的安全承諾書

時間：2022-06-04 15:29:53 安全承諾書我要投稿

實(shí)用的的安全承諾書模板集錦6篇

　　在我們平凡的日常里，承諾書在我們的視野里出現(xiàn)的頻率越來越高，承諾書是簽署人內(nèi)心真實(shí)意愿的表示，忌搞形式、走過場，忌出于無奈。你知道承諾書怎樣才能寫的好嗎？以下是小編幫大家整理的的安全承諾書6篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

實(shí)用的的安全承諾書模板集錦6篇

的安全承諾書篇1

　　為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，使全院醫(yī)務(wù)人員牢固樹立“以病人為中心”救死扶傷，全心全意為人民服務(wù)的思想，強(qiáng)化質(zhì)量意識、優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識、醫(yī)療安全意識，職業(yè)風(fēng)險意識，消除醫(yī)療安全隱患，杜絕醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善服務(wù)質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理?xiàng)l例》及《醫(yī)院管理年活動實(shí)施方案及檢查細(xì)則》，結(jié)合我院院科兩級管理體系的相關(guān)文件規(guī)定，特制定醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)承諾書。具體內(nèi)容如下：

　　一、以科室為單位，科主任作為醫(yī)療安全第一責(zé)任人，要切實(shí)履行自己的職責(zé)，要建立健全以崗位責(zé)任制為中心的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格按照醫(yī)院的總體要求做好本科室的質(zhì)量管理工作。凡因違反規(guī)定導(dǎo)致事故、糾紛發(fā)生者，當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。

　　二、要加強(qiáng)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，特別是核心制度的落實(shí)。對于不能嚴(yán)格遵照執(zhí)行的人員要下崗培訓(xùn)，對于延誤病人的搶救及治療時機(jī)，造成醫(yī)療事故、糾紛的責(zé)任人按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，追究其所在科室負(fù)責(zé)人的連帶責(zé)任。

　　三、醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守法律，法規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)格履行首診負(fù)責(zé)制，詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真檢查病人，科學(xué)制定診療及護(hù)理方案，嚴(yán)密觀察病情變化，如實(shí)向病人及家屬告知并嚴(yán)守患者隱私，在實(shí)行醫(yī)療、預(yù)防、保健措施和簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件前，必須親自診查、調(diào)查、并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文件，不得隱匿、偽造，銷毀醫(yī)學(xué)文件及有關(guān)

　　資料，不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。

　　四、各級醫(yī)務(wù)人員必須以科學(xué)的態(tài)度從事執(zhí)業(yè)活動，做到科學(xué)診斷、合理治療，堅持應(yīng)檢必檢、合理施治的原則。

　　五、必須嚴(yán)格按照我院20xx年版《病歷書寫指南》的要求書寫門急診及住院病歷，書寫內(nèi)容要真實(shí)完整、準(zhǔn)確無誤，分析科學(xué)有序、記錄及時清楚。對于單病種、優(yōu)勢病種及重點(diǎn)病種病歷必須按照要求書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷（病歷中一定要有中醫(yī)內(nèi)容，上級醫(yī)生查房記錄中一定要體現(xiàn)中醫(yī)診療指導(dǎo)內(nèi)容）。積極開展臨床路徑的試點(diǎn)工作，貫徹落實(shí)我院的臨床路徑實(shí)施方案，認(rèn)真書寫臨床路徑表格。科主任、質(zhì)控員要嚴(yán)格把關(guān)，不允許有嚴(yán)重缺陷的病歷出科。

　　六、適時進(jìn)行醫(yī)患溝通，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)患溝通制度。每次溝通都應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄（內(nèi)容包括溝通的時間、地點(diǎn)，參加的醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬姓名，溝通的具體內(nèi)容，溝通的結(jié)果），并要求病人及家屬簽署意見和醫(yī)患雙方簽名；在進(jìn)行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當(dāng)盡可能使用病人及家屬易于接受的方式和理解的語言。違規(guī)追究當(dāng)事人的全部責(zé)任。

