督促各部門認真執行隱患排查治理制度，每月開展一次隱患排查治理專題調度會，對排查出的`隱患做到“五落實”，年內消除重大安全隱患。

　　5、認真落實預防為主的要求，嚴格執行安全設施“三同時”管理規定，持續保證安全設施完好達標，保證安全生產經費投入，按工程造價xx%足額提取安全生產費用并專款專用。

　　6、嚴格落實職業健康有關規定，確保作業環境符合法律法規和行業標準要求，對接害職工提供必要防護措施，按規定進行體檢，建立健全《職業衛生檔案》和《職業健康監護檔案》，確保不發生職業病例。

　　7、落實安全培訓相關規定，完成年度培訓任務，未經培訓或考試不合格的不安排上崗，認真開展安全生產宣傳教育、典型事故警示教育活動。

　　8、按照有關規定和要求，制定和完善應急救援預案，配備必要的人員和裝備器材，每年至少組織一次重大危險源的應急救援演練。

　　9、鞏固“安全生產標準化”成果，每年開展一次安全生產標準化自評，逐年提高標準化水平和等級。

　　三、承諾做好以下幾項重點工作：

　　1、對本單位承攬工程中所涉及到的高支模、深基坑、起重吊裝、腳手架等危險性較大分步分項工程，每年開展一次安全專項治理活動和不少于兩次的專項檢查；

　　2、每年對本企業所有在建工程組織開展不少于兩次的安全大檢查；

　　3、以建筑施工揚塵治理為契機，從道路硬化、車輛沖洗、安全防護、臨建設施等方面嚴格執行建筑施工有關法律、法規、標準和規范，全面提升本單位在建工程安全文明施工水平；

　　4、加強消防安全管理，每季度組織一次防火教育，每半年進行一次消防演練，每半年對本單位的消防管網、防火報警設備、防雷設施、消防器材等進行一次專項防火整治，增強預防火災事故的能力。

　　四、將承諾內容公開、公示，接受社會、安全監管部門及本企業員工監督。

　　每年末，向行業安監部門進行一次安全述職；每半年，向職代會進行一次安全述職。

　　不履行承諾條款，自愿接受失信懲戒措施的制裁和相關法律規定的上限處罰；發生死亡事故，主動采取局部或全部停產停業整頓措施，并做到“四不放過”；本人自愿接受政府的相關處分。

　xxx

　　20xx年xx月xx日

建筑安全承諾書5

xx公司：

　　我單位愿意承包貴公司車間建筑安裝工程。開工日期：20xx年xx月xx日，工期xx天，為保證本工程施工質量和安全，本著公平、誠實信用的原則，我單位特向貴公司做如下承諾：

　　第一、我單位承諾保證按照《建筑安裝施工規范》嚴格規范的安裝施工，并按照貴公司的質量、安全等目標要求實施。

　　第二、我單位承諾施工前到上級有關部門辦理所有相關手續，因我單位未能及時辦理相關手續造成的工期延誤或造成貴公司經濟損失，我單位應承擔全部責任。

　　第三、我單位承諾，在施工中無條件接受貴公司監督檢查，接受貴公司對施工檢查中提出的整改意見，確保工廠建筑安裝工程質量。因建筑安裝施工給貴公司造成的.損失的，我單位愿承擔全部責任。

　　第四、我單位承諾，對施工人員進行安全教育，保證施工人員自覺遵守建筑施工安全管理規定。做到按要求配備勞動防護用品；特殊工種持證上崗；特殊危險作業有人監護。

　　第五、我單位承諾，在施工中始終有一名安全管理人員在現場監督，負責安全施工，協調各項工作保持施工現場規范，保持道路暢通，不影響貴公司生產經營活動。

　　第六、我單位承諾，在施工中因管理不善發生各類施工事故及意外傷亡，我單位承擔全部責任，與貴公司無關。

　　第七、我單位承諾，在施工中使用貴公司的設備和工具如有損壞，我單位自覺進行維修。如果損壞嚴重，無法恢復設備使用性能的，我單位原價賠償，承擔全部經濟損失。

　　第八、我單位全體人員自覺遵守貴公司進入廠區安全管理規定，自行車、摩托車不進入生產廠區。嚴格規范施工隊伍的紀律性，不出現偷、拿、搶，盜貴公司財務現象，否則，我單位承擔全部經濟損失及其他民事責任及刑事責任。

　　附：

　　1、建筑安裝施工資質復印件一套

　　2、單位法人身份證復印件一張

　　本承諾書一式兩份，由承諾單位法人親筆簽字并加蓋單位公章生效，雙方單位各持一份。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