　　七、堅決貫徹執(zhí)行會診制度。凡遇疑難、重、危及診斷不明病例，一律及時請院外會診，會診要及早申請。急診會診必須隨叫隨到，任何人不得以任何理由推拖。門（急）診搶救必須按照門（急）診搶救流程執(zhí)行，病人在門診就診或在醫(yī)技科室進(jìn)行檢查或待診、待查時，如果病情出現(xiàn)變化，病情加重或突發(fā)意外（如呼吸心跳驟停），應(yīng)就地?fù)尵龋⒓皶r通知急診科及相關(guān)科室迅速參加搶救，在病情允許情況下由醫(yī)護(hù)人員陪同立即護(hù)送至急診科進(jìn)一步治療觀察；需住院者應(yīng)在病情平穩(wěn)后

　　由醫(yī)護(hù)人員陪同護(hù)送至綜合icu病房或相關(guān)科室病房；科室不得以任何理由拒收病人，同時上報醫(yī)務(wù)科、門診辦等相關(guān)部門。急危重病人入院后，接診醫(yī)師應(yīng)立即進(jìn)行救治，必須在5分鐘內(nèi)給予處置、建立靜脈通路，并迅速報告上級醫(yī)師，主治醫(yī)師或（和）科主任必須立即查看病人，指導(dǎo)搶救治療工作。

　　八、加強(qiáng)圍手術(shù)期病人的管理，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)分級管理制度和手術(shù)安全核查制度，認(rèn)真完成術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估，從填寫手術(shù)通知單開始，做好手術(shù)病人身份識別和手術(shù)部位識別雙重檢查，特別對昏迷病人、急危重病人、老年人和兒童要實(shí)施腕帶管理。加強(qiáng)手術(shù)病人體位安全的管理，防止因體位不當(dāng)造成病人的二次損傷。手術(shù)中切除的組織、器官應(yīng)予病人家屬查看后提送病理檢查，并做好交接登記。

　　九、凡科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和重大手術(shù)，必須按規(guī)定由科主任簽字報送醫(yī)務(wù)科、主管院長，批準(zhǔn)后方可實(shí)施；如緊急手術(shù)病人，在無家屬及關(guān)系人等特殊情況下，應(yīng)向科主任、醫(yī)務(wù)科和總值班報告，經(jīng)授權(quán)人批準(zhǔn)后實(shí)施手術(shù)，但術(shù)前談話內(nèi)容要詳細(xì)、全面，各種并發(fā)癥及危險因素要交待清楚，并履行簽字手續(xù)；術(shù)中需更改術(shù)式，須向科主任請示，并再次向病人家屬告知、說明，必須履行簽字手續(xù)。

　　十、認(rèn)真貫徹落實(shí)查對制度。醫(yī)、護(hù)、技人員要認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，醫(yī)囑、處方、藥品、手術(shù)、輸血、收集標(biāo)本以及簽發(fā)的各種報告應(yīng)按相關(guān)規(guī)定認(rèn)真查對，保證準(zhǔn)確無誤，確保病人的安全；藥劑人員在藥品調(diào)劑時，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行“四查十對”制度；護(hù)理人員要作好“三查十對”，及時巡視病房，認(rèn)真觀察病情，準(zhǔn)確地向醫(yī)師反映病人的病情變

　　化，特別在搶救病人時，執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時，護(hù)士一定要復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后執(zhí)行，并保留搶救時所有藥品的空瓶，在搶救結(jié)束核對登記后方可銷毀。違規(guī)者由當(dāng)事人負(fù)全部責(zé)任。

　　按照分級護(hù)理制度為患者提供護(hù)理措施。按要求及時巡視，觀察病情變化，第一時間通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予治療措施。強(qiáng)調(diào)患者活動范圍，重危護(hù)理患者不可離床活動；一級護(hù)理患者可在病室內(nèi)活動；二、三級護(hù)理患者可在病區(qū)內(nèi)活動。

　　十一、科室必須加強(qiáng)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的管理，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員必須按照相關(guān)規(guī)定的要求在帶教老師的親自指導(dǎo)下書寫醫(yī)療文件、參加手術(shù)和各項(xiàng)診療操作，帶教老師不得隨意讓進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員代替值班，違規(guī)追究責(zé)任人全部責(zé)任。科室對新上崗人員應(yīng)抓好繼續(xù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)及管理工作，確能單獨(dú)勝任工作時，由所在科室提出申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方能單獨(dú)值班，違規(guī)者除追究當(dāng)事人的`直接責(zé)任外，上級醫(yī)師和科主任要負(fù)主要責(zé)任。

　　十二、各科室應(yīng)對搶救設(shè)備、器械和藥品做到專人保管，經(jīng)常檢查，及時維修，并做好記錄，確保搶救病人的需要。因搶救器械、藥品等搶救物品不到位而引起事故、糾紛，由當(dāng)事人負(fù)全部責(zé)任。

　　十三、醫(yī)患糾紛一經(jīng)發(fā)生，當(dāng)事科室要妥善保留一份原始資料，如針管、殘存液體、血液制品等，封存病歷（任何人不得涂改、調(diào)換、銷毀、丟失），不得掩蓋或隱瞞，并及時上報醫(yī)務(wù)科。對其它科室或人員發(fā)生的糾紛，不得將真相隨意、過早泄露給病人及家屬，以避免糾紛擴(kuò)大、復(fù)雜化，違者視情節(jié)輕重追究當(dāng)事人的責(zé)任。

　　十四、全院各類工作人員要互相支持，團(tuán)結(jié)協(xié)助，不相互拆臺，更不能在醫(yī)患之間拔弄是非，更不能將相互之間的不同意見或矛盾暴露在病人及家屬面前。否則，因此引發(fā)的糾紛，視情節(jié)及后果對當(dāng)事人給予檢查、停職、行政處分等處理。

　　十五、病歷中相關(guān)文件完成人員權(quán)限及時限：

　　（1）門（急）診病歷記錄，就診時完成；

　　（2）入院記錄，病人入院后24小時內(nèi)完成；

　　（3）首次病程記錄，病人入院8小時內(nèi)完成；

　　（4）病程記錄，病危每天至少記錄1次；病重至少2天記錄1次；病情穩(wěn)定至少3天記錄1次；

　　（5）主治醫(yī)師首次查房記錄，病人入院24小時內(nèi)完成；

　　（6）接班記錄，接班后8小時內(nèi)完成；

　　（7）轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）；

　　（8）轉(zhuǎn)入記錄，轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；

　　（9）階段小結(jié)，每月至少1次；

　　（10）術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論，由經(jīng)治醫(yī)術(shù)前完成；

　　（11）手術(shù)記錄，術(shù)后24小時內(nèi)由術(shù)者完成，特殊情況下由一助完成術(shù)者審簽；

　　（12）麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄，麻醉術(shù)前、術(shù)后完成；

　　（13）術(shù)后首次病程記錄，術(shù)后由術(shù)者或一助即時完成；

　　（14）術(shù)后3日病程記錄，每日至少一次，要有術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄；

　　（15）有創(chuàng)操作記錄，操作完成后即時完成；

的安全承諾書篇2

　　為了全面落實(shí)“一崗雙責(zé)”制度，進(jìn)一步加強(qiáng)我公司對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，把上級安全主管部門和總公司對我公司下達(dá)的安全生產(chǎn)目標(biāo)落到實(shí)處，在“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針指導(dǎo)下，嚴(yán)格遵守本崗位的各項(xiàng)規(guī)章制度，有效防范和遏制事故發(fā)生，本人鄭重承諾如下：

　　一、全礦安全生產(chǎn)事故控制總目標(biāo)

　　1、人身傷亡事故控制目標(biāo)：無重傷以上事故發(fā)生，死亡人數(shù)為零。

　　2、事故控制目標(biāo)：不發(fā)生一次直接經(jīng)濟(jì)損失5萬元以上的安全生產(chǎn)事故。

　　二、安全生產(chǎn)責(zé)任目標(biāo)

　　1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家和上級有關(guān)礦山安全生產(chǎn)的方針政策，法律法規(guī)，條例決定及本公司的安全生產(chǎn)管理制度，在確保安全的前提下組織礦山測量工作。按要求完成礦井地質(zhì)測繪工作，及時編制添繪各種礦圖，添繪礦井實(shí)際收集的地質(zhì)情況變化點(diǎn)、地質(zhì)情況變化帶，及時指導(dǎo)礦井采掘工程。