建筑安全承諾書6

人民的政府：

　　我作為企業(單位)的法定代表人(實際控制人、經營主要負責人)，就做好本單位XXX至XXX年的安全生產工作做如下鄭重承諾：

　　一、牢固樹立科學發展、安全發展理念，增強“底線思維”、“紅線意識”，正確處理安全與生產的關系，自覺做到不安全不生產。切實落實法人主體責任，嚴格安全管理，努力做到不發生死亡事故，不造成重大財產損失。

　　二、認真開展安全生產標準化創建工作，切實提高企業本質安全水平。

　　1、堅決貫徹安全第一的方針，認真履行安全生產第一責任人責任，按規定設立安全生產管理機構，配備名專職管理人員;每月至少主持召開一次安全生產專題會議，及時研究和解決本企業安全生產重要問題。

　　2、嚴格遵守安全生產法律法規，深化“三項制度”，不違法組織生產，不違章指揮，不強令工人違章冒險作業。

　　3、強化重大危險源監管，按規定設置必要的防護設施，落實監管措施和監管責任。

　　4、健全隱患排查機制，督促各部門認真執行隱患排查治理制度，每月開展一次隱患排查治理專題調度會，對排查出的隱患做到“五落實”，年內消除重大安全隱患。

　　5、認真落實預防為主的要求，嚴格執行安全設施“三同時”管理規定，持續保證安全設施完好達標，保證安全生產經費投入，按工程造價%足額提取安全生產費用并專款專用。

　　7、落實安全培訓相關規定，完成年度培訓任務，未經培訓或考試不合格的不安排上崗，認真開展安全生產宣傳教育、典型事故警示教育活動。

　　8、按照有關規定和要求，制定和完善應急救援預案，配備必要的人員和裝備器材，每年至少組織一次重大危險源的應急救援演練。

　　9、鞏固“安全生產標準化”成果，每年開展一次安全生產標準化自評，逐年提高標準化水平和等級。

　　三、承諾做好以下幾項重點工作：

　　1、對本單位承攬工程中所涉及到的高支模、深基坑、起重吊裝、腳手架等危險性較大分步分項工程，每年開展一次安全專項治理活動和不少于兩次的專項檢查;

　　2、每年對本企業所有在建工程組織開展不少于兩次的安全大檢查;

　　3、以建筑施工揚塵治理為契機，從道路硬化、車輛沖洗、安全防護、臨建設施等方面嚴格執行建筑施工有關法律、法規、標準和規范，全面提升本單位在建工程安全文明施工水平;

　　4、加強消防安全管理，每季度組織一次防火教育，每半年進行一次消防演練，每半年對本單位的消防管網、防火報警設備、防雷設施、消防器材等進行一次專項防火整治，增強預防火災事故的'能力。

　　四、將承諾內容公開、公示，接受社會、安全監管部門及本企業員工監督。每年末，向行業安監部門進行一次安全述職;每半年，向職代會進行一次安全述職。

　　不履行承諾條款，自愿接受失信懲戒措施的制裁和相關法律規定的上限處罰;發生死亡事故，主動采取局部或全部停產停業整頓措施，并做到“四不放過”;本人自愿接受政府的相關處分。

　　承諾期限:

　　承諾企業(單位)簽章：法人代表簽字：

　　實際控制人簽字：

　　經營主要負責人簽字：

　　20xx年X月X日

建筑安全承諾書7

　　為了有效預防和杜絕道路工程施工中的各種不安全因素，實現“優良工程”和“安全工程”的雙重目標，承包商做出如下承諾:

　　一、確保施工現場進出口醒目處設置施工安全(警示)規則。

　　二、制定施工安全管理組織機構和安全管理責任制，配備工程建設項目的專職安全人員，并認真執行施工安全管理規定。

　　三、所有道路工程施工工人都應經過安全教育和技術操作培訓，特殊工種工人必須具有相應的技術資格證書。

　　四、道路工程施工中安全管理的重點場所、位置等場所應設置醒目的警示標志。

　　五、施工所需的各種輔助材料(設備)應有產品合格證，輔助設備的.安裝和使用應符合安全管理規定。并嚴格執行安全操作規程。

　　六、道路工程施工原材料的質量必須通過產品檢驗合格。

　　七、承包人愿意自覺接受發包人、監理、監理單位(人)和社會各界對工程建設安全生產的監督。

　　八、道路工程施工期間發生任何安全事故，承包人愿意承擔一切責任。

　　承諾人(簽字蓋章):xxx

　　xx年x月xx日

建筑安全承諾書8

　　為確保施工期間的安全，堅持“誰施工誰負責”和“誰主管誰負責”的原則，我單位鄭重承諾:

　　1、按照《中華人民共和國安全生產法》和《消防法》的有關規定，建立嚴格有效的施工安全管理制度和安全操作規程，設置施工現場安全管理員。

　　2、施工單位負責人和安全管理員負責施工現場安全生產和消防安全的監督管理。上述人員已掌握《安全生產法》和《消防法》的相關規定，并承擔相關責任。

　　3、所有現場施工人員在廣場保衛科辦理準入證，持證出入施工現場；從事特殊工作的人員(焊工、電工等))應具有相關資質證書。否則，不允許他們進入施工現場。

　　4、明火(如電、氣焊、噴槍、切割機等。)或易燃易爆材料進行施工，施工前應提交書面申請(包括安全措施)報保衛科批準。完工后，嚴格清理現場。現場安全人員應仔細檢查，確認無安全隱患后，施工人員方可離開現場。

　　5、施工現場嚴格遵守安全操作規程，明火作業現場配置足夠的消防設備和器材，施工現場及相關區域嚴禁吸煙。

　　6、工作前必須認真檢查機械設備、電器、繩索、坐板、安全帶無損壞，確保機械性能良好，各種電器無異常現象方可上崗操作。

　　7、操作繩索時，安全繩必須與繩根分開并拴牢拴死，沿口要加軟墊物，防止因磨損而斷繩，繩底必須接觸地面，放繩要系安全帶。

　　8、施工人員上崗前應穿好工作服，戴好安全帽；上班時，先系好安全帶，然后系好安全鎖(在安全繩上)，再系好卸扣。同時，緊固座板的按鈕并固定。

　　9、下放繩索時，施工負責人和樓上監護人應給予指導和幫助。

　　10、操作時，輔助器具應緊固，以防墜落傷害。同時，嚴禁玩耍和攜帶其他無關物品。

　　11、樓上、地面監控人員應堅守施工現場，認真履行職責，觀察操作繩、安全繩的松緊程度及繩、串繩等現象，發現問題及時匯報，及時消除。

　　12、樓上監護人員不得在屋頂邊緣隨意來回走動。必要時，在進行輔助工作前，必須系好自己的安全帶。地面危險區域應設置圍欄，地面監控人員應隨時阻止行人進入危險區域和拉繩、甩繩。

　　13、操作繩、安全繩上下移位時，看護工和輔助工要幫忙放在一起，不需要綁繩子。

　　14、施工人員落地時，應首先觀察地面和墻壁上的'設施位置、操作繩和安全繩以及行人流量。經過地面監控人員的處理、調整和同意后，可以慢慢下降，直到到達地面。

　　15、確保商場原有消防設施、設備和線路完好，不得擅自遮擋、占用或改變其設置位置和系統線路。

　　16、嚴格執行廣場的安全用電規范要求，杜絕違章用電、私用亂接。電氣設備的安裝和使用應符合防火要求。

　　17、施工人員不得在施工區域外無故亂串和逗留。嚴禁在施工現場和廣場飲酒打架。

　　18、堅持安全第一，文明施工，確保工程服務質量。

　　19、未經允許，任何人不得將物品帶出廣場(個人工具除外)。

　　20、申請人和施工人員保證接受廣場保衛科的監督檢查。違反上述承諾者，自覺接受廣場500-3000元罰款；造成經濟損失和嚴重后果的，承擔經濟賠償責任；構成犯罪的，依法承擔刑事責任。

　　21、本責任狀未盡事宜，按照《中華人民共和國安全生產法》、《消防法》等相關法律法規執行。我單位將嚴格執行上述條款，認真進行安全自檢，消除隱患，承擔責任，接受監督。

負責人簽字:xxx

　　xx年x月xx日

建筑安全承諾書9

　　致:公司

　　我將承擔位于的綠化種植項目的建設。為確保項目順利完成，并確保員工及他人的人身和財產安全，我作出以下承諾:

　　1、我嚴格執行相關安全操作管理規范，對現場所有操作的安全負責。自進入施工現場之日起，我所雇用人員的`一切傷亡，施工對他人造成的傷亡，以及一切財產(包括但不限于設備、材料、施工機械、苗木等)的損失或損壞。)由本人承擔。