　　2、測量科，要根據(jù)本科室的職能認(rèn)真研究和制定安全生產(chǎn)責(zé)任制，使安全生產(chǎn)責(zé)任制度縱向到底、橫向到邊；建立健全各種管理制度；在日常工作中，根據(jù)安全生產(chǎn)責(zé)任制和管理制度嚴(yán)格要求自己和科室人員。

　　3、根據(jù)每個人的知識水平和工作能力，合理分配本科室人員的工作，充分挖掘每位員工潛能，調(diào)動每位員的工作積極性和創(chuàng)造性，建立一個專業(yè)水平高，技術(shù)能力強(qiáng)的團(tuán)隊，更好地為安全生產(chǎn)服務(wù)。

　　4、參加我公司每月至少兩次的全礦安全生產(chǎn)大檢查和安全檢查總結(jié)會，對安全檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題和會議提出的安全隱患整改措施，積極發(fā)表自己的看法和意見，積極獻(xiàn)計獻(xiàn)策。

　　5、認(rèn)真編寫本科室年度安全生產(chǎn)工作計劃，并按計劃認(rèn)真組織落實(shí)；經(jīng)常組織本科室工作人員學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)有關(guān)知識，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，查缺補(bǔ)漏，更好地完成主管領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)的工作任務(wù)，更好地為生產(chǎn)單位服務(wù)。

　　6、要將安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到所管轄范圍內(nèi)的每一個人，要充分了解每個人的工作情況，并經(jīng)常深入工作現(xiàn)場指導(dǎo)工作。對管轄范圍內(nèi)存在的問題要及時解決，自己無法解決的，要主動向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報，征求解決辦法，不得擅自做主；每個月在安全生產(chǎn)例會上對管轄范圍的安全生產(chǎn)工作情況向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報。

　　7、按照公司具體分工，層層落實(shí)抓好各自所管轄范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作，安全生產(chǎn)實(shí)行問責(zé)制，出現(xiàn)問題誰主管誰負(fù)責(zé)。

　　8、各職能科室負(fù)責(zé)人在安全生產(chǎn)管理方面的績效，年末由主管經(jīng)理統(tǒng)一進(jìn)行評比，獎勵與處罰按照公司有關(guān)安全管理獎懲制度執(zhí)行。

　　xxx副總經(jīng)理（簽字）：

　　測量科主要負(fù)責(zé)人（簽字）：

的安全承諾書篇3

　　為消費(fèi)者提供安全的食品是每一個食品生產(chǎn)經(jīng)營者義不容辭的責(zé)任，作為食品供應(yīng)商，我們將通過一切行之有效的管理措施，確保食品安全。為此我們鄭重承諾：

　　一、嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格依照法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求從事生產(chǎn)經(jīng)營活動，做到誠信守法經(jīng)營。

　　二、積極配合采購單位及時提供合法有效的營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證及經(jīng)營生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品第三方檢驗(yàn)報告等必要證件資料，并保證資料的真實(shí)性。

　　三、如因糧油產(chǎn)品不合格造成的食物中毒，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任

　　本承諾在雙方合作期間有效。

的安全承諾書篇4

　　我是食品餐飲服務(wù)單位(個人)，為了保證食品安全、接受社會監(jiān)督、承擔(dān)社會責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國食品安全法》等法律法規(guī)的規(guī)定，現(xiàn)承諾如下：

　　一、保持經(jīng)營場所布局合理、環(huán)境整潔、不店外經(jīng)營，嚴(yán)格把好從業(yè)人員健康關(guān)，做到上崗人員必須具備健康證明，每年對從業(yè)人員進(jìn)行健康檢查和衛(wèi)生知識培訓(xùn)。

　　二、在經(jīng)營場所醒目位置懸掛《餐飲服務(wù)許可證》、《工商營業(yè)執(zhí)照》等相關(guān)有效證照。

　　三、嚴(yán)格索證索票制度，檢驗(yàn)供貨商的許可證和食品合格的證明文件。

　　四、嚴(yán)格食品進(jìn)貨檢查記錄，如實(shí)記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進(jìn)貨日期等內(nèi)容。食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄保存二年。

　　五、遵守“誠實(shí)可信”的商業(yè)道德，明碼標(biāo)價，如實(shí)告知每道菜的主料和配料，不經(jīng)營涉藥食品，不使用未經(jīng)消毒的餐、飲具，絕不經(jīng)營未經(jīng)檢驗(yàn)或檢驗(yàn)不合格及超過保質(zhì)期的腐敗變質(zhì)食品。

　　六、嚴(yán)格按照許可申請?zhí)峤坏摹敖?jīng)營場所布局圖”守法經(jīng)營，杜絕超范圍經(jīng)營。

　　七、積極配合政府的監(jiān)管，自覺接受社會和群眾的監(jiān)督，發(fā)生食品安全事故及時上報。

　　八、我店將嚴(yán)格依照《食品安全法》和其他相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定及食品安全標(biāo)準(zhǔn)從事經(jīng)營活動，如我店的食品出現(xiàn)質(zhì)量問題，我們愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。

　　承諾人：________

　　單位全稱：________(蓋章)

　　日期：____年____月____日

的安全承諾書篇5

　　為確保月星環(huán)球港圣誕美陳項(xiàng)目項(xiàng)目施工安全，本次項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人： XXX鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內(nèi)的安全承擔(dān)責(zé)任，承諾基本內(nèi)容如下：

　　1、依法取得相應(yīng)等級的資質(zhì)證書，并在資質(zhì)等級許可的范圍內(nèi)承攬工程。

　　2、主要負(fù)責(zé)人依法對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，保證本單位安全生產(chǎn)條件所需資金的投入，對所承擔(dān)的建筑工程進(jìn)行定期和專項(xiàng)安全檢查，并做好安全檢查記錄。

　　項(xiàng)目負(fù)責(zé)人由取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的人員擔(dān)任，對建筑工程項(xiàng)目的安全施工負(fù)責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費(fèi)用的有效使用，并根據(jù)工程的特點(diǎn)組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時、如實(shí)報告生產(chǎn)安全事故。

　　3、設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員。

　　專職安全生產(chǎn)管理人員負(fù)責(zé)對安全生產(chǎn)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，及時向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)報告；對違章指揮、違章操作的，立即制止。

　　4、焊接作業(yè)人員、安裝拆卸工、用電作業(yè)人員、砌筑作業(yè)人員、登高作業(yè)人員等特種作業(yè)人員，按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)過專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，并取得特種作業(yè)操作資格證書后，上崗作業(yè)。

　　5、在施工組織設(shè)計中編制安全技術(shù)措施和施工現(xiàn)場臨時用電方案，對于危險性較大的分部分項(xiàng)工程，按照國家和省、市有關(guān)規(guī)章進(jìn)行專項(xiàng)施工方案的編制、審查和專家論證，符合要求后組織實(shí)施。

　　6、建設(shè)工程施工前，負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理的技術(shù)人員對有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員進(jìn)行詳細(xì)說明，并由雙方簽字確認(rèn)。

　　7、在施工現(xiàn)場用電要有專業(yè)電工負(fù)責(zé)，使用的各種氣體要嚴(yán)格按照國家規(guī)定執(zhí)行。

　　8、將施工現(xiàn)場的辦公、生活區(qū)與作業(yè)區(qū)分開設(shè)置，并保持安全距離；辦公、生活區(qū)的選址符合安全性要求。職工的膳食、飲水、休息場所等符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。不在尚未竣工的建筑物內(nèi)設(shè)置員工集體宿舍。

　　9、對因工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構(gòu)筑物和地下管線等，采取專項(xiàng)防護(hù)措施。

　　10、作業(yè)人員遵守安全施工的強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度和操作規(guī)程，正確使用安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備等。

　　11、采購、租賃具有生產(chǎn)（制造）許可證、產(chǎn)品合格證的安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件，并在進(jìn)入施工現(xiàn)場前進(jìn)行查驗(yàn)。

　　12、為施工現(xiàn)場從事危險作業(yè)的人員辦理意外傷害保險。

　　日期：

年月日