　　2、我不得招無身份證、有不良記錄的人、病人、老人、童工，否則一切后果由我承擔。

　　3、我將采取合理措施保護現場內外環境，避免因施工方法造成的污染、噪音或其他問題對員工、他人的人身和財產造成損害或損失，否則我將承擔一切責任。

　　4、根據當地政府部門和貴公司施工現場的要求，規范施工現場。

　　5、我負責工程竣工驗收前的成品保護。如有成品損壞或丟失，我將承擔全部責任，不影響工期。

　　6、我保證按時足額支付我所雇用的員工的報酬，并且不會拖欠。如因欠款給貴公司造成任何損失，我將承擔全部賠償責任。

　　承諾人:xxx

　　xx年x月xx日

建筑安全承諾書10

致：合肥建工集團有限公司

　　為確保藍鼎濱湖假日-F4項目建筑外墻真石漆施工安全，我公司鄭重承諾，承諾基本內容如下：

　　一、承諾在施工期間，嚴格遵守與合肥建工集團有限公司簽訂的安全管理協議內的相關要求，明確安全責任，服從公司要求及相關部門的日常管理和檢查。

　　二、承諾對我單位施工人員進行安全教育及安全技術交底，有健全的安全管理制度及管理機構，保證施工人員遵守公司的規定，服從公司現場管理人員的'管理。

　　三、承諾安全文明施工，保證現場不出現消防安全事故和工傷事故，設立現場安全組織機構及配備專職安全負責人。公司監管人員發現有重大不安全因素時，隨時有權要求我方停工整改，我方不得繼續違章操作強行施工。

　　四、承諾施工期間不影響周邊人員、公司生產和衛生、環境安全，對施工人員造成的一切不良影響損失負責。

　　五、承諾在施工期間保證施工人員和公司及第三方人員生命、財產安全。如因我方施工發生任何意外或造成人員傷亡及產生的一切經濟損失，全部由我方完全承擔負責，與合肥建工集團有限公司無任何關系。

　　六、安全問題包括不僅限于上述情況，如有未盡詳細事宜，參照國家法律法規的有關條款執行。

　　七、本承諾書一式四份，施工方和公司各執兩份

　　本承諾書是是合同的附件，具有法律效力。

　　請合肥建工集團有限公司在方案審批手續及辦理相關資料審批給予支持方便為感。

　　承諾單位（蓋章）：

　　合xx工程有限公司

　　日期：

建筑安全承諾書11

　　為確保萬博商城二期室內裝飾工程項目施工安全，乙方施工承包人：鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內的安全管理承擔責任，承諾基本內容如下：

　　一、承諾在施工期間，嚴格按河南天地裝飾工程有限公司和現場總包的要求，依照相關法律法規，明確安全責任，做好施工組織設計和施工安全技術交底，服從公司相關部門的日常管理和檢查。

　　二、承諾對本單位施工人員進行安全教育，有健全的安全管理制度和培訓教育記錄，保證施工人員不違反公司安全規定和國家法律法規。服從河南天地裝飾工程有限公司和現場總包的監管。

　　三、承諾文明施工，保證現場不出現消防安全事故和工傷事故，設立現場安全負責人，向公司相關部門解釋施工消防、安全工作保障情況及施工方案實施情況，保證施工人員和公司及第三方人員、財產安全。如因施工發生任何意外或造成人員傷亡，施工方承諾完全負責，與河南天地裝飾工程有限公司和現場總包無關。

　　四、為從業人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品，并監督教育其按照規定正確佩戴和使用。

　　五、承諾施工人員自覺遵守甲方安全管理規定，如發生人為的不安全行為，危及人身、財產安全的，必須無條件立即整改，并接受甲方公司職能部門的'檢查監督，對公司相關部門開出的“不合格項整改

　　通知單”的問題堅決整改。

　　六、公司安全監管人員發現有重大不安全因素時，隨時有權要求施工方停工整改，施工方不得繼續違章操作強行施工

　　七、本承諾書是河南天地裝飾工程有限公司和現場總包的對外來施工安全監管的有效證明文件，是合同的附件，具有法律效力，承諾方如有違反，按第三條意見處理。

　　八、安全問題包括但不僅限于上述情況，如有未盡詳細事宜，參照國家法律法規和本承諾書的條款執行。

　　本承諾書一式三份。（公司存檔一份，公司項目部一份，承包人一份，施工完成由承包人將此承諾書做為結算憑證。）

　　承包人：身份證號：

　　現場負責人：身份證號：

　　日期：日期：

　　電話：電話：

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